DIRECȚIONEAZĂ 3,5% DIN IMPOZITUL PE VENIT Direcționează 3,5% www.fundatiareginamaria.

ro
PENTRU SĂNĂTATE ŞI EDUCAȚIE PÂNĂ PE 25 MAI. din impozit

Nr. 18 (1578), anul XXXII

8 mai 2020
16 pagini
4 lei
www.viata-medicala.ro

Pământul este
o singură ţară,
iar oamenii
sunt cetăţenii ei.
Baha’u’llah

Ziua Internaţională a Viitorul

CAMPANIE
Vaccinarea anti-HPV – o lecţie
din care trebuie să învăţăm
Comunicarea structurată în vaccinare, la noi, până
acum este doar un exemplu de „așa nu” din care e bine
să ne învăţăm lecţia. DR. SANDRA ALEXIU consideră
că eșecul vaccinării anti-HPV este eșecul informării
despre acest vaccin și această vaccinare, atât în rândul
personalului medical, cât și al populaţiei. PAGINA 7
Asistentului Medical
În urmă cu 200 de ani, s-a născut
FLORENCE NIGHTINGALE, cea
care și-a dedicat viaţa profesiei
de asistent medical, contribuind
și la revoluţionarea medicinei. În
onoarea ei, la 12 mai se marchează
Ziua Internaţională a Asistentului
Medical. PAGINA 4
stetoscopului
Stetoscopul este și rămâne o
piesă din echipamentul ce de-
finește un doctor. Utilizarea sa
îl face pe medic mai uman, mai
eficient, mai deștept. Viitorul
acestuia este însă în pericol din
varii motive. PAGINA 10

ACTUALITATE
Ziua Astmului nu
poate fi anulată
Cu ocazia Zilei Mondiale
a Astmului, specialiștii
subliniază importanţa
continuării monitorizării
pacienţilor cu astm bronșic,
în contextul pandemiei de
COVID-19, iar sloganul de anul
acesta „Stop Deceselor prin
Astm” reiterează respectarea
recomandărilor. În plus, există
o actualizare a protocolului de
diagnostic și tratament, care
include recomandări privind
terapia astmului în contextul
actual. Despre toate acestea
și cum este marcată această
zi în România, într-un articol
semnat de prof. dr. Florin
Mihălţan. PAGINA 2

plasmă
Terapia cu
Medic în
România

convalescentă
O șansă la viaţă pentru pacienţii cu COVID-19

M
edicii din România încearcă un nou tratament
pentru bolnavii de COVID-19, cel cu plasmă OPINII  ără
Fără
F
autoimună. Procedura de recoltare, care durează Faptele bune provocări
cel mult o oră, presupune colectarea anticorpilor din se răsplătesc profesionale
sângele persoanelor care s-au recuperat după infectarea cu prin fapte constante
noul coronavirus, pentru tratarea cazurilor grave. Pentru a În contextul COVID-19, medicii nu am putea
ajuta procesul de donare, a fost lansat și un registru special români sunt elogiaţi, ei sunt
adevăraţi eroi pentru noi toţi. Însă evolua, învăţa
dedicat persoanelor care donează. PAGINILE 8-9 respectul pentru această categorie și crește.
profesională trebuie să se reflecte în
fapte și nu doar vorbe. Acest model DR. LAURA IOANA
al faptelor este pregnant în alte ţări GAVRILAŞ, nutriţionist-
și prea puţin la noi. PAGINA 6 dietetician, ne
prezintă ceea ce
presupune activitatea
UN SIMPLU MESAJ DE RECUNOȘTINŢĂ didactică în cadrul
DinRecunostinta SPUS DIN SUFLET POATE FACE ACEASTĂ
PERIOADĂ MAI UȘOR DE TRECUT.
acestei specializări
recunoscute oficial în
România, din 2015.
PAGINA 15
2 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
VIAŢA MEDICALĂ
publicaţie săptămânală
Fondator
dr. MIHAIL MIHAILIDE
Director editorial
dr. LAURA DAVIDESCU
Redactor șef
DAN DUMITRU MIHALACHE
Redactori
dr. MĂDĂLINA EUGENIA BADEA,
dr. ROXANA DUMITRIU,
FLORENTINA IONESCU,
CRISTINA GHIOCA,
DORINA NOVAC, dr. ALINA SIMACHE
Colaboratori permanenţi
dr. RALUCA BULEA,
prof. dr. RADU-SEPTIMIU CÂMPIAN,
DORIN CHIOŢEA,
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU,
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA,
dr. RICHARD CONSTANTINESCU,
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU,
dr. GABRIEL DIACONU,
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU,
dr. RADU GOLOGAN,
dr. ALEXANDRA GUŢĂ,
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE,
dr. ALEXANDRA MIHAI, dr. GABRIELA
MIHĂILESCU, prof. dr. FLORIN
MIHĂLŢAN, dr. CORNELIA PARASCHIV,
dr. VIOREL PĂTRAȘCU,
acad. CONSTANTIN POPA,
PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA,
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE
ȘOFRON, dr. FLORINA VÎRNĂ
Grafică pagina 1
ANDREI POPESCU
Tehnoredactare
GINA MANCIU
Corectură
VIOLETA MOCANU
EDITOR
Director general
dr. SIMONA MELNIC
Director vânzări
MIRCEA TOMESCU
Marketing și Publicitate  mice evidente în luna mai, care vi-
dr. MARIANA MINEA
Financiar-contabilitate
CORINA PUPEZESCU, MARIA STEMATE
Secretariat
DANIELA RADU
Difuzare:
BERTA ALEXE
Adresa: Green Gate,
bd. Tudor Vladimirescu nr. 22,
etaj 11, sector 5, București
Telefon: 021.315.61.09;
Fax: 021.315.69.80;
Publicitate: 0729.729.737
E-mail: redactia@viata-medicala.ro
Website: www.viata-medicala.ro
ISSN 1220-5354
Tiparul executat de Deasign Print
ABONAMENTE
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate
oficiile poștale din ţară, se pot încheia
abo­na­mente la „Viaţa Medicală” până la
sfârșitul anului 2020. În Catalogul de presă
al Poștei Române, „Viaţa Medicală”
figurează la Nr. 23078.
Abonamentele se pot încheia și direct
în redacţie, pe toată durata lunii, pentru o
perioadă de 1, 3, 6 sau 12 luni.
Titularii abonamentelor pe 12 luni
sunt creditaţi astfel:
– membrii Colegiului Medicilor
Stomatologi din România – 5 ore de EMC;
– membrii Colegiului Farmaciștilor din
România – 10 ore de EFC;
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC;
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC.
Detalii la tel.: 021.315.60.60, de luni
până vineri, orele 9–15, sau prin e-mail:
abonamente@viata-medicala.ro.
Conducerea săptămânalului
„Viaţa Medicală” respectă opiniile titularilor
de rubrică (persoane fizice sau juridice),
ale colaboratorilor ocazionali și ale
redactorilor săi, chiar dacă nu întotdeauna
și le însușește, câtă vreme acestea sunt
argumentate și exprimate
într-un limbaj decent.
Vând ecocardiograf HP 2500,
folosit, aproximativ 10 ani vechime,
Doppler color, PW CW angiomode, ecran touch,
Domenii: Cardiologie, Medicină internă, adulţi și pediatrie,
Sonde: 2,4/2,0 phased array și 5 phase array,
carte tehnică inclusă.
Bonus: 1. Imprimantă video alb negru Sony
2. Trei role hârtie termosensibilă
3. Aparat Holter monitorizare tensiune arterială Mediatech abpm-04,
puţin folosit. Contact: dr. Nicolae Preda, tel.: 0722.416.112.
ZIUA ASTMULUI
nu poate fi anulată
nici măcar de COVID-19
În aceste momente de criză, pacientul astmatic trebuie să fie monitorizat
și controlat în condiţii de maximă siguranţă. Este unul dintre mesajele
transmise de specialiști cu ocazia Zilei Mondiale a Astmului.
E
venimentul din 5 mai
dedicat Zilei Mondiale
a Astmului, care are loc
anual sub sigla lansată de
„Global Initiative for Asthma”
(GINA), a fost amânat din cau-
za pandemiei de COVID-19. În
România acest moment nu a tre-
cut neobservat, el fiind marcat
prin declaraţii de presă și prezen-
tări ale Societăţii Române de Pneu-
mologie precum și ale Societăţii
Române de Alergologie și Imuno-
logie Clinică. Acestea au subliniat
noutăţile din ghidul pentru astm
lansat de GINA, actualizând infor-
maţiile legate de strategii terape-
utice sau de diagnostic în această
boală cronică.
Sloganul Zilei Mondiale a Ast-
mului a fost anul acesta „STOP de-
ceselor cauzate de astm” (Enough
Asthma Deaths). Cred că iniţiato-
rii acestei zile au fost vizionari și că
nu întâmplător au ales acest slogan
într-o pandemie cu vârfuri epide-
zează și pacienţii cu astm bronșic.
Un alt element care vine ca o
mănușă a fost actualizarea recentă
a protocolului de diagnostic și tra-
tament elaborat și adus la zi de gru-
pul de experţi astmologi, reunit sub
umbrela GINA global strategy for
asthma management and preven-
tion. El include în acest moment
două tipuri de recomandări: unele
care se referă la comportamentul
în zona terapiei în cazul infecţi-
ilor noul coronavirus, iar altele
grupate în noutăţi de algoritm
terapeutic.
Tratamentul în perioada
pandemiei
Pentru medicii cu pacienţi cu
astm în contextul pandemiei se re-
comandă următoarele:
- sfătuiţi pacienţii cu astm să
continue să ia medicamentele care
le sunt prescrise pentru această
boală, în special corticosteroizii
cu administrare inhalatorie (CI)
și corticosteroizii cu administrare
orală (CO);
- administrarea tratamentului
pentru astm trebuie continuată ca
de obicei;
VÂND/ÎNCHIRIEZ
FARMACIE ÎMPREUNĂ
CU SPAŢIUL EI.
RELAŢII LA TEL.
0755.730.237
- oprirea CI duce adesea la regiunea dv., amânaţi spirometria
agravarea periculoasă a astmului. și măsurarea debitului maxim
Recomandări pentru pacienţii în unităţile sanitare, cu excepţia
cu astm sever: cazurilor în care există o nevoie
- se va continua terapia biolo- urgentă; urmaţi măsurile de pre-
gică și nu se întrerupe brusc CO, cauţie pentru posibilul contact și
dacă este prescris; privind diseminarea de picături
- asiguraţi-vă că toţi pacienţii contaminante;
au un plan scris de acţiune pen- - urmaţi procedurile stricte de
tru astm, cu instrucţiuni despre control al infecţiilor, în cazurile
modul de creștere a medicaţiei în care sunt necesare proceduri
de control și a medicaţiei de sal- generatoare de aerosoli (de ex.: ne-
vare în cazurile în care astmul se bulizare, oxigenoterapie – inclusiv
agravează sau folosirea unei cure cu sondele nazale –, manevrele de
scurte de CO pentru exacerbări se- inducere a sputei, ventilaţie ma-
vere de astm; nuală, ventilaţie non-invazivă și
- explicaţi care sunt situaţiile intubaţie).
în care bolnavul trebuie să solicite
ajutor medical; Actualizări privind
- evitaţi nebulizatoarele acolo recomandările terapeutice
unde este posibil; nebulizatoare- La toate acestea se adaugă și o
serie de recomandări terapeutice,
în funcţie de treptele de severita-
te a bolii. Acestea subliniază încă
o dată dispariţia recomandării
(care a rezistat 50 de ani în litera-
tură) pentru adulţi și adolescenţi
de a utiliza beta 2 adrenergic de
scurtă durată, care va trebui să
fie înlocuit cu corticoid inhala-
tor în formele ușoare, în funcţie
de simptome sau, la exacerbări,
cu administrarea zilnică a acestui
produs.
Experţii consideră, pe bună
dreptate, că folosirea beta 2 adre-
le cresc riscul de a disemina vi- nergicului ca reliever era înșelă-
rusul la alţi pacienţi și la cadrele toare, dând senzaţia pacientului că
medicale; boala este controlată și înlăturând
- inhalatorul dozator presurizat din mintea sa necesitatea unui
via spacer este tratamentul prefe- alt medicament de control real,
rat în timpul exacerbărilor seve- precum corticoterapia inhalatorie.
re, cu un dispozitiv bucal sau cu o Pe de altă parte, beta 2 adre-
mască ori cu un dispozitiv facial nergicele sunt trecute într-un con
adaptat pe faţă, dacă este necesar. de umbră deoarece suprautilizarea
lor scade răspunsul bronhodilata-
Investigaţii în contextul tor, scade bronhoprotecţia, aduce
coronavirusului un rebound al hiperreactivităţii,
Alte recomandări, legate de in- crește răspunsul alergic și inflama-
vestigaţii, au fost: ţia alergică eozinofilică. Utilizarea
- evitaţi spirometria la pacien- lor în cantitate mai mare de 3 do-
ţii cu COVID-19 confirmat/suspec- zatoare pe an (1,7 pufuri/zi) duce la
tat; spirometria poate disemina un risc mai crescut de prezentare
particulele virale și poate expune la camera de gardă, iar folosirea
personalul și pacienţii la risc de a peste 12 dozatoare pe an – la un
infecţie; risc crescut de deces. În aceste
- în perioadele de transmi- condiţii, GINA nu mai recomandă
tere comunitară a virusului în pentru treapta 1 de boală beta 2
Abonează-te pe 12 luni la Viaţa Medicală!
Ziarul tipărit*: Ziarul pdf:
200 lei 129 lei
*Primești bonus, gratuit, abonament pe 12 luni la ziarul pdf. postate pe www.viata-medicala.ro
Cum te abonezi:
• Online: creează-ți cont pe medichub.ro și accesează
www.medichub.ro/reviste/ziarul-viata-medicala
sau
• Trimite un e-mail pe adresa abonamente@viata-medicala.ro cu datele tale
(nume, adresă de livrare a ziarului, specializare) și cu dovada plății contravalorii
abonamentului (în contul RO09INGB0000999906229895, deschis la ING Bank;
Titular cont: S.C. VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ SRL; CIF RO4197070).
Te vom contacta în cel mai scurt timp.
Actualitate
adrenergic de scurtă durată și re-
petă mesajul de utilizare regulată
a corticoidului inhalator sau de
administrare, la nevoie, a combi-
naţiei corticoid inhalator/formo-
terol, toate acestea fiind dedicate
scăderii riscurilor.
Asess, Adjust, Review
Legat de combinaţia de corti-
coid inhalator/beta 2 agonist cu
durată lungă de acţiune (budeso-
nid/formoterol), ea este recoman-
dată ca terapie la nevoie și de men-
ţinere în treptele 3-5 de boală dar
și ca terapie la nevoie în treapta
1-2, fără a depăși 72 mcg de formo-
terol, adică 12 pufuri de turbohaler
(a câte 200/6 mcg). Pentru combi-
naţia beclometazonă/formoterol
administrată la nevoie, doza ma-
ximă este de 48 mcg de formoterol
(adică 6 pufuri a câte 100/6 mcg).
De fapt, se merge pe o personaliza-
re a tratamentului, cu trei cuvinte
magice care spun totul: Assess,
Adjust, Review response („Evalu-
ează, Ajustează, Monitorizează
răspunsul”).
Există o multitudine de re-
comandări și pentru copii, le-
gate de programele educaţiona-
le de self management. Astfel,
se recomandă folosirea de mepo-
lizumab la copii de 6-11 ani, eva-
luarea astmului sever la copiii sub
cinci ani pe baza unei frecvenţe
respiratorii de peste 40 pe min și a
modificărilor de puls.
Sunt formulate avertizări pri-
vind riscul montelukastului de
a provoca coșmaruri, modificări
comportamentale, mergând până
la suicid.
În plus, s-au mai definit o serie
de elemente de algoritm terape-
utic legate de astmul sever și s-a
alocat o parte din protocolul GINA
noii entităţi astm-BPOC (adică
terminologia veche de ACO, astm
constrictiv-obstructiv), unde s-au
definit extrem de corect modali-
tăţile de iniţiere a variantelor te-
rapeutice existente în momentul
de faţă.
Prof. dr. Florin Mihălţan,
Institutul de Pneumoftiziologie
„Marius Nasta”București
Săptămânal, vei primi ziarul
tipărit și/sau vei avea acces la
ziarul în format pdf. În plus, vei
avea acces la toate articolele
Scanează QR codul pentru linkul de abonare
Actualitate VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
3

Editorial
A cum că ne îndreptăm către
finalul stării de urgenţă și că-
lă a stilului de viaţă, schimbarea
paradigmelor vieţii noastre. Am
mică. Atenţiune, asta nu înseamnă
încredere. Eu nu aveam niciun pic
Suntem o generaţie a fronti-
erei, ca toate generaţiile de fapt,

Sfârșitul tre primele relaxări ale carantinei

naţionale, am impresia că s-a spus
cam tot ce se putea spune, deocam-
simţit că avem toţi de trecut un fel
de test, pentru că asta ne-a făcut
să ne acceptăm mai ușor absurdul
de încredere în tovarășa mea învă-
ţătoare, care mă trosnea cu rigla
la palmă prin 1986, dar nu conce-
doar că am primit, accidental, da-
rul de a deveni mai conștienţi de
marele necunoscut care începe cu

copilăriei
dată, despre impactul pandemiei
asupra vieţilor noastre. Au circu-
lat toate teoriile, s-au proiectat
toate scenariile. Am descoperit,
mulţi dintre noi, ce se întâmplă
când suntem nevoiţi să petrecem
mai mult timp cu noi înșine sau
cu familiile noastre. Ne-am gândit
mai adânc la lucruri pe care când-
va de-abia le atingeam, de departe,
cu raţiunea și cu simţirea.
Sârguincioși, ne-am constru-
it coșmaruri viitoare, toţi știind
Dr. Vlad Stroescu deja că urmează prăbușirea eco-
nomică, schimbarea iremediabi-
indiferent al situaţiei.
Spuneam cândva că societatea
românească e asemenea unui ado-
lescent rebel, care de-abia devine
conștient de libertatea lui și de po-
vara de a trebui să-și construiască
o identitate. Pentru un moment,
am regresat la stadiul de elev, și
am acceptat cuminţi stilul auto-
ritar-părintesc de comunicare al
celor care au guvernat trecerea
prin criză. Când un părinte sau
un profesor îţi spune cum stau lu-
crurile, nu le contești, îţi iei notiţe
și faci ce ţi se spune, altfel iei notă
peam să o contest.
S-au spus foarte multe. Poate
prea multe. Dar un semn de matu-
ritate ar fi să acceptăm că, de fapt,
nu știm încă nimic. Tot așa cum, în
partea strict medicală a epidemiei,
abundă studii imperfecte și ipote-
ze încă neverificate, nici în partea
noastră intimă, psihologică, dar și
socială, încă nu știm ce s-a petre-
cut cu noi. Nu e, în realitate, niciun
profesor să ne-o spună. Nicio or-
ganizaţie de experţi. Nici măcar o
conspiraţie care să ne ţină voit în
umbră.
următorul pas.
Și care nu e doar o limită a ști-
inţei, ci și a ceea ce credeam des-
pre noi, ca oameni, despre fami-
liile noastre pe care le luam drept
garantate, despre viitorul nostru
domestic și burghez pe care îl con-
sideram un dat.
Nu mai suntem orătănii de cur-
te, ci fii ai himerei, nu mai respi-
răm praful ogrăzii închise, ci aerul
rarefiat al anxietăţii.
Nu am învăţat încă nimic.
De aici începe înţelepciunea și
maturizarea noastră.

