Este o regiune profundă şi mediană, situată în etajul inferior al
feţei, dedesubtul cavităţii nazale, deasupra regiunii suprahioidiene si anterior vestibulului faringelui. Ea reprezintă segmentul iniţial al tubului digestiv. Gura serveşte însă în mod accesor şi la respiraţie, precum şi la efectuarea unor funcţii de relaţie: aici se găsesc receptorii gustului şi tot aici se realizează articularea sunetelor şi deci limbajul articulat. Cavitatea bucală are forma unui ovoid cu extremitatea mare îndreptată înainte. Când cele două maxilare sunt apropiate, este o cavitate virtuală; ea devine reală când maxilarele sunt îndepărtate, sau când în gură se găsesc alimente sau corpi străini. Cavitatea bucală comunică anterior cu exteriorul, prin orificiul bucal, iar posterior, prin istmul bucofaringian, cu vestibulul faringelui. Este delimitată de pereţi şi are un conţinut. Unii pereţi formează regiunile superficiale: peretele anterior – reprezentat de regiunea labială şi cei doi pereţi laterali – reprezentaţi de regiunile geniene. Regiunea bucală are drept conţinut gingiile şi dinţii. Arcadele alveolo-dentare împart cavitatea bucală în două compartimente: vestibulul bucal şi cavitatea bucală propriu-zisă. Vestibulul bucal este spaţiul în formă de potcoavă cu concavitatea posterioară, mărginit pe de o parte de buze (peretele anterior) şi obraji (peretii laterali), iar pe de alta de arcadele alveolo- dentare (peretele postero-medial). La locul de întâlnire dintre cei doi pereţi, mucoasa labială se reflectă pentru a forma gingia, alcătuind astfel cele două şanţuri gingivo-labiale sau fornixuri, unul superior şi altul inferior. Pe aici se pot explora porţiunile alveolare ale maxilei, se fac anesteziile nervilor suborbitari şi mentonieri, la ieşirea lor prin găurile omonime; prin fornixul superior se face trepanaţia sinusului maxilar. În vestibulul bucal se găseşte orificiul de deschidere al ductului parotidian, în dreptul colului molarului al doilea superior. Când arcadele dentare sunt în ocluzie, comunicarea dintre vestibul şi cavitatea bucală propriu- zisă se face prin îngustele spaţii interdentare, dar mai ales prin spaţiul retromolar; acesta este delimitat între ultimul molar superior şi plica pterigomandibulară a mucoasei. Prin acest spaţiu se introduce sonda pentru alimentarea bolnavilor care prezintă trismus sau anchiloza articulaţiei temporomandibulare. De asemenea, abcesele molarilor si premolarilorse pot deschide in vestibulul bucal. Cavitatea bucală propriu-zisă este circumscrisă anterior şi lateral de arcadele alveolo-dentare, superior de bolta palatină, posterior de vălul palatin, iar în jos de limbă. Arcadele alveolo-dentare sunt reprezentate, pe de o parte de procesul alveolar al maxilei şi de porţiunea alveolară a mandibulei acoperite de gingii, iar pe de altă parte de cele două arcade dentare. Procesul alveolar al maxilei şi porţiunea alveolară a mandibulei prezintă alveolele dentare, separate între ele prin septurile inter-alveolare. Aceste porţiuni ale maxilei şi mandibulei se dezvoltă odată cu dentiţia şi involuează la edentaţi. Gingiile sunt porţiunile modificate ale mucoasei bucale, care acoperă procesele alveolare. La nou născut ele acoperă în întregime aceste procese, continuându-se pe de o parte cu mucoasa labială şi geniană la nivelul fornixului, iar pe de alta cu mucoasa palatului dur, respectiv a regiunii sublinguale. După erupţia dinţilor, pe marginea liberă a proceselor alveolare, gingia este perforată, formând inelele gingivale care aderă intim de colul dinţilor. La acest nivel mucoasa gingivală se continuă cu periodontul. În spaţiul interdentar, gingia este înaltă, mai groasă, constituind papilele gingivale (interdentare). Gingiile sunt foarte bogat irigate; după extracţiile dentare sângerează abundent. Arterele provin din alveolarele superioare (din maxilară şi infraorbitară), din palatinele descendente şi sfenopalatine, pentru gingia superioară; din alveolara inferioară, submentală şi sublinguală, pentru cea inferioară. Venele se îndreaptă spre plexul alveolar, spre plexul pterigoidian, spre venele faciale şi linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor submandibulare şi parţial, celor cervicale laterale profunde. Inervaţia este realizată de nervii alveolari superiori din maxilar şi respectiv din alveolarul inferior (ramură din mandibular). Dinţii, organe dure implantate în alveole, formează cele două arcade dentare. Omul prezintă două dentiţii, cea