Plesa Cristian George

Master anul 2

PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR

Rezultă din nastomoza ramurilor anterioare ale primilor trei nervi lombari si partial din a
patra. El contine atat fibre efectorii si receptorii de relatie, cat si vegetative.

Formarea plexului lombar

Ramul anterior al primului nerv lombar primeste o aanstomoza de al al 12-lea nerv
intercostal si apoi se trifurca in: abdomino-geminalii mare si mic si o anastomoza pentru L2.
Ramul anterior al celui de-al doilea lombar, dupa ce primeste anastomoza de la L1 se
imparte in trei ramuri: femuro-cutanat si genito-crural, iar al treilea coboara catre L3 si se
bifurca, anastomozandu-se cu cele doua ramuri ale lui L3.
Ramul anterior al celui de-al treilea lombar se divide in doua ramuri, din care unul
primeste o anastomoza de la L2 si apoi de la L4 si formeaza nervul crural; a doua ramura, dupa
ce primeste o anastomoza de la L2, se uneste cu un ram din L4 si formeaza nervul obturator.
Ramul anterior al celui de-al patrulea lombar se trifurca, participand printr-un ram la
formarea cruralului, prin altul la formarea obturatorului si cel de-al treilea se uneste cu ramul
anterior al celui de-al cincilea lombar pentru a constitui trunchiul lombo-sacrat.
Inervatie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza:
– marele drept abdominal;
– micul si marele oblic;
– transversul;
– piramidalul.
Raporturi
Plexul lombar se gaseste in grosimea muschiului psoas, unde vine in raport cu arterele
lombare si vena lombara asecendenta.
Anastomoze
- cu lantul simpatic lombar prin ramurile comunicante, cu plexul sacrat si al 12-lea
intercostal.

Plexul lombar contine ramuri colaterale si terminale care la randul lor sunt scurte si lungi.
Ramurile colaterale scurte se distribuie muschiului patratul lombelor, iliopsoas si muschilor
autohtoni regionali.

1
Plesa Cristian George
Master anul 2

Ramurile colaterale lungi sunt urmatoarele:

 nervul iliohipogastric
 nervul ilioinghinal
 nervul genitofemural
 nervul femural cutanat lateral

Ramurile colaterale scurte:

- filete destinate muschilor intertransversari, patratului lombar si psoasului.

Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat in profunzimea
muschiului psoas si protejat de acesta.

 procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori

vertebrale);
 procese inflamatorii si tumorale in micul bazin;

2
Plesa Cristian George
Master anul 2

 exemplu – dermita livedoida – prin injectarea unor substante in regiunea fesiera

(bismut), patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina
dermita livedoida si paralizie de plex lombar prin afectarea vasculara.

Clinic:

 deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa,

adductia coapsei;
 tulburari de sensibilitate pe fata anterioara si interna a coapsei si a gambei si
regiunea genitala;
 abolirea reflexului rotulian si cremasterian;

Exista sindroame iritative ale diverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-

genital, genito-crural;

NERVUL ILIOHIPOGASTRIC

1. nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar

TRAIECT RAPORTURI, DISTRIBUTIE:

 iese dintre fasciculele m.psoas mare în partea superioară a marginii laterale a acestui
muşchi;
 încrucisează oblic şi posterior polul inferior al rinichiului, cuprins în
 grăsimea pararenală, inferior fată de nervul subcostal şi superior fată de nervul
ilioinghinal; la acest nivel se găseste pe fata anterioară a muşchiului pătrat lombar;
 superior de creasta iliacă perforează partea posterioară a muşchiului
 transvers abdominal şi trece în interstitiul dintre acesta şi muşchiul oblic intern
abdominal; în acest interstitiu se împarte terminal în două ramuri:

a. ramura cutanată laterală este o ramură senzitivă ce perforează muşchii oblic

intern şi oblic extern abdominal deasupra crestei iliace şi se distribuie la
tegumentul infero-lateral al abdomenului şi cel supero-lateral al regiunii
fesiere
b. ramura cutanată anterioară este o ramură mixtă care continuă traiectul
nervului între muşchii transvers abdominal şi oblic intern abdominal, dându-le
ramuri; la aproximativ 2 cm.medial de spina iliacă antero- superioară străbate
oblicul intern iar la aproximativ 3 cm.superior de orificiul inghinal superficial
perforează aponevroza m.oblic extern abdominal şi se distribuie tegumentului
suprapubian.

