Tulburari respiratorii:dispnee, respiratie agonica,tuse,bronhoree

Dispneea

• senzaţia subiectivă neplacuta de lipsa de aer.

• este frecventa si mai severa în săptămânile care preced decesul.

• Dispneea de repaos este o cauza importanta de anxietate pentru pacientul cu cancer.

• Volumul respiratiei este determinat de stimuli chimici aflati in torentul circulator, iar tipul de
respiratie de stimuli mecanici de la nivelul plamanilor, ce descarca impulsuri nervoase de-a lungul
nervilor vagi.

• Functia respiratorie este modulata de mai multi parametri

– starea de trezire, anxietatea, frica, mania, febra, modificările de volum şi tensiune ale
plămânilor, acidoza, hipercapnia, hypoxia

• clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei respiratorii) care
conduce la o creşterea volumului rezidual pulmonar şi la scăderea ventilaţiei alveolare.

– pot asocia si atacuri de panică.

– apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor.

– Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la
creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii.

– cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.

• clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipneea (creşterea frecvenţei respiratorii) care
conduce la o creşterea volumului rezidual pulmonar şi la scăderea ventilaţiei alveolare.

– pot asocia si atacuri de panică.

– apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scarilor.

– Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la
creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneii.

– cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a starii sale generale.

1. cauzate de cancer

• - epansamente pleurale sau pericardice

• - obstructii la nivelul bronhiilor principale

• - mase tumorale mari cu infiltrarea si distrugerea plamanilor

• - limfangita carcinomatoasa

• - obstructie mediastinala

• - ascita masiva, distensie abdominala

2. cauzate de tratament:

• - fibroza postiradiere

• - chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina

3.Cauze secundare cancerului

• Anemie

• Atelectazie

• Embolie pulmonara

• Pneumonie

• Empiem

• Sindrom de casexie-anorexie

• Slabiciune

4.Alte cauze

• BPOC

• Astm bronsic

• Insuf cardiaca

• Acidoza

Cauze de dispnee tratabile

• Inf resp antibiotice,expectorante,fizioterapie

• Astm bronsic,BPOC

– Bronhodilatatoare, CS, fizioterapie

• Obstructie Bronsica

– CS

• Obstructie mediastinala

– RT,laseroterapie, stent endobronsic

Cauze de dispnee tratabile

• Limfangita carcinomatoasa

– CS

• Epansament pleural

– Diuretice,toracenteza,pleurodeza

• Ascita

– Diuretice, paracenteza

• Epansamente pericardice

– Pericardocenteza,CS

• Anemie

– Transfuzii de sg

• Insuf cardiaca

– Diuretice, inhibitori ACE

• Embolie pulm

– anticoagulante

Masuri nemedicamentoase:

• asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote

• prezenţa altor oameni in preajma bolnavului

• aerisirea camerei

• exerciţii de respiratie

• administrare de oxigen dacă este necesar

• terapii de relaxare

• terapii complementare:masaj, vizualizare, acupunctura, hipnoza

• modificarea stilului de viata: majoritatea activitatilor se vor face in pozitie sezand, pacientul va fi
ajutat in efectuarea activitatilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter

Medicamente pentru combaterea dispneei

• bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamolul creşte contracţia

voluntara a muschilor

• Morfina ameliorează senzatia de dispnee

– doza de Morfină administrata pentru durere se va mari cu 50%; dacă Morfina nu a fost
administrata încă se va incepe cu o administrare orala de 5-6 mg la 4 ore

• Morfina administrata sub forma de aerosoli nu este recomandată; nu are o eficienţă mai mare
decat aerosolii salini

• la pacientul cu anxietate crescuta se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La

bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. In caz de aparitie a ametelii se va reduce doza dupa cateva zile

• Canabinoizii ( Nabilone 100 micrograme de patru ori pe zi), sunt utilizati la pacientii cu dispnee
severă, in pericol de a dezvolta insuficienta respiratorie hipercapnica in cazul administrarii de opioizi sau
benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedarii, disforiei,
hipotensiuniii si tahicardiei

• în caz de dispnee de repaos sau de dispnee severa acuta se va recurge la administrare de oxigen
4 litri pe minut.

• In restul cazurilor se accepta oxigenarea pacientului, timp de cateva minute, inainte si dupa
efortul fizic. Efectul administrarii de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei

Respiratia agonica
• descrierea zgomotului produs de miscarile oscilatorii ale secretiilor in hipofaringe, trahee şi
bronhii principale, asociat fazelor de inspir si expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi
pentru a avea forta sa expectoreze.