COVID-19 afectează
Noul coronavirus afectează
nu doar sistemul pulmonar,
ci și celula nervoasă.
Experţii trag un semnal

și sistemul nervos
de alarmă faţă de această
infecţie virală, care
influenţează inclusiv vasele
de sânge din creier.

I
nvitat recent să susţină un briefing pe
platforma MedicHub, prof. dr. Vlad
Ciurea (foto), medic primar neuro-
chirurg, a adus în atenţie un subiect
de interes pentru comunitatea medicală
din domeniul neurologiei, dar nu numai:
afectarea cerebrală care poate să apară la
unii pacienţi cu infecţie cu virusul SARS-
CoV-2. Noul coronavirus aduce cu el și alte
elemente demne de luat în seamă, unul
dintre acestea fiind transmiterea la nivelul
nasului, prin centrii olfactivi, spre bulbii ol-
factivi care se află în creier. „Au fost cazuri
de pacienţi care s-au plâns, ca prim simp-
tom, de anosmie. Deci ești perfect normal,
nu prezinţi febră, nu ai nimic, doar con-
staţi rapid o scădere a simţului mirosului”,
a explicat prof. dr. Vlad Ciurea, amin-
Creierul nu doare,
el „ţipă”, iar ţipătul,
spune prof. dr. Vlad Ciurea,
este reprezentat de:
convulsii, epilepsie,
suferinţă, situaţiile când
apar fenomene motorii,
tulburări de vorbire, deci
o afectare a structurii
cerebrale propriu-zise.
tind că de aici se vede afectarea sistemului
nervos, în care urmează o stare de confuzie,
somnolenţă, convulsii. Acestea sunt semne
clare că sistemul nervos este afectat, aspec-
tul fiind de encefalită, deci o inflamaţie a
creierului.
Hipercoagulabilitatea, des întâlnită
Potrivit profesorului Ciurea, 20% din
oxigenul care pleacă din plămâni ajunge în
creier și, prin ruperea barierei hematoen-
cefalice, virusul ajunge și el la acest organ,
producând modificări la nivelul celulelor
cerebrale, prin afectarea elementului esen-
ţial: neuronul. „Celula nervoasă poate să
sufere în mod direct din cauza acestui fapt
sau – mai frecvent – în mod indirect prin
afectarea vaselor.
S-a dovedit că, în cazul acestei boli, vase-
le de sânge sunt umplute de microcheaguri.
Se produce o hipercoagulabilitate în infecţia
cu respectivul virus, care are loc în mai mul-
te organe, dar esenţial de reţinut este că ea
se produce în sistemul nervos”, a subliniat
prof. dr. Vlad Ciurea.
Pe fondul acestor probleme de hipercoa-
gulabilitate se produce fenomenul de acci-
dent vascular cerebral ischemic. „Medicii
chinezi au adunat datele și spun că 36% din-
tre pacienţi au prezentat accidente vascula-
re mici, aproape inobservabile. Alţi pacienţi
au prezentat accidente vasculare cerebrale
mai mari și nu au fost luaţi în considerare,
pentru că accentul s-a pus pe tuse, pe fe-
bră, expectoraţie, fenomene pulmonare,
pe sufocare, iar celelalte organe au fost tre-
cute în linia a doua”, a arătat medicul citat.
El a adăugat că medicii trebuie să investi-
gheze acești pacienţi, evidenţiind în spe-
cial investigaţia prin RMN. Cu ajutorul
acestei investigaţii, „se pot depista leziu-
nile cerebrale minore sau în debut, pen-
tru a putea lua și tratamentele din timp în
această situaţie”.
Florentina Ionescu

Cum ne protejăm la serviciu după 15 mai Webinar

P e perioada stării de urgenţă, fabricile de medicamente și-au con-
tinuat activitatea, reușind să-și protejeze angajaţii (peste 5.000
la număr) de infecţia cu SARS-CoV-2. Acest lucru a fost posibil prin
implementarea unor măsuri de siguranţă pe care Patronatul Pro-
ducătorilor Industriali de Medicamente din România (PRIMER) le
împărtășește cu cei care se întorc la serviciu după data de 15 mai. Le
redăm și noi în cele ce urmează:
Numirea unui „epidemiolog de serviciu”, cineva de la
Resurse Umane. O persoană cu minime cunoștinţe medicale despre
COVID-19, care să răspundă de starea de sănătate a fiecărui angajat,
de implementarea și controlul tuturor măsurilor de prevenţie împo-
triva noului coronavirus precum și de relaţia cu medicul organizaţiei.
Utilizarea unui dispozitiv de măsurare a temperaturii. Un ter-
mometru-pistol este suficient, un scanner termic este ideal la organi-
zaţii mari. Epidemiologul de serviciu ar trebui instruit cum să inter-
preteze rezultatele și asupra măsurilor pe care trebuie să le ia.
Crearea unei culturi de distanţare individuală, etichetă respi-
ratorie (cum se tușește și se strănută corect) și igiena mâinilor (cre-
area unui reflex prin introducerea unei pauze fazate de spălare/dez-
infecţie). Păstrarea distanţei de 1,5-2 metri este mai eficientă decât
utilizarea măștii și a mănușilor, care totuși ar trebui distribuite gratis
angajaţilor. Pauzele de masă și de fumat ar trebui și ele regândite.
Dezinfecţia totală a spaţiilor o dată pe săptămână.
Alături de utilizarea uniformelor/echipamentelor de serviciu, aco-
lo unde este posibil, aceasta reprezintă „cheia de boltă” a protecţiei
individuale. Ultimul sfat face referire la refuzarea ofertelor pentru
testare în colectivitate și stoc preventiv de medicamente. Prima
este nerecomandată, iar a doua de-a dreptul interzisă, subliniază
PRIMER.
Cristina Ghioca
dedicat
pediatrilor
S pecialiștii în pediatrie pot partici-
pa la webinarul cu tema „Pandemia
COVID-19 din perspectiva pacientului
pediatric”, găzduit de platforma Medic-
Hub dedicată medicilor și farmaciștilor.
Evenimentul va fi transmis în trei zone
diferite ale ţării, în date diferite. Primul
va avea loc în 9 mai, în intervalul orar
12-16 și se va adresa regiunilor Oltenia,
Muntenia și Dobrogea. Următoarele două
vor avea loc în 15 mai (pentru Moldova) și
16 mai (pentru Transilvania și Banat),
într-un interval orar care va fi comunicat
ulterior. Evenimentele sunt coordonate
de prof. dr. Doina Pleșca, președinta So-
cietăţii Române de Pediatrie.
Cristina Ghioca
4 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18 Actualitate

Două sute de ani Reinfecţia

la cei care au
de la nașterea trecut prin
COVID-19,
„Doamnei cu un mit?
P ână în acest moment nu există nici
reinfecţii, nici recăderi certificate

lampa”
ca fiind reale la pacienţii cu COVID-19
recuperaţi, a explicat conf. dr. Simin
Florescu (foto), director medical la
Spitalul de Boli Infecţioase și Tropicale
„Dr. Victor Babeș” din Capitală. „A fost
Florence Nightingale și-a dedicat întreaga viaţă și energie creatoare într-adevăr o teamă iniţială(...). Din
meseriei de asistent medical. Pentru întreaga activitate dedicată
domeniului sanitar, data nașterii ei a devenit Ziua Internaţională a Portret Florence Nightingale de Carmen Ţanu
Asistentului Medical, fiind sărbătorită anual. – Pigment liner și acuarelă pe hârtie

Î
n urmă cu 200 de ani, la 12 mai
1820, la Florenţa, se năștea Florence
Nightingale, copilul unei familii brita-
nice. Fiind beneficiara unei educaţii
alese, Florence era o persoană introverti-
tă, greu adaptabilă rigorilor clasei socia-
le căreia îi aparţinea, dar foarte dedicată
semenilor.
În 1837, când sudul Angliei s-a con-
fruntat cu o epidemie de gripă, Florence a
fost singura care a rămas sănătoasă, îngri-
jindu-i timp de patru săptămâni pe toţi ai
casei, chiar și pe vecini. Ulterior, aceasta
afirma că a fost în același timp infirmieră,
guvernantă, ajutor de preot și medic. A fost
momentul în care i s-a deschis orizontul,
regăsindu-se în această meserie căreia și-a
dedicat viaţa și energia creatoare, în ciuda
tuturor piedicilor familiale și sociale cărora
le-a rezistat cu multă tenacitate.
A renunţat la cererile în căsătorie venite
din partea burgheziei engleze și la o viaţă
liniștită, plecând împotriva voinţei părinţi-
lor ei să viziteze mai multe spitale din Paris
și din Roma. A rămas în Germania, unde a
studiat pentru a deveni infirmieră, siste-
mul spitalicesc din Anglia fiind extrem de
slab dezvoltat până în 1846.
Infirmieră șefă în războiul Crimeei
La întoarcerea în Anglia a devenit, în
1853, directoarea „Institute for the Care of
Sick Gentlewomen” din Harley Street, fără
a fi remunerată și trăind din renta anuală
oferită de tatăl său. Charles Dickens scria
despre această instituţie că „a fost transfor-
mată de Florence într-un adevărat spital:
cu bucătărie, grupuri sanitare, farmacie,
lifturi și clopoţele pentru solicitarea ajuto-
rului”. A tratat apoi pacienţii răpuși de epi-
demia de holeră din 1854, dar contribuţia
ei cea mai cunoscută este legată de războiul
din Crimeea. Condiţiile din spitalele pen-
tru soldaţii englezi răniţi acolo, descrise de
William Russel, primul reporter de front
din istorie, „erau înfricoșătoare – lipsea în-
grijirea medicală de specialitate, iar igiena
era inexistentă”.
Pentru a dezamorsa situaţia, guvernul
britanic a hotărât să o trimită pe Florence
Nightingale, însoţită de 38 dintre cele mai
bune infirmiere formate de ea, la spitalul
de pe front, în Scutari, o suburbie a Istan-
bulului (Turcia – la 545 km de Crimeea).
A pus bazele sistemului sanitar
englez modern
A ajuns pe front la 21 octombrie 1854. A
încercat și a reușit să le demonstreze insti-
tuţiilor britanice că numărul cel mai mare
de victime de pe front era cauzat de condi-
ţiile proaste din spitalele de campanie și nu
de rănile provocate de război. A luptat pen-
tru condiţii sporite de igienă și alimentaţie,
pentru profilaxia infecţiilor și tratamente
medicamentoase superioare, spiritul ei
organizatoric fiind foarte apreciat. Este
cunoscută ca „Doamna cu lampa” datorită
turelor de noapte prin saloane, ghidată de
lumina unei lămpi cu gaz.
Întoarsă acasă, Florence Nightingale
a condus acţiunea de organizare a spitale-
lor de garnizoană. A înfiinţat în 1860 și a
condus școala sanitară, a elaborat sistemul
de conducere al statisticilor medicale din
Anglia și a creat un sistem de sănătate
în India.
În cărţile sale „Notes on Nursing” (Ob-
servaţii privind îngrijirea bolnavilor) și
„Notes on Hospitals” (Observaţii privind
spitalele) a elaborat teorii revoluţionare pri-
vind igiena, hrana, iluminatul încăperilor și
îngrijirea sugarilor. Datorită ei s-au înfiinţat
Academia Medicală Militară și Școala de
Infirmiere Nightingale de pe lângă Spitalul
Sf. Thomas.
Premieră istorică
În 1907, drept recunoaștere a activităţii
sale, orașul Londra i-a acordat titlul „Free-
dom of the City”, iar regele Edward al VII-lea
i-a conferit cea mai înaltă distincţie – Or-
dinul pentru merite deosebite (The Order
of Merit) –, Florence Nightingale fiind pri-
ma femeie din istorie care a primit această
onoare.
A fost infirmieră, asistentă medicală,
cadru didactic, precursoarea serviciului sa-
nitar modern, statisticiană, scriitoare și po-
litician. S-a stins din viaţă la 13 august 1910,
la Londra. Pentru întreaga ei activitate în
domeniul sanitar, data nașterii sale, 12 mai
este sărbătorită anual ca Ziua Internaţiona-
lă a Asistentului Medical.
Dr. Gabriela Mihăilescu
fericire, lucrurile s-au mai clarificat și
nu există nici reinfecţii, nici recăderi
certificate până în acest moment că
ar fi reale. Ceea ce există sunt acele
exsudate care s-ar pozitiva la un timp
după vindecare. Acelea sunt reprezentate
numai de amplificarea unor resturi de
genom viral, care mai persistă în celulele
epiteliului respirator, până când tot acel
epiteliu respirator se vindecă”, a spus
medicul aflat în prima linie în lupta
împotriva virusului SARS-CoV-2, într-o
transmisie live difuzată în mediul online.
Conf. dr. Simin Florescu a adăugat că
este important să se înţeleagă că resturile
de genom viral nu reprezintă un virus
infecţios: „Din fericire, acele resturi de
genom viral persistente – și care pot
fi amplificate printr-o tehnică de PCR
– nu reprezintă un virus infecţios, nu
reprezintă nimic contagios, o reactivare
sau o recădere, ci, practic, fac parte din
procesul de vindecare al organismului
respectiv și nu pot să dăuneze altcuiva din
jur. Acest lucru este cert în acest moment”,
a conchis specialista care este și membru
în comisia pentru managementul clinic
și epidemiologic al COVID-19 din cadrul
Ministerului Sănătăţii.
Florentina Ionescu

Libertatea presei în timpul

pandemiei cu SARS-CoV-2
Celebrată anual la 3 mai, în 2020, Ziua Mondială a Libertăţii Însă munca de teren în această
perioadă nu este ușoară pentru mulţi
Presei a fost marcată online, printr-o serie de evenimente
jurnaliști. Conform PEC (Press Em-
desfășurate în 4 și 6 mai. Unul dintre acestea va avea ca temă blem Campaign, o organizaţie non-gu-
libertatea presei și dezinformarea în contextul pandemiei de vernamentală cu un statut special de
COVID-19. consultant pentru Naţiunile Unite),
de la 1 martie, cel puţin 55 de jurna-

Z iua Mondială a Libertăţii Presei

este celebrată încă din 1993, când
a fost instituită de Adunarea Generală
a Naţiunilor Unite, urmând recoman-
dările UNESCO.
Anul acesta, UNESCO a demarat
o campanie media cu tema „Jurna-
lism fără frică și favoruri”. Au avut loc,
online, mai multe evenimente în da-
tele de 4 și 6 mai, printre care și „Di-
alog la nivel înalt despre libertatea
presei și abordarea dezinformării în
contextul pandemiei de COVID-19”,
detalii putând fi regăsite pe site-ul
UNESCO. Evenimentul iniţial, Con-
ferinţa Mondială dedicată acestei
zile, urma să aibă loc în perioada
22-24 aprilie la Haga, însă în con-
textul epidemiologic actual, aceasta
a fost reprogramată pentru 18-20
octombrie, tot la Haga.
Zeci de jurnaliști au pierdut
lupta cu COVID-19
În contextul infecţiilor cu
SARS-CoV-2, jurnaliștii se află în
prima linie pentru a putea informa
corect publicul. Antonio Guterres, Se-
cretarul general al Naţiunilor Unite, a
subliniat că pandemia de COVID-19 a
dus la apariţia unei pandemii secun-
dare, cea a dezinformării, de la sfaturi
de sănătate inofensive până la teorii
ale conspiraţiei. El a adăugat că „presa
deţine antidotul: știri și analize verifi-
cate, bazate pe dovezi știinţifice.”
liști și-au pierdut viaţa din cauza nou-
lui coronavirus. Măsurile de protecţie
pentru ziariști sunt deficitare, iar PEC
reclamă și cenzura, chiar arestarea
unor jurnaliști, atacuri verbale și fizi-
ce care au avut loc în ultima perioadă
pentru a restricţiona presa.
„Lupta împotriva noului corona-
virus este utilizată ca un pretext de
anumite oficialităţi guvernamentale
ca să suprime libertatea de exprima-
re”, a declarat Blaise Lempen, secre-
tarul general PEC. În ceea ce priveș-
te libertatea presei la nivel naţional,
într-un top realizat de Reporteri fără
Frontiere, România se află pe locul 48,
între Senegal și Guyana.
Dr. Roxana Dumitriu
Internaţionale
Grupaj realizat de
dr. Alina Simache
VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
5

Am învăţat să cos răni. De ce trebuie acum să cos măști?
(www.blankebedenken.org)
NUDITATEA, simbol al
vulnerabilităţii
D orind să atragă atenţia asupra deficitului acut de echi-
pament de protecţie personală, mai mulţi medici din
Germania au recurs la o modalitate inedită de pro-
test, publicând fotografii personale nud, ca sim-
bol al expunerii substanţiale a personalului medical
în lupta cu noul coronavirus. Site-ul „Blanke Bedenken” a
dezvăluit recent o serie de fotografii controversate, ilus-
trând medici de familie care au renunţat la haine, într-un
gest disperat de a semnala deficitul de echipamente me-
dicale care ameninţă desfășurarea activităţii personalului
medical în condiţii optime, informează CNN. „Suntem
medicii voștri de familie. Pentru a vă putea trata în sigu-
ranţă, avem nevoie de echipamente de protecţie. Atunci
când rămânem și fără puţinul disponibil, arătăm așa (re-
ferindu-se la fotografiile nud)”, au declarat organizatorii
iniţiativei neconvenţionale pe site-ul respectiv. Protesta-
tarii susţin că asigurarea îngrijirilor medicale în ambula-
toriu și în cabinetele de medicină de familie este vitală,
medicii generaliști încadrându-se de asemenea în prima
linie de luptă împotriva COVID-19, alături de personalul
medical din spitale, conform Reuters.
Cadrele medicale din Germania menţionează că de-
cizia lor a fost inspirată de Alain Coloumbié, un medic
din Franţa care a publicat, de asemenea, fotografii nud
proprii, ca semn de protest, în condiţiile deficitului de
echipament deprotecţie personală. Ca măsuri de com-
batere a deficitului, autorităţile guvernamentale ger-
mane au anunţat că vor sprijini producătorii locali de
echipamente de protecţie personală, dar și importul de
echipamente esenţiale. Drept urmare, recent, zece mili-
oane de măști medicale au fost importate din China, iar
Ministerul Finanţelor a declarat că au fost distribuite adi-
ţional opt miliarde de euro pentru sprijinul medicilor și
spitalelor în controlul răspândirii noului coronavirus.