3
Plesa Cristian George
Master anul 2

NERVUL ILIOINGHINAL

1. nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar;

2. TRAIECT, RAPORTURI:

 iese dintre fasciculele m.psoas mare prin marginea laterală a acestui muşchi;

 trece pe fata anterioară a muşchiului pătrat lombar, inferior fată de nervul ilio-hipogastric;

 în apropierea extremitătii anterioare a crestei iliace perforează muşchiul transvers abdominal şi

trece în interstitiul dintre acesta şi muşchiul oblic intern abdominal;

 în regiunea inghinală străbate muşchiul oblic intern după care devine superficial iesind prin
orificiul inghinal superficial (unde însoteste funiculul spermatic la bărbat si, respectiv,
ligamentul rotund al uterului, la femeie)

3. RAMURI:

• ramuri musculare pentru muşchii lati ai peretelui abdominal antero-lateral şi pentru

muşchiul drept abdominal;

• nervii scrotali anteriori: la bărbat, inervează tegumentul scrotului, regiunii pubiene şi

tegumentul supero-medial, adiacent, al coapsei;

• nervii labiali anteriori: la femeie, inervează senzitiv labia mare, regiunea pubiană şi
coapsa, supero-medial.

NERVUL GENITOFEMURAL

1. Nerv mixt, ramură colaterală a plexului lombar.

2. TRAIECT şi RAPORTURI:

 se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acesta pe fata lui anterioară, aproape de
marginea medială;

 coboară ratroperitoneal, pe fata anterioară a m.psoas mare, încrucisând portiunea abdominală a

ureterului

şi vasele spermatice (ovariene) posterior, dinspre medial spre lateral;

 la un nivel variabil, superior fata de ligamentul inghinal, se bifurcă în ramurile sale terminale.

4
Plesa Cristian George
Master anul 2

3. RAMURI:

 ramura genitală:

- ramură mixtă de bifurcatie terminală a nervului genitofemural;

- încrucisează extremitatea inferioară a arterei iliace externe si intră în canalul inghinal

prin orificiul inghinal profund pe care îl străbate trecând posterior de elementele
funiculului spermatic (la bărbat, lig.rotund al uterului la femeie)

- inervează:

> tegumentul scrotului (labiilor mari);

> muşchiul cremaster (la bărbat;

> tegumentul adiacent de la nivelul coapsei.

 ramura femurală:

- ramură senzitivă de bifurcatie terminală a nervului genitofemural;

- coboară în partea laterală a arterei iliace externe şi trece posterior de ligamentul

inghinal, în lacuna vasculară:

- la nivelul lacunei vasculare este cuprins în teaca vaselor femurale, lateral fată de
artera femurală

- trece la nivelul trigonului femural; perforează teaca vaselor femurale şi fascia lata
(cribriformă) şi se distribuie la tegumentul din partea superioară a trigonului femural
Scarpa.

NERVUL FEMURAL CUTANAT

1. Nerv senzitiv, ramură colaterală a plexului lombar;

2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE:

 se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acest muşchi prin marginea sa laterală;
 coboară în fosa iliacă, incrucisând muşchiul iliac în traiectul său spre spina iliacă antero-
superioară:

- în partea dreaptă este despărţit antero-medial de cec prin fascia iliacă şi peritoneu;

- în partea stângă are raport cu colonul sigmoid.

 trece posterior de ligamentul inghinal spre regiunea anterioară a coapsei;

5
Plesa Cristian George
Master anul 2

 la nivelul ligamentului inghinal este cuprins în lacuna musculară, corespunzător incizurii

pe care marginea anterioară a osului coxal o prezintă între spinele iliace anterioare
(incizura nenumită).
 la coapsă trece variabil, fie prin grosimea m.croitor, fie anterior de acesta (în a doua
variantă este încrucisat de către vasele circumflexe iliace superficiale).
 la nivelul coapsei se împarte în două ramuri: anterioară şi posterioară:

- ramura anterioară inervează tegumentul anterior şi lateral al coapsei, până

la nivelul genunchiului;
- ramura laterală inervează tegumentul lateral al coapsei în jumătatea ei
superioară.

NERVUL OBTURATOR

1. Nerv mixt, ramură terminală a plexului lombar.

2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE:

- se formează în grosimea m.psoas mare şi iese din acest muşchi prin marginea sa medială,
la nivelul strâmtorii pelvine superioare;
- coboară posterior de vasele iliace comune şi apoi lateral de vasele iliace interne;
- are traiect oblic anterior şi inferior, la nivelul peretelui lateral al micului bazin (are raport
cu m.obturator intern), superior şi anterior de vasele obturatoare (artera provine din
a.iliacă internă);
- trece în canalul obturator pe care îl străbate spre coapsă, însotind vasele obturatoare;
trecând la coapsă se împarte în două ramuri terminale: anterioară şi posterioară.

