SINDROM CORONARIAN ACUT CU SUPRADENIVELARE

PERSISTENTA ST (IMA)

DEFINIŢII ŞI PRESCURTĂRI
AIT = accident ischemic cerebral tranzitor
ACO = anticoagulant oral permanent
AVC = accident vascular cerebral
BMS = stent metalic simplu
BRS = bloc major de ramură stângă
CABG = by-pass aorto-coronarian
CK-MB = creatinkinaza MB
DES = stent activ farmacologic
DZ = diabet zaharat
ECG = electrocardiograma
EPA = edem pulmonar acut
FiV = fibrilaţie ventriculară
HDS = hemoragie digestivă superioară
HTA = hipertensiune arterială
ICD = defibrilator cardiac implantabil (intern)
IRM = imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară
PCI = intervenţie coronariană percutană
PET-CT = tomografie computerizată cu emisie de pozitroni
STEMI = infarct miocardic acut cu supradenivelare persistentă de ST
TV = tahicardie ventriculară
VD = ventricul drept
VS = ventricul stâng

Criterii de internare:
- de urgenţă: orice STEMI se internează de urgenţă

Protocol de diagnostic

a) Clinic:
- tipic: durere toracică intensă, continuă şi persistentă >20min,
caracter de presiune/greutate retrosternală, iradiată pe membrul
superior stg/ambele membre superioare/gât/ mandibulă
- atipic:
 durere persistentă şi intensă toracică posterioară/
epigastru/ maxilar inferior
 absenţa durerii
 durere uşoară
 - simptome asociate: greaţă, vărsături, dispnee, transpiraţii intense,
sincopă
- examenul fizic: frecvent normal sau semne de instabilitate
hemodinamică

b) Paraclinic:
 ECG: cu 12 derivaţii ar trebui obţinut în primele 10 min de la primul
contact medical. Modificări tipice:
- supradenivelare de segment ST persistentã, măsurată la punctul
J în 2 derivaţii complementare ≥0,25 mV la bărbaţi sub 40 ani,
≥0,20 mV la bărbaţi peste 40 ani, ≥ 0,15mV la femei în V2-V3
sau/şi ≥0,1mV în celelalte derivaţii; sunt utile şi derivaţiile
suplimentare (drepte; posterioare V7-V9 ≥ 0,05mV).
- bloc major de ramurã stângã nou apãrut (presupus).
- în prezenţa unui BRS preexistent diagnosticul ECG de STEMI
este dificil (supradenivelare V5-V6)
- alte situaţii speciale: prezenţa unui ritm ventricular de
cardiostimulare, supradenivelare de ST în aVR, infarct strict
posterior.
Adesea sunt necesare înregistrãri ECG repetate.
 Markeri serici de necroză (CK-MB, troponina). Nu trebuie aşteptat
rezultatul pentru a iniţia tratamentul de reperfuzie.
 Ecocardiografia trebuie efectuată mai ales la cazuri neclare, pentru
tranşarea diagnosticului, dar nu trebuie să întârzie transferul pentru
coronarografie / tromboliză.

c) Examene interdisciplinare:
sunt necesare în anumite situaţii speciale, la pacienţi cu
comorbidităţi severe (AVC concomitent, HDS sau alte hemoragii în
desfăşurare, comă diabetică, abdomen acut, etc)

d) Diagnostic diferenţial:
Non-STEMI, disecţia de aortă, anevrism aortic, pericardita acută,
miocardita, traumatism cardiac, pancreatita acută, esofagita,
spasmul esofagian, ulcerul gastroduodenal perforat, colecistita
acută, embolia pulmonară, pneumotoraxul, pleurezia, infarct
pulmonar, valvulopatii, fractură costală, discopatie cervicală,
costocondrită, Zona Zoster toracică, leziune musculară toracică.

Tratament
Scopul tratamentului în STEMI este obţinerea cât mai precoce a patenţei arterei /
arterelor coronare responsabile de infarct.