Combinaţie terapeutică
promiţătoare pentru cancerul
de sân HER2 negativ
Asocierea dintre un inhibitor PD-L1
(programmed death-ligand 1) – durvalumab și un
inhibitor PARP (polyADP-ribose polymerase) –
olaparib ar putea îmbunătăţi răspunsul terapeutic
al femeilor cu cancer de sân HER2-negativ cu risc
înalt, informează Medscape Medical News.

R ezultatele unui studiu, recent prezentate în cadrul

întâlnirii virtuale AACR (American Association for
Cancer Research), sugerează că adăugarea combinaţiei dintre
durvalumab și olaparib la chimioterapia neoadjuvantă standard
conduce la îmbunătăţirea ratei de răspuns patologic complet
la momentul intervenţiei chirurgicale. Rate înalte de răspuns
patologic complet au fost remarcate la toate subtipurile de
cancer de sân HER2-negativ, inclusiv pentru tumorile HER2-
negativ, cu receptori estrogenici pozitivi (cu risc înalt la testul

Noi recomandări pentru

Mammaprint) și pentru cancerul de sân triplu negativ.

Noi orizonturi pentru tratamentul stadiilor

incipiente

echipamentul de protecţie
Studiul în desfășurare I-SPY2 (Investigation of Serial
Studies to Predict Your Therapeutic Response through
Imaging and Molecular Analysis 2) investighează utilitatea
unor noi combinaţii terapeutice, în asociere cu chimioterapia

împotriva COVID-19
IDSA (Infectious Disease Society of
America) a publicat recent noi recomandări
privind utilizarea și reutilizarea corectă
a echipamentului individual de protecţie
(PPE – personal protective equipment)
pentru angajaţii din domeniul sanitar
care îngrijesc pacienţi infectaţi cu noul
coronavirus.
chirurgicale sau reutilizarea unei măști N95 ar putea
fi luate în considerare drept PPE adecvat, alături
de echipamentul pentru protecţia ochilor, halat și
mănuși.
O soluţie salvatoare în situaţii de urgenţă
Deși dovezile sunt limitate, în cazul efectuării unor
proceduri generatoare de aerosoli, IDSA recomandă
ca personalul medical să utilizeze măști N95 (sau
neoadjuvantă standard, în tratamentul cancerului de sân cu
risc înalt. Rezultatele obţinute se bazează pe analiza datelor
provenite de la 73 de paciente HER2-negative, 21 având cancer
de sân triplu negativ și 52 de paciente cu tumori cu receptori
hormonali pozitivi și caracteristici de risc înalt la testul
Mammaprint. Pacientele au fost tratate cu durvalumab 1.500 mg
la patru săptămâni, trei cicluri, olaparib 100 mg de două ori pe
zi în săptămânile 1 – 11 și paclitaxel 80 mg/m2 săptămânal, timp
de 12 săptămâni și ulterior cu doxorubicină și ciclofosfamidă
timp de patru cicluri. În braţul de control, pacientele au primit
paclitaxel și chimioterapie (doxorubicină și ciclofosfamidă). În
toate subtipurile studiate, combinaţia durvalumab și olaparib
a crescut ratele de răspuns patologic complet, în comparaţie cu

G
rupul de experţi din cadrul IDSA a
încercat să adapteze noile recomandări
în conformitate cu disponibilitatea
resurselor. Cele opt recomandări au
fost dezvoltate prin abordarea GRADE (Grading
of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation). „Adevăratul nostru ţel este
reprezentat de actualizarea recomandărilor în
timp real (...) Analizând cercetările apărute, am
constatat că am ajuns în punctul în care dovezile
sunt suficiente pentru a introduce noi modificări (...)
Cred că [în viitor] va trebui să reexaminăm și aceste
recomandări”, a declarat, în cadrul unei conferinţe
de presă, dr. John Lynch III, de la University of
Washington, Seattle, directorul grupului de experţi
care a realizat noul ghid, citat de Medscape Medical
News.
În context convenţional, IDSA recomandă
utilizarea unei măști chirurgicale sau de tip N95 (sau
N99 sau PAPR – powered and supplied air respiratory
protection) pentru îngrijirea de rutină a pacienţilor
suspecţi sau cunoscuţi cu afecţiunea COVID-19. În
situaţii de urgenţă sau în cazul deficitului de PPE,
grupul de experţi sugerează că utilizarea unei măști
N99 sau PAPR) în locul măștilor chirurgicale, iar în braţul de control.
situaţii de urgenţă sau în cazul deficitului de PPE, se Potrivit dr. Lajos Puszta, autorul principal al studiului, aceste
poate lua în considerare reutilizarea măștilor N95. rezultate furnizează dovezi ulterioare pentru valoarea clinică
În plus, în situaţii de criză, în cazul efectuării unor a imunoterapiei în stadiile incipiente ale cancerului de sân,
proceduri generatoare de aerosoli, grupul de experţi sugerând noi orizonturi pentru utilizarea acestor medicamente
recomandă adăugarea unui scut de protecţie sau în cazul neoplasmelor mamare cu receptori hormonali pozitivi.
a unei măști chirurgicale peste masca N95 pentru
a permite extinderea termenului de utilizare sau
reutilizarea măștii N95 ca PPE adecvat. Printre
procedurile generatoare de aerosoli se numără
intubaţia orotraheală, manipularea măștii de oxigen
sau a măștii BiPAP, traheotomia, ventilaţia non-
invazivă, colectarea unei mostre de spută, defibrilarea,
bronhoscopia, compresiile toracice și introducerea
sondei nazogastrice.
În privinţa utilizării a două perechi de mănuși,
IDSA susţine că nu există dovezi suficiente pentru
implementarea acestei recomandări în cazul îngrijirii
pacienţilor suspecţi sau cunoscuţi cu afecţiunea
COVID-19. De asemenea, în lipsa dovezilor, IDSA
nu oferă o recomandare clară despre utilizarea
acoperitorilor de încălţăminte de unică folosinţă.
Prin urmare, sunt necesare studii suplimentare
pentru evaluarea fezabilităţii acestor măsuri în cazul
îngrijirii pacienţilor cu COVID-19.
6 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18 Opinii
CMSR

Faptele bune se
răsplătesc prin
fapte
pentru medici reflectat în fapte, nu
vorbe, este pregnant la alţii și nu
există la noi. În multe ţări ale UE,
cetăţeanului medic îi este recunos-
cut un statut public și administra-
tiv de medic. În cărţile de identita-
Prof. dr.
te, în pașapoarte și alte documente
Radu
oficiale titlul profesional de medic
Septimiu este înscris prin particula „Dr.”.
Câmpian, Chiar la rezervarea unor bilete de
vicepreședinte călătorie cu companiile de trans-
CMSR
port se completează numele medi-

A
cului cu titlul „Dr.” (așa este și în
ceste zile de stat acasă pașaport). Ţări cu statut de repere
sunt un bun prilej de de cultură, de civilizaţie și econo-
lectură. Am scos din mie cum sunt Germania, Austria,

De-a cui mască ești tu?

bibliotecă o antologie
a scrierilor istoricilor greci din
Antichitate. Tucidide a relatat, în
Cartea a II-a a războiului pelopo-
nesiac, cuvântarea lui Pericle. Aici
este prezentată o replică adresată
celor care, pentru a răsplăti fap-
tele unor concetăţeni care au avut
merite deosebite în folosul cetăţii,
utilizau cuvinte frumoase, de elo-
giu la adresa lor, dar atât și nimic
mai mult. Pericle le spune aces-
tora că faptele meritorii în folo-
sul comunităţii trebuie răsplătite
tot prin fapte, nu doar cu vorbe:
„Dovedindu-se ei oameni de ispra-
vă cu fapta, tot cu fapta să ne ma-
nifestăm preţuirea lor” și nu este
de acord cu cei care doar „aduc
cuvinte de laudă”.
Fac o comparaţie cu ceea ce se
întâmplă în zilele noastre. Medi-
cii sunt elogiaţi acum, și pe bună
dreptate. Presa și politicienii (nu
toţi!) nu contenesc cu elogiile. Me-
dicii și corpul medical sunt niște
eroi pentru noi toţi. Așa au fost în-
totdeauna, dar până acum nu am
vrut să vedem acest lucru. Înainte
de drama mondială generată de
noul coronavirus, despre medici
se vorbea altfel și se făcea cum nu
trebuie – vezi finanţarea deficitară
în sine și comparativă cu celelal-
te ţări europene, precum și lipsa
de materiale și echipamente de
protecţie.
Subfinanţarea și dotarea in-
suficientă sunt greșeli pe care le-
am văzut în această perioadă și la
alţii. Însă respectul societăţii
Elveţia, Ungaria și altele au respec-
tul cuvenit faţă de medici, iar titlul
de „Dr.” este regăsit pe documente.
Cred că pentru România acest
moment este foarte potrivit pen-
tru intrarea în grupul elitelor. Să
ne debarasăm de mentalităţi depă-
șite axiologic în UE și să se acorde
acest drept public medicilor, acela
de a avea numele scris cu particu-
la „Dr.” pe actele de identitate ofi-
ciale. Este un gest onorant pentru
medici și o măsură fără costuri
notabile pentru o economie în cri-
ză. Măsura, practic, nu are costuri.
Din punct de vedere politic, emi-
terea actului normativ de intro-
ducere în procedura de evidenţă a
populaţiei a înscrierii titlului pro-
fesional de medic sub forma parti-
culei „Dr.” ar fi un câștig de imagi-
ne pentru legiuitorul care va face
acest lucru. Asta este o răsplată
prin fapte a faptelor pentru care
sunt lăudaţi medicii.
Laudele și vorbele reprezintă
mult prea puţin. Un eventual spor
salarial de ocazie este bine primit,
dar va fi uitat în scurt timp. Dacă
România își respectă medicii, așa
cum face acum, înscrierea nume-
lui medicului în documente cu
particula „Dr.” ar fi cea mai potri-
vită răsplată pentru generaţiile
de medici în activitate și pentru
cele care urmează. Suntem cel
mai mare exportator de medici
din Europa. Hai să-i arătăm Euro-
pei că medicii sunt respectaţi și în
România! Faptele bune trebuie răs-
plătite prin fapte!
D e fiecare dată când ies la
cumpărături mă uit la oame-
nii pe care-i întâlnesc pe străzi
sau în magazine. Măști de-o zi
sau măști ce parcă au acoperit
de-o viaţă acele chipuri! Pe unii
îi mai recunosc și ne salutăm.
Pentru mulţi, pandemia a fost
un bun prilej de camuflare și de
eliberare. Cu șepci și ochelari de
soare, cu barba și podoaba capi-
lară mult crescute, cu haine și
pantofi sport, unii români circulă
și se manifestă public de parcă ar
merge să se înroleze într-o grupa-
re de gherilă. Privesc încruntaţi
înspre cei care nu poartă măști și,
dindărătul pânzei, aruncă priviri
aprige.
Doamnele fie s-au relaxat,
adoptând aceeași costumaţie
sport pe care și domnii o folosesc
în stradă acum, fie și-au asortat
masca la fustă și pantofi. Suferă
că s-au închis saloanele de în-
frumuseţare, dar suferinţa nu
se vede și în jurul ochilor, care
sunt înconjuraţi, poate mai mult
ca odinioară, de culori și forme
care ar face-o invidioasă și pe
Șeherezada.
Purtarea măștilor are și un
efect pervers. Și nu mă gândesc
aici la autoginefilie. Am citit sau
am auzit în diverse intervenţii
online că i-a introdus pe unii
într-un univers la care
visau sau pe care și-l
imaginau. Fanteziile
și din spatele măștilor
strălucesc „ochi mari
ca niște enigme irezol-
recurente au prilejul vabile” („Cu ochii larg
acum să fie exprima- închiși”).
te. Se și văd în cărţile Femeile din Texas
lui Edgar Allan Poe, obișnuiesc să poarte
Arthur Schnitzler în genţi un carneţel, o
sau Louis Paul Boon. ruletă și un creion. Nu
La fiecare intrare în știi când e nevoie să le
supermarket se și în- folosești! Multe mame
chipuie că au pătruns își sfătuiau fiii să aibă
Dr. Richard
în vreo sală mărea- mereu în buzunar un
Constantinescu
ţă și încăpătoare, prezervativ. Nu știi
prin care se perindă niciodată cum ajungi
necunoscuţi și necunoscute la într-un context și e nevoie să-l
un bal mascat organizat de ci- folosești!
neva important, care e mereu în Ceea ce era, la începuturi,
umbră. marca modernităţii în medici-
Masca îl face pe om! Îl face nă, necesitate și firesc al gripei
să-și gestioneze mai bine așteptă- spaniole, semn al protestului și
rile nesigure. Îl face să-și exhibe conștientizării civice, simbol al
multe dintre pornirile reprimate. anxietăţii, marcă a jefuitorilor de
Femeile care ies acum din case nu bănci ori fetiș va deveni curând
au măști de dantelă și nici nu-s accesoriu vestimentar.
complet goale. Dar parcă mulţi Masca s-a maturizat și a ie-
ochi asemenea personajului sch- șit în lume. A stat destul în spi-
nitzlerian se iţesc avizi acum de tale. E vremea migraţiei pe tă-
sub măști prin magazine. Fieca- râmul modei. Copiilor li se va
re dintre aceste făpturi ieșite în pune în ghiozdan un dublu pa-
interes profesional, pentru asi- cheţel: cu mâncare și cu măști.
gurarea de bunuri care acoperă Și, din păcate, nu va exista o
necesităţile de bază ale persoa- democratizare a chipurilor,
nelor sau animalelor domestice ci în școlile românești va con-
ori pentru activităţi fizice indivi­ ta dindărătul cărui brand îţi
duale, „rămân totuși un mister” va sta figura.

