REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Efecte ale tratamentului mecano-antiseptic

asupra structurii interne a spațiului
endodontic

Doctorand: Oana Carmen Olărașu (Drăgan)

Conducător de doctorat: Prof. dr. Radu-Septimiu Câmpian

Cluj-Napoca 2018
 CUPRINS

INTRODUCERE 13

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 15

1. Noțiuni de anatomie internă. Morfologia spațiului endodontic 17

1. 1. Macroanatomia. Geometria internă a spațiului endodontic 17
1. 2. Macroanatomia 20
1. 3. Semnificația clinică și științifică a macro și microanatomiei pentru elucidarea acțiunii proceselor de curățare
mecano-antiseptică asupra structurii interne a spațiului endodontic 22
2. Etiopatogenia infecției endodontice 29
2. 1. Biofilmul bacterian 29
2. 2. Smear layer-ul în endodonție 30
2. 3. Agregatele fungice 30
3. Mecanismele antiseptizării spațiului endodontic 33
3. 1. Prepararea mecanică 33
3. 2. Irigarea 34
3. 2. 1. Iriganții 34
3.2.1.1. Denumire. Rol. Efect 34
3.2.1.2. Interacțiuni 35
3. 2. 2. Aplicarea principiilor fizico-chimice ale irigării endodontice la necesitățile clinice 35
3.2.2.1. Introducerea irigantului 35
3.2.2.2. Metode de activare a irigantului 38
3.2.2.3. Eficiența raportată a diverselor regimuri de irigare 40
3. 3. Factorii critici în creșterea eficienței tratamentului mecano-antiseptic 45

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 47
1. Ipoteza de lucru/obiective 49
2. Studiul 1. Reconstrucţia geometriei reale a spaţiului endodontic folosind achiziţia
imagistică prin Rezonanţă Magnetică 53
2.1. Introducere 53
2.2. Ipoteza de lucru/obiective 54
2.3. Material și metodă 55
2.4. Rezultate 56
2.5. Discuţii 59
2.6. Concluzii 61
3. Studiul 2. Validarea reconstrucţiei spaţiului endodontic prin achiziţie de imagini RMN prin
studii comparative RMN-CBCT 63
3.1. Introducere 63
3.2. Ipoteza de lucru/obiective 64
3.3. Material și metodă 65
3.4. Rezultate 66
3.5. Discuţii 82
3.6. Concluzii 84
4. Studiul 3. Studiul influenţei modificărilor postextracţionale corelate cu perfuzia pulpară
asupra reconstrucţiei prin imagistica RMN a spaţiului endodontic
87
4.1. Introducere 87
4.2. Ipoteza de lucru/obiective 87
4.3. Material și metodă 88
4.4. Rezultate 88
4.5. Discuţii 89
4.6. Concluzii 90
5. Studiul 4. Caracterizarea unei noi soluţii de lavaj endodontic pe bază de hipoclorit de
sodiu 5.25% multiaditivată cu proprietăţi fizico-chimice și bactericide îmbunătăţite
folosind metode statistice robuste nesupervizate
Error! Bookmark not defined.
5.1. Introducere 91
5.2. Ipoteza de lucru/obiective 93
5.3. Material și metodă 94
5.4. Rezultate 100
5.5. Discuţii 102
5.6. Concluzii 113
6. Concluzii generale 117
7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 119

REFERINŢE 121

Cuvinte cheie: spațiu endodontic, RMN, hipoclorit de sodiu, tensiune superficială, pH, Analiza de Clusteri,
Analiza Componentelor Principale

Introducere
Teza de doctorat prezintă pentru prima dată în literatura de specialitate rezultate multi-trans-
disciplinare cu un înalt caracter de noutate, originalitate şi inovaţie, pentru o problematică de actualitate în
medicina dentară: existența unei categorii extinse de pacienți cu procese infecțioase de origine endodontică
sau infecții recurente post tratament endodontic. Aceste infecții pot fi prevenite sau tratate prin terapie
endodontică conservatoare, cu predictibilitate crescută și prognostic favorabil, în condițiile asigurării unei
antiseptizări corecte și complete a spațiului endodontic, care să asigure un mediu favorabil proceselor de
vindecare periapicală. Prin definiție, tratamentul endodontic se referă la eradicarea microorganismelor de la
nivelul spațiului endodontic infectat și prevenția infecției țesuturilor periapicale. Eficacitatea acestei proceduri
este limitată însă de accesul instrumentelor și soluțiilor de curățare mecano-antiseptice la porțiunea apicală
și la nivelul microanatomiei complexe a canalului radicular.
Există un vast material documentar care integrează datele din literatura de specialitate privind
aspectele clinice, morfologice și radiografice ale patogeniei de cauză endodontică și a leziunilor periapicale
cronice, precum și aspecte privind rolul materialelor și al tehnicii de lucru utilizate în succesul sau eșecul
tratamentelor endodontice. Se știe azi că, eșecul clinic al acestui tratament, cunoscut sub numele de
inflamație de origine endodontică sau parodontită periapicală (PA), duce frecvent la pierderea dinților și,
respectiv, la complicații locale și regionale, care reprezintă un factor de risc pentru sănătatea sistemică a
organismului , pentru boli coronariene, sarcină și naștere cu probleme și înălțime mică a copilului la naștere.
La momentul actual, PA a fost studiată în mod extensiv, iar rezultatul unanim este că aceasta este o
consecință a infecției bacteriene de la nivelul spațiului endodontic, peste tot în lume. Frecvența ei este
cuprinsă între 22% și 65%, aceasta asociindu-se cu o rată semnificativă de eșec a tratamentului endodontic.
Din acest punct de vedere, eficientizarea îndepărtării biofilmului bacterian de la nivelul spațiului
endodontic reprezintă un domeniu de mare interes pentru lumea medicală academică, cât și clinică, în
scopul găsirii unor soluții terapeutice mai bune pentru prevenirea infecțiilor inflamatorii cronice de origine
endodontică și dezvoltarea unor condiții adverse de sănătate la nivel sistemic.
În acest cadru, obiectivul principal al tezei de doctorat a fost găsirea unei soluții de eficientizare a
îndepărtării biofilmului bacterian de la nivelul sistemului endodontic, prin metode cât mai conservative
relativ la structura dură dentară, ergonomice relativ la ușurința utilizării lor în practica curentă și
economice din punct de vedere al costurilor și al timpului de lucru.
Recunoscând importanța capitală a proprietăților fluidului de irigare, punctul focal al studiului l-a
constituit prepararea unei noi soluții de irigare endodontică cu proprietăți fizico-chimice îmbunătățite în
vederea creșterii eficienței proceselor de antiseptizare a spațiului endodontic: tensiune superficială, pH
scăzut și vâscozitate crescută, cu proprietăți antiseptice, de umectabilitate și curgere îmbunătățite, care vor
spori totodată tensiunile de forfecare pe pereții canalului radicular pentru a elimina biofilmul bacterian aderent.
Implicarea transdisciplinară a unor echipe mixte de cercetare din domeniile farmacologiei, fizicii și
chimiei analitice a condus la elucidarea naturii proceselor fundamentale de curgere, inerente în cadrul
sistemului endodontic, precum și la elaborarea unui nou irigant endodontic cu proprietăți fizico-chimice
net superioare celor existente. S-a realizat astfel, în premieră mondială, un nou irigant bazat pe NaOCl
modificat cu amestecuri de clorură de benzalconiu, Triton X-100, polietilen glicol şi formiat de etil. De
asemenea, în premieră absolută, s-au folosit teste statistice robuste nesupervizate, precum Analiza de
Clusteri şi Analiza Componentelor Principale, pentru interpretarea variabilităţii proprietăţilor fizico-
chimice ale noului irigant și stabilirea compoziţiei optime, care să asigure o eficienţă sporită acestuia.
O altă prioritate a studiului a fost reconstrucția morfologiei interne a spațiului endodontic, utilizând
imagistica prin Rezonanță Magnetică (RM). S-a demonstrat astfel că imagistica prin RM ar putea constitui o
opțiune fiabilă în endodonție pentru înlocuirea tehnicilor cu radiații ionizante cum este CBCT-ul.