1) Terapia de reperfuzie
La pacienţii cu prezentare clinicã de STEMI în primele 12 ore de la debutul
simptomelor şi cu supradenivelare persistentã de segment ST sau bloc major de
ramurã stângã nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuatã reperfuzie
intervenţionalã (PCI) sau farmacologicã cât de curând posibil. Este de preferat
PCI primară. Timpul de la primul contact medical până la PCI primară este recomandat
a fi maximum 90 min; se acceptă şi maximum 120 min în defavoarea fibrinolizei. Timpul
de la fibrinoliza reuşită până la angioplastie este recomandat între 3-24 ore.
Cele mai multe decese apar în primele ore după instalarea STEMI, prin FiV
primară. La pacienţii cu stop cardiac resuscitat la care ECG arată supradenivelare
persistentă ST, coronarografia de urgenţă este indicată pentru PCI primară, echipa de
cardiologi intervenţionişti fiind asistată de un medic ATI pentru supravegherea
ventilaţiei mecanice a pacientului. Deoarece uneori ECG la un pacient cu stop
cardiac resuscitat este dificil de interpretat, coronarografia de urgenţă ar trebui
efectuată la toţi supravieţuitorii cu risc crescut de STEMI. Hipotermia indusă este
indicată precoce la pacienţii cu stop cardiac resuscitat care sunt în comă
postresuscitare sau în stare de sedare profundă; se realizează într-o secţie ATI şi se
menţine 24-48 ore, dovedind creşterea şanselor de supravieţuire.
Terapia de reperfuzie (de preferat PCI primară) este indicată dacă există dovada
ischemiei în evoluţie, chiar dacă simptomele au apărut cu peste 12 ore anterior.
Deasemenea, PCI primară poate fi luată în considerare la pacienţii prezentaţi la 12-24
ore după debutul simptomelor.
De precizat că în situaţii de instabilitate hemodinamică severă – EPA, şoc
cardiogen sau iminenţă de şoc cardiogen – pentru efectuarea în condiţii de siguranţă a
coronarografiei este necesară intubarea şi ventilarea mecanică a pacientului, sub stricta
supraveghere a unui medic ATI, care asistă la procedura intervenţională.
Reperfuzia farmacologică se realizează cu agenţi fibrinolitici: streptokinaza,
reteplaza, tenecteplaza sau alteplaza – în dozele recomandate.
Contraindicaţiile fibrinolizei:
 Absolute:
o AVC hemoragic sau neprecizat în antecedente
o AVC ischemic în ultimele 6 luni
o Traumatisme SNC, neoplasme sau malformaţii arteriovenoase cunoscute
o Traumatism major/chirurgie/traumatism cranian în ultimele 3 săptămâni
o HDS în ultima lună
o Coagulopatii cunoscute
o Disecţia de aortă
o Puncţii necompresibile în ultimele 24 ore (ex: hepatică, lombară)
 Relative:
o AIT în ultimele 6 luni
o Terapia ACO
o Sarcina sau 1 săptamână postpartum
o HTA refractară (sistolica >180 mmHg sau/si diastolica >110 mmHg)
o Boală hepatică avansată
o Endocardită infecţioasă
o Ulcer gastroduodenal activ
o Resuscitarea prelungită/traumatică

2) Terapia antiagregantă plachetară

Aspirina oral sau i.v. (dacă nu poate fi mestecată) este recomandată
obligatoriu cât mai rapid; doza de încărcare orală este 150-300 mg, urmată de doza de
întreţinere de 75-100 mg/zi. La pacienţii intoleranţi la aspirină este indicat ca alternativă
clopidogrelul.
Blocanţii receptorilor de ADP se recomandă obligatoriu în asociere cu
aspirina. Opţiuni:
 Clopidogrel: doza de încărcare 600 mg p.o. înainte de PCI sau 300 mg
p.o. dacă pacientul are ≤75 ani înainte de fibrinoliză; doza de întreţinere
75 mg/zi
 Ticagrelor: doar asociat cu PCI primară (de primă intenţie în această
situaţie!). Doza de încărcare 180 mg, urmată de 90 mg x 2/zi
 Prasugrel: doar asociat cu PCI primară la pacienţi <75 ani. Doza de
încărcare 60 mg, urmată de 10 mg/zi