MOZAICUL NU ARE O SINGURĂ FAŢETĂ dică făcută de un specialist, revi-

zuirea medicaţiei este esenţială.
Depistarea timpurie a cancerelor a

Ș ansele ca epidemia de COVID-19

să se stingă de la sine sunt
minime. Virusul este deja adaptat
pentru a ataca omul și, nu numai că
poate dezvolta mutaţii sinucigașe,
dar masa virală pe mapamond este
enormă. În plus, mai probabile sunt
mutaţiile care cresc agresivitatea
virusului.
Există deja două tipuri de tul-
pini, cea din Europa vestică fiind
mai agresivă. În marile aglomerări
umane, ca de pildă New York, unde
procentul celor contaminaţi tinde
spre 25%, măsurile de izolare sunt
aproape iluzorii în condiţiile rezis-
tenţei destul de ridicate a virusului
în aer și pe diverse suprafeţe. Boa-
la va continua să se răspândească
până când se va izbi de barajul rezis-
tenţei naturale și al celei dobândite.
Criza economică și alimentară,
urmate de cea socială reprezintă
ameninţări atât de grave, încât im-
pun relaxarea măsurilor antiepide-
mice, deja greu de suportat, înainte
ca epidemia să ajungă la un nivel
care nu mai pune presiune pe siste-
mul sanitar.
În cazul României, prima mă-
sură ar fi redeschiderea creșelor
și grădiniţelor cel mai târziu pe 15
mai. Cercetătorii elveţieni au de-
monstrat că, pe lângă rezistenţa na-
turală a copiilor din această grupă
de vârstă, aceștia nici nu transmit
virusul, astfel încât contactul lor
cu persoanele vârstnice nu este pe-
riculos. Elveţia chiar le recomandă
bunicilor să se ocupe de acești copii.
Grădiniţele private reprezintă în
sine o sursă de alimentare a buge-
tului prin taxele pe care le plătesc.
Copiii au nevoie de educaţie, dar și
de viaţă în colectivitate, în lipsa lor
putând dezvolta o serie de tulburări
psiho-nervoase cu consecinţe pe
termen lung. Beneficiile reluării ac-
tivităţii depășesc cu mult riscurile.
O a doua măsură care s-ar im-
pune ar fi redeschiderea și func-
ţionarea la capacitate maximă a
tuturor unităţilor ambulatorii. Cel
mai ameninţător val de mortalitate,
iminent, vine din partea celor căro-
ra li s-a spus, explicit, să nu se pre-
zinte la medic decât în situaţii de
stringentă necesitate. Morbiditatea
și mortalitatea nu sunt dominate de
COVID-19 nici măcar acum, în pli-
nă epidemie.
În actuala stare de urgenţă,
adresabilitatea bolnavilor s-a pră-
bușit, aceștia nemaifiind primiţi
nici în spitale de teama infectării cu
noul coronavirus. Ambulanţele aș-
teaptă prea mult la poarta unităţilor
medicale. Mulţi oameni au murit
din lipsa unei intervenţii medicale
urgente.
Un bolnav cardiovascular este
dependent de reevaluarea perio-
devenit în aceste condiţii o iluzie.
Starea de sănătate a populaţiei
depinde mai mult de eficienţa re-
ţelei medicale ambulatorii decât de
numărul și de echiparea spitalelor.
Este mai ușor și mult mai puţin cos-
tisitor să previi și să tratezi bolile
în stadii incipiente decât să aglo-
merezi spitalele cu cazuri grave și
boli terminale, unde costurile sunt
copleșitoare. Sănătatea populaţiei
României, precum și a altor state,
nu depinde doar de gestionarea ac-
tualei epidemii! Mozaicul nu are o
singură faţetă, iar cu acest nou vi-
rus va trebui să coabităm pe termen
nedefinit.
Conf. dr. Corneliu Zeana
Campanie
Vaccinarea anti-HPV,
o lecţie din care trebuie să învăţăm
Cantitatea uriașă de
informaţii recente primite
din spaţiul public și
distorsionarea realităţii pe
subiectul anului ne poate
duce cu gândul la cum s-a
ratat campania de vaccinare
anti HPV. Numeroși autori
au explicat metodele de
propagare a informaţiilor
bazate pe emoţii,
preferinţele grupurilor,
algoritmi de selecţie a
informaţiilor care ajung la
noi. Aceleași metode vechi
de când lumea, augmentate
cu puterea tehnologiei,
acţionează și astăzi, ajutate
de explozia informaţională și
libertatea comunicării, mai
ales online.
F
elul în care acţionează
algoritmii de căutare și
navigare în social-media
ne influenţează foarte
mult alegerile. Vorbim de „bula
noastră”: mesajele pe care le citim
nu sunt neapărat cele pe care le
căutăm înadins, ci în majoritate,
mesajele care ne ajung în faţă. În
social-media, algoritmul ţine cont
de preferinţele noastre, de știrile
pe care le alegem, de ceea ce se-
lectăm când apăsăm pe read more
sau acceptăm all cookies. În acele
momente, algoritmul se adaptea-
ză automat și în scurtă vreme se
vor selecta doar acele informaţii
legate de profilul nostru.
Astfel, majorităţii celor care
citesc despre conspiraţii mondi-
ale de control al populaţiei prin
exterminare programată și prin
vaccinare, despre efectele adverse
ascunse populaţiei generale, i se
vor sugera doar astfel de articole și
nu argumentele că aceste știri sunt
false! La fel, în „bula” noastră vom
continua să aflăm despre studii
RCT, metaanalize, ori alte prefe-
rinţe preselectate și nu vom ști ce
este evident pentru cei din cealaltă
„bulă”!
De aceea, oricât de greu ar fi
pentru profesioniștii din sănătate
să citească informaţii din cealaltă
„bulă”, pentru a afla cât mai precis
impactul știrilor false, apocaliptice
despre vaccinare în rândul popula-
ţiei, e cazul să ieșim din zona de
confort și să pătrundem răbdători
în cealaltă, unde să asistăm, să ob-
servăm și să ne adaptăm discursul
în consecinţă.
IMPORTANŢA FRICII
ȘI A EMOŢIEI
Procesarea emoţiei este mai ra-
pidă decât alte procesări (cogniti-
ve, reflexive, logice) și predispune
la acţiuni concrete. Când primești
un mesaj care creează o emoţie
bruscă, în mod reflex te plasezi
într-o tabără, pro sau contra. Ca
urmare, procesul reflexiv este
aproape anulat. Să luăm un exem-
plu. Un articol publicat într-o re-
vistă online titrează informaţia că
„o fetiţă din
Statele Unite
a decedat în
urma admi-
nistrării vacci-
nului HPV”. Titlul este
ales special pentru a
genera imediat emo-
ţie. O astfel de infor-
maţie este sensibilă
pentru specia uma-
nă, care percepe
decesul ca pe o
necunoscută înfri-
coșătoare. Decesul
la o persoană tânără
„care nu și-a trăit viaţa”
este aproape imposibil
de suportat, cu atât mai
mult cu cât ne-am creat
cu toţii niște tipare (viaţa
trebuie trăită, ar trebui să
ajungem să atingem o
vârstă respectabilă, ar
trebui să murim „în
ordinea firească” etc.).
Se sugerează chiar le-
gătura de cauzalitate,
prin legarea decesu-
lui de administrarea
vaccinului încă din
titlu, ceea ce creea-
ză emoţia din start,
atât de puternic,
încât practic este
tot ceea ce se re-
ţine. Jumătate
dintre cei care
au accesat me-
sajul nici nu mai
citesc articolul,
impresia e deja
formată.
Un număr mare
de cititori consumă
efectiv doar titlul și
uneori doar textul
linkului, fără a mai
da neapărat click pe
acesta. Acest tip de
manipulare apărută
în mediul online este
extrem de mult folosit.
Primul impuls în rândul
multor utilizatori este de a
transmite informaţia mai depar-
te. Această înlănţuire de emoţie -
titlu sugestiv - repetiţie - viteza de
a împărtăși produce acel sharing
before thinking (a transmite mai
departe înainte de a te gândi, a
aprofunda) care viralizează rapid
informaţii, de cele mai multe ori
neadevărate (fake news). Altfel
spus, împachetarea lor într-o apa-
renţă de adevăr ascuns în mod
conspirativ îl face foarte atractiv
și îl transformă în magnet. Din ne-
fericire, transformarea acestei de-
cizii în una informată, de tip thin-
king before sharing (a te gândi, a
aprofunda înainte de a transmite
mai departe) ia timp și metode
diverse de educaţie a populaţiei în
sensul recunoașterii știrilor false
și respingerii lor în consecinţă.
LIMBAJUL ȘI STRUCTURA
MESAJELOR TRANSMISE
Reţeta de succes pentru a vira-
liza un mesaj antivaccinare, care
să servească unui anume interes
Campanie coordonată de dr. Gindrovel Dumitra,
constă în alătu-
rarea câtorva ele-
mente foarte simple:
repetiţia, asocierea cu
o fotografie sau cu o fil-
mare sugestivă, argumentul
autorităţii („un doctor spune
asta”) însoţite de apetitul
pentru a transmite mai de-
parte („sharing before
thinking”).
Să luăm exem-
plul de mai sus: se
asociază următoa-
rele informa-
ţii: o fetiţă
(se poate
preciza și o vârstă, cu cât mai fra-
gedă, cu atât impactul ar putea fi
mai mare) care decedează după
(nu este precizat în titlu, dar nici
în articol, după CÂT TIMP) ce a fă-
cut un vaccin. NU se precizează le-
gătura de cauzalitate, durata între
vaccinare și deces, dacă pacienta
avea patologii care ar fi putut duce
la deces.
Acum, dacă alăturaţi acestor
informaţii trunchiate o fotografie
sugestivă (de obicei o fetiţă blondă,
cu zulufi și pistrui, cu vârsta mai
mică a personajului din fotografie
decât cea menţionată eventual în
articol), reluaţi informaţia în edi-
ţia online de dimineaţă, în ediţia
de seară și pe pagina de Facebo-
ok asociată ziarului, în newsle-
tter, preluarea la știrile radio și
TV și rostogolirea informaţiei în
social-media viralizează știrea
imediat. Să ne gândim cât de
Grupul de Vaccinologie al SNMF
repede s-au propagat și au
intrat în discursul public
expresii ca „noul coro-
navirus” (în loc de
SARS-CoV-2) sau
„copii vătămaţi
de vaccinuri”
(în loc de
afectaţi
sau având reacţii adver-
se de la...) pentru a înţelege
forţa repetiţiilor și a cuvinte-
lor, în general!
DESPRE VORBITORI
Cel mai mare impact al mesa-
jului antivaccinare HPV a fost asi-
gurat de asocierea cu un vorbitor
ales dintre medici sau persoane
care sunt declarate cercetători, oa-
meni de știinţă, de preferinţă ame-
ricani, eventual însoţiţi de o înși-
ruire de funcţii, care să îi facă și
mai credibili. Există, fără îndo-
ială, profesioniști din sănăta-
te care se opun vaccinării
și fac acest lucru direct,
fără tăgadă, sau voalat,
sub impresia libera-
lismului sau a unor
opinii nuanţate
legate de teme
mai restrânse
(nu ne opunem
vaccinării,
ci obligativită-
ţii...). Este dificil de apreciat dacă
vorbim de o opinie personală, sau
ea se regăsește în recomandările
făcute pacienţilor în cabinete ori
pe social-media, deoarece majori-
tatea medicilor care se găsesc în
această categorie nu au experienţă
în vaccinare. De aceea, utilizarea
acestor exemple în campanii este
doar expresia nevoii de autoritate,
nu cea de experienţă clinică efecti-
vă, deci mai degrabă e o chestiune
de imagine și nu una de profunzi-
me. Pe de altă parte, medicii im-
plicaţi direct în teoria și practica
vaccinării nu sunt invitaţi în argu-
mentare, pentru că vin la pachet
cu medicina bazată pe dovezi.
Există un câmp de bătălie unde
bătălia se dă în două existenţe pa-
ralele, la fel cum nu se intersectea-
ză nici „bulele” noastre. Dacă aceia
dintre noi care știu să vaccineze,
știu să discute cu pacienţii, știu să
VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
7
îi înveţe pe cei mai tineri și știu ce
înseamnă voluntariatul, nu vor in-
tra pe acest „câmp” de luptă, pier-
derea acoperirii vaccinale eficien-
te este iminentă, iar consecinţele
sunt deja devastatoare.
CAMPANII
Din punctul meu de vedere,
de medic practician care vacci-
nează la cabinet, eșecul vaccinării
anti-HPV este eșecul informării
despre ACEST vaccin și ACEAS-
TĂ vaccinare, atât în rândul
personalului medi-
cal, cât și al
p opulaţiei.
Personal, îmi
doresc ca introdu-
cerea unui nou vaccin
într-un program de vacci-
nare să fie făcută după consi-
lierea acordată de profesioniști în
vaccinare și sănătate publică, care
să nu ţină cont în alegere de buget,
opinii politice, intervenţii ale in-
dustriei sau alte influenţe în afara
evidenţelor medicale. În pasul al
doilea, decizia ar trebui prezentată
și pusă pe tipare de finanţare, după
ce se prezintă avantajele pentru să-
nătatea publică.
Odată decisă introducerea vac-
cinului, este nevoie de o instruire
serioasă și susţinută a profesioniș-
tilor cu privire la noul vaccin și tot
ce ţine de acesta, de la studii, RCP,
proceduri, elemente de calitate și
de siguranţă, aprovizionare, ra-
portări. În paralel, profesioniștii în
comunicare pregătesc campania
pentru pacienţi, care se desfășoară
fiat lege artis. De aceea este nevoie
de finanţare și de profesioniști în
comunicare, așa cum e nevoie de
profesioniști în vaccinare, pentru
ca greșelile trecutului să nu se mai
repete.
Există ghiduri internaţionale
inclusiv pentru introducerea unui
vaccin nou în schema naţională a
unui stat, trebuie să ţinem cont de
ele și să ne croim programele în
cele mai mici amănunte, incluzând
obligatoriu partea de comunicare.
Comunicarea structurată în vacci-
nare, la noi, până acum este doar
un exemplu de „așa nu” din care e
bine să ne învăţăm lecţia.
Dr. Sandra Adalgiza Alexiu,
Grupul de Vaccinologie al SNMF
8 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
Terapia cu plasmă co
o șansă la viaţă pentru pacien
De la constatarea primului focar de
SARS-CoV-2, din decembrie 2019,
oamenii de știinţă din întreaga lume
încearcă să găsească soluţii de tratament
pentru boala generată de acest nou
coronavirus: COVID-19. Momentan, nu
există un remediu sigur pentru această
infecţie, însă unele ţări au experimentat
diverse terapii, printre care și
terapia cu plasmă convalescentă. Și
România testează, de săptămâna trecută, această terapie
cu anticorpi pasivi.
T
ratamentul cu plasmă a
fost folosit pentru prima
dată în secolul trecut, în
timpul pandemiei de gri-
pă spaniolă din 1918. În ultimii ani,
medicii au apelat la terapia cu anti-
corpi pasivi pentru a lupta cu epi-
demiile: SARS-CoV-1 (2003), H1N1
(2009-2010), MERS-CoV (2012) și
Ebola (2014). Astăzi, această me-
todă de tratament este experimen-
tală pentru COVID-19. Terapia cu
plasmă ar fi fost folosită cu succes
în China, potrivit autorităţilor din
această ţară. Au fost realizate două
studii în acest sens, însă pe un nu-
măr redus de pacienţi. Apoi a fost
preluată de Statele Unite ale Ameri-
cii, dar și de mai multe ţări europe-
ne. Potrivit unor rapoarte publicate
miercuri, 29 aprilie, în SUA erau
aproximativ 2.650 de pacienţi tra-
taţi cu această terapie. Unii cerce-
tători americani consideră că trata-
mentul cu plasmă este mai eficient
dacă transfuzia e făcută în primele
zile de infecţie cu SARS-CoV-2.
Și în România, ministrul Să-
nătăţii a semnat, la 22 aprilie,
Ordinul de ministru prin care a
stabilit protocolul de recoltare de
plasmă autoimună de la pacienţii
Grupaj realizat de
Dorina Novac
vindecaţi de COVID-19. Astfel,
conform documentului, potenţi-
alii donatori sunt selectaţi dintre
pacienţii care au fost internaţi cu
noul coronavirus, vindecaţi și ex-
ternaţi. Trebuie știut, de asemenea,
că donarea de plasmă, asemenea
donării de sânge, este voluntară și
neremunerată.
Potenţialul donator trebuie
să fie sănătos
În ţara noastră, recoltarea de
plasmă pentru tratarea cazurilor
grave de COVID-19 a început marţi,
28 aprilie. Procedura, care durea-
ză cel mult o oră și este mai simplă
decât donarea de sânge, presupune
colectarea anticorpilor din sânge-
le persoanelor care s-au recuperat
după infectarea cu SARS-CoV-2.
„Plasma hiperimună conţine
anticorpi protectori. Este un produs
din sânge obţinut de la pacientul
care a avut COVID-19 și a format an-
ticorpi protectori. Această plasmă
poate fi folosită (…) la pacientul care
se află în stare critică, în ideea de a-i
întări sistemul imun, tocmai prin
acești anticorpi”, a explicat dr. Adri-
an Marinescu, medic primar boli
infecţioase la Institutul Naţional
de Boli Infecţioase ,,Prof. dr. Matei
Balș”. Această tehnică se numește și
„terapie cu anticorpi pasivi”.
Nu toate persoanele vindecate
pot să doneze, ci doar cele cu două
Andrei Tănase, la Centrul de Transfuzie Sanguină București
teste negative și cele care au fost
externate de cel puţin două săptă-
mâni. „Atunci când se adresează
centrului de transfuzii, donatorul
trebuie să aibă două buletine de
analiză care să ateste faptul că este
vindecat. Acestea trebuie să fie ne-
gative din punctul de vedere al con-
taminării cu virusul SARS-CoV-2.
De asemenea, pacientul vindecat
trebuie să aibă 14 zile de la exter-
nare”, a precizat dr. Doina Goșa,
director al Centrului de Transfuzie
Sanguină București (CTSB). Potri-
vit acesteia, persoana care donează
nu trebuie să aibă boli cronice, să
sufere de diabet, de boli cardio-
vasculare sau de boli autoimune:
„Potenţialul donator trebuie să fie
sănătos. Să aibă greutatea peste 50
de kg și vârsta între 18 și 60 de ani”.
Prin utilizarea echipamentului
de plasmafereză, de la un donator
se recoltează 600 ml de plasmă
care poate salva trei persoane în
stare gravă cu COVID-19. De ase-
menea, spre deosebire de donarea
de sânge, cea de plasmă poate fi
efectuată din două în două săptă-
mâni. „După ce pacientul donează
plasma, fie prin plasmafereză,
fie printr-o donare standard,
se procesează această plasmă
și din donarea standard se ob-
ţine un concentrat eritrocitar.
Dintr-o donare de plasmafereză,
adică, dintr-o pungă de 600 ml,
după procesare se fac trei punguţe
a câte 200 ml fiecare”, a adăugat dr.
Doina Goșa. La o donare de sânge,
potrivit directorului CTSB, dona-
torii pierd eritrocite, trombocite și
plasmă, pe când prin plasmafereză,
doar plasma este colectată, restul
elementelor sanguine rămân: „Este
o procedură mai simplă, însă du-
rează o oră cu tot cu consultaţie, re-
coltarea analizelor și procedura în
sine. De aceea, noi vom programa
potenţialii donatori din oră în oră”.
Pentru selectarea pacienţilor
vindecaţi, centrele de transfuzie
sanguină trebuie să încheie pro-
tocoale cu spitalele care tratează
pacienţi cu COVID-19 pentru a
identifica potenţialii donatori. Tot
reprezentanţii acestor centre sunt
cei care contactează potenţialii
donatori și îi programează pentru
consult, analize și donare.
Au fost recoltate și primele
doze de plasmă
Șapte pacienţi vindecaţi de
noul coronavirus au fost, marţi, la
CTSB ca să doneze plasmă. Însă
doar trei dintre ei au fost eligibili,
dar nici aceștia pentru plasmafe-
reză. De menţionat că cei trei do-
natori sunt cadre medicale. „Am
avut trei donatori care au donat
plasma COVID-19. Din păcate nu
am putut să facem procedura de
plasmafereză, chiar și cu echipa-
ment special de recoltare a plas-
mei, deoarece dintre persoanele
programate nu am avut donatori
Peste
5.700
de oameni infectaţi cu
noul coronavirus s-au
vindecat, în România,
de la începutul
pandemiei și până
acum.
eligibili pentru această procedură”,
a explicat directorul CTSB. O con-
diţie esenţială, spune ea, pentru ca
un donator să poată să doneze prin
plasmafereză, este aceea că trebuie
să aibă venele puternice, pe lângă
criteriile de eligibilitate.
„Cele trei persoane au donat
prin metoda clasică, în urma că-
reia noi am extras doar 200 ml de
plasmă de la o persoană”, a explicat
Special
’’
Este impre-
sionant
că medicii și
asistenţii medicali
care au lucrat în
prima linie și au tratat
pacienţi cu COVID-19
au donat plasmă. S-au
contaminat, iar după
ce s-au vindecat i-au
ajutat pe ceilalţi pacienţi
care suferă de noul
coronavirus.
(Dr. Doina Goșa)
Doina Goșa. Primele donări prin
plasmafereză au avut loc miercuri,
a doua zi de la lansarea terapiei ex-
perimentale. „Au fost doi bărbaţi,
cu vene puternice, care au donat
prin plasmafereză, primele donări
care înseamnă și primele șase doze
de plasmă obţinute prin plasmafe-
reză. Este o premieră pentru Româ-
nia, care are loc, din păcate, la 40
de ani de la inventarea echipamen-
tului de plasmafereză”, a precizat
Florin Hozoc, directorul Besmax
Pharma, o companie românească
de distribuţie în special a produse-
lor derivate din plasmă umană.
„Dacă ai posibilitatea să faci
bine, să-l faci!”
Eufrosina Șerban (47 de
ani) este asistent medical la
Spitalul Clinic de Boli Infecţioase
 Special VIA�A MEDICALĂ 9

onvalescentă,
8 mai 2020 l Nr. 18

nţii cu COVID-19

’’
Asistenta Eufrosina Șerban de la Spitalul Victor Babeș din București

Este un semn foarte Adaugă, de asemenea, că este o portalul le permite donatorilor să