Obiective specifice
Teza de doctorat a avut în vedere următoarele obiective, concretizate in 4 studii:

1. Reconstrucţia geometriei reale a spaţiului eododontic folosind achiziţia imagistică prin Rezonanţa
Magnetică

2. Validarea reconstrucţiei spaţiului endodontic prin achiziţie de imagini RMN prin studii comparative
RMN-CBCT

3. Studiul influenţei modificărilor postextracţionale corelate cu perfuzia pulpară asupra reconstrucţiei
prin RMN a spaţiului endodontic

4. Caracterizarea unei noi soluţii de lavaj endodontic pe bază de hipoclorit de sodiu 5.25%
multiaditivată cu proprietăţi fizico-chimice şi bactericide îmbunătăţite folosind metode statistice
robuste nesupervizate.

Studiul 1. Reconstrucţia geometriei reale a spaţiului eododontic folosind achiziţia
imagistică prin Rezonanţa Magnetică
Obiective: investigarea anatomiei spaţiului endodontic prin imagistica non-invazivă RMN, pentru a
vedea dacă este o tehnică suficient de precisă în obţinerea de imagini 3D. Metodologie: studiul a fost
efectuat pe un molar III inferior, tratat endodontic, care a fost supus unei scanări RMN timp de 84 de ore
folosind un protocol FISP 3D modificat cu o rezolutie crescuta de 7.5 micrometri/pixel. Pentru scanare s-a
utilizat un RMN Bruker Biospec (Bruker Biospin MRI GmbH, Ettlingen, Germania) cu o capacitate de
vizualizare operată la 7.04 Tesla, bazat pe tehnologia Avance III HD MRI RF, încorporând 16 receivere şi 12
canale de transmisie dintre care 4 independente şi 8 paralele. A fost utilizat un alezaj special de dimensiuni
mici (diametrul intern de 16 cm) și un magnet echipat cu o unitate de gradient de câmp magnetic BGA 9S
HP. Rezultate: s-au obținut secţiuni la cea mai înaltă rezoluție, iar reconstrucţia 3D a fost realizată folosind
softul InVesalius 3.0 (Renato Archer, Centrul de Informatică și Tehnologia Informației, Brazilia). Astfel, au
putut fi construite şi vizualizate cu mare precizie: anatomia dentară externă; cavitatea de acces endodontic,
cu accesul realizat în linie dreaptă şi calitatea preparaţiei la nivel coronar; neregularitati de la nivelul
podelei camerei pulpare, cu orificiul de deschidere al canalului distal; geometria preparației mecanice în
treimea coronară a canalelor si detalii ale preparatiei apicale. Concluzii: prin achizitia de secvențe RMN a
fost posibilă reconstrucția şi vizualizarea in detaliu a spaţiului endodontic preparat mecanic, în vederea
utilizării ca metodă de investigare paraclinică în tratamentele endodontice. A fost obţinut pentru prima dată
în literatură un model geometric 3D a spaţiului endodontic preparat mecanic pentru teste CFD.

Studiul 2. Validarea reconstrucţiei spaţiului endodontic prin achiziţie de imagini RMN prin
studii comparative RMN-CBCT
Obiective: validarea performanţelor achiziţiei tridimensionale RMN comparativ cu tehnica CBCT,
folosind ca referinţă metoda fizică în determinarea volumului dentar. Metodologie: studiul a fost efectuat
pe un număr de 8 molari inferiori integri. Scanarea RMN a fost realizată folosind acelaşi echipament din
studiul 1, iar pentru scanarea CBCT s-a utilizat un echipament Vatech Pax-Duo 3D (Vatech Global,
Gyenonggi-do, Korea) cu un câmp de vizualizare de 5x5 FOV. Imaginile au fost achiziționate cu softul EZ 3D
Plus și procesate și analizate cu Software-ul InVesalius 3.0. Volumul fizic dentar s-a determinat utilizând
metoda apei dezlocuite și a fost considerată ca metodă de referinţă. Validarea statistică a RMN faţă de
metoda fizică şi CBCT s-a realizat prin testul statistic Bland şi Altman, foarte uşor de interpretat și sugestiv
pentru a compara două metode utilizate pentru măsurători clinice. Rezultate şi discutii: prin testul
statistic Bland şi Altman a fost demonstrat că tehnica RMN prezintă o precizie mai bună comparativ cu
CBCT. A fost explorată şi propusă extinderea RMN-ului ca instrument de diagnosticare în medicina dentară,
chiar cu limitările actuale din punct de vedere instrumental. Au fost făcute deasemena aprecieri calitative
comparative referitor la morfologia spaţiului endontic reconstruit prin RMN şi CBCT. Concluzii: studiul a
demonstrat că RMN-ul are o acuratețe semnificativă statistic comparativ cu CBCT-ul. Din punct de vedere
clinic au fost efectuate doar aprecieri, deoarece este necesar un număr mai mare de măsurători, ceea ce
evidenţiază că studiul trebuie continuat.

