CURSUL V

URGENTELE HIPERTENSIVE
Definitie
Urgenta hipertensiva este un sindrom caracterizat prin cresterea persistenta a tensiunii
arteriale diastolice peste 130 mmHg, insotita de deteriorarea acuta a functiei unui (unor) organ(e)
tinta. De mentionat ca la pacientii fara hipertensiune arteriala anterioara (de ex. copii cu
glomerulonefrita acuta, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme craniene sau arsuri extinse),
poate apare alterarea statusului cerebral chiar la ascensiuni tensionale moderate (150/100mmHg).

Patogenie
Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul unei hipertensiuni arteriale
preexistente, mai ales in caz de hipertensiuni arteriale secundare (boli renale, feocromocitom) si
insuficient tratate sau la intreruperea brusca a medicatiei (clonidina).

Ascensiuni tensionale periculoase pot apare si la pacientii fara hipertensiune anterioara,

in situatii ca:
- glomerulonefrita acuta,
- eclampsia,
- supraincarcarea volemica acuta,
- intra si postoperator,
- traumatisme cerebrale,
- arsuri intinse.
Efectele hipertensiunii arteriale pe organele tinta sunt:

- cresterea fluxului cerebral (autoreglarea functioneaza la normotensivi pentru tensiune

arteriala medie de 60-120 mmHg, iar la hipertensivi pentru tensiuni arteriale medii de
110-180mmHg), impreuna cu lezarea acuta a peretelui vascular cu cresterea
permeabilitatii vasculare ce duc la edem cerebral in cadrul encefalopatiei
hipertensive;
- accelerarea aterosclerozei vaselor cerebrale si fragilizarea peretelui arterial, ducand la
ruperea acestora cu hemoragii intracerebrale sau subarahnoidiene;

~1~
 - cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofie ventriculara, favorizand
aparitia manifestarilor de ischemie acuta coronariana si IVS;
- accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei cu dezvoltarea de
disectie aortica.
Clasificare
I. urgente hipertensive vitale – emergency – impun scaderea TA cat mai repede,
preferabil in 1 ora (duc la moarte in cateve ore-zile):
 encefalopatia hipertensiva;
 AVC hemoragic ;
 edem pulmonar acut;
 infarctul miocardic acut;
 criza din feocromocitom;
 disectia acuta de aorta;
 eclampsia.
II. urgente hipertensive nevitale, simple, comune – urgency – TA trebuie scazuta
relativ urgent, dar nu foarte rapid (ore/zile);

 HTA maligna;
 insuficienta ventriculara stanga;
 HTA + angor instabil;
 preeclampsia;
 HTA perioperatorie.

Factori precipitanti ai crizei hipertensive

- intruperea brusca a unor droguri antihypertensive (rebound la clonidina),
- intreruperea administrarii de betablocant in doza mare,
- cauze psihoemotionale - dau de obicei cresteri tranzitorii,
- forme renale de HTA: renovasculare sau reneparenchimatoase - insuficienta renala,
- traumatisme craniene,
- administrare de droguri: antidepresive triciclice, simpatomimetice

~2~
Evaluarea pacientului
Cuprinde:

- monitorizare ECG
- monitorizare atenta a TA
- linie venoasa
- este necesar:
- anamneza scurta (istoric si tipul de HTA, evolutie, tratament urmat, alte
afectiuni anterioare),
- examen obiectiv - daca exista sau nu semne ce denota compromitere de SNC,
cord, rinichi, FO.
- Stabilirea existentei unor factori de risc cardiovascular.
Examen obiectiv:

1. sistemul nervos
- semne neurologice de focar - exista sau nu,
- starea de constienta - alterata sau nu,
- semne de hipertensiune intracraniana - cefalee, varsaturi, bradicardie, tulburari
oculare,
- coma - exista sau nu - rar in encefalopatia HT avansata,tumori ale SNC,AVC- rar,
- convulsii.
2. sistem cardiovascular
- TA, puls la ambele brate, puls diferential femuro-radial,
- Semne de IVS (galop, cardiomegalie, dispnee),
- Semne de IMA, AP, ECG,
- Semne de disectie de aorta,
- Semne renale - diureza – exista sau nu,
- Determinarea creatininei sau ureei serice,
- Examen fund de ochi- FO, apare cel putin gr. III.

~3~
Examene de laborator:

- uzuale
- se fac in paralel cu tratamentul de urgenta.
- Pentru feocromocitom – acid vanilmandelic, adrenalina, RA
- ECG
- Uree si creatinina serica – moderat crescuta sau foarte crescuta in
insuficienta renala
- Proteinurie, hematurie microscopica.