„Dr. Victor Babeș”. A fost infecta-
tă cu SARS-CoV-2 după ce a avut
grijă de zeci de pacienţi bolnavi de
COVID-19. Povestește că a fost o
perioadă grea pentru ea, dar nu
i-a fost frică. Femeia are trei copii
pe care nu i-a văzut de mai bine de
o lună și nici în următoarele două
bun că primii donatori
au fost medici. Asta s-a
întâmplat cam în toate
ţările. Există medici care au donat
plasmă ca să-și trateze propriul
pacient, exact pacientul pe care-l
îngrijeau. Medicii, în mod normal,
sunt cei care ar trebui să știe cel
mai bine cum funcţionează acest
tratament. (Florin Hozoc)
Cine poate să doneze să o facă, ori- ne că s-a infectat cu acest virus
când este nevoie de plasmă pentru fiind într-o vacanţă în Franţa: „La
cei care sunt infectaţi cu SARS- două zile după ce m-am întors în
CoV-2, și care fac forme mai grave. ţară am avut simptome și mi-a fost
Dacă ai posibilitatea să faci bine, destul de clar că am virusul SARS-
să-l faci! Nu se știe niciodată la cine CoV-2. În a patra zi m-am dus la
ajunge și, poate, o persoană chiar spitalul Matei Balș și… testul a
are nevoie și poate fi salvată”. ieșit pozitiv. Apoi am fost tratat,
procedură simplă, deloc dureroasă:
„Înainte de a dona plasma mi-au fă-
cut toate testele, totul a durat cam
două ore, cu perioada de așteptare.
Donarea în sine durează între 45
și 60 de minute. Recomand oricui
poate să facă asta și este eligibil
pentru o donare, fiindcă se recol-
tează plasma pentru trei pacienţi,
deci poţi să salvezi trei vieţi”.
Ghiduri terapeutice puse
deja în aplicare
Pentru a ajuta procesul de dona-
re de plasmă de la pacienţii trataţi
de COVID-19, a fost lansat un re-
gistru special dedicat persoanelor
care donează. Registrul a fost creat
de portalul covidplasma.ro pentru
a facilita înregistrarea donatorilor
de plasmă COVID-19, precum și
se înregistreze și să-și transmită în
modul cel mai simplu datele pen-
tru a fi contactaţi de centrele de
transfuzii pentru a dona plasmă.
Tratamentul poate fi și
ineficient
Pentru ca tratamentul cu plas-
mă să aibă efect terapeutic, este ne-
voie de un nivel optim de anticorpi,
spun specialiștii. În România, însă,
lipsesc testele care să măsoare ni-
velul anticorpilor din sângele celor
vindecaţi. De aceea, unii medici re-
cunosc că nu au întotdeauna garan-
ţia că există un titru corespunzător
de anticorpi la donatorii de plasmă.
Astfel, această metodă poate de-
veni, uneori, ineficientă. „Testele
serologice de la acest moment nu
sunt foarte clare, nu măsoară gra-