Studiul 3. Studiul influenţei modificărilor postextracţionale corelate cu perfuzia pulpară
asupra reconstrucţiei prin RMN a spaţiului endodontic
Obiective: evaluarea modificărilor postextracţionale corelate cu perfuzia pulpară pentru
reconstrucţia spaţiului endodontic. Metodologie: a fost scanat RMN fără substanţă de contrast un molar III
superior păstrat în soluţie salină la diferite intervale de timp între 2 ore şi 10 zile de la extracţie. S-a analizat
statistic variaţia volumului pulpar calculat pe baza reconstrucției RMN în raport cu timpul scurs de la
extracție. Rezultate si discutii: datele obținute au arătat că, modificări semnificative ale volumului intern
pulpar reconstruit prin RMN apar în principal în primele 48 h de la extracția dintelui. Scanarea RMN fiind
realizată fără substanţă de contrast, nu s-a putut vizualiza perfuzia pulpară, în timp, după extracţie.
Concluzii: in acest studiu s-a evaluat perioada de timp în care au loc modificări semnificative ale volumului
pulpar pentru o eventuală corelaţie cu perfuzia pulpară. Rezultatele studiului pot fi utile în cercetarea ex
vivo a morfologiei spaţiului endodontic prin imagistica RMN şi ca aplicabilitate practică, în medicina legală
pentru stabilirea momentului morţii.

Studiul 4. Caracterizarea unei noi soluţii de lavaj endodontic pe bază de hipoclorit de sodiu
5.25% multiaditivată cu proprietăţi fizico-chimice şi bactericide îmbunătăţite folosind
metode statistice robuste nesupervizate
Obiective: prepararea şi caracterizarea în premieră internaţională a unei noi soluţii de irigare
endodontică pe bază de 5.25% NaOCl, muliaditivată, cu proprietăţi fizico-chimice şi bactericide
îmbunătăţite faţă de iriganţii comercializaţi şi utilizaţi pe scară largă. Metodologie: au fost preparate un
număr de 25 soluţii de NaOCl multiaditivate cu clorură de benzalconiu (0.005 – 0.1%), Triton X-100 (0.1 –
2.00%), polietilen glicol (1.00 – 7.00%) şi formiat de etil (0.00 – 1.00%) folosind un plan experimental
optimizat Quality based Design (QbD). Ca referinţă a fost soluţia de 5.25% NaOCl neaditivată. Până în acest
moment, soluţiile de NaOCl studiate şi comercializate sunt monoaditivate sau cel mult biaditivate. Pentru
fiecare soluţie a fost măsurată vâscozitatea cu un vâscozimetru vibrațional SV-100, cu vibrații de frecvență
joasă (A & D Company, Tokyo, Japonia), conform Protocolului din Pharmacopoeia Europeană, tensiunea
superficială prin metoda picăturii suspendate, utilizând un echipament DSA100 manual (Kruss GmbH,
Germania) în condiţii termostatice la 22 şi respectiv 37°C şi densitatea la 22°C și 37°C cu un rheometru DMA
4500 (Anton Paar, Gratz, Austria), de înaltă precizie (10-5). Au fost utilizate în premieră mondială tehnici
statistice robuste nesupervizate, precum Analiza de Clusteri şi Analiza Componentelor Principale pentru a
vedea pe baza căror parametri fizico-chimici pot fi grupate şi caracterizate soluţiile preparate, respectiv pe
baza căror parametri diferă semnificativ si care sunt legaturile importante intre aditivi si parametri.
Rezultate si discutii: rezultatele au fost evaluate statistic prin PCA după rotaţia Varimax ceea ce a permis
stabilirea variabilităţii proprietăţilor fizico-chimice şi a determinat care adtitiv influenţează semnificativ
această variabilitate a caracteristicilor fizico-chimice. De asemenea, s-a avut în vedere stabilirea pe baze
statistice robuste, în premieră, a naturii aditivului tensioactiv care influenţează cel mai mult tensiunea
superficială, respectiv dacă este oportună sau nu utilizarea în amestec a agentului tensioactiv cationic
(clorura de benzalconiu) cu cel neionic (Triton X-100). S-a studiat, de asemenea, dacă este oportună sau nu
utilizarea formiatului de etil în aditivarea soluţiei de NaOCl pentru a obţine un irigant cu proprietăţi
antibactericide şi dezinfectate superioare faţă de ceea ce este comercializat şi studiat în literatură. Prin
analiza CA şi PCA a fost stabilită în final compoziţia optimă a aditivilor care trebuie adăugaţi la soluţia de
5.25% NaOCl pentru a obţine un irigant cu proprietăţi superioare în ceea ce priveşte umectabilitatea,
carcateristica de curgere pentru a pătrunde mai uşor spre zona apicală, efectul antibacterian, capacitatea
de disrupere a biofilmului şi eliminarea detritusului prin efervescenţă. Concluzii: cercetările efectuate în
acest obiectiv se caracterizează printr-un nivel înalt de originalitate, noutate şi au un caracter profund
inovativ. Astfel, cercetările sunt considerate ca fiind un pas mare faţă de nivelul de cunoaştere actuală.
Conform literaturii de specialitate, abordările statistice în medicina dentară sunt de regulă cele simple,
bazate pe corelaţie şi testul t şi astfel nu a fost evaluat potenţialul metodelor statistice robuste
nesupervizate, precum CA şi PCA, care sunt capabile să evidenţieze corelaţii ascunse între date, importante
pentru practicieni. În concordanţă cu cele discutate anterior, rezultatele cercetării au fost publicate într-un
articol ISI, în revista Journal of Endodontics, încadrată în prima quartilă (Q1), fiind primul articol în lume cu
o astfel de tematică. Se are în vedere continuarea cercetărilor în vederea stabilirii efectelor noii soluţii pe
substrat dentinar.