Tratament

• pozitie semiculcata pentru incurajarea drenajului postural

• explicaţia situatiei pacientului, familiei

• aspiratia secretiilor este o manevra neplacuta, în general neagreata de catre pacienti; este
rezervata în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus.

Medicamente antisecretorii

• Tb administrate cât mai curand posibil, deoarece acestea nu influienţează starea secreţiilor deja
existente. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente pe secreţiile bronsice crescute din pneumonie şi
au un efect redus în cazul edemului pulmonar

– Hioscina butilbromid 20 mg / doza

– La unii pacienti este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/ 72 de ore, dar
majoritatea necesita doze mult mai mari.

– Hioscina hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală, sau

– scopolamina

• sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul scad in general stresul resimtit de familia
pacientului si de a da timpul necesar medicului sa explice familiei starea reala a bolnavului.

• Tahipneea zgomotoasa a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi petru alţi
pacienti, chiar şi atunci când pacientul nu este constient.

• Incercarea disperata a organismului de a raspunde insuf resp terminale ireversibile combinată

cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborata la 10-15/minut prin administrare i.v.
de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este > decat cea adm pana
atunci

• Midazolam 10mg sc la fiecare ora de cate ori e nevoie

Tusea
• un reflex respirator complex cu rol de eliminare a particulelor si a mucusului excesiv din trahee
si bronhiile principale.

• un mecanism de protectie.

• un simptom de boala doar atunci cand cand se produce in exces.

– Accesele de tuse sunt obositoare si pot agrava starea generala mai ales atunci cand exacerbeaza
o dispnee deja existenta sau sunt asociate cu hemoptizia.

– poate conduce deasemenea la greata, varsaturi, dureri osteo-musculare sau fracturi costale.

Mecanisme

1. inhalarea de materii straine,

2. secretii bronsice excesive,

3. stimularea anormala a receptorilor de pe caile respiratorii

– la 20% din pacientii tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie, care determina o creştere a
nivelului de bradikinina

Cauze:

1. cauze cardiopulmonare

• - secretie nazala excesiva

• - fumatul

• - astm bronsic

• - bronhopneumopatie cronica obstructiva

• - insuficienta cardiaca

• - infectii pulmonare

• - pneumonita postiradiere

• - tumori pulmonare sau mediastinale

• - paralizie de corzi vocale

• - limfangita carcinomatoasa

• - epansamente pleurale sau pericardice

2. cauze esofagiene
- reflux gastroesofagian

3. aspiratie

- reflux gastroesofagian

- boala de neuron motor

- scleroza multipla

- accodent vascular cerebral

4. tratamente medicamentoase

- inhibitori ai enzimei de conversie

- Aerosoli

- clinic, tusea poate fi umeda sau uscata

- Tratamentul depinde atat de cauza tusei cat si de scopul urmarit.

- La pacientul muribund, tinta tratamentului este calitatea vietii.

- La pacienţii cu tuse umedă, dar care nu au forta necesara sa tuseasca se vor administra
antitusive.

- Nu: incercarile de expectorare care pot fi mai stresante pentru bolnav decat acumularea
faringiana a secretiilor.

- In mod obligatoriu se va face tratamentul cauzelor reversibile

Principalele remedii împotriva tusei

• Mucolitice/ expectorante:

– aerosoli cu soluţie salina de 2-5%

– inhalarea diverselor preparate:

carbol

mentol si ulei de eucalipt

– mucolitice iritante: clorura de amoniu

iodura de potasiu

terpin hidrat

– mucolitice chimice: acetilcisteina :carbocisteina

Probleme:

• Mucoliticele iritante stimuleaza producerea unor secreţii bronşice mai fluide, cu o vascozitate
mai mica, uşor de expectorat.

– iritante gastric si pot cauza greata sa varsaturi.

• Mucoliticele de sinteza modifică structura chimica a sputei, cu reducerea importanta a

vascozitatii.

– Cea mai eficienta cale de administrare este cea sub forma de aerosoli.

• Majoritatea preparatelor comerciale conţin doze suboptimale de antitusiv, mucolitice,

simpaticomimetice şi antihistaminice intr-o solutie cu efecte calmant, care actioneaza prin scăderea
sensibilitatii faringiene.

• In caz de tuse refractară la tratament se pot folosi aerosoli cu Bupivacaina 0,5% 5 ml la fiecare 4
ore, printr-un nebulizator care produce picaturi cu diametrul de 2-10 Å.

– Doza zilnica maxima este de 30 de ml.

• acţioneaza prin blocarea receptorilor tusei de la nivelul carinei si a bronhiolelor

– Anestezia la nivelul gurii si a faringelui este minima din cauza fluxului laminar de aerosoli.