săptămâni nu va putea să fie aproa-
pe de ei. La două săptămâni de la
vindecare a devenit unul dintre pri-
mii donatori de plasmă, pentru tra-
tamentul pacienţilor aflaţi în stare
gravă. „Asistenta șefă ne-a anunţat
că putem dona plasma. Și, bineîn-
ţeles, în acea zi mi-am și exprimat
dorinţa de a dona, în contextul în
care îndeplinesc condiţiile de a fi
donator”, spune Eufrosina Șerban.
A mers la Centrul de Transfuzie
Sanguină București împreună cu
alţi trei colegi. Este pentru prima
dată când a donat, a mărturisit
aceasta: „N-am donat nici sânge
până acum. Dar am fost plăcut
surprinsă că pot să fac acest lucru.
Centrul de Transfuzie Sanguină București
’’
Andrei Tănase, donator de
plasmă în vârstă de 33 de ani, spu-
Este mai eficientă
o colectare prin
plasmafereză,
deoarece dintr-o
pungă de 600 ml se
prelucrează și se fac trei
punguţe a câte 200 ml de
plasmă. Astfel, un donator
poate să ofere plasmă pentru
trei pacienţi, dacă donează
prin plasmafereză, iar dacă
donează normal, doar unui
singur pacient.
(Dr. Doina Goșa)
aproximativ opt zile, la spitalul
Victor Babeș”. Tânărul mărturi-
sește că donează sânge regulat, iar
despre tratamentul cu plasmă a
auzit din presa internaţională. „Do-
nez regulat la spitalul Floreasca.
Și m-am gândit să donez și pentru
pacienţii cu COVID-19, în cazul
acesta plasmă. Iniţial am sunat la
numerele de pe site-ul Centrului de
Transfuzii, dar n-a răspuns nimeni.
Apoi am mers personal și m-am in-
teresat. La momentul respectiv nu
aveau procedură pentru recoltarea
de plasmă COVID-19. Mi-au luat
numărul de telefon și mi-au spus
că mă vor suna înapoi”, povestește
acesta.
pentru promovarea acestei activi-
tăţi voluntare care poate salva vieţi.
Florin Hozoc face parte din echipa
care manageriază portalul și este
cel care, în numele Besmax Phar-
ma, a donat statului echipamente
de plasmă convalescentă contra
COVID-19.
Iniţiativa a venit în urma publi-
cării rezultatelor unor noi studii cli-
nice realizate la nivelul mai multor
ţări. „Am decis să contactăm noi
specialiștii din străinătate, pentru
a avea acces la informaţiile despre
această terapie. Am luat legătura
cu cei care conduc studiile clinice
din SUA, Germania, Italia și din
Franţa. Ne-au pus la dispoziţie toa-
te aceste documente. De asemenea,
am luat legătura cu cei din China,
care ne-au dat o variantă în chine-
ză a ghidului pe care ei l-au făcut și
am început să le traducem și să le
punem pe portalul covidplasma.ro”,
povestește Florin Hozoc.
Aceasta a fost, spune el, cea mai
bună opţiune de a pune informaţii-
le la dispoziţia specialiștilor români
care urmau să lucreze la ghid și la
cele două registre: registrul dona-
torilor și registrul receptorilor de
plasmă convalescentă. „Funcţiona-
rii din minister nu s-au apucat de
acest registru, de aceea am decis să
mai fac încă un pas și i-am dat echi-
pei noastre să se ocupe și de acest
lucru”. Astfel, adaugă Florin Hozoc,
portalul covidplasma.ro pune la
dispoziţia specialiștilor ghidurile
terapeutice existente și puse deja
în aplicare în alte ţări. Totodată,
dul imunităţii, adică nu ne spun
exact câţi anticorpi sunt. Iar aici
există riscul ca o plasmă hiperimu-
nă să nu aibă un conţinut corespun-
zător de anticorpi în momentul în
care se face transferul la pacientul
infectat cu SARS-CoV-2”, a explicat
dr. Adrian Marinescu. Faptul că nu
orice plasmă de convalescenţă are
o cantitate suficientă de anticorpi
ca să protejeze este reiterat și de
dr. Radu Gologan, medic primar
hematologie și cercetător știinţific
gr. I: „Se consideră că organismul
nostru ar produce mai multe titruri
de anticorpi. Sunt anumite viroze
în care anticorpii sunt un parafe-
nomen și rolul lor efectiv în apărare
este foarte mic sau chiar absent. De
altfel, se știe că imunitatea celulară
este cea care intervine în primul
rând, iar cea umorală în al doilea.
Sunt exemple de viroze care se
tratează cu seroterapie”.
Deși eficacitatea terapiei cu
plasmă convalescentă pentru paci-
enţii cu COVID-19 nu este dovedită
(deocamdată), cert este că trans-
fuzia de plasmă convalescentă nu
pune în pericol viaţa pacientului.
Sigur, dacă se respectă toate rigori-
le administrării. „Dacă se ţine cont
de toate criteriile de administrare,
plasma nu le face rău pacienţilor.
Da, pot exista reacţii postransfu-
zionale severe în urma transfuziei
cu plasmă, dar pentru a nu se pro-
duce aceste reacţii, noi le facem
teste donatorilor. Îi testăm ca să
vedem ce antigene au în sânge”,
a conchis dr. Doina Goșa.
10 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
Viitorul stetoscopului,
digitalizarea
În practica medicală, examenul fizic alături de anamneză
rămâne baza evaluării oricărui pacient. Funcţia principală
a examenului fizic este diagnosticul. Cel mai vechi
instrument medical, stetoscopul este folosit atât pentru
diagnosticarea unor boli, cât și pentru educaţia medicală a
studenţilor și rezidenţilor.
Î
n Mosby’s Dictionary of Me-
dicine (1) se precizează faptul
că examenul fizic înseamnă
„Cercetarea organismului pen-
tru a-i determina starea de sănăta-
te folosind tehnicile de: inspecţie,
Fig 1 - În stânga, Rene Laennec (1781-1826). În dreapta, colecţie de modele de stetoscop și manuscrisul comunicării
făcute de Laennec la Academia Franceză în anul 1823. Reprodus după Snellen A.A.History of cardiology. Rotterdam
Donker Academic publication 1984 (2)
palpare, percuţie, auscultare, olfac-
ţie.” În cardiologie, tehnica larg folo-
sită este auscultaţia inimii și a vase-
lor periferice, care a fost și este cea
mai informativă componentă a exa-
minării fizice, dar în același timp și
o tehnică dificil de deprins. Din vre-
muri străvechi (în Egipt și China)
se auscultau inima și plămânul cu
plasarea urechii direct pe torace.
Stetoscopul a fost inventat în
anul 1816 de René Theophile Laen-
nec (1781-1826) iar denumirea lui
este compusă din ethos - piept și
skopein - observaţie, fiind astfel cel
mai vechi instrument medical. Lae-
nec a folosit sintagma: „auscultare
mediată de un cilindru” (fig 1). Ste-
toscopul, așa cum îl știm și îl folosim
astăzi, a fost dezvoltat în anii 1840-
1850 (2) (fig 2). Este folosit pentru
a asculta zgomotele cardiace, in-
clusiv cele cardiace fetale, suflurile
vasculare, zgomotele pulmonare și
cele abdominale. Este utilizat atât
pentru diagnosticarea unor boli,
cât și pentru educaţia medicală a
studenţilor și a rezidenţilor.
Pot să afirm, fără să exagerez, că
auscultaţia inimii este o artă la care
se poate ajunge dacă se respectă
câteva reguli de bază: să folosim un
stetoscop bun, să facem o examina-
re/auscultaţie completă, să respec-
tăm o secvenţă corectă și completă
de examinare. În final se impune
sinteza auscultaţiei și să completăm
auscultaţia inimii cu auscultaţia ar-
terelor (arterele carotide și arterele
femurale bilateral). În explorarea
cardiovasculară, dar și în toate ra-
murile medicinei, stetoscopul con-
tribuie mult la consolidarea unui
diagnostic bun și cred că nici nu
se poate concepe examinarea unui
bolnav fără a-l folosi.
Ce se întâmplă cu medicina
personalizată?
Tehnologia galopantă a pus la
dispoziţie și alte instrumente de
diagnostic ce fascinează lumea me-
dicală prin imagini și au tendinţa,
dacă sunt folosite fără noimă, de
a diminua informaţiile obţinute
Fig.2 - Primul
stetoscop
biauricular
(1850)
prin auscultaţie. Se poate ușor ob-
serva la generaţia de medici mai
tânără o detașare în a examina
bolnavul și, deci, de a folosi anam-
neza și examenul fizic ca elemente
fundamentale în abordarea unui
diagnostic corect. Se trece la obţi-
nerea de imagini eco, CT, RM, inter-
acţiunea medic-pacient trecând pe
planul doi.
Se vorbește mult în ultimul timp
despre medicina personalizată, dar
cea mai eficientă aplicare a acestui
concept este interacţiunea mai bună
între medic și pacient. Această eta-
pă face parte din medicina persona-
lizată și nu trebuie sărită. Suntem
astfel, în pericol de pierde adevăra-
ta medicină personalizată (3). Nu
doresc să sugerez că nu ar trebui să
aplicăm și să folosim tehnicile noi.
Nu neg sub nicio formă valoarea
acestora, dar neg absolutizarea lor
și neluarea în seamă a datelor oferi-
te de bolnav prin anamneză și exa-
menul fizic. William Osler spunea:
„Ascultă-ţi pacientul, el îţi va spune
diagnosticul”.
Auscultaţia, superioară unor
metode noi de diagnostic
Cu toate mijloacele noi de di-
agnostic, sunt multiple afecţiuni
cardiace și pulmonare care pot fi
corect diagnosticate prin ausculta-
ţie, unele chiar mai bine decât prin
alte metode (3). Amintesc aici câte-
va exemple: frecătura pericardică
la un bolnav cu durere precordială
și febră (stadiile incipiente ale peri-
carditei) unde ecocardiografia este
negativă (încă nu a apărut lichidul
pericardic), frecătura pleurală pe
partea dreaptă la un bolnav cu du-
rere toracică în urma unei inter-
venţii chirurgicale ortopedice pune
diagnosticul de embolie pulmonară
mică unde ecocardiografia este de
asemeni negativă, zgomotul P2 în-
tărit – în hipertensiune pulmonară,
unde ecocardiografia este uneori
negativă – (flux insuficient regur-
gitant prin valva tricuspidă pentru
a calcula presiunea în artera pul-
monară), zgomotul 3- (galop) și un
scurt murmur la mijlocul diastolei
la un pacient cu un grad discutabil
de regurgitare mitrală pe baza unei
ecocardiograme, semnifică regurgi-
tare mitrală semnificativă, prolap-
sul de valvă mitrală și cardiomiopa-
tia hipertrofică unde suflul sistolic
este accentuat în ortostatism. În in-
suficienţa cardiacă, stetoscopul poa-
te depăși uneori ecocardiografia:
raluri pulmonare și zgomotul 3-
(galop protodiastolic) evidenţiază
insuficienţa ventriculului stâng.
Auscultaţia în cardiologie are
și unele limite: un anumit grad de
subiectivitate, care este inevitabilă;
stetoscopul este și un vector al infec-
ţiei spitalicești. Potrivit unui studiu
recent, din 100 de culturi recoltate
de pe stetoscop, la 56 s-a descoperit
contaminarea cu cel puţin un mi-
croorganism; acinetobacter a fost
cel mai comun contaminant, apoi
klebsiella și stafilococul auriu (3 din
12 tulpini de S. aureus au prezentat
rezistenţă la meticilină) (4).
Stetoscopul de mâine,
sub semnul întrebării
Stetoscopul folosit în unităţile
de primiri urgenţe este cel mai con-
taminat comparativ cu secţiile obiș-
Fig. 3 - Stetoscopul digital:
înregistrează,vizualizează și
salvează înregistrarea
nuite (5). Despre viitor nu e ușor de
vorbit, dar putem observa că cel al
stetoscopului este în pericol. De ce?
În primul rând, sunt tot mai puţini
cei care se pot dedica învăţării/an-
trenării studenţilor și rezidenţilor
pentru deprinderea folosirii corecte
a stetoscopului. Suntem toţii con-
tracronometru, ni se cere mai mult
și într-un timp mai scurt. Auscul-
taţia cere timp pentru a fi deprinsă
corect. Cei care mai știu nu au nici
timp, nici răbdare să instruiască, iar
cei care mai au timp, nu mai știu să
împărtășească. Folosirea stetosco-
pului de doctorii mai tineri nu mai
este chiar așa la îndemână (sunt mai
puţin antrenaţi și nici nu sunt încu-
rajaţi). În al doilea rând, stetosco-
pul obișnuit este înlocuit cu alte
instrumente. Uneori cu stetoscopul
electronic, deși rezultatele câtorva
studii comparative disponibile sunt
dezamăgitoare (6). O altă varian-
tă de viitor ar putea fi stetoscopul
digital care are posibilitatea de a
Eseu
înregistra și salva zgomotele și su-
flurile, iar datele obţinute pot fi
interpretate și de alţi examinatori,
fapt ce scade mult din subiectivitate
(fig. 3). Este cam ce încerca să facă
fonocardiograma cu mulţi ani în
urmă, dar metoda fiind prea greoa-
ie, a fost abandonată. Aceste două
variante sunt utile și pentru doctorii
cu auzul scăzut. Cele mai mari șanse
să înlocuiască stetoscopul le are eco-
cardiograful în miniatură, portabil,
folosit într-o formă unică, greu de
purtat și în zilele noastre.
Ecocardiografia, preferata
cardiologilor
Fascinaţia imaginii și ușurinţa
examinării îi determină pe mulţi
medici cardiologi să apeleze mai în-
tâi la ecocardiografie, în loc să folo-
sească stetoscop și asta chiar înainte
de o anamneză corectă (!). În ciuda
meritului, dispozitivele cu ultrasu-
nete portabile nu pot înlocui exame-
nul ecocardiografic complet (7,8) și
nici examenul fizic corect. Se prefi-
gurează în viitor faptul că, folosind
același transductor pentru înregis-
trarea concomitentă a ecocardio-
gramei și a zgomotelor și suflurilor
cardiace produse în zona examinată
tehnic, s-ar revigora mult interesul
pentru auscultarea inimii și a va-
selor periferice. Stetoscopul este și
rămâne o piesă din echipamentul ce
definește un doctor. Utilizarea aces-
tuia îl face pe medic mai uman, mai
eficient, mai deștept. Folosirea co-
rectă a stetoscopului reduce și costu-
rile îngrijirii bolnavului, nemaifiind
necesare multe investigaţii costisi-
toare, unele inutile. Nu cred că a ve-
nit vremea ca instrumentul să fie
folosit numai pentru mândria de a
fi medic. Vremea stetoscopului nu a
trecut! Stetoscopul nu este mort dar
poate muri dacă îl vom arunca la
coș.
Prof. dr. Eduard Apetrei
Bibliografie
1. Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing
&Health Professions. 9th edition. St. Louis, MO:
Mosby/Elsevier, 2009
2. Snellen A. A.History of cardiology.Rotterdam
Donker Academic publication 1984
3. Fuster V. A first dilemma in cardiovascular
medicine: adherence versus personalized therapy. J
Am Coll Cardiol 2014;64:1059–60
4. Knecht, V și colab. Controlul infecţiei și
epidemiologia spitalului Volumul:2018; 40: p
171-177)
5. Datta P et al. J of Infection in Developing
Countries 2018 Volume: 12 Issue: 10 Pages: 887-893
6. Iversen K și colab. Am J Med 2005; 118: 1289.
e1–1289.e4
7. Sefwart J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:
369–373
8. Sicari R. Eur J Echocardiogr 2011; 85-87
Interviu
Neurologia poate fi un
domeniu copleșitor, e
nevoie de curaj ca să poţi
înfrunta zilnic tristeţea
persoanelor cu patologii
cronice, debilitante sau chiar
mortale. Bolnavul trebuie
să aibă parte de știinţa și
talentul medicului, fără ca
dragostea și compasiunea să
fie uitate.
R
ay Chaudhuri este o so-
mitate a neurologiei:
profesor și medic neu-
rolog la spitalul King,s
College din Londra, cu peste 475
de lucrări publicate, a primit pre-
miul Van Andel (SUA, 2018) și
cel acordat de Colegiul Regal al
Medicilor (UK, 2017) pentru con-
tribuţiile din cercetare, dar este și
co-editor pentru cinci cărţi despre
boala Parkinson. Discuţia de mai
jos a avut loc la Poiana Brașov,
în cadrul celei de-a noua ediţii
a Cursului internaţional dedicat
tulburărilor de mișcare.
Neurologia e un domeniu com-
plex. Ce v-a determinat să alegeţi
tocmai acest drum?
În anii de pregătire aveam des con-
tact cu pacienţi care sufereau de
Parkinson. Ceea ce m-a uimit era
că, în ciuda tratamentului corect
pe care îl primeau pentru tremor,
rigiditate și bradikinezie, nu erau
deloc bine. Continuau să aibă du-
reri, tulburări de somn, dificultăţi
în a înghiţi saliva, depresie etc. Mi
s-a părut că aceste aspecte, pe care
eu le-am denumit „partea ascunsă”
a bolii, nu primeau la fel de multă
atenţie. Deci ăsta a fost motivul
principal. Într-adevăr, neurologia
e foarte complexă, boala Parkin-
son la fel. Cred că o simplificăm
prea mult, gândindu-ne că e doar
o tulburare de mișcare. E mult mai
mult de atât.
Ce ne puteţi spune despre cele
mai recente articole publicate de
dumneavoastră?
Un articol recent, publicat împreu-
nă cu ceilalţi colegi, e cel cu privire
la noua scală pentru simptomele
non-motorii ale bolii Parkinson(N-
MSS scale), care sperăm să schim-
be modul în care acestea sunt ana-
lizate și interpretate. De asemenea,
studiul unui număr mare de per-
soane afectate a dus la publicarea
PUBLICITATE
unei alte lucrări despre hipersali-
vaţia consecutivă tulburărilor de
deglutiţie. Am vrut să vedem cât
de frecventă e problema, cum se
modifică de-a lungul timpului și ce
influenţă are asupra calităţii vieţii.
Al treilea cel mai recent articol e
dedicat diskineziilor (mișcări in-
voluntare anormale), care nu sunt
întotdeauna problema principală
a pacientului. Cu toate astea, de
20-30 de ani, fondurile de cer-
cetare sunt mobilizate predomi-
nant pentru tulburările motorii.
E nevoie de bani pentru toate cele-
lalte acuze, fiindcă niciuna dintre
ele nu beneficiază de o terapie prea
bună.
Dar despre povara socială?
Cred că e un subiect foarte impor-
tant. Creșterea longevităţii atrage
după sine creșterea numărului de
îmbolnăviri. Trebuie să amintim
și că oamenii tind să lucreze mai
mult, vârsta de pensionare a cres-
cut, astfel că panta ascendentă a
prevalenţei (mai ales după 60 de
ani) va afecta și carierele în ace-
eași măsură. Deci, pe lângă sufe-
rinţa umană, pentru că e o viaţă
mai lungă, dar calitatea ei e scăzu-
tă, costurile socio-economice sunt
substanţiale. Probabil că va deveni
cea mai scumpă boală neurodege-
nerativă din lume.
Fiziopatologia bolii
Aţi spus că boala Parkinson e
foarte frecventă. Este aceasta în-
ţeleasă?
Boala
Parkinson,
abordare
personalizată
Cercetarea în acest domeniu s-a
extins mult în ultimii zece ani, însă
cred că nu e prea bine înţeleasă,
dar a devenit foarte clar că nu mai
poate fi considerată doar o tulbura-
re de mișcare. Mult timp s-a mers
pe ideea că disfuncţia sistemului
dopaminergic e responsabilă de
apariţia patologiei, însă acum nu
mai e cazul. Știm că pacienţii cu
boală Parkinson au probleme și cu
sistemul colinergic, noradrenergic
și serotoninergic, iar acestea pot fi
mult mai severe. Ba mai mult, pe
baza unei constelaţii de simpto-
me non-motorii ca depresia, con-
stipaţia, modificări ale mirosului
și somnului, putem chiar prezice
apariţia bolii. În ceea ce privește
ipoteza lui Braak, care spune că
boala debutează la nivelul intesti-
nului și diseminează în creier prin
intermediul nervului vag, trebuie
să amintim că există dovezi sub-
stanţiale în privinţa anomaliilor
de la acest nivel digestiv. Probabil
că are legătură cu microbiota, care
devine anormală în Parkinson.
Orice am ingera nu mai e descom-
pus cum trebuie, apar agregate de
alfa-sinucleină care se propagă
prin intermediul acestui nerv la
nivelul creierului și declanșează
procese inflamatorii. Este o teorie
propusă și există destul de multe
studii pe animale care să o susţină.
Care sunt simptomele care au cel
mai mare impact?
Simptomele gastrointestinale sunt
importante, pe lângă disconfortul
creat, pentru că influenţează ab-
sorbţia medicamentelor. Cele ad-
ministrate oral nu își mai fac efec-
tul, iar acest lucru afectează și mai
mult calitatea vieţii. Din cauza re-
flexului alterat de înghiţire, saliva
se acumulează în exces și se prelin-
ge pe la colţurile gurii. Imaginaţi-vă
o problemă ca asta: nu vrei să ieși în
lume, ai probleme personale cu igi-
ena și în interacţiunea cu partene-
rul de viaţă. Mai mult, există riscul
pneumoniei de aspiraţie, care nu
e foarte des recunoscută și poate
duce până la internarea pacientului
în spital.
Nu există „one size fits all”
Este necesară abordarea multi-
disciplinară în boala Parkinson?
Am adus în discuţie lucrul acesta de
nenumărate ori. În primul rând, oa-
menii ar trebui să privească Parkin-
son ca pe un sindrom. E asemenea
unei umbrele, cu diferite aspecte
și diferite moduri de prezentare.