Concluzii generale
În urma cercetărilor efectuate în prezenta teză de doctorat au rezultat următoarele concluzii
generale:
1. A fost demonstrat că o tehnică imagistică de înaltă rezoluţie, non-invazivă precum imagistica prin
RMN este o alternativă viabilă faţă de tehnica CBCT bazată pe radiaţie ionizantă, în ceea ce priveşte
reconstrucţia morfologiei interne a spaţiului endodontic, a structurilor dentare dure şi moi. Din punct
de vedere clinic însă, au fost făcute doar aprecieri calitative, fiind necesare un număr mai mare de
măsurători, ceea ce evidenţiază necesitatea continuării studiului.
2. A fost demonstrat prin testul statistic Bland şi Altman că metoda RMN a prezentat o precizie mai bună
comparativ cu CBCT, faţă de metoda fizică în ceea ce priveşte reconstrucţia in vitro a volumului
dentar.
3. Faţă de CBCT, investigarea RMN a permis vizualizarea unor detalii de morfologie pulară, de exmplu:
neregularităţi în pereţii canalelor; morfologia deltei apicale şi deschiderile apicale ale canalelor
secundare alături de canalul principal; detalii ale morfologiei plafonului camerei pulpare. Acurateţea
imaginilor obţinute a fost legată de gradul de hidratare pulpară. Cu toate acestea, tehnica RMN nu
este încă utilizată în mod curent în endodonţie, datorită timpului mai lung de scanare, lipsei unei
bobine intraorale corespunzătoare și a costurilor ridicate.
4. În investigaţia prin RMN este necesară utilizarea unei substanţe de contrast pentru vizualizarea
gradului de perfuzie pulpară. Studiile efectuate ex vivo a morfologiei spaţiului endodontic pot fi utile
în medicina legală, dar trebuie avut în vedere că au fost observate modificări pulpare semnificative
în primele 48 ore de la extracţie.
5. A fost preparat şi investigat în premieră absolută un irigant endodontic bazat pe o soluţie de 5.25%
NaOCl multiaditivată cu clorură de benzalconiu, Triton-X, polietilen glicol şi formiat de etil, ca
alternativă la soluţiile comercializate, precum Chlor-Xtra, Hypoclean A şi Hypoclean B. Soluţia
respectivă în urma aditivării a prezentat proprietăţi fizico-chimice, îmbunătăţite în ceea ce priveşte
tensiunea superficială mică (30.1439 ± 0.4833; 29.1801 ± 0.6514 mN m-1), vâscozitatea crescută
(2.30 ± 0.06 mPa s) şi pH-ul scăzut (8.67 ± 0.25), ceea ce conferă o eficienţă mai bună irigantului
endodontic.
6. Metdode statistice robuste nesupervizate, precum Analiza de Clusteri şi Analiza Comnponentelor
Principale au fost aplicate pentru prima dată la nivel internaţional în caracterizarea unui irigant
endodontic. Astfel, a fost demonstrat că pH-ul şi tensiunea superficială sunt parametri prin care
soluţiile pot fi grupate.
7. Prin aplicarea analizei PCA şi rotirea Varimax au fost stabiliţi aditivii care determină variabilitatea
proprietăţilor fizico-chimice: polietilen glicolul care influenţează caracteristica de curgere; agentul
tensioactiv cationic (clorura de benzalconiu) şi mai puţin cel neionic (Triton X) care inluenţează
proprietatea de umectabilitate, dependentă de tensiunea superficială şi formiatul de etil care
influenţează efectul antimicrobian, dependent de pH.
8. Statistic a fost evidenţiat pentru prima dată că este suficientă utilizarea surfactantului cationic pentru
scăderea tensiunii superficiale şi îmbunătăţirea umectabilităţii, nefiind oportună utilizarea în
amestec cu agentul tensioactiv neionic.
9. Prezenţa formiatului de etil este benefică în scăderea pH-ului care duce la formarea de compuși cu
proprietăți antibacteriene şi dezinfectante (HOCl şi O2) și în reducerea timpului de lucru al
irigantului.
10. A fost demonstrat pe baze statistice că soluţia de 5.25% NaOCl trebuie aditivată cu 0.10% clorură de
benzalconiu, 1.00% formiat de etil şi 7.00% polietilen glicol pentru obţinerea unui irigant endodontic
eficient.