Particularitati clinice

1. Encefalopatia hipertensiva reprezinta una din marile urgente hipertensive, cu risc de

deces in cateve ore. De aceea necesita tratament antihipertensiv parenteral de urgenta.
Manifestarile clinice sunt determinate de existenta unui edem cerebral difuz, fara leziuni
cerebrale localizate.
Tabloul clinic include:
- cefalee atroce,
- varsaturi de tip central,
- tulburari vizuale, scotom paracentral,
- tulburari auditive,
- alterarea constientei (obnubilat, confuz, mai rar coma profunda),
- convulsii.
ABSENTA SEMNELOR NEUROLOGICE DE FOCAR IN PREZENTA TABLOULUI
CLINIC DE MAI SUS PLEDEAZA PENTRU ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVA.
De obicei ET apare in contextul unei HTA vechi, severe, cu valori mari si persistente ale TA, cu
modificari ale FO constand in hemoragii, exsudate sau edem papilar.
2. Accidentele cerebrovasculare
HTA poate determina:
- infarcte cerebrale intinse;
- hemoragii intracerebrale/ subarahnoidiene;

~4~
 - atacuri ischemice tranzitorii,
toate direct corelate cu nivelul TA sistolice.
a. Hemoragia subarahnoidiana se manifesta cu: cefalee intensa, fotofobie, iritatie
meningeana, lichid cefalorahidian hemoragic, pierderea constientei pana la coma.
b. Hemoragia intracerebrala se manifesta cu deficite motorii focale, eventual semne de iritatie
meningeana, alterarea starii de constienta (de obicei mai precoce si mai severa in hemoragia
intracerebrala).
c. Infarctul cerebral este o urgenta hipertensiva numai in masura in care cresterea tensionala
este excesiva, putand asfel agrava starea neurologica (fie prin agravarea edemului din zona
de infarct, fie prin transformarea hemoragica a leziunii).
Lichidul cefalorahidian este clar in infarctul cerebral si in hemoragia cerebrala fara inundatie
ventriculara, iar diferentierea dintre cele doua entitati se face pe baza tomografiei computerizate
sau RMN.
3. Edemul pulmonar acut hipertensiv
Instalarea simptomatologiei tipice a EPA pote fi precedata cu ore sau zile inainte de aparitia
sau agravarea dispneei de efort sau nocturne, dureri anginoase sau palpitatii.
Debutul EPA este relativ brusc, cu dispnee intensa, ortopnee, tahipnee. Tusea e initial seaca,
apoi productiva cu sputa spumoasa, rozata. Pacientul este anxios, palid, cu transpiratii reci si
cianoza extremitatilor. Examenul clinic releva raluri pulmonare subcrepitante la bazele
pulmonare, care tind sa urce spre varf.
4. Infarctul miocardic acut
Vezi curs IMA.

5. Criza hipertensiva din feocromocitom (tumora de medulosuprarenala)

Este caracterizata de: cefalee, transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare, piloerectie si e favorizata
de: stress, palparea regiunii lombare, anestezie, aortografie.
6. Disectia acuta de aorta
In disectia acuta HTA intervine direct, deoarece ruptura intimei poate fi declansata de cresterea
brutala si severa a presiunii hidrostatice, dar si in mod indirect, HTA fiind factorul major al
aterosclerozei. Simptomatologia poate fi variata in functie de localizarea si extensia disectiei –
vezi curs durere toracica.

~5~
 7. Eclampsia si preeclampsia
Reprezinta mari urgente la femeia gravida datorita riscului uneori vital, atat matern cat si
fetal.
Preeclampsia reprezinta cresterea tensiunii arteriale >= 140/90 mmHg aparuta dupa
saptamana 20 de sarcina si acompaniata de proteinurie si edeme.
Eclampsia semnifica aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsia. Frecvent survin
concomitent: oligurie, edem pulmonar acut, sd. coagulare intravasculara.
Simptomele de alarma la o gravida cu preeclampsie sunt:
 tensiune arteriala diastolica >=110mmHg;
 proteinurie importanta, recent aparuta( >2g/24h);
 cresterea creatininei (peste 2mg/dl);
 trombocitemie <100.000/mm3 sau semne de anemie hemolitica angiopatica;
 durere in etajul abdominal superior;
 cefalee, tulburari vizuale sau alte semne de afectare SNC;
 decompensare cardiaca;
 hemoragii, exsudate retiniene sau edem papilar;
 intarzierea cresterii fetal
8. Hipertensiunea maligna-accelerata (nu se mai considera utila diferentierea celor doua
forme) Conform criteriilor OMS, se defineste prin:
 TA diastolica >=130mmHg;
 TA sistolica crescuta permanent;
 Modificari ale FO de grad IV sau cel putin III (exsudate , hemoragii, edem papilar);
 Relativ rezistenta la tratament;
 Afectarea progresiva a organelor tinta:
- Nefroangioscleroza renala, oligurie, retentie azotata, insuficienta renala
progresiva ;
- edem cerebral, manifestari neurologice: cefalee tenace, confuzie,
encefalopatie severa;
- insuficienta ventriculara stanga, EPA;
- manifestari gastrointestinale: greata, voma;
~6~
 - anemie hemolitica angiopatica.
Orice forma de HTA sustinuta netratata, poate evolua spre HTA maligna accelerata.
Leziunea caracteristica din punct de vedere morfopatologic este necroza fibrinoida a peretelui
arterelor mici si arteriolelor. Fara tratament , decesul survine in 6 luni - 1 an prin insuficienta
renala, cardiaca sau accident vascular cerebral.
Cu tratament sustinut (inclusiv hemodializa) se poate obtine controlul valorilor
tensionale, cu revenire la forma benigna sau regresia in parte a modificarilor organelor tinta.