Dacă nu vom recunoaște asta, va
exista în continuare tendinţa de a
apela la o singură strategie de tra-
tament. În medicină, în mod par-
ticular în Parkinson, nu există „one
size fits all”. Ce e bine pentru un
anumit grup de oameni poate să nu
dea rezultate pentru un altul. Tre-
buie să înţelegem subtipurile și să
practicăm medicina personalizată.
V-aţi aflat vreodată în situaţia de
a schimba planul de tratament la
cererea pacienţilor?
De multe ori. Trebuie să respecţi
dorinţa acestora chiar dacă tu
VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
11
consideri că acel tratament i se
potrivește cel mai bine. Uneori, re-
acţiile adverse sunt cele care aduc
pacientul înapoi la medic. Alteori
nu sunt fericiţi, pur și simplu vor
să încerce altceva. E o nouă strate-
gie acum, care spune că poţi începe
tratamentul cu Levodopa la toa-
tă lumea, amânarea nemaiavând
rost. Tinerii refuză asta, speriaţi
că vor dezvolta diskinezii mai târ-
ziu. E într-adevăr o mare problemă
pentru ei, fiindcă vor să fie în pe-
rioada „ON”, cea în care sunt capa-
bili să se miște. Cred că dacă eram
unul dintre pacienţi, aș fi vrut să
fiu „ON” fără diskinezii, nu cu ele.
Cum manageriaţi cazurile grele?
Cred că e un cumul de lucruri: dis-
cuţia cu pacienţii, clarificăm ce
nu înţeleg prea bine, de exemplu
administrarea și efectul anumitor
medicamente, dar și discuţia cu
familia, cu aparţinătorii. Uneori,
reiau cazul de la început și notez ce
e cu adevărat relevant.
De ce ar alege cineva o carie-
ră în domeniul tulburărilor de
mișcare?
E un domeniu foarte interesant,
sunt multe lucruri pe care încă
nu le înţelegem și încercăm să ni
le explicăm, deci oferă și multe
oportunităţi de cercetare. Pe lângă
asta, se numără printre ariile ne-
urologiei unde ai satisfacţia unui
feedback, pentru că poţi efectiv
să tratezi oameni. Să observi efec-
tul tratamentului e cu adevărat
mulţumitor.
Dr. Alexandra Mihai
12 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
Conceptul de
„reprogramare
metabolică a
cancerului” a revenit
pe agenda știinţifică.
Studii au confirmat
ratele crescute de
glicoliză în celulele
maligne, dar și
dependenţa acestora
de glutaminoliză.
Lactatul este un
modulator metabolic
ce influenţează
angiogeneza,
evitarea
supravegherii imune
și reprogramarea
metabolismului
energetic malign,
fiind astăzi
ţinta unor noi
studii de terapie
anticancerigenă.
Î
n 1920, Otto Warburg a de-
monstrat că, spre deosebi-
re de majoritatea celulelor
normale, care se bazează în
principal pe fosforilarea oxidativă
mitocondrială (OXPHOS) pentru
a produce energie, celulele tumo-
rale preiau în mod intensiv glucoza
pentru a efectua glicoliza aerobă.
Acest fenomen, denumit efect
Warburg, a devenit o caracteristică
metabolică distinctivă a celulelor
canceroase și stă la baza detectă-
rii și monitorizării tumorilor prin
tomografie cu emisie de pozitroni
(18F) - deoxiglucoză (FDG-PET).
Deoarece randamentul ATP al
glicolizei aerobe (2 ATP per molecu-
lă de glucoză) este de 18 ori mai mic
decât cel al OXPHOS (36 ATP per
moleculă de glucoză), reprograma-
rea metabolică implică o rată cres-
cută de absorbţie a glucozei de către
celulele tumorale pentru satisface-
rea nevoilor energetice, biosinteza
macromoleculară și procesele re-
dox necesare pentru proliferarea
rapidă. Astfel, transportorii de glu-
coză și enzimele glicolitice din aval
sunt supraexprimate în peste 70%
dintre cancere. Această modifica-
re este determinată în principal de
factorul transcripţional HIF - indus
de hipoxie și de Myc, singur sau în
cooperare. Factorii suplimentari
care exacerbează creșterea și me-
tabolismul includ oncogenele (Akt,
PI3K, mTOR, Ras, Raf) și reprima-
rea genelor supresoare tumorale
(VHL, PTEN, p53). Oncogenele și
supresoarele tumorale sunt, de ase-
menea, activatori critici ai HIF-1α.
În consecinţă, are loc transcrierea
Bibliografie:
1. Hanahan D et al. Hallmarks of cancer: the
next generation. Cell 144(5)
2. Hirschhaeuser F et al. Lactate: a
metabolic key player in cancer. Cancer Res
2017 71(22)
3. Doherty JR, et al Blocking lactate export
by inhibiting the Myc target MCT1 disables
glycolysis and glutathione synthesis.
Cancer Res (2014) 74(3)
4. Marchiq I et al. Genetic disruption
of lactate/H+ symporters (MCTs) and
their subunit CD147/BASIGIN sensitizes
glycolytic tumor cells to phenformin.
Cancer Res (2015)75(1)
5. Agani F et al Oxygen-independent
regulation of HIF-1: novel involvement of
PI3K/AKT/mTOR pathway in cancer. Curr
Cancer Drug Targets (2018) 13(3)
Reprogramarea
metabolică
în
cancer
unei game largi de gene, unele din-
tre ele fiind implicate în reprogra-
marea metabolică.
Nivelurile crescute de HIF-1α
în celulele cu creștere rapidă sti-
mulează glicoliza și restricţionează
respiraţia mitocondrială prin inhi-
barea piruvat dehidrogenazei mito-
condriale (PDH), reducând fluxul
de piruvat în ciclul acidului tricar-
boxilic (TCA). Această inhibare
mediată de HIF-1α a PDH în repro-
gramarea fluxului de glucoză este o
bază majoră a efectului Warburg. În
majoritatea celulelor canceroase,
glucoza poate fi metabolizată și pe
căi alternative, precum calea pento-
fosfat (PPP).
Metabolismul glucozei
și al glutaminei în celulele
canceroase
După intrarea în celulă prin
transportori specifici (GLUT), glu-
coza este metabolizată la piruvat. În
celulele canceroase, piruvatul este
transformat în lactat de LDHA, în
timp ce catabolismul său în ciclul
TCA este restricţionat prin inhiba-
rea PDH de piruvat dehidrogenat
kinaza 1 (PDK1) indusă de HIF-1α.
Glicoliza generează un alt inter-
mediar important, G6P, care este
metabolizată prin calea PPP, care
produce NADPH și riboza-5-fosfat
pentru glutation și acizi nucleici de
sinteză. Glutaminoliza este o sursă
de energie alternativă pentru celu-
lele canceroase. Prima dată conver-
tită în glutamat prin glutaminază
(GLS) în citosol, glutamina reum-
ple ciclul TCA (anapleroza) prin
conversia glutamatului în α-ceto-
6. Kim H et al Antagonistic effects of
anti-EMMPRIN antibody when combined
with chemotherapy against hypovascular
pancreatic cancers. Mol Imaging Biol
(2014) 16(1)
7. Ibtissam Marchiq et al. Hypoxia, cancer
metabolism and the therapeutic benefit of
targeting lactate/H+ symporters J Mol Med
(2016) 94
8. Bola BM et al.Inhibition of
monocarboxylate transporter-1 (MCT1)
byAZD3965 enhances radiosensitivity by
reducing lactate transport. Mol Cancer
Ther (2014) 13(12)
9. Nancolas B, Sessions RB, Halestrap AP
Identification of key binding site residues
of MCT1 for AR-C155858 reveals the
molecular basis of its isoform selectivity.
Biochem J (2015) 466(1)
glutarat (α-KG). Glutaminoliza
contribuie, de asemenea, la sinteza
lipidelor, aminoacizilor, nucleoti-
delor și la generarea de lactat, care
este transportat în afara celulei de
către omniprezentul transportor
monocarboxilat 1 (MCT1) și MCT4
indus de hipoxie.
Glutaminoliza
Consumul de glutamină este
crescut substanţial în numeroase
tipuri de cancer în comparaţie cu
alţi aminoacizi, reprezentând o
caracteristică a malignităţii. Gluta-
mina este un element nutritiv cheie
pentru mai multe procese metabo-
lice care duc la: generarea de ATP,
homeostaza redox, reîncărcarea ci-
clului TCA, întreţinerea stocului de
antioxidanţi intracelulari și sinteza
macromoleculară. Suprareglarea
glutaminolizei este determinată
de semnale oncogene. Mecanismul
de reglare cel mai bine caracteri-
zat implică factorul de transcripţie
c-Myc și o variantă a familiei Rho
GTPaze.
Acidoza pericelulară
Producţia de lactat, acidoza
tumorală și hipoxia sunt asociate.
Dar hipoxia și concentraţiile mari
de lactat pot să apară separat, în
localizări diferite în interiorul tu-
morilor. Glicoliza aerobă, creșterea
glutaminolizei și rata scăzută de
perfuzie a vaselor de sânge pot con-
tribui la acumularea de lactat în zo-
nele nehipoxice. În timp ce hipoxia
fără acidoză lactică este, de obicei,
asociată cu un prognostic nefast,
acidoza lactică în absenţa hipoxiei
s-a dovedit recent că induce calea
OXPHOS în detrimentul glicolizei,
contribuind la rezultate clinice fa-
vorabile.
Acumularea de acid lactic re-
zultat din glicoliză nu este singurul
proces care generează acidoză tu-
morală. Nivelurile crescute de CO2
generate de metabolismul oxidativ
au fost principala cauză a acidi-
tăţii tumorii. CO2 este hidratat de
anhidraza carbonică (CA) pentru
a genera HCO3- și H+. Pentru a de-
păși acidifierea intracelulară (pHi),
celulele au dezvoltat strategii adap-
Ars medici
tive pentru extruzia acidului: eli- celulele dendritice și inhibă di-
minarea H+ și captarea HCO3-. Co- ferenţierea și activarea celulelor
laborarea acestor mecanisme duce dendritice derivate din monocite.
la acidifierea microambientului Lactatul produce inflamaţia asocia-
tumoral și la scăderea pH-ului, cre- tă tumorii prin creșterea producţiei
ând un gradient invers al pH-ului, de IL-23 și IL-6.
care susţine fenotipul malign. Un rol critic a fost atribuit lacta-
Deși acidul lactic nu este prin- tului în dezvoltarea și evoluţia unei
cipalul jucător în acidificarea celu- game largi de cancere, acesta fiind
lelor canceroase, rolul său este de un marker de prognostic al supra-
„moleculă de semnalizare” implica- vieţuirii precare a pacientului. Acu-
tă în mecanisme care promovează mularea de lactat a fost strâns lega-
supravieţuirea, proliferarea și me- tă de agresivitatea cancerului de col
tastazarea celulelor canceroase. uterin și a carcinomului scuamos al
capului și gâtului, invers corelată cu
Molecula de semnalizare supravieţuirea pacientului.
a migraţiei celulare și a
angiogenezei Complexe transportoare
Lactatul crește producţia facto- de acid lactic
rului de creștere endotelială vascu- Pentru a obţine activarea moti-
lară (VEGF) și a receptorului său, lităţii celulare și suprimarea siste-
VEGFR2, de către celulele tumorale mului imunitar, celulele canceroase
și endoteliale. Această inducţie are menţin fluxul continuu de glicoliză
loc prin activarea HIF-1, ca rezultat legat de efluxul acidului lactic. Se
al acumulării indirecte de piruvat. credea că acidul lactic este eliminat
Lactatul ar putea induce producţia prin difuzia transmembranară, dar
de IL-8 de către celulele endoteli- studiile au identificat transportori
ale, prin stimularea factorului nu-
clear-kappa B (NF-kB), ceea ce pro-
duce maturizarea vaselor de sânge
și creșterea migraţiei celulare.
Prin stabilizarea expresiei protei-
ce a genei NDRG3 reglată în aval
de N-Myc, lactatul a indus reglarea
nivelurilor VEGF, IL-8 și CD31 în
timpul hipoxiei prelungite, aparent
prin calea de semnalizare ERK1/2.
Modificările nivelului de lactat ex-
tracelular cresc migraţia aleatorie
in vitro a diferitelor celule can-
ceroase într-o manieră dependentă
de concentraţie, ceea ce ar facilita
metastazarea. Motilitatea celulelor
canceroase este indusă de lactat
prin creșterea producţiei TGF-β2,
hialuronan și CD44, care joacă un
rol important în activarea inte-
grinei, angiogenezei și modularea
stromei.
Rolul imunomodulator
al lactatului
Acidul lactic inhibă puter-
nic răspunsul imun antitumoral
prin scăderea activităţii citotoxi-
ce a LT umane și a celulelor NK.
De asemenea, acesta inactivează
eliberarea de citokine (CK) din
Ars medici
specifici de lactat transmembra-
nari, aparţinând unei familii de
transportori de monocarboxilaţi
(MCT). Această familie include
14 membri codificaţi de gena 16
(SLC16A). Doar primele patru
izoforme (MCT1-4) au fost valida-
te funcţional pentru a transporta
monocarboxilaţi, cum ar fi L-lactat,
piruvat și corpi cetonici.
CD147 / BASIGIN
În afară de reglarea genetică a
MCT1-4, acești transportori necesi-
Celulele
tumorale preiau
în mod intensiv
glucoza pentru a
efectua glicoliza
aerobă.
tă o asociere cu glicoproteine trans-
membranare pentru pliere și trafic
adecvat. MCT1 și MCT4 au inter-
acţionat în mod specific cu CD147/
BASIGIN (BSG). BSG (numit și
EMMPRIN, gp42, HT7, neurote-
lină, 5A11, OX-47 și M6) aparţine
superfamiliei imunoglobulinei (Ig).
BSG2 (denumită BSG) este cea mai
răspândită și studiată izoformă.
Conţine două domenii asemănă-
toare Ig și este exprimat pe scară
largă în ţesuturile în care interac-
ţionează cu MCT1 sau MCT4. BSG
este implicat în numeroase eveni-
mente fiziologice, precum sperma-
togeneza, implantarea, fertilizarea,
sensibilitatea la limfocite, vederea,
comportamentul și memoria.
Semnificaţia clinică a MCT
în cancer
Acidul lactic excedentar pro-
dus de celulele maligne trebuie
eliminat în microambientul tumo-
ral pentru supravieţuirea celulei.
Astfel, s-a descris supra-reglarea
MCT1 și MCT4 în cazul mai multor
tumori solide, cum ar fi glioblasto-
mul, cancerele de sân, colon, ficat,
ovar și plămâni. Cu toate acestea,
modelul de distribuţie al celor două
MCT este diferit datorită disparită-
ţilor conţinutului de lactat și a utili-
zării acestuia între diversele tipuri
de tumori, căilor oncogene specifi-
ce fiecărui cancer și mecanismelor
de reglementare distincte din fie-
care MCT. Expresia MCT1/MCT4
a fost diferită chiar și în cadrul ace-
leiași tumori. Ţesuturile bine oxige-
nate ale tumorilor de col uterin și
de colon exprimă niveluri ridicate
de MCT1, în comparaţie cu aproape
nicio expresie detectabilă în zone-
le hipoxice. Alte studii au raportat
creșterea expresiei MCT4 în regi-
unile tumorale hipoxice, slab vas-
cularizate. Astfel, se stabilește un
transfer de lactat între populaţiile
de celule canceroase hipoxice și oxi-
genate. Lactatul produs rezidual
de celulele hipoxice, în principal
via MCT4, este preluat și reutilizat
de celule care exprimă MCT1 în
regiuni oxigenate. Celulele aerobe
vor transforma lactatul în piruvat
pentru a le alimenta metabolis-
mul oxidativ, permiţând glucozei
să ajungă la celulele hipoxice din
nucleul tumoral slab vascularizat.
Inhibarea MCT1 în diferite celule
canceroase scade disponibilitatea
lactatului pentru celule oxidative,
obligându-le să preia glucoza, ceea
ce duce la înfometarea de glucoză și
moartea celulelor hipoxice, condu-
când la stoparea creșterii tumorii.
BSG în cancer
În paralel cu supraexpresia
MCT1/4, cea a CD147/BSG este,
de asemenea, afectată în cazuri-
le de cancer, peste 540 de articole
de cercetare evidenţiind rolul său
prooncogen. Un studiu imunohis-
tochimic a arătat că BSG este su-
praexprimat în 112 din 129 de pro-
be tumorale, cu o incidenţă foarte
mare în cancerul de sân, glioblas-
tom și în cancerul de pancreas.
BSG are un rol major în metabolis-
mul tumorii, în special în controlul
ratei glicolitice, a transportului de
lactat și a homeostaziei pHi prin
asistenţa MCT. Suprimarea genei
BSG a redus nivelurile de expresie
ale MCT1/MCT4, a crescut depo-
zitul intracelular de acid lactic și a
afectat creșterea tumorii in vivo.
Speranţă nouă pentru
terapia anticancerigenă
Datorită interdependenţei
MCT1/4 și BSG pentru expresia
funcţională a transportului de lac-
tat și rolului cheie al BSG în dezvol-
tarea cancerului, aceasta este o ţin-
tă terapeutică promiţătoare. Astfel,
studiile genetice de inhibare a BSG
au raportat inhibarea creșterii tu-
Efectul Warburg,
a devenit o caracte-
ristică metabolică
distinctivă a celulelor
canceroase și stă la
baza detectării și moni-
torizării tumorilor prin
tomografie cu emisie
de pozitroni.
morale și creșterea morţii celulare
în diferite linii de celule canceroase
asociate cu reducerea angiogene-
zei, secreţiei MMP, invazivităţii
și chimiorezistenţei. Pe de altă
parte, tratamentul carcinomului
cu celule scuamoase de la nivelul
capului și gâtului cu anticorpul mo-
noclonal (CNTO3899) anti-BSG a
demonstrat că reduce proliferarea
și induce apoptoza mediată de cas-
pază a celulelor ex vivo și perturbă
creșterea tumorii cu o radiosensi-
bilitate crescută in vivo. Anticorpii
monoclonali împotriva BSG au pre-
zentat, de asemenea, eficacitate în
tratamentul carcinomului hepato-
celular și al tumorilor pancreatice
hipervasculare, în monoterapie sau
în combinaţie cu chimioterapia.
Moleculele utilizate iniţial pen-
VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
13
tru a inhiba în mod eficient trans-
portul MCT1 nu au avut validarea
ca ţintă anticancer din cauza lipsei
specificităţii. Recent, o companie
farmaceutică a dezvoltat o nouă
clasă de inhibitori înalt specifici și
potenţi ai MCT1/MCT2, denumită
AR-C155858, capabilă să crească
depozitul intracelular de lactat.
Dezvoltat iniţial ca imunosupresiv
care acţionează asupra activării
limfocitelor T, AR-C155858 afec-
tează marcat creșterea fibroblaste-
lor transformate de HRas, atât in
vivo, cât și in vitro, ţintind MCT1 în
cancer. O a doua generaţie de inhi-
bitori MCT1, AZD3965, a demon-
strat o acţiune de perturbare a eflu-
xului de lactat, glicolizei și sintezei
glutationului din limfomul Burkitt
și liniile MCF7 de celule de cancer
de sân, ceea ce duce la moartea
celulelor. Efecte anticancerigene
ale AZD3965 au fost demonstra-
te în cancerul pulmonar cu celule
mici (SCLC) și în liniile de celule
canceroase gastrice. Tratamentul
tumorilor in vivo a indus creșterea
concentraţiei lactatului, reducerea
creșterii tumorale și sensibilitatea
crescută la radiaţii. AZD3965 este,
în prezent, în faza I/II a studiilor
clinice din Marea Britanie, pentru
pacienţi cu tumori solide, cancer
de prostată și limfom B difuz cu
celule mari.
Din cauza redundanţei funcţi-
onale între MCT1 și MCT4, inhibi-
torii MCT1 sunt ineficienţi în afec-
tarea creșterii și a supravieţuirii
tumorilor mari glicolitice și hipoxi-
ce. Mai mult decât atât, knockdown
sau knockout MCT4 în celulele
adenocarcinomului de colon uman
le-a făcut sensibile la inhibarea far-
macologică a MCT1 și, deci, a fost
afectată proliferarea lor in vitro și
creșterea tumorii in vivo. De ase-
menea, inhibiţia MCT4 a scăzut mi-
graţia celulelor canceroase, deoare-
ce MCT4 interacţionează strâns cu
β1-integrinele celulelor migratoare.
Cum majoritatea tumorilor agresi-
ve exprimă predominant izoforma
indusă de hipoxie a MCT4, există o
nevoie absolută de a dezvolta inhi-
bitori specifici MCT4 ca terapie
eficientă anticancer.
Un nou inhibitor MCT4 (AZ93)
selectiv și eficient în blocarea
creșterii unei game largi de celule
canceroase, acţionează când gena
MCT1 este perturbată sau inhi-
bată farmacologic. Expresia larg
răspândită a MCT și BSG, pe lângă
spectrul larg al funcţiilor lor (me-
tabolism celular, pH, angiogeneza,
răspunsul imun) implică, în mod
necesar, apariţia posibilelor efecte
secundare, în special în organele
în care expresia MCT/BSG este ex-
trem de puternică, de exemplu, ini-
ma, mușchii striaţi, ochii, colonul și
organele genitale.
În cazul inhibării MCT/BSG,
blocarea atât a MCT1, cât și a
MCT4, în adenocarcinomul de
colon, glioblastom și NSLC, de-
termină o schimbare a metabolis-
mului celulelor de la glicoliză la
OXPHOS, care le sensibilizează la
biguanide, cum ar fi metformina
și fenformina. Observaţii similare
au fost raportate pentru limfomul
Raji și celule canceroase de sân.
Inhibarea concomitentă a glicoli-
zei (inhibarea MCT) și a comple-
xului mitocondrial (biguanide)
induce catastrofa metabolică, care
duce la moartea rapidă a celulelor
tumorale.
Dr. Cornelia Paraschiv
14 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18 Iatroistorie