Originalitate şi contribuții inovative
Cu toate că au fost efectuate numeroase studii asupra eficienţei diferiţilor iriganţi endodontici, a
regimurilor de irigare endodontică și a progreselor semnificative în tratamentul mecanic al canalului
radicular, problematica pătrunderii irigantului în microcanale, neregularităţi, istmuri, microtubuli
dentinari și a efectului antibacterian al acestuia a rămas totuşi o provocare, fapt rezultat din numărul mare
de cazuri de eşec clinic al tratamentului endodontic, prezentate sau nu în literatură.
În acest context, de departe cea mai originală contribuţie a tezei este obţinerea şi caracterizarea în
premieră internaţională unei noi soluţii de irigare endodontică cu proprietăţi fizico-chimice superioare
celor existente în acest moment pe piaţă, proprietăţi care se consideră că vor îmbunătăţi pătrunderea
irigantului în spaţiile inaccesibile altor iriganţi. De asemenea, irigantul propus are proprietăţi dezinfectante
mai bune comparativ cu celelalte soluţii de irigare endodontică și o mai mare eficienţă în îndepărtarea
biofilmului bacterian și a smear-layerului de la nivelul pereţilor canalului radicular. Prin combinarea mai
multor aditivi cum ar fi: clorura de benzalconiu, Triton X-100, polietilenglicolul și formiatul de etil cu 5.25%
NaOCl s-au obţinut combinaţii cu proprietăți fizico-chimice superioare soluţiei neaditivate, care
îmbunătăţesc efectul antibacterian al soluţiei, proprietăţile de umectabilitate, de curgere și îndepărtare a
biofilmului bacterian.
Original este și modul de preparare al soluţiilor pentru care s-a utilizat un protocol farmaceutic
(QbD) şi nu unul chimic. Aplicarea QbD a permis definirea profilului și asigurarea calităţii soluţiilor finale
prin dezvoltarea matricii formulării amestecurilor în urma identificării caracteristicilor critice ale
substanţelor chimice folosite, a parametrilor de proces și a surselor de variabilitate (concentraţiile
reactivilor în amestec) și restrângerea combinaţiilor posibile la cele reprezentative.
Un alt pas important care s-a realizat este schimbarea de orientare către utilizarea fluidelor cu
vâscozităţi mari și tensiuni superficiale mici. Această abordare s-a considerat a fi de succes pentru realizarea
creşterii efortului la perete al fluidului și pentru a realiza o pătrundere crescută în interiorul microtubulilor
dentinari din structura acestuia şi a unei lungimi mai mari de penetrare spre zona apicală. În felul acesta
pot creşte forţa de frecare și gradienţii de viteză la perete și implicit va creşte eficacitatea îndepărtării
biofilmului şi a debriurilor dentinare.
De asemenea, în premieră internaţională s-au utilizat multiaditivarea soluţiei de 5.25% NaOCl şi a
fost evidenţiată combinaţia NaOCl – formiat de etil, obţinându-se astfel o scădere a pH-ului soluţiei și un
efect de efervescenţă cu eliberarea de HOCl şi O2, care ar putea determina o creştere a proprietăţilor
dezinfectante ale soluţiei.
 Metodele de analiză statistică robuste multivariate nesupervizate, precum Analiza de Clusteri şi
Analiza Componentelor Principale utilizate constituie un element de noutate absolută în studiul
variabilităţii proprietăților fizico-chimice a iriganţilor utilizaţi în endodonţie. Noutatea acestei abordări
statistice utilizate este susținută de un review recent, conform căruia doar statisticile comune (corelație și
regresie) sunt utilizate în principal în cercetarea dentară, în timp ce potențialul metodelor statistice
multivariate nu a fost suficient explorat și, prin urmare, multe din informațiile utile ascunse în date ar putea
fi pierdute.
Un alt element extrem de important este realizarea reconstrucţiei morfologiei dentare externe și a
spaţiului endodontic, utilizând secvenţe de imagini achiziţionate prin RMN. Prin utilizarea unui scanner
RMN de 7.04T s-au obţinut reconstrucţii tridimensionale ale morfologiei dentare externe și interne, cu
imagini mult detaliate ale complexităţii spaţiului endodontic şi ale pulpei dentare. În limitele studiului
actual (in vitro), s-a demonstrat că prin achiziția de imagini RMN se poate realiza o reconstrucţie fidelă, de
detaliu a spaţiului endodontic, rezultatele fiind statistic comparabile cu cele obţinute prin CBCT. Rezultatele
au arătat că RMN-ul este o tehnică suficient de precisă pentru a constitui în viitor o opţiune fiabilă de
înlocuire a tehnicilor cu radiaţii ionizante cum este CBCT-ul. Studii suplimentare in vivo sunt însă necesare
pentru a evalua posibilitatea folosirii RMN-ului în practica clinică curentă.
Pulicarea rezultatelor în revista Journal of Endodontics, încadrată în prima quartilă Q1 (ISI factor de
impact 2.8) și Clujul Medical (CNCSIS B+), validează și evidenţiază originalitatea, noutatea şi caractetrul
inovativ a cercetării din prezenta teză de doctorat. Este necesară însă continuarea cercetărilor în vederea
validării rezultatelor pe substrat clinic.
Aceste rezultate vor ajuta în mod consistent la lărgirea orizontului cunoaşterii în domeniul
aplicaţiilor imagisticii prin rezonanţa magnetică în medicina dentară, precum și a proceselor asociate
microcurgerilor la nivelul spațiului endodontic.








SUMMARY OF THE PhD THESIS

Effects of irrigation on the internal

structure of endodontic system

Ph.D. Student : Oana Carmen Olărașu (Drăgan)

Ph.D. Coordinator : Professor. Dr. Radu-Septimiu Câmpian

Cluj-Napoca 2018


Table of contents

INTRODUCTION 13

ACTUAL STATE OF KNOWLEDGE 15

1. Notions of internal anatomy.The morphology of the endodontic space 17

1. 1. Macroanatomy. Internal geometry of the endodontic space 17
1. 2. Macroanatomy 20
1. 3. The clinical and scientific significance of macro and microanatomy to elucidate the action of irrigation on the
internal structure of the endodontic space 22
2. Pathogenesis of endodontic infections 29
2. 1.Bacterial biofilms 29
2. 2.The smear layer 30
2. 3.Yeasts 30
3. Mecanismele antiseptizării spațiului endodontic 33
3. 1. Mechanical Shaping 33
3. 2. Irrigation 34
3. 2. 1. The endodontic irrigants 34
3.2.1.1Role. Effects 34
3.2.1.2. Interactions 35
3. 2. 2.Applications of physiochemical principles of endodontic irrigation to clinical needs 35
3.2.2.1.Irrigant delivery 35
3.2.2.2.Irrigant activation 38
3.2.2.3.The reported efficiency of different irrigation regimens 40
3. 3.Critical factors for increasing the efficinecy of endodontic irrigants 45
PERSONAL CONTRIBUTION
1. Working hypothesis/Objectives 49
2. Study 1. The Reconstruction of the real geometry of the endodontic system using Magnetic
Resonance Imagining
2.1. Introduction 53
2.2. Working hypothesis/Objectives 54
2.3. Materials and methods 55
2.4. Results 56
2.5. Discution 59
2.6. Conclusion 61
3. Study 2. Validation of the MRI as a method for reconstruction the endodontic system by
comparative studies MRI-CBCT
3.1. Introduction 63
3.2.Working hypothesis/Objectives 64
3.3. Material and method 65
3.4. Results 66
3.5. Discutions 82
3.6. Conclusion 84
4. Study 3. Evaluation of the influence of post-extractional changes correlated with pulp
infusion on MRI reconstruction of the endodontic system
4.1. Introduction 87
4.2.Working hypothesis/Objectives 87
4.5. Discutions 89
4.6. Conclusion 90
5. Study 4. Characterization of a new 5.25% sodium hypochlorite-based endodontic
irrigation solution mixed with additives for improved physicochemical and bactericidal
properties, using unattended robust statistical methods
5.1. Introduction 91
5.2. Working hypothesis/Objectives 93
5.3. Materials and methods 94
5.4. Results 100
5.5. Discutions 102
5.6. Conclusion 113
6. Conclusion 117
7. Originality and Innovative contributions 119

