Afecţiuni traumatice şi ortopedice ale coloanei

vertebrale
Curs 3

Fracturile coloanei vertebrale

1. Traumatismele coloanei cervicale
În ultimii ani s-au înregistrat progrese notabile în îngrijirea
traumatismelor coloanei. În primul rând acestea se datorează unei evaluări mai
aprofundate prin imagerie, graţie tomografiei computerizate şi rezonanţei
magnetice nucleare. Pe de altă parte, această evoluţie este consecutivă
înfiinţării în ţările avansate de unităţi specializate de tratament pentru
traumatizaţii vertebrali.
Traumatismele rahisului cervical ridică două probleme importante ce
trebuie rezolvate de către ortoped. Prima este o reducere precisă a leziunilor
osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmată de o contenţie (fixare-imobilizare)
eficientă pentru a evita suferinţa radiculo-medulară suplimentară (ulterioară
traumatismului cauzal). A doua problemă de rezolvat este tratamentul leziunilor
nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.

Traumatisme prin hiperflexie

Incidenţa
Preponderenţa sexului masculin este netă, fiind de 82% din cazuri (într-
un studiu pe 917 traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru
specializat din Bordeaux). În ultimii ani însă, procentul femeilor a crescut
(datorită osteoporozei femeilor în vârstă si speranţei de viaţă mai ridicată).
Frecvenţa maximă (58% din cazuri) se situează sub 40 de ani, cu un
“vârf” între 20-30 de ani.
Tipul de accident înclină net spre cele de circulaţie (67% din cazuri,
dintre care 55% de automobil), accidentele de muncă reprezintă numai 9,5%

1
din cazuri, în timp ce defenestrările furnizează 3% din fracturile coloanei
cervicale.
Raportat la populaţie, în Franţa se înregistrează 35 de fracturi de coloana
cervicală la 1 milion de locuitori, din care 18 cazuri însoţite de tetraplegie
(paralizie a membrelor superioare şi inferioare).
Mecanisme de producere
O clasificare practică trebuie să faciliteze inţelegerea mecanismelor de
producere a leziunilor.
Vectorii forţei (direcţia) cei mai frecvenţi se află în planul sagital
(antero-posterior), în flexie sau extensie a coloanei cervicale. La aceştia se
adaugă vectori de rotaţie, de înclinaţie laterală sau de translaţie. Secvenţele se
pot succeda (extensie-flexie sau invers) în “lovitura de bici” (whiplash injury).

Traumatismele în hiperflexie rezultă dintr-o decelerare

brutală a corpului (tamponare frontală în autoturism), o lovitura in regiunea
occipitală sau o cădere în vertex. În aceste cazuri, bărbia se blochează pe stern.
Coloana anterioară a rahisului cervical este comprimată, în timp ce arcurile
posterioare sunt solicitate în tracţiune. Primele se vor rupe mijloacele de unire
posterioare (ligamentele interspinoase, capsula şi ligamentele articulaţiilor zigo-
apofizare). În acest caz avem o entorsă benignă stabilă (entorsa=lezare capsulo-
ligamentară).
Ruptura părţii posterioare a discului intervertebral a ligamentului
vertebral comun posterior (situat in canalul medular şi care uneşte posterior
corpii vertebrali între ei) agravează entorsa. Când aceasta coloana mijlocie
cedează, vertebra supraiacentă (de deasupra leziunii) basculează înainte si
antrenează o subluxaţie a faţetelor articulare (dintre apofizele articulare).
Aceste entorse grave se datorează unei rupturi complete a tuturor elementelor
(capsula-ligament-disc)

Segmentul vertebral mijlociu: -peretele vertebral

posterior
- cei doi pediculi
- masivele articular

2
 - lamele vertebrale
După traumatism, când vertebrele pot reveni spontan la poziţia normală,
radiografia standard nu prezintă semne patologice. Aceasta face ca ele să treacă
neobservate pentru un chirurg neavizat. Se consideră că 30-50% din deplasările
secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei entorse grave.

Criterii radiologice de entorsă

gravă:
1. decalaj de 3mm al pereţilor
posteriori
2. departare anormală a
proceselor spinoase
3. descoperire >50% a
suprafeţelor articulare
4. angularea >15º a pereţilor
posteriori

Dimpotrivă, două radiografii de profil în ”dinamică” (în flexie şi

extensie) pun în evidenţă instabilitatea. Modificările care apar sunt: o distanţă
mai mare între apofizele spinoase, alunecarea parţială a corpului vertebral spre
anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare.
Când forţa de flexie este mai importantă, poate apare o luxaţie anterioara
a vertebrei supraiacente, cu “încalecarea” bilaterala a faţetelor articulare: faţeta
superioară ”sare” peste faţeta inferioară. În cursul traumatismelor prin flexie,
pot apare şi fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare anterioară.
Dacă la mecanismul de hiperflexie se adaugă o compresie verticală, se
produce o fractură a corpului vertebral, o tasare cuneiformă sau chiar o
fractură-luxaţie numită de obicei ”tear-drop”, care este leziunea caracteristică a
traumatismelor cervicale.

Leziune medulară prin flexie.