Patologia malignă cerebrală,

element stimulant în declanșarea geniului?
Povestea compozitorului George Gershwin aduce Patologia artistului mai probabil, cu diagnosticul de „is- prima dată că tumorile cerebrale
controverse în domeniul patologiei tumorale cerebrale. În timpul unui concert cu Or- terie”. După aceea, crizele de epilep- maligne se integrează în funcţiona-
Posibilitatea ca patologia malignă cerebrală să fie atât o chestra Simfonică din Los Angeles sie (tip absenţă) cu durată de aproxi- rea sinaptică electrică a creierului
susţinut în februarie 1937, Gershwin mativ 20 de secunde au devenit mai (2). Tumorile, denumite glioame de
cauză, cât și un efect al „geniului” rămâne și astăzi încă o
a suferit un episod de absenţă. A sărit frecvente, au apărut crize uncinate grad înalt (glioblastoamele) formea-

G
ipoteză ce necesită efectuarea unor cercetări complexe.
ershwin (Jacob Ger-
showitz) s-a născut la
26 septembrie 1898, în
Brooklyn, New York.
Descendent al unor imigranţi ru-
so-evrei, Gershwin și-a început in-
cursiunea în muzică la 11 ani, când
familia sa a cumpărat un pian second
hand pentru fratele său mai mare,
Ira. Un talent înnăscut, Gershwin a
căutat mentori care să-i poată îmbu-
nătăţi abilităţile. În cele din urmă, a
început să studieze cu celebrul pro-
fesor de pian Charles Hambitzer și
se pare că l-a impresionat, ca dova-
dă că într-o scrisoare către sora sa,
Hambitzer scria: „Am un elev nou
care își va pune amprenta în această
lume. Băiatul este un geniu” (1).
După ce a abandonat școala la 15
ani, Gershwin a cântat în mai multe
cluburi de noapte din New York și
și-a început rolul de „song-plugger”
la Tin Pan Alley din New York. După
trei ani de cântat melodii de pian
pentru clienţii pretenţioși, deja se
Articol din ziarul The New York Times, 12 Iulie, 1937 „George Gershwin, un
compozitor celebru”, „Maestrul muzicii jazz moare la Hollywood, la 38 de ani,
după o operaţie efectuată pentru înlăturarea unei tumori cerebrale”.
transformase într-un compozitor
extrem de priceput și experimen-
tat. Pentru a câștiga bani în plus,
a lucrat și ca pianist de repetiţii
pentru cântăreţii de pe Broadway.
În 1916 a compus prima sa melo-
die, „When You Want ’em, You Can’t
Get ’em”.
Din 1920 până în 1924,
Gershwin a compus pentru o pro-
ducţie anuală organizată de George
White. După un spectacol intitulat
„Blue Monday”, liderul trupei, Paul
Whiteman, i-a cerut lui Gershwin
să creeze un număr de jazz care să
accentueze respectul faţă de acest
gen muzical. Legenda spune că Ger-
shwin a uitat de cerere până când a
citit un articol din ziar care anunţa
că în ultimul concert al lui White-
man va fi interpretată o nouă com-
poziţie a lui Gershwin. Scriind în-
tr-un ritm maniacal pentru a atinge
termenul limită, Gershwin a compus
ceea ce este, poate, cea mai cunoscu-
tă lucrare a sa, „Rhapsody in Blue”.
mai multe note, dar a recuperat apoi
suficient de bine pentru a continua
să cânte fără ca publicul să observe.
După spectacol, acesta s-a plâns de
o senzaţie de miros de cauciuc ars,
iar două luni mai târziu, senzaţia de
miros înţepător a reapărut în timp
ce se tundea. Până în iunie, coordo-
narea mișcărilor sale a fost afectată.
Când a încercat să ducă o furculiţă
la gură, i-a căzut din mână. Nu putea
să ţină un pahar cu apă în mână fără
ca aceasta să se verse din cauza tre-
murului. Capacitatea lui de a apăsa
pe clapele pianului a început să fie
afectată, iar starea psihică s-a degra-
dat progresiv. Există chiar un episod
în care artistul ar fi încercat să-și îm-
pingă șoferul afară din mașina aflată
în mișcare. Gershwin a consultat doi
psihiatri - primul a fost un specialist
respectat din New York, care îl mai
tratase cu doi ani în urmă pentru niș-
te probleme cronice gastrice atribui-
te nevrozei, iar al doilea a fost un doc-
tor din Los Angeles. Ambii psihiatri
au considerat că noile sale simptome
au o origine organică, nu mentală!
Când Gershwin a fost internat la
Cedars of Lebanon Hospital din Los
Angeles pentru prima dată la 23 iu-
nie 1937, a refuzat un test crucial (la
acea vreme) numit puncţie lombară,
care presupune prelevarea unor pi-
cături de lichid cefalorahidian prin
introducerea unui ac în canalul spi-
nal. O tumoră cerebrală s-ar fi putut
diagnostica prin intermediul acestui
test, dacă exista o cantitate anormal
de mare de proteine sau o presiune
anormal de mare la nivelul lichidului
cefalorahidian. Astfel, testul ar fi pu-
tut conduce mai devreme la diagnos-
ticul corect. Deși, chiar dacă s-ar fi
întâmplat așa, este îndoielnic că ar
fi schimbat rezultatul final. După
investigaţii incomplete efectuate de
specialiști în medicină internă și ne-
urologie, artistul a fost externat, cel
clasice, apoi o cefalee severă, însoţită
de greaţă, vărsături și vertij. Treptat,
s-a instalat și deficitul motor brahial
stâng, cu tulburări de coordonare.
La 9 iulie 1937, Gershwin a fost
găsit inconștient la domiciliu și a fost
internat de urgenţă la UCSF Medical
Center (Universitatea din Califor-
nia, Centrul Medical San Francisco)
cu diagnosticul de tumoră cerebrală
în emisfera dreaptă. S-a decis inter-
venţia neurochirurgicală de urgenţă.
La acel moment, a fost chemat prof.
dr. Harvey Cushing, pionierul ne-
urochirurgiei, însă fiind retras din
practică, acesta l-a recomandat pe
neurochirurgul celebru de la Spita-
lul Johns Hopkins, prof. dr. Walter
E. Dandy (garda de coastă l-a locali-
zat pe prof. dr. Dandy pe un iaht din
Golful Chesapeake și l-a adus la mal
unde îl aștepta un avion privat). Însă
nu acesta l-a operat. Deoarece starea
compozitorului era extrem de gravă,
s-a decis efectuarea intervenţiei cât
mai rapid, de către prof. dr. Howard
C. Naffziger, medic neurochirurg
la Universitatea California din San
Francisco. Intervenţia a durat cinci
ore. Tumora pe care a îndepărtat-o
neurochirurgul a fost identificată
de către anatomopatologi ca fiind
un tip extrem de malign, clasificat
iniţial ca fiind „spongioblastom mul-
tiform” și redenumit, conform cla-
sificărilor moderne, ca „glioblastom
multiform”. Din nefericire, la 11 iulie
1937, Gershwin a decedat la câteva
ore după intervenţia neurochirurgi-
cală, cu toate eforturile medicale de-
puse pentru salvarea acestui celebru
pacient. Avea doar 38 de ani.
Noi descoperiri știinţifice
Într-un articol din septembrie
2019, Humsa Venkatesh (cercetător
postdoctoral) împreună cu colabo-
ratorii de la Universitatea Stanford,
Școala de Medicină, au arătat pentru
ză sinapse cu celulele nervoase să-
nătoase transmiţând și primind im-
pulsuri electrice. Aceste impulsuri
trimit în principal informaţii care
ajută la proliferarea tumorală.
„Unul dintre cele mai letale as-
pecte ale glioamelor de grad înalt
(glioblastoamele) este acela că ce-
lulele canceroase invadează difuz
ţesutul cerebral normal, astfel încât
tumora și ţesutul cerebral sănătos
sunt implicate împreună”, iar „des-
coperirea ajută la explicarea mo-
tivului pentru care glioamele sunt
atât de intratabile (…) Este un grup
extrem de insidios de tumori. Ele
se integrează de fapt în creier.”, a
declarat autorul principal al studiu-
lui, prof. dr. Michelle Monje de la
Universitatea Stanford (3).
Ipoteze
1. Activitatea intelectuală neuro-
nală intensă este o cauză care poate
declanșa dezvoltarea unei tumori
maligne cerebrale, în special a unui
glioblastom multiform?
2. Glioblastomul și conexiunile
sale cu celulele nervoase normale,
cu ţesutul nobil (fapt demonstrat în
ultimul an), sunt o cauză care poate
declanșa geniul, o gândire diferită
faţă de cea a majorităţii persoanelor
care au un creier perfect sănătos?
Răspunsul la aceste întrebări
necesită o cercetare extrem de deta-
liată, dar presupunem că există o po-
sibilitate mare ca patologia malignă
cerebrală, în special glioblastomul cu
localizare în lobul frontal, să fie atât o
cauză, cât și un efect al „geniului”.
Dr. Răzvan Onciul,
prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea
Bibliografie
1. H. Pollack, George Gershwin - his life and work,
University of California Press, Berkeley, California,
2006
2. Venkatesh, H.S., Morishita, W., Geraghty, A.C. et
al. Electrical and synaptic integration of glioma into
neural circuits. Nature 573, 539–545 (2019)
3. Erin Digitale. Brain tumors form synapses with
healthy neurons, Stanford-led study finds. Standford
Medicine News Center, 2019.
Medic în România
Care este istoria profesiei
de nutriţionist-dietetician în
România?
Începând cu anul 2008, unele uni-
versităţi de medicină și farmacie
din ţara noastră, printre care și
UMF Iuliu Haţieganu din Cluj-
Napoca, au înfiinţat un program de
studii de licenţă intitulat „Nutriţie
și Dietetică”, cu durata de trei ani,
pentru a forma specialiști înalt cali-
ficaţi în acest domeniu. În acest fel,
ţara noastră se aliniază sistemelor
internaţionale de sănătate în care
nutriţioniștii-dieteticieni sunt o
verigă importantă a echipei pluri-
’’
disciplinare medicale. Profesia a
fost recunoscută oficial și în ţara
Fără provocări
profesionale constante,
nu am putea evolua,
învăţa și crește.
noastră în anul 2015, când a fost
încununat efortul continuu al ab-
solvenţilor primelor promoţii prin
promulgarea legii 256/2015.
Primul absolvent al
programului de nutriţie și
dietetică din Cluj-Napoca
Cât de provocatoare este activi-
tatea didactică în cadrul acestei
specializări?
Programul de studii de licenţă „Nu-
triţie și Dietetică” există și se dez-
voltă frumos de mai bine de zece
ani datorită eforturilor susţinute
ale întregului corp academic. Aces-
ta a adaptat și a gândit curricula
universitară și conţinutul discipli-
nelor în așa fel încât studenţii să
își însușească principii teoretice
și compentenţe practice care să
răspundă onorabil nevoii din ce
în ce mai stringente a populaţiei
sănătoase și bolnave, de informare
corectă și consiliere în acest dome-
niu. În ceea ce mă privește, sunt pri-
mul absolvent al acestui program
de studiu, care a intrat în anul 2015
în echipa Universităţii de Medici-
nă și Farmacie Iuliu Haţieganu din
Cluj-Napoca în calitate de cadru
didactic la Disciplina de Bromato-
logie, Igienă, Nutriţie. Acest fapt
mă onorează și în același timp mă
responsabilizează să mă perfecţi-
onez continuu, pentru a aduce un
plus valoare actului educaţional și
pentru a contribui cu tot ceea ce
pot și știu la formarea specialiștilor
în nutriţie și dietetică. Fără provo-
cări profesionale constante nu am
putea evolua, învăţa și crește, iar
această știinţă, mereu în schim-
bare, poate să te înveţe lucruri
noi în fiecare zi.
Care sunt provocările specialistu-
lui în bolile de nutriţie?
Nu este o noutate faptul că pato-
logiile care au componentă nutri-
’’
ţională sau factori de risc nutriţi-
Aici apare marea
provocare, ca acele
recomandări pe care
noi le scriem pe o foaie
de hârtie să se transforme în
acţiuni durabile.
onali sunt în continuă creștere în
majoritatea ţărilor dezvoltate, dar
și în ţara noastră. Atât instalarea,
cât și agravarea patologiilor care
constituie cauzele principale de
deces la nivel mondial – bolile car-
diovasculare, bolile oncologice sau
diabetul zaharat tip 2 – au factori
de risc modificabili, și anume die-
ta necorespunzătoare, sedentaris-
mul, fumatul, consumul de alcool,
în concluzie, cele mai importante
componente ale stilului de viaţă.
Pe lângă cunoștinţele solide în
Dr. Laura Ioana Gavrilaş:
„Fără provocări
profesionale constante
nu am putea evolua,
învăţa și crește”
Profesia de nutriţionist-dietetician este recunoscută oficial în România din anul 2015.
Dr. Laura Ioana Gavrilaş ne prezintă ceea ce presupune activitatea didactică în cadrul
acestei specializări și care sunt provocările profesionale ale unui nutriţionist-dietetician.
Primul absolvent al programului de studii de licenţă „Nutriţie și Dietetică” din
cadrul UMF „Iuliu Haţieganu” din Cluj-Napoca;
Șef de lucrări în cadrul disciplinei Bromatologie, Igienă, Nutriţie din Facultatea
de Farmacie a UMF „Iuliu Haţieganu”;
Nutriţionist-dietetician în cadrul Centrului Medical Garibaldi din Cluj-Napoca.
domeniul în care activează, nutri-
ţioniștii-dieteticieni trebuie să aibă
excelente abilităţi de comunicare,
să fie empatici și să ia în conside-
rare efortul susţinut al pacienţilor
la modificarea comportamentului
alimentar și a unor obiceiuri de stil
de viaţă pe care unii le au de zeci
de ani. Din perspectiva mea, aici
apare marea provocare, ca acele
recomandări pe care noi le scriem
pe o foaie de hârtie să se transfor-
me în acţiuni durabile, care să îm-
bunătăţească starea de sănătate și
calitatea vieţii.
Motivaţia și dorinţa de
schimbare susţin succesul
terapeutic
Spre ce model alimentar își în-
dreaptă atenţia pacienţii români?
Cât de complianţi sunt la dieta im-
pusă de specialist?
O mare majoritate a populaţiei își
bazează alegerile alimentare pe
gust, pe care industria alimenta-
ră ni l-a „educat” înspre cele mai
nesănătoase alimente, extrem de
accesibile, ultraprocesate, bogate
în grăsimi și zahăr. Totuși, nu cred
că pot să generalizez și să propun
un profil al pacientului român care
să fie general valabil. În activitatea
clinică, lucrez cu pacienţi în mediu
privat, unde marea majoritate vin
din proprie iniţiativă, cu un nivel
mediu spre crescut al motivaţiei și
cu dorinţă de schimbare. Această
atitudine crește foarte mult rata
de succes a intervenţiilor nutriţi-
onale. În plus, am ocazia să lucrez
cu părinţi și copii care își doresc o
îmbunătăţire a obiceiurilor nutri-
ţionale la nivelul întregii familii
și cu femei în perioada de sarcină
sau lactaţie, categorii de persoane
care de asemenea sunt motivate să
facă cele mai înţelepte și potrivite
alegeri alimentare.
Ce sfaturi le acordaţi tineri-
lor pentru a preveni apariţia
obezităţii?
Majoritatea copiilor din ţara noas-
tră au o alimentaţie hipercalori-
că, bogată în carbohidraţi simpli
și grăsimi saturate, deficitară în
fructe, legume, cereale integrale,
leguminoase și oleaginoase. Acest
tip de diete, cu o calitate nutritivă
îndoielnică, au fost asociate cu risc
crescut de obezitate și patologii me-
tabolice, reprezentând o problemă
importantă de sănătate publică,
cu efecte adverse pe termen lung
la nivel individual, familial și co-
munitar. Primii ani din viaţă sunt
esenţiali în adoptarea și menţine-
rea unui stil de viaţă sănătos. Pro-
movarea unor obiceiuri alimentare
sănătoase în rândul copiilor trebuie
începută încă din etapa preșcolară
și susţinută de toate acele persoane
’’
implicate în educaţia și dezvoltarea
Primii ani din
viaţă sunt esenţiali
în adoptarea și
menţinerea unui
stil de viaţă
sănătos.
acestora. Principalele persoane
prezente în viaţa copiilor (părin-
ţii, bunicii, educatorii, îngrijitorii)
pot influenţa activităţile și alegeri-
le pentru ca acești copii să devină
adulţi sănătoși, informaţi și respon-
sabili. Așadar, intervenţiile pentru
acest segment de populaţie trebuie
începute cât mai devreme și este
necesar să vizeze întreaga familie.
Ingredientele proaspete,
prioritare în alimentaţia pe
perioada pandemiei
Ce presupune alimentaţia raţio-
nală în timpul pandemiei?
Sunt într-adevăr o serie de aspecte
relevante care îngreunează obice-
iurile unui stil de viaţă sănătos în
această perioadă. Spre exemplu,
accesul limitat la alimente proaspe-
te poate avea drept consecinţă un
consum crescut de alimente înalt
procesate bogate în grăsimi, zaha-
ruri și sare. Aceste modificări ale
comportamentului alimentar pot
avea impact negativ asupra siste-
mului imunitar, asupra statusului
ponderal și, nu în ultimul rând, asu-
pra sănătăţii fizice și mentale. În tot
acest context, cu o bună organizare
și disciplină, chiar și cu mai puţine
VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18
15
ingrediente sau mai puţin variate
putem continua să avem obiceiuri
alimentare sănătoase. Prima reco-
mandare în acest sens ar fi să ne
facem o strategie a meselor, să ne
planificăm un meniu pentru câteva
zile, în funcţie de actualul program
al zilei. În felul acesta putem să
luăm în considerare ingredientele
pe care le avem deja cumpărate și
să ne facem restul de cumpărături
raţional, fără a pune în coș alimente
pe fond de panică. Să prioritizăm
ingredientele proaspete și cele care
au o durată de valabilitate redusă și
să păstrăm alimentele neperisabile
pentru perioade în care cele proas-
pete nu vor fi disponibile. De ase-
menea, se poate observa o tendinţă
de consum alimentar pe fond de
plictiseală, caz în care ar trebui pro-
gramate activităţi pe întreaga peri-
oadă a zilei, care să ne ţină ocupaţi.
Care ar fi opţiunile alimentare
ideale în acest caz?
Să apelăm cu încredere la fructele
și legumele congelate, în absenţa
celor proaspete. Este o modalitate
convenabilă de a include, în aceas-
tă perioadă, fructele și legumele în
proporţia optimă în alimentaţie,
având un profil nutritiv similar
cu cele proaspete. Să consumăm
alimente bogate în fibre alimenta-
re care contribuie la menţinerea
senzaţiei de saţietate pe termen
lung și au marele beneficiu de a
aduce, în plus, o serie de nutrienţi
cu activitate biologică importantă,
majoritatea și cu rol în susţinerea
sistemului imunitar. Mă refer aici
la fructe, legume dar și cereale inte-
grale, paste integrale, orez integral,
quinoa sau leguminoase (fasole,
năut, soia) și linte. Din fericire,
marea majoritate pot fi depozitate
și utilizate perioade mai lungi de
timp. Lista de cumpărături mai
poate include și fructe oleaginoase
(nuci, migdale, alune de pădure) și
fructe uscate care pot fi folosite cu
succes pe post de gustări sănătoase,
însă trebuie să fim atenţi la porţii
(maximum 30 g sau o mână mică),
întrucât acestea aduc foarte multe
calorii.
Demostene ŞOFRON
16 VIA�A MEDICALĂ
8 mai 2020 l Nr. 18 Medicina altfel Grupaj realizat de
dr. Mădălina Badea

Infarctul miocardic acut,

o cursă contracronometru
Pentru pacienţii cu sindroame
coronariene acute este esenţială
administrarea terapiei
antitrombotice eficiente,
deoarece crește substanţial șansa
cale intravenoasă (75-250 mg). Dintre inhi-
bitorii de P2Y12 se preferă administrarea de
prasugrel sau ticagrelor, atunci când riscul
de sângerare nu este excesiv. Folosirea clo-
pidogrelului este limitată la pacienţii cu risc
înalt de sângerare, definit prin anteceden-
recurge la scăderea temperaturii corporale
până la 32-34 de grade Celsius, pentru a li
se oferi protecţie neurologică. În această
situaţie, se poate menţine administrarea
aspirinei intravenos două-trei zile după in-
tervenţia coronariană. Inhibitorii de P2Y12
monitorizată, cu menţinerea unui aPTT
către limita inferioară admisă.
Triplă terapie în caz de fibrilaţie
atrială
În cazul pacienţilor cu fibrilaţie atrială

A
acestora de a supravieţui.
cest aspect este cu atât mai
important pentru cei cu pre-
zentare sub formă de șoc car-
diogen sau de stop cardiac
resuscitat în prespital, care au un risc de
30-50% de repetare a unui eveniment is-
chemic în primele 30 de zile. În cazul lor
se impun anumite particularităţi pentru
stabilirea unui tratament sigur și eficient,
abordate într-un nou document elaborat sub
egida Societăţii Europene de Cardiologie
pentru îmbunătăţirea practicii medicale.
La pacienţii critici cu sindrom coro-
narian acut se produc modificări privind
farmacocinetica medicamentelor (absorb-
ţie, distribuţie, metabolism, excreţie) din
cauza disfuncţiei renale sau hepatice acute,
comorbidităţilor, concentraţiei plasmatice
variabile a proteinelor, interacţiunilor me-
dicamentoase și diverselor tehnici de su-
port utilizate, precum ECMO (oxigenarea
extracorporală prin membrană) sau dializa.
Acestea, împreună cu caracteristicile fizice
ale medicamentelor, trebuie luate în consi-
derare pentru a aproxima variaţia în timp a
farmacocineticii.
Antiagregantele, temelia
tratamentului
La această categorie de pacienţi se reco-
mandă încărcarea cu aspirină, preferabil pe
te de hemoragie intracraniană, hemoragie
gastrointestinală recentă sau administrarea
concomitentă de tratament anticoagulant
oral.
Terapia antitrombotică parenterală,
preferabil cu cangrelor, trebuie luată în
considerare până la debutul acţiunii
medicamentelor administrate oral, cu
excepţia situaţiilor care impun utiliza-
rea inhibitorilor de GP IIb/IIIa.
Administrarea de opiacee con-
tribuie semnificativ la scăderea
absorbţiei inhibitorilor de P2Y12,
ceea ce crește riscul de evenimente
ischemice recurente.
Heparina nefracţionată este an-
ticoagulantul de primă intenţie ales la
pacienţii cu sindrom coronarian acut
și stop cardiac, atât periprocedural, cât
și ulterior, dacă situaţia o impune. Bivali-
rudina poate fi considerată ca alternativă
atunci când heparina nefracţionată nu este
disponibilă.
Abordul radial, prima opţiune
Abordul radial va fi ales pentru efectu-
area intervenţiei coronariene percutane,
inclusiv la pacienţii intubaţi și ventilaţi
mecanic, deoarece scade semnificativ ris-
cul de sângerare. Pentru pacienţii cu stop
cardiac resuscitat la care starea de conști-
enţă nu se reia după resuscitare, se poate
se pot administra în această perioadă fie
sub forma cangrelorului intravenos, fie sub
forma comprimatelor orodispensabile pe
sondă nazogastrică. Utilizarea de rutină
a inhibitorilor de GP IIb/IIIa trebuie evi-
tată din cauza riscului de sângerare. Dacă
este necesară continuarea terapiei cu he-
parină nefracţionată, aceasta va fi strict
preexistentă sau nou diagnosticată se optea-
ză pentru triplă terapie cu aspirină, clopido-
grel și anticoagulant pentru prima lună,
considerând că riscul de sângerare este ac-
ceptabil. Se va efectua încărcare cu antia-
gregante plachetare, la fel ca la pacienţii ce
nu prezintă această tulburare de ritm. La
cei aflaţi deja pe tratament anticoagu-
lant care sunt supuși angioplastiei co-
ronariene primare, se va administra o
doză redusă de anticoagulant paren-
teral, indiferent de momentul când
a fost administrată ultima doză per
os. Heparina nefracţionată rămâne
prima opţiune în faza acută.
În concluzie, se poate afirma că
este necesară selecţionarea atentă a
terapiei antitrombotice și a căii de ad-
ministrare, cu evitarea interacţiunilor
medicamentoase, cu monitorizarea atentă a
parametrilor de laborator și a factorilor care
influenţează eficacitatea și siguranţa aces-
tui tratament, pentru a reduce riscul de do-
zare necorespunzătoare și de reacţii adverse
consecutive. Este necesară obţinerea de date
clinice suplimentare la această categorie de
pacienţi, în special privind interacţiunea
dintre opiacee și inhibitorii de P2Y12, respec-
tiv despre tratamentul anticoagulant optim
pentru cei aflaţi pe dispozitive de suport
circulator asistat.
https://bit.ly/2W4Makn

Controlul secreţiei excesive de cortizol TRATAMENT ANTIHEPATITIC aprobat

Osilodrostat a fost aprobat în SUA ca tratament
pentru adulţii cu boală Cushing cauzată de un adenom
hipofizar fără indicaţie terapeutică chirurgicală sau
la care nu s-a obţinut vindecarea bolii în urma acestei
intervenţii. Este primul medicament aprobat de Ad-
ministraţia pentru Controlul Alimentelor și Medica-
mentelor din SUA care împiedică secreţia excesivă de
cortizol prin blocarea 11-β-hidroxilazei, enzimă impli-
cată în sinteza cortizolului. Acest medicament a fost
testat în cadrul unui studiu ce a urmărit, pe parcur-
sul a 24 de săptămâni, 137 de adulţi cu boală Cushing
trataţi cu osilodrostat. După 12 săptămâni, 71 de pa-
cienţi aveau un nivel mediu de cortizol urinar în li-
mite normale, fără să fie necesară creșterea dozelor
terapeutice. Respectivii pacienţi au fost randomizaţi
către continuarea tratamentului cu osilodrostat sau
cu placebo. După opt săptămâni, 86% dintre cei tra-
taţi aveau în continuare un nivel urinar normal al
cortizolului, spre deosebire de doar 29% dintre cei din
grupul de control.
https://bit.ly/3b6DHkC
în pediatrie
Combinaţia dintre sofosbuvir și velpatasvir, utilizată în trata-
mentul hepatitei C la adulţi, începând cu anul 2016, a fost aprobată
de Administraţia pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor
din SUA pentru tratamentul infecţiei cu oricare dintre cele șase ge-
notipuri virale la pacienţi pediatrici. Acest aspect este important
pentru colectivităţile în care accesul la testare genetică este limitat.
Aprobarea s-a bazat pe rezultatele unui studiu ce a inclus 173 de paci-
enţi pediatrici, indicând o eficacitate și o siguranţă bune ale acestui
medicament, similare populaţiei adulte. Combinaţia este recoman-
dată copiilor cu vârsta peste șase ani, care cântăresc minimum 17
kg. Forma ușoară a bolii nu are indicaţie pentru această combinaţie
terapeutică. Pentru formele ajunse în stadiul de ciroză se sugerează
asocierea sofosbuvir-velpatasvir cu alte medicamente, cum este ca-
zul ribavirinei pentru formele severe.