temporară cu 20 de dinţi şi cea permanentă cu 32 de dinţi. Fixarea lor în procesele alveolare se realizează prin parodonţiu, cu cele două componente ale sale: parodonţiu dur, reprezentat de alveola dentară şi cementul rădăcinii; parodonţiul moale, alcătuit de gingie şi periodont (ligamentul alveolo- dentar). Irigaţia arterială a dinţilor este realizată de artera maxilară şi de ramura ei infraorbitară, prin ramurile lor alveolare superioare, precum şi din alveolara inferioară, tot din maxilară. Venele conduc sângele în plexul pterigoidian şi în vena facială. Limfaticele sunt drenate în nodurile submandibulare şi cervicale laterale profunde. Inervaţia este dependentă de trigemen, prin maxilar şi alveolar inferior (din mandibular). Peretele inferior sau planşeul cavităţii bucale este alcătuit dintr-o serie de părţi moi care închid spaţiul dintre cele două arcuri osoase: corpul mandibulei şi osul hioid. Aceste formaţiuni sunt diafragma gurii, regiunea sublinguală şi limba. Diafragma gurii este formată din cei doi muşchi milohioidieni, care formează o chingă întinsă între limitele milohioidiene ale mandibulei şi corpul hioidului. Chinga este întărită pe faţa sa superioară de cei doi muşchi geniohioidieni, iar pe faţa inferioară de cele două pântece anterioare ale muşchilor digastrici. Diafragma gurii separa cavitatea bucală propriuzisa de partea superioara a regiunii anterioare a gâtului. Regiunea sublinguală este ascunsă de corpul limbii. Ea este însă direct accesibilă explorării prin deschiderea gurii şi sprijinirea limbii pe bolta palatină. Se poate vedea mucoasa sublinguală cu frâul limbii, plicele sublinguale (ridicate de glandele sublinguale), carunculele sublinguale, pe care se deschid ductele submandibular şi sublingual mare. Ca anomalie congenitala, se citeaza ankyloglosia - fraul lingual care se intinde până la vârful limbii. Ridicând mucoasa, se pătrunde în loja sublinguală. Aceasta are patru pereţi: medial – muşchii genioglos şi hipoglos, care se înalţă de pe planşeul bucal şi pătrund în limbă; lateral – foseta sublinguală a mandibulei; superior – mucoasa regiunii; inferior – diafragma gurii. Loja conţine: glanda salivară sublinguală cu ductul sublingual mare (Bartholin), ce se alătură ductului submandibular şi se termină pe caruncula sublinguală – şi ductele accesorii (Rivinus) ce se deschid de-a lungul plicei sublinguale. Pe faţa medială a glandei sublinguale se găseşte prelungirea glandei submandibulare cu ductul omonim; apoi vasele sublinguale şi nervul lingual. Infectiile glandei sublinguale pot avea originea in procesele septice ale dintilor inferiori si se pot propaga la glanda opusa sau la glanda submandibulară. Această regiune este uneori sediul unor flegmoane grave cu caracter gangrenos şi septicemic, angina Ludwic (intereseaza planseul bucal, glanda submandibulara si regiunea mentoniera). Aceasta are ca origine molarul de minte inferior; infectia poate difuza la limbă, regiunea anterioara a gâtului, fosa infratemporală, spatiul laterofaringian, putând sa se complice cu diseminari descendente la plamâni si mediastin sau meningite septice si tromboflebite. S49 Limba, organ musculo-membranos, are rol important în digestie (masticaţie, supt şi deglutiţie), în perceperea gustului şi în fonaţie. Are două porţiuni distincte, rădăcina şi corpul limbii, separate la suprafaţă prin şanţul terminal. Rădăcina este porţiunea fixată la organele din jur, ea se află de fapt în faringe. Corpul limbii este porţiunea liberă, care se găseşte pe planşeul cavităţii bucale. Faţa sa dorsală prezintă şanţul median şi reliefurile papilelor linguale. Examinarea sa în clinică este deosebit de importantă, putând furniza date care contribuie la diagnosticul unor afecţiuni (limba sabutală este albicios cenuşie; rosu- zmeurie – in scarlatină; ,,limba arsă,, de culoare negricioasa - in febra tifoida; limba netedă in anemia pernicioasa, cand isi pierde aspectul catifelat). Faţa inferioară prezintă frâul limbii, iar prin transparenţa mucoasei se evidenţiază venele profunde ale limbii. Marginile corpului limbii vin în raport cu arcadele dentare, putând prezenta ulceraţii în cazul unor dinţi rupţi sau cariaţi. Structural, limba este alcătuită dintr-un schelet osteo-fibros, muşchi şi o mucoasă de înveliş (nu există submucoasă). Scheletul este format din: osul hioid, membrana hioglosiană întinsă în plan frontal de la osul hioid până în profunzimea rădăcinii limbii, şi septul lingual, dispus sagital între