S42 Regiunea nazală; Sinusurile paranazale

Regiunea nazală - Eete denumită şi nasul extern şi este reprezentată de

proeminenţa piramidală situată în mijlocul feţei, între regiunile palpebrale
şi cele geniene, şi deasupra regiunii labiale.
Ea adăposteşte o parte din cavitatea nazală, pe care o protejează spre
suprafaţă. Datorită proeminenţei sale poate fi frecvent sediul unor
traumatisme. Prin formele foarte diferite pe care le poate avea, nasul
este formaţiunea care imprimă în cea mai mare măsură fizionomia
caracteristică fiecărui individ.
Limitele regiunii sunt: superior – depresiunea subglabelară ce
corespunde şantului frontonazal; inferior – orizontala tangentă la septul
nazal membranos; lateral – de o parte şi de cealaltă – şanţurile
nazopalpebrale şi nazogeniene.
Nasul are formă de piramidă triunghiulară, cu baza inferior. Descriptiv
prezintă: - rădăcina nasului situată în depresiunea subglabelară şi
corespunzând vârfului piramidei;la acest nivel se află punctul
antropometric nasion. Absenta şanţului nazofrontal corespunde tipului
morfologic de nas drept (grec). Unghiul frontonazal ideal al profilului
este, în medie, de 300 (370-270).
- baza care priveşte în jos şi pe care se găsesc cele doua nări separate
prin septul nazal;
- două feţe laterale, oblice, care se unesc pe linia mediană formând
dosul nasului; în sifilisul terţiar este infundat realizând ,,nasul in şa,, sau
nasul socratic; dintre malformatiile congenitale, se citează hiperplazia sa
(nas in cocoaşă)
- vârful nasului (lobulul) reprezintă extremitatea anterioară a nasului;
inferior vârfului se găsesc nările separate prin partea mobilă a septului
nazal;
- aripile nasului, prelungesc inferior feţele laterale, delimitând lateral
vestibulul nazal.

1
 Stratigrafia :
a) tegumentul – este gros si mobil la nivelul rădăcinii si dosului
nasului; devine subtire si aderenta la nivelul aripilor.contine numeroase
glande sebacee si sudoripare.
b) paniculul adipos este alcatuit de o patura de tesut conjuctiv lax,
permite în fracturile nazale extinderea colecţiei hemoragice spre pleoapa
inferioară, cu echimozarea ei.
c) planul muscular contine muschii pielosi: procerus situat la
rădăcina nasului; m. nazal cu doua portiuni- transversală în portiunea
mijlocie a piramidei si alară la nivelul aripilor nasului; m. ridicător al buzei
superioare si al aripii nasului, situat la nivelul santului nazogenian.
Vascularizatia - arterială este asigurata de a. labială superioară si
angulară (ramuri din artera facială); a. dorsală a a nasului (din oftalmică);
- venele sunt afluenti ai venei faciale si oftalmice;
- limfaticele sunt tributare nodulilor submandibulari, iar cele ale rădăcinii
nasului la nodulii parotidieni;
Inervaţia- motorie pentru muschii mimicii provine din facial;
-senzitivă provine din buchetul suborbitar (n. maxilar) prin ramurile
nazale interne (ptr. aripile nasului) si externe (ptr. vestibulul nazal) si
nervul nazociliar (din oftalmic) prin ramurile nazale laterale, mediale si
ramura externă (ptr. vârful nasului).
d) planul osteo-fibro-cartilaginos formează scheletul piramidei
nazale.
Oasele sunt reprezentate de: cele două oase nazale, cele două procese
frontale ale maxilarelor şi spina nazală anterioară a frontalului.
Cartilajele sunt: marginea antero-superioară a cartilajului septului
împreună cu cele două procese laterale ale sale; cartilajele alare mari,
alare mici şi accesorii.
Spaţiile dintre formaţiunile osoase şi cele cartilaginoase sunt completate
de o lamă fibroasă, ce se continuă cu pericondrul şi cu periostul.