REFERENCES 121

Key words: endodontics, root canal, MRI, sodium hypochlorite, surface tension, pH, Cluster
Analysis, Principal Component Analysis

Introduction
The PhD Thesis presents for the first time in the literature multi-disciplinary results with a high novelty,
originality and innovation, for a topical issue in dentistry: the existence of an extended category of patients with
infectious processes of endodontic origin or recurrent infections after endodontic treatment. These infections
can be prevented or treated by conservative endodontic therapy with increased predictability and favorable
prognosis, under conditions of correct and complete antisepsis of the endodontic space, to ensure a favorable
environment for periapical healing processes. By definition, endodontic treatment refers to eradication of
infected endodontic space microorganisms and prevention of periapical tissue infection. However, the
effectiveness of this procedure is limited, by the access of mechanical and antiseptic cleansing instruments and
solutions to the apical portion and to the complex root canal microanatomy.
There are many studies in the literature concerning the clinical, morphological and radiographic aspects
of endodontic pathogenesis and chronic periapical lesions, as well as on the role of the materials and work
techniques in the success or failure of endodontic treatments. Thus, it is well known today that the clinical failure
of this treatment, known as lesion of endodontic origin (LEO) or periapical inflammation, frequently leads to
tooth loss, local and regional complications, which could be a systemic risk factor, favoring coronary diseases,
childbirth problems and low birth weight. At present, the unanimous consent is that LEO is a consequence of
bacterial infection in the endodontic space. Its frequency varies between 22% and 65%, this being associated
with a significant failure rate of endodontic treatment. From this point of view, the efficient removal of bacterial
biofilm from the endodontic system is an area of great interest to the academic and clinical dental world in order
to find better therapeutical solutions for the prevention of chronic inflammatory infections of endodontic origin
and the development of good health conditions at the systemic level.
Within this framework, the main objective of the doctoral thesis was to find a more efficient solution
for removing the bacterial biofilm from the endodontic system, one that should also be conservative in regard
to the dental substrate, ergonomic relative to the ease of its use in the current practice and economic in terms
of costs and working time. Recognizing the primary importance of the irrigation fluid in cleaning the root canal
system, the focal point of the study was the preparation of a new endodontic irrigation solution with improved
physicochemical properties (low surface tension, low pH and increased viscosity) that will increase its cleaning
efficiency (improved antiseptics, wettability and flow) and will also enhance shear stresses on the root canal
walls to remove adhering bacterial biofilm. The transdisciplinary involvement of mixed research teams in the
fields of pharmacology, physics and analytical chemistry has led to the elucidation of the nature of the
fundamental flow processes inherent in the endodontic system as well as to the development of a new
endodontic irrigant with significantly higher physicochemical properties than existing ones. Thus, for the first
time in the world, a new irrigant was developed, based on 5.25% NaOCl solution modified with a mixture of
benzalkonium chloride, Triton X-100, polyethylene glycol and ethyl formate. Also, for the first time, unsupervised
robust statistical tests, such as Cluster Analysis and Principal Component Analysis, were used to interpret the
variability of the physico-chemical properties of the new irrigant and establish the optimal composition to ensure
increased efficiency.
Another priority of the study was the reconstruction of the internal morphology of the endodontic
system using magnetic resonance imaging (MRI). Thus, it has been demonstrated that MRI could be a reliable
option in endodontics to replace techniques with ionizing radiation such as CBCT.

Objectives
The doctoral thesis considered the following objectives, concretized in 4 studies as follows:
1. Study 1. The Reconstruction of the real geometry of the endodontic system using Magnetic Resonance
Imagining
2. Study 2. Validation of the MRI as a method for reconstruction the endodontic system by comparative
studies MRI-CBCT
3. Study 3. Evaluation of the influence of post-extractional changes correlated with pulp infusion on MRI
reconstruction of the endodontic system
4. Study 4. Characterization of a new 5.25% sodium hypochlorite-based endodontic irrigation solution
mixed with additives for improved physicochemical and bactericidal properties, using unattended
robust statistical methods

Study 1. The Reconstruction of the real geometry of the endodontic system using Magnetic
Resonance Imagining
Objectives: To investigate anatomy of the endodontic space through non-invasive MRI imaging, to see if it
is a technique that is sufficiently precise to obtain accurate 3D images of the root canal system.
Methodology: The study was performed on a lower endodontic-treated third molar which was MRI
scanned for 84 minutes, employing a modified FISP 3D protocol with 7.5 micrometer / pixel resolution,
using Bruker Biospec NMR equipment (Bruker Biospin MRI GmbH, Ettlingen, Germany) with a viewing
capability operated at 7.04 Tesla, based on Avance III HD MRI RF technology, incorporating 16 receivers
and 12 transmission channels, including 4 independent and 8 parallel. A special small size coil (16 cm
internal diameter) and a high magnetic field gradient unit BGA 9S HP for high resolution were used. Results:
High resolution sections were obtained, that were employed for the 3D reconstruction (done using the
InVesalius 3.0 software Renato Archer, Center for Information Technology and Information Technology,
Brazil). Thus, it was possible to construct and visualize with great precision: the external dental anatomy;
the endodontic access cavity with the straight line access and the quality of preparation in the coronal third
of the root canal; irregularities of the pulp chamber floor, with the opening of the distal channel; the
geometry of the mechanical preparation (shaping) and the details of the apical preparation. Conclusion: By
acquiring MRI sequences it was possible to reconstruct and visualize in detail the mechanically shaped
endodontic space for use as an investigation method in endodontic treatments. For the first time in the
literature, a 3D geometric model of the endodontic space mechanically prepared for CFD tests was obtained.