Ramura anterioară a nervului obturator:

- ramură mixtă, trece succesiv:

anterior de muşchii obturator extern şi adductor scurt;

posterior de muşchii pectineu şi adductor lung.

- inervează muşchii cu care vine în raport şi muşchiul gracilis.

- variabil, se termină cu o ramură cutanată care inervează tegumentul medial în 2/3 distale ale
coapsei, anastomozându-se cu ramuri cutanate ale nervului femural.

6
Plesa Cristian George
Master anul 2

Ramura posterioară a nervului obturator:

- ramură mixtă, străbate muşchiul obturator extern şi trece mai departe printre muşchii adductor
scurt (situat anterior)si adductor mare (situat posterior)

- inervează muşchii cu care are raport ;

- componenta senzitivă a ramurii posterioare a nervului obturator formează ramura articulară

care se distribuie articulatiei genunchiului.

NERVUL OBTURATOR ACCESOR

1. Inconstant ca prezentă, nervul obturator accesor este un nerv mixt, ramură terminală a
plexului lombar;

2. TRAIECT, RAPORTURI, DISTRIBUTIE:

 se formează în grosimea muşchiului psoas mare; iese din acesta şi coboară în lungul
marginii sale mediale; va intersecta ramura superioară a osului pubis, profund de
muşchiul pectineu;
 constant va inerva muşchiul pectineu; variabil mai poate trimite alte 2 ramuri:

- o ramură la articulatia coxo-femurală;

- o ramură anastomotică pentru ramura anterioară a nervului obturator.

NERVUL FEMURAL

1. Ramură terminală mixtă a plexului lombar, este cel mai voluminos ram al acestui plex.

2. TRAIECT, RAPORTURI:

Se formează în grosimea muşchiului psoas mare şi iese din acesta prin marginea sa laterală;
îsi continuă traiectul între muşchii psoas mare şi iliac, spre fosa iliacă, acoperit de către fascia
iliacă; trece posterior de ligamentul inghinal prin lacuna musculară şi ajunge în regiunea
anterioară a coapsei, în trigonul femural (Scarpa) unde se împarte în ramuri terminale

- în fosa iliacă vine în raport, prin intermediul peritoneului şi fasciei iliace, în

dreapta cu cecul şi în stânga cu colonul sigmoid;
- la nivelul lacunei musculare se găseste pe fata anterioară a muşchiului psoas
mare; medial, arcul iliopectineu îl desparte de artera femurală

7
Plesa Cristian George
Master anul 2

- în trigonul femural se găseste profund, acoperit de către fascia cribriformă; medial

are vasele femurale, cuprinse în teaca vaselor femurale (artera este lateral de
venă)
- imediat inferior de ligamentul inghinal se împarte în ramurile sale terminale ;
conform terminologiei moderne acestea sunt grupate astfel:
 ramuri musculare
 ramuri cutanate anterioare
 nervul safen

3. RAMURILE TERMINALE ALE NERVULUI FEMURAL:

 ramurile musculare se distribuie muşchilor din loja anterioară a coapsei (croitor, cvadriceps
femural, pectineu, adductor mare)

 ramurile cutanate anterioare inervează tegumentul anterior al coapsei, anastomozându-se

cu: ramura femurală a genitofemuralului, ramura cutanată a nervului obturator, nervul femural
cutanat lateral şi nervul safen.

NERVUL SAFEN:

 este cea mai lungă ramură senzitivă a nervului femural;

 traiect:
 începe în trigonul femural
 trece prin canalul adductorilor
 se continuă în partea medială a gambei
 raporturi în trigonul femural:
 este situat profund de fascia cribriformă
 coboară lateral de artera femurală şi la partea inferioară a trigonului femural o
încrucisează anterior, dinspre lateral spre medial;se găseste în afara tecii vaselor
femurale;
 profund are muşchiul pectineu
 raporturi în canalul adductorilor Hunter
 are raport cu peretii acestuia:
 antero-medial are membrana vastoadductorie care trece între fasciile
vastului medial şi adductorului mare, dublată pe faţa ei superficială de
către muşchiul croitor;
 lateral are muşchiul vast medial;
 profund are muşchiul adductor mare
 în canalul adductorilor mai trec şi vasele femurale; nervul safen se dispune
medial de artera femurală la acest nivel iar vena femurală o găsim în
partea laterală a arterei.