2
e)Planul mucos – este reprezentat de mucoasa nazală
Anatomie clinica
Traumatismele nasului extern sunt relativ frecvente si realizate în conditii
diferite (secţionarea vârfului nasului, lovituri cu pumnul sau muscare,
cădere, accidente de circulaţie, arsuri, degerături). Cel mai frecvent se
produc plăgi contuze. Acestea pot interesa părţile moi, dar deseori se
produc şi fracturi ale oaselor sau ale cartilajelor, cu sau fără deplasare.
Reducerea deplasărilor se face manual şi relativ uşor, iar prezenţa
periostului şi a unui pericondru gros, permite consolidarea rapidă a
fracturilor.
Malformatiile nasului constau in: agenezie (datorită opririi în
dezvoltare a mugurilor nazali); agenezie nazală unilaterală (absenta unei
jumatati a nasului); nasul gigant (consecinta unei dezvoltări excesive în
viaţa embrionară); atrezia sau stenoza nărilor (prin persistenţa dopului
epitelial al narinelor); si devieri ale nasului de la planul median.
Sinusurile nazale (paranazale)
Sinusurile nazale (paranazale) sunt cavitati pneumatice situate in jurul
cavitatii nazale, comunicand cu aceasta. Interiorul lor este
compartimentat incomplet prin numeroase septuri subtiri, uneori
dehiscente. Sinusurile scad greutatea craniului, cresc rezistenta lui,
incalzesc si umezesc aerul inspirit, intervin in mentinerea constanta a
temperaturii creierului si a ochiului si au rol de rezonatori în fonatie.
De regula, ele apar dupa nastere, atingand dimensiunile definitive la
pubertate. Se citeaza agenezia unilaterala a sinusurilor frontale si
maxilare. Pneumatizarea mai tardiva a sinusurilor nazale la copii ar
explica frecventa mai scazuta a fracturilor la acestia.
Continuitatea mucoasei sinusurilor cu mucoasa nazala constituie calea
de propagare la sinusuri ale colectiilor purulente nazale. Raporturile
sinusurilor,in special celor maxilare,cu dintii explica originea odontogena
a unor sinuzite.

3
 Datorita raporturilor intime pe care sinusurile nazale le au cu
craniul si cu continutul acestuia, trebuie avuta in vedere posibilitatea
complicarii sinuzitelor cu meningite, abcese cerebrale epi- si subdurale,
cu tromboflebita sinusului sagital superior al durei mater si cu infectii
periorbitale. De aceea, nu trebuie exclusa posibilitatea existentei unei
sinuzite in cazul simptomelor de infectie intracraniana. Aceste complicatii
sunt mai rare la adult decat la copil.
S46 Explorarea cavitatii nazale si a sinusurilor se realizează prin:
Inspectia si palparea nasului – aprecierea configuratiei externe,a
culorii, a mobilitatii aripilor nasului in respiratie, a punctelor dureroase,a
mobilitatii anormale a nasului si a sinusurilor nazale (perceperea
punctelor dureroase).
Narinoscopia – consta in explorarea narinei, care examinatorul o
largeste cu policele, in timp ce bolnavul este asezat pe scaun.
Rinoscopia anterioara - la bolnavul cu capul in usoara flexie, se
introduce speculul nazal prin nara, mai intai inchis; apoi se deschide,
pentru a dilata narina, in timp ce oglinda frontala proiecteaza fasciculul
luminos; aceasta permite examinarea cornetelor, a meaturilor nazale si
a septului nazal; Pune in evidenta configuratia endonazala (prezenta
deviatiei septale, tumori, sinechii), prezenta corpilor straini.
Rinoscopia posterioara - se realizeaza introducand o oglinda
exploratoare, prin cavitatea bucala,in faringe până pe fata posterioara a
valului palatin si se manevreaza in diferite directii, pentru a putea fi
examinate si coanele;
Astfel se pot explora coanele, meaturile nazale, rinofaringele, ostiile
faringiene ale tubelor auditive, aspectul mucoasei nazale.
Olfactometria poate fi: subiectiva - calitativa (prin care persoanei
examinate i se cere sa recunoasca diferite substante odorante introduse
separat prin fiecare nara) sau cantitativa (necesita utilizarea diferitelor
tipuri de olfactometre) - sau obiectiva (electroencefalografia olfactiva).

4
Examenul radiologic al sinusurilor – se efectueaza radioscopia
nasului din profil, folosindu-se incidentele occipito-frontala, occipito-
mentala, axiala, bitemporala.
Tomografia sagitala si frontala; Rezonanta Magnetica Nucleara
Cateterismul sinusal
S43
Sinusul frontal este o cavitate pneumatica situata intre lamele solzului
frontalului, la nivelul glabelei si lateral de aceasta, fiind separat prin
septul sinusurilor frontale. Rareori, poate lipsi unul sau chiar ambele
compartimente.
Sinusul frontal poate fi considerat ca o celula etmoidofrontala, care la
nastere nu este format; se dezvolta incepand cu 14-16 ani. Dimensiunile
lui pot fi mici sunt comparate cu cele ale unui bob de mazare, cazuri in
care ramane cantonat numai in dreptul glabelei, dar se poate extinde,
ajungand pana la tuberozitatile frontale, in partile orbitale sau in
procesele zigomatice ale osului frontal. Prima expansiune a sinusului
frontal este legata de eruptia primului molar decidual, iar expansiunile
ulterioare au loc odata cu aparitia molarilor permanenti. Odata cu
inaintarea in varsta, sinusul frontal se largeste prin resorbtie osoasa.
Este sinusul care prezinta cele mai mari variatii de forma si dimensiuni si
are cele mai variate dispuneri ale septurilor in interiorul fiecarui
compartiment. Aceasta dispunere a septurilor creeaza anfractuozitati ale
mucoasei, ceea ce favorizeaza cronicizarea sinuzitelor. In displazia
craniofaciala, sinusul frontal nu este constituit sau are dimensiuni foarte
mici.
Gradul lor de dezvoltare este in functie de proeminenta arcurilor
superciliare. Ele sunt mai voluminoase la barbati, determinand oblicitatea
fruntii.
Schematic, fiecare sinus frontal are forma unei piramide triunghiulare cu
baza situata inferior, peretii anterior si posterior fiind formati de tabliile