cele două jumătăţi ale corpului limbii. Muşchii extrinseci, cu originea pe oasele sau pe unele organe învecinate, au rol de a determina mişcările limbii în totalitate. Aceştia sunt: genioglosul, hioglosul, stiloglosul, palatoglosul, faringoglosul. Muşchii intrinseci, situaţi în întregime în limbă, au rolul de a modifica forma limbii. Ei sunt: longitudinalul superior, longitudinalul inferior, muşchiul transvers, muşchiul vertical. Mucoasa linguală înveleşte în întregime organul şi se continuă cu mucoasa buco-faringiană. Ea are caracteristici mai aparte pe faţa dorsală a corpului limbii, unde prezintă papilele linguale. Cele mai mari papile sunt cele volate sau caliciforme, dispuse sub forma „V”-ului lingual, înaintea şanţului terminal; papilele fungiforme situate pe întreaga faţă dorsală; papilele foliate situate mai ales în partea posterioară a feţei dorsale a limbii; toate aceste trei categorii de papile sau în structura lor muguri gustativi; papilele filiforme şi papilele conice, extrem de numeroase pe toată întinderea feţei dorsale, nu doar rol tactil şi mecanic. Faţa faringiană a rădăcinii limbii, foarte neregulată, prezintă foliculi limfatici linguali, care alcătuiesc tonsila linguală. Irigaţia arterială a limbii este furnizată, în principal, de artera linguală, a cărei ramură terminală (artera profundă a limbii) este situată aproape de faţa inferioară; în mod accesor, limba mai primeşte ramuri din arterele palatină ascendentă şi faringiană ascendentă. Venele sunt tributare lingualei. Vasele limfatice, bogat anastomozate homo- şi heterolateral, converg spre nodurile submentoniere, submandibulare şi spre întregul grup al limfonodurilor cervicale laterale profunde. Nervii motori provin din facial pentru stiloglos şi palatoglos – şi din hipoglos pentru ceilalţi muşchi. Sensibilitatea generală este sub dependenţa nervilor lingual, glosofaringian şi laringeu superior. Sensibilitatea gustativă aparţine glosofaringianului şi lingualului, acesta din urmă transmiţând fibrele senzoriale nervului coarda timpanului. Peretele superior al cavităţii bucale este format din palatul dur, care separă cavitatea bucală de cea nazală. Prezintă pe linia mediană, în partea cea mai anterioară, papila incisivă continuată înapoi cu rafeul palatin; de o parte şi de cealaltă sunt dispuse plicele palatine transverse. Planurile care se succed de jos în sus sunt: a) Planul mucoasei palatine- continuă gingiile; ea poate fi utilizată pentru crearea de lambouri în scopul acoperirii fisurilor congenitale ale palatului dur. b) Planul glandular, format din glandele salivare palatine c) Planul osos – procesele palatine ale maxilelor si lamele orizontale ale oaselor palatine. In părţile postero-laterale prezintă orificiile palatine mari si mici, iar in partea anterioară gaura incisivă. Arterele bolţii palatine provin din palatina descendentă şi din sfenopalatină (ambele ramuri ale maxilarei). Venele sunt comitante arterelor. Limfaticele sunt drenate, din partea anterioară la nodurile submandibulare, iar de la restul palatului dur, la nodurile cervicale laterale profunde superioare. Inervaţia este asigurată de nervii palatin mare şi nazopalatin. La nivelul bolţii palatine sunt relativ frecvente disrafiile (fisurile) congenitale. Mai rar se întâlnesc tumori sau gome sifilitice. Lezarea traumatica a boltii palatine este produsa de agenti înţepători, tăietori sau proiectile ce pătrund în cavitatea bucală deschisa; consecinta este realizarea comunicării cavităţii bucale cu cavitatea nazală, ceea ce se asociaza cu grave tulburari ale deglutitiei si fonatiei. Împuscarile cu orificiu de intrare bolta palatina se asociaza cu fracturi craniene si leziuni meningo-cerebrale. Peretele posterior al cavităţii bucale este alcătuit din vălul palatin, prezent doar în partea superioară, dedesubtul său găsindu-se istmul bucofaringian. De formă patrulateră, prezintă inferior pe linia mediană, uvula (lueta). De la aceasta pornesc cele două perechi de arcuri palatine, care iau parte la delimitarea foselor tonsilare. Planurile constitutive ale palatului moale sunt, dinainte înapoi, următoarele: a) Planul mucos anterior – se continuă cu mucoasa palatului dur si cu cea a vestibulului faringian. b) Planul glandular – contine glande asemanatoare celor de pe bolta palatina. c) Planul aponevrotic – aponevroza vălului, serveste la insertia muschilor. d) Planul muscular: reprezentat de cele 5 perechi de muschi ai valului palatin asezati in 3 straturi; în