8
Plesa Cristian George
Master anul 2

 perforează membrana vastoadductorie la partea ei inferioară, împreună cu artera

descendentă a genunchiului şi trece în partea medială a genunchiului, posterior de
muşchiul croitor; perforează fascia lata între tendoanele muşchilor croitor şi gracilis şi
devine subcutanat, trecând la gambă;
 în partea medială a gambei însoteste vena safenă mare, în lungul marginii
mediale a tibiei, până în treimea distală a gambei.
 ramurile nervului safen:
 ramura infrapatelară perforează muşchiul croitor distal de canalul
adductorilor şi inervează tegumetul regiunii rotuliene;
 ramuri cutanate mediale ale gambei:

-sunt ramuri terminale care se desprind în treimea distală a gambei;

-inervează tegumentul medial al gambei şi piciorului până la haluce.

NERVUL DESCRIERE TERITORIU

ramură colaterală  tegumentul lateral al regiunii
nerv mixt fesiere
NERVUL
ILIOHIPOGASTRIC  tegumentul suprapubian

 muşchii peretelui abdominal

 muşchii peretelui
abdominal antero- lateral şi
ramură colaterală
muşchiul drept abdominal
nerv mixt
NERVUL
 tegumentul organelor genitale
ILIOINGHINAL
externe

 tegumentul supero-medial al
coapsei
 ramura genitală trece
prin canalul inghinal şi
inervează:
NERVUL ramură colaterală
 tegumentul organelor
GENITOFEMURAL nerv mixt

9
Plesa Cristian George
Master anul 2

genitale externe

 muşchiul cremaster (la

bărbat)

 ramura femurală trece

prin lacuna

vasculară şi inervează
tegumentul superior de la
nivelul trigonului femural
NERVUL FEMURAL ramură colaterală  trece prin lacuna musculară şi
CUTANAT nerv senzitiv inervează tegumentul lateral al
coapsei
LATERAL
 inervează motor muşchii:

 obturator extern

 pectineu
NERVUL ramură terminală  adductor lung
OBTURATOR nerv mixt
 adductor scurt

 adductor mare

 gracilis

 inervează senzitiv tegumentul

în 2/3 infero-mediale ale
coapsei
 trimite ramuri motorii pentru
muşchii:

 cvadriceps femural

 pectineu

10
Plesa Cristian George
Master anul 2

NERVUL FEMURAL  iliopsoas

ramură terminală  croitor
nerv mixt
 adductor lung

• trimite ramuri cutanate anterioare

pentru tegumentul anterior al
coapsei

• trimite nervul safen (cea mai

lungă ramură senzitivă) care
inervează:

•tegumentul medial al gambei

•tegumentul medial al
piciorului

PLEXUL SACRAL (plexus sacralis)

11
Plesa Cristian George
Master anul 2

Este constituit prin fuziunea trunchiului lombosacrat (L4-L5) cu primele trei

radacini sacrate. In plus, mai primeste un ram de la S4 ce se anastomozeaza cu S5.
Unii autori impart plexul in doua parti: plexul sacral propriu-zis (plexus
ischiadicus) ce cuprinde nervii ce se distribuie membrului inferior si bazinului si
plexul rusinos (S2, S3, S4 –plexus pudendohaemorhoidalis) din care pornesc nervii
ce merg la perineu, organele genitale externe si viscerele pelvine unde se
anastomozeaza cu plexul hipogastric.
Prezinta ramuri colaterale si un ram terminal (nervul ischiadic sau sciatic
mare).
Ramurile colaterale includ:

- nervi pentru muschii obturator intern si gemen superior.

- nervi pentru muschiul sfincter ani si tegumentul din aceasta regiune.

- nervi pentru muschiul levator ani.

12
Plesa Cristian George
Master anul 2

- nervul rusinos intern (S2, S3, S4) ce inerveaza motor muschii: transvers,
ischiocavernos si bulbocavernos prin ramul perineal, si senzitiv tegumentul
perineului anterior, scrotului si mucoasa uretrala; prin ramul penian inerveaza
tegumentul penian, mucoasa glandului si clitorisului.

Leziunile la acest nivel conduc la tulburari sfincteriene manifestate prin

incontinenta de urina si fecale, pareza vezicala, pareza bulbo si ischiocavernosilor.
Anestezia cuprinde fata interna a fesei, regiunea perineala, anala, partea inferioara
si posterioara a scrotului.