5
externă respectiv internă a solzului frontal; între ele se află septul
sinusurilor frontale, care este incomplet, astfel incat sinusurile comunica
intre ele; pozitia septului nu este strict mediana, astfel incat sinusurile au
dimensiuni inegale; se descriu cazuri in care septul este dispus aproape
transversal.
Punctia sinusului frontal se executa pe extremitatea mediala a
sprancenei
S45 Sinusul (labirintul) etmoidal este format, de fiecare parte, din 2-10
cavitati pneumatice neregulate, cuprinse in masele laterale ale
etmoidului, numite celule etmoidale. Ele sunt separate prin septuri
osoase subtiri dispuse neregulat, pe alocuri incomplete. Celulele
etmoidale sunt completate de semicelule asemanatoare ale oaselor cu
care labirintul etmoidal se articuleza (sfenoid frontal, lacrimal, procesul
frontal al maxilei, procesul orbital al palatinului).
Celulele etmoidale au fost impartite in grupuri, dupa plasarea orificiilor lor
de deschidere: anterior, intern, celulele hiatului semilunar; grupul mijlociu
si grupul posterior .
S45 Sinusurile sfenoidale se gasesc in corpul sfenoidului, fiind
separate, de regula complet, prin septul sinusurilor sfenoidale. Uneori,
prin absenta septului, se gaseste un singur sinus. Apar in luna a IV-a de
viata intrauterina iar dupa varsta de 3 ani, cresterea lor in interiorul osului
sfenoid progreseaza rapid, astfel incat la varsta de 12 ani ating forma si,
in general, dimensiunile de la adult. Agenezia lor este rara.
Se pot extinde in radacinile proceselor pterigoide, in aripile mari
(posibilitatea aparitiei nevritelor trigeminale in sinuzitele sfenoidale), in
jurul canalului optic, realizeaza o zona de mica rezistenta, osul fiind usor
fracturabil in loviturile aplicate la nivelul arcadei sprancenoase.
Din punct de vedere structural, se disting trei tipuri de sinusuri
sfenoidale: conchal (sinus mic, separat de saua turceasca printr-o lama

6
de tesut osos spongios), preselar (sinus localizat in partea anterioara a
corpului sfenoidului) si selar (sinus intins inapoia tuberculului seii).
Dimensiunile sinusurilor sfenoidale prezinta importante variatii
individuale. Astfel se pot intalni sinusuri mici (ocupa numai jumatatea
anterioara a corpului sfenoidului) si sinusuri mari (trimit prelungiri in
oasele vecine).
S44
Sinusul maxilar este o cavitate pneumatica situata in corpul maxilei,
prelungindu-se in procesele acestuia. Este singurul sinus prezent la nou-
nascut, acesta fiind localizat in meatul nazal mijlociu. Dezvoltarea sa
completa este atinsa dupa eruptia dintilor definitivi, este modelata de
aparitia fortelor masticatorii si de amplitudinea miscarilor respiratorii. Ca
si celelalte sinusuri nazale, este compartimentat prin septuri incomplete,
divers orientate. Are forma unei piramide triunghiulare cu peretii subtiri,
fiind cel mai voluminos sinus paranazal. Initial, este situat in apropierea
mugurelui caninului permanent. La adolescenti, sinusul maxilar patrunde
in osul zigomatic si atinge dimensiunile definitive in jurul varstei de 25 de
ani.
Marea variabilitate a sinusurilor maxilare nu permite stabilirea unor
criterii precise care sa previna propagarea infectiilor de la dintii superiori
la sinus.
Localizarea si deschiderea sinusurilor paranazale
Denumire Localizare Loc de deschidere
sinusul frontal -intre scuama -meatul mijlociu
frontalului si celelalte
parti ale osului
labirintul etmoidal -format din cavitati -meatul superior si cel
pneumatice numite mijlociu
celule etmoidale
sinusul maxilar -corpul maxilei -meatul mijlociu
sinusul sfenoidal -corpul -recesul