Study 2. Validation of the MRI as a method for reconstruction the endodontic system by
comparative studies MRI-CBCT
Objectives: validating the performance of three-dimensional MRI acquisition compared to CBCT technique,
using as a reference the physical method in determining volumetric tooth measurements. Methodology:
The study was performed on a number of 8 inferior intact wisdom teeth. MRI scanning was done using the
same equipment employed in study 1, and a Vatech Pax-Duo 3D (Vatech Global, Gyenonggi-do, Korea) with
a 5x5 FOV field of view was used for CBCT scanning. Images were aquired with the EZ 3D Plus software,
processed and analyzed with the InVesalius 3.0 Software. The effective physical dental volume was
determined using the displaced water method and was considered as reference method. Statistical
validation of MRI over physical and CBCT was performed by the Bland and Altman statistical test, very easy
to interpret and suggestive to compare two methods used for clinical measurements.
Results and Discussion: Bland and Altman's statistical test demonstrated that MRI technique is more
accurate than CBCT. It has been explored and proposed to expand the MRI as a diagnostic tool in dental
medicine, even with the current instrumental limitations. Comparative qualitative assessments have also
been made regarding the morphology of the endodontic system reconstructed by MRI and CBCT.
Conclusion: The study demonstrated that MRI has a statistically significant accuracy compared to CBCT.
From the clinical point of view, only assessments were made because a larger number of measurements is
required, which indicates that the study should be continued.

Study 3. Evaluation of the influence of post-extractional changes correlated with pulp
infusion on MRI reconstruction of the endodontic system
Objectives: evaluation of post-treatment changes correlated with pulp infusion for MRI sequence
reconstruction of the endodontic system. Methodology: an intact upper third molar was scanned MRI
without any contrast agents or dyes, at different time intervals between 2 hours and 10 days after
extraction. Statistical variation of pulp volume calculated on the basis of MRI reconstruction relative to the
time elapsed from extraction was statistically analyzed. Results and Discussions: The data revealed that
significant changes in the internal pulp volume rebuilt by MRI occur mainly in the first 48 hours after the
tooth extraction. MRI scanning was done without a contrast substance, thus, pulp perfusion could not be
visualized over time after extraction. Conclusions: This study evaluated the time period in which significant
changes in pulp volume occurred after MRI scanning and reconstruction, for a possible correlation with
pulp infusion. The results of the study may be useful in the ex vivo research of endodontic morphology
through MRI imaging and as practical applicability in legal medicine for determining the moment of death.

Study 4. Characterization of a new 5.25% sodium hypochlorite-based endodontic irrigation
solution mixed with additives for improved physicochemical and bactericidal properties,
using unattended robust statistical methods
Objectives: To prepare and characterize for the first time, a new endodontic irrigation solution based on
5.25% NaOCl modyfied with a mixture of additives with improved physicochemical and bactericidal
properties, against the commercialized and widely used irrigants. Methodology: A total of 25 NaOCl
solutions modifyed with benzalkonium chloride (0.005-0.1%), Triton X-100 (0.1-2.00%), polyethylene
glycol (1.00-7.00%) and ethyl formate (0.00 - 1.00%) were prepared using an optimized Quality based
Design (QbD) experimental plan. The unmodifyed 5.25% NaOCl solution was considered as reference. To
date, studied and marketed NaOCl solutions contain one or at most two additives. For each solution,
viscosity with a low frequency vibration SV-100 (A & D Company, Tokyo, Japan) was measured according
to the European Pharmacopoeia Protocol, surface tension was measured using the pendant drop method
under thermostatic conditions at 22 and 37 ° C, with a DSA100 equipment (Kruss GmbH, Germany) and
density at 22 ° C and 37 ° C with a high precision (10-5) DMA 4500 rheometer (Anton Paar, Gratz, Austria).
Unsupervised robust statistical methods such as Cluster Analysis and Principal Component Analysis have
been used for the first time in order to see which are the significant physical and chemical parameters that
determine the grouping of solutions, respectively, the significant links between the additives and measured
parameters. Results and discussions: the results were statistically evaluated by the PCA following the
Varimax rotation, which determined the variability of the physico-chemical properties and showed which
additive significantly influences this variability for the modifyed solutions. On the same robust statistical
basis it was also established the nature of the surfactant which most influences the surface tension,
respectively whether or not it is appropriate to use the cationic surfactant (benzalkonium chloride) with
the non-ionic surfactant Triton X-100. It has also been demonstrated whether or not it is appropriate to use
ethyl formate in the addition of NaOCl solution to obtain an irrigant with superior antibacterial and
disinfecting properties compared to what is marketed and studied in the literature. The CA and PCA analysis
finally determined the optimal composition of the modifyed 5.25% NaOCl solution to obtain an endodontic
irrigant with superior physico-chemical properties: wettability and flow characteristics for an easier
penetration into the apical area, antibacterial effect, biofilm disruption capability and debris elimination by
effervescence. Conclusion: The research carried out in this study is characterized by a high level of
originality, novelty and innovation. Thus, research is considered as a big step in the field of current
knowledge. According to the literature, statistical approaches employed in dentistry are usually simple,
correlation-based and t-based and the potential of non-supervised robust statistical methods, such as CA
and PCA was not sufficiently explored, thus important correlations hidden between data can be missed. In
line with what has been discussed previously, the research results have been published in an ISI article in
Journal of Endodontics, being the first such article in the world. It is intended to continue the research to
determine the effects of the new solution on the dentine substrate.