MEDICATIA ANTIHIPERTENSIVA

Majoritatea urgentelor hipertensive se trateaza, in primele ore , PARENTERAL, cu:

1. NITROPRUSIAT DE SODIU – NIPRID, NIPRUS

Actiuni: venodilatatie directa (scade presarcinaVD, nu influenteaza inotropismul) si
arteriolodilatatie directa (creste reflex frecventa cardiaca, scade tensiunea arteriala, scade debitul
cardiac).
Adm. - perfuzie pregatita pe loc, sub controlul TA din 5 in 5 min.
- doza 0,3-10 microg/kg.c./min.
- avantaje: are efect instantaneu - TA scade in 1-2-3 min.; nu da sedare si nici
tahifilaxie.
R.A.: hipotensiune, greata, varsaturi, parestezii, tulburari psihice, intoxicatie cu tiocianat
(antidot=tiosulfat de sodiu).
C.I.: insuficienta renala, imposibilitatea monitorizarii permanente a TA, AVC.
Indicatii specifice: EPA, disectie de aorta, encefalopatie hipertensiva.

2.DIAZOXID
Actiuni: arteriolodilatator direct (creste reflex frecventa cardiaca, creste inotropismul, scade
rezistenta periferica, creste debitul cardiac).
Adm. - bolus 50-100mg. i.v. rapid,
- repetabilla 10 min. , max. 300 mg.; DT= 5mg/kg.c.
- urmata de perfuzie 10-30 mg./min.
R.A.: hipotensiune arteriala brutala, tahicardie, greata, opreste travaliul, hiperglicemie.
~7~
C.I.: diabetici, IMA, anevrism de aorta, ischemie miocardica.
Indicatii specifice: encefalopatia hipertensiva.

3.LABETOLOL
Actiuni: alfa si beta blocant.
Adm. - 20mg. i.v. bolus; se poate repeta la 10 min. Max. 100mg.
- apoi perfuzie cu 1-2mg/min
- scade TA in 5-10min.
- efectul alfa>beta, se poate da si in IVS.
- Avantaj- nu da tahicardie.
R.A.: rebound in caz de feocromocitom , varsaturi, bradicardie, hipotensiune ortostatica.
C.I: astm, bloc AV, bradiaritmii sinusale, ICC.
Indicatii specifice:anevrism disecant, AVC, eclampsie, IMA.

4. NITROGLICERINA, Trinitrosan, Lenitral

Actiuni: la doze mari- venodilatatie (scade presarcina, nu influenteaza inotropismul) si
arteriolodilatatie (creste direct frecventa cardiaca si debitul cardiac).
Adm.: - perfuzie i.v.10 - 100microgr/min.Se pun 4 f in 500ml glucoza 5%.
- TA scade rapid 2-5 min. Efectul se titreaza tot timpul.
R.A. : cefalee, hipotensiune, tahicardie.
C.I.: hipertensiune intracraniana.
Indicatii specifice: EPA, HTA perioperatorie

5. HIDRALAZINA, HIPOPRESOL
Actiuni: dilatator arteriolar direct;
Adm: - 5-10-20 mg. i.v. in bolus, repetabil la 20-30 min.Max. 40 mg.
- efectul apare in 10-30min.
R.A.: tahicardie reflexa, cefalee, hipotensiune, eritem facial, creste consumul de O2miocardic.
C.I. anevrism de aorta, hipertensiune intracraniana.
Indicatii specifice: eclampsie.

~8~
 6. NICARDIPINA
Actiuni: blocant de calciu
Adm.: - 1mg/min timp de 10 min., apoi 5-10 mg/ora.
- efectul apare in 5-10 min.
R.A.:tahicardie, cefalee, flebite locale.
Indicatii: toate urgentele hipertensive.