- nervul gluteal superior pentru muschiul gluteu mic, mijlociu si tensor al

fasciei lata.

- nervul gluteal inferior pentru muschiul gluteu mare.

- ramuri musculare pentru muschiul piriform, obturator intern, cei doi

gemeni, patratul femural

- nervul cutan posterior al coapsei asigura sensibilitatea tegumentului

partilor inferioara si externa ale fesei, partial a perineului si scrotului, partii
posterioare a coapsei si gambei in jumatatea superioara.

Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic mare, cel mai lung si
voluminos nerv din corpul uman (L4, L5, S1, S2, S3). Iese din bazin prin hiatul
infrapiriform, descinde pe fata posterioara a coapsei si se divide in doua ramuri
terminale: nervul tibial si nervul fibular comun.

Teritoriul de distributie al nervului sciatic este exclusiv motor reprezentat de

muschii semitendinos, semimembranos, lunga si scurta portiune a bicepsului
femural si partial adductor mare. Linia de proiectie a nervului este data de o
dreapta lunga de 10 cm perpendiculara pe pliul fesier la mijlocul santului

13
Plesa Cristian George
Master anul 2

ischiotrohanterian avand ca repere fixe marele trohanter, tuberozitatea ischiadica si

mijlocul pliului popliteu.

Lezarea nervului la nivelul coapsei va atrage dupa sine tulburari in

efectuarea miscarii de flexie a gambei pe coapsa.
De asemeni aceste tulburari se insotesc de pierderea sensibilitatii in teritoriul
de distributie al nervului, de tulburari trofice si vasomotorii caracterizate prin
edeme dorsale ale piciorului, paloarea sau cianoza tegumentelor, descuamatie
cutanata.
Cele mai frecvente cauze sunt fracturile capului fibulei sau procesele
tumorale de la acest nivel. Leziunea izolata a nervului fibular profund duce la
pareza muschiului tibial anterior si a extensorilor cu pastrarea miscarilor de
lateralitate si tulburari senzitive aproape nule.
Leziunea nervului fibular superficial duce doar la pierderea miscarilor de
abductie ale piciorului, rotatie externa si pronatie, realizandu-se aspectul de varus
paralitic prin actiunea antagonistilor asociat cu tulburari senzitive.
Nervul tibial (sciatic, popliteu intern) are ca teritoriu senzitiv tegumentul
partii posterolaterale din treimea inferioara a gambei, regiunii maleolare laterale,
marginii laterale a plantei, fetei dorsale a degetului V si spatiul V interosos. Se
termina prin nervii plantari medial si lateral.
Nervul tibial posterior (plantar medial) inerveaza abductorul halucelui,
scurtul flexor al halucelui, scurtul flexor al degetelor si trei lombricali mediali.
Emite trei nervi digitali comuni iar acestia cate doi nervi digitali proprii.
Nervul plantar lateral are ca teritoriu motor muschii tibial posterior, flexor
propriu al halucelui, flexor comun al degetelor, scurt abductor al halucelui, scurt
flexor comun al degetelor, abductorul degetului mic, scurt flexor al degetului mic,
interososii plantari, adductorul halucelui, interososii dorsali.

14
Plesa Cristian George
Master anul 2

Teritoriul senzitiv este reprezentat de tegumentul fetei plantare a regiunii

calcaneene, tegumentul fetei plantare a piciorului si degetelor.
Leziunea totala a nervului duce la disparitia miscarilor de extensie ale
piciorului. In principal prin afectarea tricepsului sural apare abolirea miscarii de
flexie a degetelor, caderea boltii plantare in partea interna, dificultati in miscarea
de adductie si supinatie si pierderea miscarilor de abductie si adductie ale
degetelor.
Datorita contractiei antagonistilor, piciorul ia pozitia in flexie, degetele in
extensie, iar bolta piciorului este cazuta (paralizia tibialului posterior) si priveste
spre lateral datorita tractiunii fibularilor. Apare pozitia caracteristica de picior
valgus plat. De asemeni apar tulburari senzitive, trofice si vasomotorii.
Nervul poate fi palpat in santul retromaleolar medial unde are raporturi cu
artera tibiala posterioara si unde poate fi frecvent lezat.
In leziunile partiale ale nervului tibial apare numai afectarea musculaturii
plantare cu aspectul de ″liteza Z″ al degetelor in care prima falanga este in
hiperextensie, iar a doua si a treia falanga sunt in hiperflexie.

15