Conclusions
As a result of the research carried out in this doctoral thesis, the following general conclusions were drawn:
1. It has been demonstrated that a non-invasive, high-resolution imaging technique such as MRI imaging is
a viable alternative to ionizing, radiation based CBCT technique, for the reconstruction of internal
morphology of the endodontic system, hard and soft dental structures. From a clinical point of view,
however, only qualitative assessments were made, with a larger number of measurements being required,
which highlights the need for further study.
2. It was demonstrated by the Bland and Altman statistical test that the MRI method showed better accuracy
than CBCT compared to the physical method of in vitro reconstruction of dental volume.
3. Compared to CBCT, MRI investigation allowed a more detailed visualization of dental pulp morphology,
eg: irregularities of the root canal walls; the morphology of the apical delta; portals of exit of secondary
canals alongside the main root canal; details of the morphology of the pulp chamber. The accuracy of the
images obtained was related to the degree of pulp hydration. However, the MRI technique is not yet
commonly used in endodontics due to longer scanning time, lack of an appropriate intraoral coil and high
costs.
4. In the MRI investigation, it is necessary to use a contrast substance to visualize the degree of pulp
perfusion. The present ex vivo study of root canal morphology may be useful in legal medicine, but note that
significant pulp changes have been observed within the first 48 hours of extraction.
5. A new endodontic irrigant based on a solution of 5.25% NaOCl modified with a mixture of additives
(benzalkonium chloride, Triton-X, polyethylene glycol and ethyl formate) was prepared and investigated as
an alternative to commercially available solutions such as Chlor-Xtra, Hypoclean A and Hypoclean B. The
resulting new solution showed improved physico-chemical properties in low surface tension (30.1439 ±
0.4833, 29.1801 ± 0.6514 mN m-1), increased viscosity (2.30 ± 0.06 mPa s) and low pH (8.67 ± 0.25), which
gives a better efficacy to the endodontic irrigant.
6. Unsupervised robust statistical analysis such as Cluster Analysis and Principal Component Analysis were
applied for the first time in the literature for characterization of an endodontic irrigant. Thus, it has been
demonstrated that pH and surface tension are parameters by which solutions can be grouped.
7. By applying the PCA analysis and Varimax rotation, the additives that determine the variability of the
physico-chemical properties of the new irrigant could be clearly depicted: polyethylene glycol influencing
the flow characteristic, dependent on viscozity; the cationic surfactant (benzalkonium chloride) and less
the nonionic surfactant(Triton X) affect the wettability property, depending on the surface tension; and the
ethyl formate that influence the antimicrobial effect, pH-dependent.
8. For the first time it has been statistically demonstrated that only the use of cationic surfactant is sufficient
to reduce the surface tension and improve wettability of 5.25%NaOCl solution, and the combination with
the non-ionic surfactant is not appropriate.
9. The presence of ethyl formate leads to the formation of compounds with antibacterial and disinfecting
properties (HOCl and O2) that is beneficial in lowering the pH and in reducing the irrigant working time.
10. It was demonstrated on a statistical basis that the solution of 5.25% NaOCl should be mixed with 0.10%
benzalkonium chloride, 1.00% ethyl formate and 7.00% polyethylene glycol to obtain an effective
endodontic irrigant.

Originality and innovative contributions
Although numerous studies have been conducted on the effectiveness of endodontic irrigation,
endodontic irrigation regimens and significant advances in the root canal fluid mechanics, the problem of
irrigant penetration inside the microchannels, irregularities, isthmuses, dentinal microtubules and its
antibacterial effect has remained however, a challenge, resulting from the large number of cases of clinical
failure of endodontic treatment, whether presented or not in the literature.
In this context, by far the most original contribution of the thesis is the obtaining and characterization for
the first time of a new endodontic irrigation solution with superior physical and chemical properties to
those existing at the moment in the market, properties that are considered to improve the penetration of
the irrigant into the spaces inaccessible to other irritants. Also, the proposed solution has better disinfecting
properties than other endodontic irrigation solutions and greater efficiency in removing bacterial biofilm
and smear-layer from the root canal walls. By combining several additives such as benzalkonium chloride,
Triton X-100, polyethylene glycol and ethyl formate with 5.25% NaOCl, combinations with superior
physicochemical properties have been obtained compared with the non-modified solution, which improve
the antibacterial effect of the solution, the properties of wettability, flow and bacterial biofilm removal.
Original is also the method used to prepare the mixed solutions for which a pharmaceutical
protocol (QbD) was used rather than a chemical protocol. The application of QbD allowed profile definition
and quality assurance of final solutions by developing matrix formulations, following identification of
critical characteristics of chemical substances used, process parameters and variability sources
(concentrations of mixed reagents) and restricting possible combinations to representative ones.
Another important step that has been achieved is the change of focus towards the use of high
viscosity and low surface tensions fluids. This approach was considered to be successful in achieving
increased wall shear stress, increased penetration inside the dentinal microtubules from root canals walls
and a greater penetration length to the apical area. In this way, the frictional force and the gradients of the
wall can increase, and consequently the efficiency of the biofilm and the debris removal will increase.
Also for the first time worldwide, combinations of multiple additives with 5.25% NaOCl solution
were made and analysed. The combination of NaOCl-ethyl formate was emphasized, resulting in a decrease
in the pH and an effervescence effect with the release of HOCl and O2, which could lead to an increase in the
disinfecting properties of the solution.
Unsupervised robust multivariate statistical analysis methods such as Cluster Analysis and
Principal Component Analysis used constitute an absolute novelty in the study of the variability of the
physico-chemical properties of irrigants used in endodontics. The novelty of this statistical approach used
is supported by a recent review, according to which only common statistics (correlation and regression)
are mainly used in dental research, while the potential of multivariate statistical methods has not been
sufficiently explored, and therefore many of the information useful hidden data could be lost.
 Another important element is the reconstruction of the external tooth anatomy and endodontic
system morphology, using sequences acquired by MRI. By employing a 7.04T MRI scanner, three-
dimensional reconstructions of external and internal dental morphology were obtained, with details of the
complexity of the endodontic system and the dental pulp. Within the current (in vitro) study, it has been
demonstrated that by MRI, detailed reconstruction of tooth morphology can be performed, the results being
statistically comparable to those obtained from CBCT. The results have shown that MRI is a technique that
is sufficiently precise to provide in the future a reliable option of replacing techniques with ionizing
radiation such as CBCT. Additional in vivo studies are needed to evaluate the use of MRI in current clinical
practice.
The publication of the results in Journal of Endodontics and Clujul Medical, validates and highlights
the originality, novelty and innovative character of the research in this doctoral thesis. However, further
research is needed to validate the results on the dentin structure.
These results will consistently help to broaden the knowledge horizon in the field of magnetic
resonance imaging applications in dental medicine, as well as microarray processes associated with
endodontic space.