palanul anterior sunt: palatoglosul (cuprins in arcul omonim al valului), tensorul vălului palatin; al doilea plan: ridicătorul vălului care formeaza o chingă impreuna cu cel de parte opusa si palatofaringianul; al treilea plan: cei doi muşchi ai uvulei; e) Planul mucos posterior ce-l continua pe cel anterior la marginea liberă a vălului palatin. Arterele vălului palatin vin din palatina descendentă (ramură a maxilarei) şi din palatina ascendentă (ramură a facialei). Venele superioare drenează sângele spre venele nasului, iar cele inferioare spre cele linguale. Limfaticele sunt tributare nodurilor cervicale laterale profunde superioare. Inervaţia senzitivă este sub dependenţa nervilor palatini mici (din maxilar). Tensorul vălului este inervat din mandibular, iar ceilalţi muşchi, din vag şi din glosofaringian (prin plexul faringian). De aceea in boli ce intereseaza acesti nervi apare paralizia muschilor valului palatin. Paralizia homolaterala a nv. vag intereseaza palatul moale, faringele si laringele si se manifesta prin dispnee si disfonie. Lueta este deviată de partea sanatoasa, iar arcul palatin de partea paralizazata este departat de peretele posterior al faringelui. In paralizia bilaterala apare refluarea nazala a lichidelor, hipoacuzie (prin tulburari de ventilatie in urechea medie), iar valul palatin este inert. S48 Explorarea cavitatii bucale Cavitatea bucala se exploreaza prin oroscopie. Se observa in primul rand vestibulul cavitatii bucale cu santurile gingivolabiale si, posterior, gingivo-jugale superior si inferior, iar pe linia mediana, fraul buzelor superioara si inferioara. Prin vestibulul gurii se palpeaza sinusul maxilar si portiunile alveolare ale maxilarului superior si ale mandibulei. La nivelul vestibulului, in dreptul celui de al doilea molar superior, se afla orificiul de deschidere al canalului lui Stenon. Tot prin vestibul se exploreaza mucoasa ce captuseste peretii cavitatii bucale, precum si mucoasa gingivala. Portiunea bucala a limbii se exploreaza direct, iar cea faringiana cu ajutorul unei oglinzi. La nivelul lirnbii se observa varful, marginile, fata dorsala sau superioara cu „V"-ul lingual si, inapoia lui, amigdalele linguale si apoi plicile glosoepiglotice precum si fata inferioara cu fraul lirnbii si carunculele sublinguale, dupa prealabila ridicare a varfului limbii. Bolta palatina sau palatul dur se prelungeste spre posterior cu valul palatin, la care se vad prelugirea mediana numita omusor sau lueta si prelungirile laterale sau stalpii valului palatin (anterior si posterior) intre care se afla amigdalele palatine. Caile de acces la cavitatea bucala sunt: - endobucala; - suprahioidiana; - transmandibulara. Tratamentul chirurgical al malformatiilor congenitale ale fetei consta in refacerea structurilor labio-maxilo-palatine, pentru a le aduce cat mai aproape de normal din punct de vedere anatomic si functional. S49 Cai de acces asupra limbii Alegerea caii de acces este in functie de portiunea linguala abordata si de amploarea interventiei. Aceste cai sunt: - calea orala directa - se foloseste pentru incizia si drenajul unor abcese, pentru exereza unor tumori benigne localizate si pentru sutura plagilor linguale; se realizeaza prin expunerea limbii prin tractiune, cu un fir trecut prin varf sau cu ajutorul unei pense de limba; - calea transjugala (transgeniana) consta intr-o incizie orizontala a obrazului, care poate fi unilaterala (Jaeger-Roser) sau bilaterala (Maisonneuve), menajand ramurile plexului parotidian si canalul parotidian; ea permite abordarea corpului limbii; - metoda Bergmann si Koenig - se utilizeaza pentru a evita infundarea obrazului prin cicatrice; pentru aceasta, se practica o incizie franta translabiomentala paramediana prelungita submental de-a lungul m. digastric si recurbata in jos pe marginea anterioara a m. sternocleidomastoidian; incizia patrunde si in vestibulul bucal, creand acces la limba si lasand arcul mandibular intact; - calea submentala (Kocher) - utilizeaza o incizie submentala de-a lungul osului hioid, asociata cu o incizie mediana; incizia strabate planseul evitand vasele faciale; - căi transmandibulare laterale (Langenbeck-Bergmann) sau mediana (Kocher) - sunt cai de acces mai utilizate in operatiile pentru cancere ale limbii; se sectioneaza temporal mandibula si planseul bucal, in tumorile corpului limbii; -incizii transfaringiene (faringotomii) – se utilizeaza pentru tumorile localizate pe radacina limbii.