3
 Mecanismul leziunilor neuro-logice rezidă în elongaţia măduvei în
flexie, partea sa posterioară fiind cea mai alungită. Ruptura “adevărată” a
măduvei este rară (15% din cazuri). Ea se asociază cu o compresie anterioar ă
a fragmentului osos din corpul vertebral sau cu o compresie prin hernierea
discului. Aceasta compresie determină o ischemie (diminuarea pânâ la
dispariţia fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare. În practică,
îndepărtarea chirurgicală a compresiunii anterioare permite limitarea leziunilor
legate de ischemie. Aceasta constituie caracteristica de urgenţă a reducerii
deplasărilor, ca şi controlul dispariţiei compresiunii prin mielografie, TC sau
RMN. Dacă manevrele de reducere ortopedică nu sunt eficiente, este indicată
decompresia chirurgicală.

Traumatism prin hiperextensie.

Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei

accelerări brutale a corpului (tamponare din spate a autovehiculului) sau unui
impact frontal sau facial. Acest mecanism este de trei ori mai frecvent decât cel
prin hiperflexie, dar coloana cervicală este mult mai rezistentă la hiperextensie.
Tulburările neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfârşitul mişcării de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se
blochează unele peste altele, formând o coloană osoasă foarte rezistentă la
forţele de compresie, în timp ce partea anterioară a coloanei cervicale este
solicitată în tracţiune.
Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizează partea
anterioara a corpilor vertebrali), ca si a părţii anterioare a discului, determin ă o

4
deschidere a spaţiului dintre corpurile vertebrale, provocând entorsa în extensie.
Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard, deoarece greutatea
capului şi contracţia antalgică a musculaturii reduce această deplasare. Numai
radiografiile dinamice în hiperextensie evidenţiază deplasarea. Acelaşi
mecanism poate produce o smulgere osoasă din corpul vertebral supraiacent şi
o subluxaţie posterioară a acestuia, producând o fractura-luxaţie posterioară.
În cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o
fractură a lamelor şi spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare
superioare ale vertebrei subiacente. În leziunile medulare prin hiperextensie,
măduva este comprimată între marginea inferioara a vertebrei supraiacente şi
arcul posterior al vertebrei subiacente.

Leziune medulara prin extensie.

Leziunile medulare care pot apare sunt următoarele, în ordinea gravit ăţii
crescânde:
a) Comoţia medulară este o leziune funcţională fără modificări
morfologice. Cauza se afla la nivelul microcirculaţiei intramedulare. Apare o
“blocare” completă sau parţială a conducerii impulsurilor nervoase, care poate
dura de la câteva minute la 48 de ore.
b) Contuzia medulară este cea mai frecvent întâlnită. La
examenul microscopic apar microhemoragii, necroza în “insule” a substanţei
nervoase si edem. Necroza este leziunea fundamentală a contuziei, ea creând un
ramolisment al substanţei albe medulare. La originea sa se afla smulgeri sau
tromboza arterelor medulare (obstrucţie prin cheaguri).
c) Ruptura medulară este rară, iar secţiunea completă
excepţională.
Tratament ortopedico-chirurgical
Reducerea se realizează cu multă precauţie, pentru a nu agrava leziunile
medulare. Mai întâi se instalează o tracţiune cu o scariţă ce se fixează la oasele
parietale cu două fişe nepenetrante. Urmează manevrele realizate cu pacientul
conştient, căruia i s-au administrat miorelaxante. Manipulările se practică sub

5
controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu întărire de imagine. În cazul
unei luxaţii cu acrosajul articulatiilor, sub tracţiune cu potcoava se asociază şi o
mişcare de flexie, pentru a elibera articulaţiile luxate, urmată de o extensie
pentru a completa reducerea.
Punctele de intrare ale fişelor.

În leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre până la 95% din
luxaţiile cu acrosaj. De notat că dacă reducerea n-a fost obţinută în urgenţă,
menţinerea tracţiunii în axul coloanei permite în general să se obţină o aliniere
suficientă a vertebrelor pentru a reface cel puţin parţial dimensiunile canalului
medular.
Imobilizarea (contenţia ortopedică) poate fi lăsată în seama tracţiunii
craniene, care se menţine 45 de zile, urmată de imobilizare în aparat gipsat sau
orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde capul cu sprijin pe frunte şi
bărbie, fiind continuat cu un segment toracic până la bazin.

Manevrele de reducere ale luxaţiei bilaterale:

1. Tractiune + flexie;
2. Extensie

Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea şi stabilizarea

vertebrelor fracturate şi/sau luxate.

6
 Se poate folosi o cale anterioară sau posterioară, osteosinteza
(rahisinteza) recurgând la fixare cu hoban (sârmă), iar în ultimii ani cu pl ăci şi
şuruburi. Când mielografia confirmă existenţa unei compresiuni medulare,
intervenţia chirurgicală include şi un timp de decompresiune medulară.
Compresiunea este de obicei anterioară, printr-un fragment de disc sau un
fragment osos, care realizează o stenoză (îngustare) a canalului medular. În
aceste cazuri se foloseşte o cale de abord anterioară.