7. FENTOLAMINA, REGITINA
Actiuni: alfa blocant neselectiv, determinand dilatatie arteriolara (tahicardie reflexa, creste
debitul cardiac, nu influenteaza inotropismul).
Adm.: - bolus i.v. 5-10mg. , repetabil la 10-15 min.pana la scaderea TA.
- efectul apare in 1-3 min.
R.A. : tahicardie, eritem facial.
Indicatii: feocromocitom, rebound la clonidina, crize adrenergice.

8. ENALAPRIL
Actiuni: inhibitor de enzima de conversie.
Adm: - 1,25-5 mg. la 6 ore i.v.
- efectul apare in 15 min.
R.A.: hipotensiune in HTA cu hiperreninemie.
Indicatii; EPA, IMA.

9. TRIMETAFAN
Actiune: ganglioplegic.
Adm. : 0,5-1 mg./min.i.v.
R.A.: pareza intestinala si vezicala.
Indicatii: disectie de aorta, urgente cerebrovasculare.
C.I.: eclampsie, HTA perioperatorie.
10. PROPANOLOL
Actiune: betablocant.
Adm.: - 1-5 mg., apoi 3mg/ora.
~9~
 - Efectul apare in 1-2 min.
R.A. : ale betablocantelor.
Indicatii: disectie de aorta in asociere cu vasodilatatoare, rebound la clonidina.
C.I.: ale betablocantelor, urgente cerebrovasculare.

11. URAPIDIL
Actiune: alfa blocant
Adm.: bolus 25mg repetabil la 10 min.,apoi 2m/min.
Efectul apare in 10-20min.
Indicatii: EPA< HTA perioperatorie.

Urmatoarele medicamente au actiune mai lenta de scadere a TA. :

1. Diuretice
- nu se dau ca medicament unic
- nu au efect prompt
- efect: diuretic si venodilatatie.
- C.I.: HTA maligna, gravide, HTA din insuficienta renala.
2. Clonidina
- 0,15-0,3 mg in 5 min i.v., i.m.
- efectul apare in 15-30 min.
- R.A.: hipotensiune, sedare, putand masca o ET.
- C.I.:encefalopatia HT, urgente cerebrovasculare.
3. Rezerpina, Raunervil, Hiposerpil
- 2,5-5 mg i.m. , scade lent TA, da sedare putad masca o ET.

Particularitati terapeutice in functie de forma clinica

Tipul de urgenta HT Medicament preferat Medicament de evitat
Encefalopatia HT Nitroprusiat Rezerpina- sedare
Trimetafan Clonidina- sedare
Diazoxid Metildopa-sedare
~ 10 ~
 Nicardipina Hidralazina-accentueaza vasodilatatia cerebrala
HTA maligna Labetolol
Nicardipina
AVC Trimetafan Metildopa- sedare
Nicardipina Rezerpina- sedare
Labetolol Clonidina-sedare
Hidralazina, Diazoxid- accentueaza HTIC
IVS Nitroprusiat, NTG Propanolol
Urapidil Esmolol
Trimetafan Labetolol- efect inotrop negativ
Sindrom coronarian acut Nitroprusiat Hidralazina
Nitroglicerina Diazoxid- cresc travaliul cardiac
Labetolol, Urapidil
Disectie de aorta Nitroprusiat cu betablocant Hidralazina
Trimetafan Diazoxid- cresc debitul sistolic
Nicardipina
Exces de catecolamine Fentolamina Toat celelalte (specificitate mica)
Labetolol
HTA postoperator Nitroprusiat, NTG Trimetafan - atonie intestinala si vezicala
Diazoxid
Esmolol
Labetolol
Urapidil

Eclampsie Hidralazina
Labetolol
Sulfat de magneziu

AFECTIUNI CARE CONTRAINDICA UNELE ANTI-HTA DE URGENTA

BOALA MEDICAMENT DE EVITAT

ASTM BRONSIC BETABLOCANTE
HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA GUANETIDINA, PRAZOSIN
AVC HIDRALAZINA
DIAZOXID
GUANETIDINA
COLAGENOZE HIDRALAZINA
ICC BETABLOCANTELE

~ 11 ~
ANGOR IN STABIL, IMA HIDRALAZINA
DIAZOXID
GUANETIDINA
DIABET ZAHARAT PROPRANOLOL
DIURETICE TIAZIDICE
DIAZOXID
GUTA DIURETICE TIAZIDICE
HIPER K SPIRONOLACTONA
TRIAMTEREN
HIPO K CELELALTE DIURETICE
HEPATITA CRONICA METIL DOPA
DEPRESIE PSIHICA REZERPINA
GUANETIDINA
CLONIDINA
ALFAMETILDOPA
MIGRENA HIDRALAZINA

~ 12 ~