7
 sfenoidului,putand sfenoetmoidal (situat
ajunge in procesele intre lama ciuruita si
pterigoide si chiar in fata anterioara a
partea bazilara a sfenoidului)
occipitalului

S43 Caile de acces pe sinusul frontal sunt in functie de dimensiunile

sinusului si de afectiunea pentru care se intervine. Abordarea sa
chirurgicala, utilizând calea nazală, se practica in sinuzitele acute si
cronice cu secretie purulenta, care nu cedeaza la tratamentul
conservator (antiinflamator,antibiotic,fizioterapic).
Calea frontala – tehnica Ogston-Luc, trepanarea si chiuretarea
sinusului frontal, prin unghiul superointern al orbitei, asociata cu
chiuretarea celulelor etmoidale anterioare si drenaj in cavitatea nazala;
Calea orbitala este indicata in sinusurile frontale cu un volum mic, se
trepaneaza sinusul in unghiul superointern al orbitei.
Calea mixta (orbito-frontala) se realizeaza prin procedeee operatorii
multiple, in sinuzitele cronice grave, asociate cu leziuni intinse ale
celulelor etmoidale.

S44 Caile de acces pe sinusul maxilar

Punctia sinusului maxilar se practica in meatul nazal inferior; acul se
introduce in sinus numai 1 cm, pentru a nu leza peretele orbital si
peretele posterior al sinusului, prin largirea sinusului.
Procedeul Claoué - se practica pentru drenaj in sinuzitele catarale;
consta in deschiderea sinusului maxilar in meatul nazal inferior, cu
ajutorul unei dalti sau al pensei ciupitoare de os.
Procedeul Caldwell-Luc - este indicat in sinuzitele maxilare cronice
supurate ale adultului; se practica o incizie in vestibulul bucal superior,
de la fraul buzei superioare pana la sutura zigomaticomaxilara;

8
se trepaneaza peretele anterior al sinusului in fosa canina, pe o arie de 1
cm²,cu freza de os sau cu dalta; drenajul sinusului se face in meatul
nazal inferior, creand o comunicare posterior de capul cornetului
inferior,pentru a nu leza canalul lacrimonazal;
Procedeul Denker - are avantajul ca permite o comunicare sinonazala
larga, permanenta;dezavantajul este ca la unii pacienti se poate produce
mortificarea pulpara a dintilor anteriori;
-se deschide sinusul maxilar in unghiul sau anterointern;
-se decoleaza fosa canina si mucoasa meatului nazal inferior;
-se rezeca, folosind o pensa ciupitoare, unghiul osos, introducand un
brat al pensei in fosa canina si celalalt in meatul nazal inferior, astfel se
deschide sinusul maxilar.
Procedeul Abello - se deschide sinusul maxilar prin volet osteoplastic in
peretele anterior al sinusului maxilar; acest perete se pune la loc dupa
evidarea sinusului maxilar, pentru a impiedica invadarea cavitatii
sinuzale de catre tesutul conjunctiv din peretele jugal, prin bresa osoasa
din fosa canina.
Procedeul Pietrantoni si De Lima - consta in etmoido- si sfenoidotomie
ale sinusului frontal pe cale transmaxilara;
-accesul se realizeaza prin tehnica Caldwell-Luc, pentru a deschide
sinusul maxilar;
-cu o pensa de os, se rezeca marginea posterioara a ostiului maxilar si
se deschide labirintul etmoidal posterior;
-orificiul de trepanatie se largeste numai pana la insertia cornetului nazal
mijlociu,p entru a nu leza artera sfenopalatina;
-se rezeca,folosind pensa de os,marginea anterioara a ostiului; apoi,se
indreapta pensa dinapoi spre inainte, pentru a se deschide unghiul
superointern al sinusului maxilar;

9
-se rezeca partea superointerna a sinusului maxilar pe toata lungimea
sa, pana la unghiul format de planul osos cu peretele anterior al
sinusului;
-dupa deschiderea etmoidala, se chiureteaza etmoidul in spatiul dintre
lama papiracee (situata lateral) si cornetele nazale mijlociu si superior
(situate medial);in timpul chiuretajului ,trebuie menajati peretele medial
(corespunzator lamei ciuruite) si peretele lateral (corespunzator lamei
papiracee);
-cu o chiureta lunga,se urmareste plafonul etmoidului,patrunzand in
sinusul sfenoidal,de unde mucoasa modificata patologic se elimina cu
pensa Luc;
-sinusul frontal se deschide in unghiul diedru dintre bolta etmoidului si
peretele orbitar, imprimandu-se chiuretei o directie spre anterior,lateral si
superior;
-interventia se termina printr-o contradeschidere larga la nivelul meatului
nazal inferior,pentru a se putea drena decliv.

10