3) Terapia anticoagulantă parenterală

Este obligatorie în timpul şi după fibrinoliză, periprocedural sau – în absenţa
reperfuziei coronariene – cel puţin 48 ore ori pe durata spitalizării (până la opt zile).
Enoxaparina: de primă intenţie! 1 mg/kg s.c. la 12 ore după bolus de heparină
nefracţionată. În caz de PCI se menţine cel puţin 24 ore post procedural. După
fibrinoliză se menţine până la externare (maximum 8 zile). La pacienţii cu
ClCr<30ml/min, doza se administrează la 24 ore.
Heparina nefracţionată: cu PCI primară 70-100 U/kg i.v. bolus; cu fibrinoliză sau
tratament conservator 60 U/kg i.v. bolus, urmat de pev continuă 12 U/kg/oră, maximum
1000 U/oră 24-48 ore, aPTT ţintă 50-70 s (monitorizat la 3, 6, 12, 24 ore).
Fondaparina: doar asociat cu fibrinoliza sau în caz de tratament conservator. 2,5
mg/zi s.c. după bolus de heparină nefracţionată, până la externare.

4) Statina
Indiferent de valoarea colesterolului, se recomandă iniţierea precoce (de la
internare) sau continuarea dozelor mari de statină. Se administrează de rutină
Atorvastatina 80 mg/zi.

5) Inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA)

Este indicată începerea precoce, în primele 24 ore, a tratamentului cu IECA
(sartan ca alternativă la cei intoleranţi), preferabil la toţi pacienţii, dar obligatoriu la cei
cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică VS, diabet sau infarct în antecedente.
Dintre IECA sunt recomandate: zofenopril, ramipril, lisinopril, captopril.

6) Betablocante
Tratamentul oral cu betablocante (Metoprolol succinat) este obligatoriu indicat
la pacienţii cu insuficienţă cardiacă sau disfuncţie VS, dar ar trebui luat în considerare la
toţi pacienţii cu STEMI. Administratrea intravenoasă de betablocante ar trebui luată în
considerare (dacă nu sunt contraindicaţii) la toţi pacienţii cu HTA, tahicardie şi fără
semne de insuficienţă cardiacă.

7) Inhibitor de pompă de protoni (IPP)

Protecţia gastrică folosind un IPP ar trebui luată în considerare la pacienţii cu
dublă antiagregare plachetară şi risc crescut de sângerare. Este recomandat
Pantoprazol 40 mg i.v., continuat cu 20 sau 40 mg p.o.
 8) Antagoniştii de receptori de aldosteron
Spironolactona sau Eplerenona sunt recomandate la pacienţii cu STEMI şi
fracţie de ejecţie VS <40% şi insuficienţă cardiacă sau diabet, dacă nu au boală cronică
renală sau hiperpotasemie.

9) Terapia durerii şi anxietăţii

Opioidele i.v. (morfină, mialgin) sunt indicate pentru ameliorarea durerii.
Deasemenea, tranchilizantele pot fi luate în considerare la pacienţii foarte anxioşi.

10) Aplicarea protocolului de renunţare la fumat

Orice spital care are în îngrijire STEMI trebuie să aibă un protocol bine pus la
punct de renunţare la fumat.

11) Tratamentul complicaţiilor intraspitaliceşti

- Insuficienţa cardiacă (IC)
 Diuretice de ansă: furosemid i.v.
 Nitroglicerina sau nitroprusiatul de sodiu i.v. ar trebui luate în considerare
la pacienţii cu HTA sistolică
 IECA / sartan la toţi pacienţii cu IC în absenţa hipotensiunii, hipovolemiei
sau bolii renale cronice avansate
 Hidralazina sau isosorbid dinitrat ar trebui luate în considerare la cei
intoleranţi la IECA / sartani
 Antagoniştii d ereceptori de aldosteron (vezi mai sus)
 La cei cu EPA: oxigen, suport ventilator în funcţie de gazele sanguine,
morfina, antiemetice, agenţi inotropi (dopamina, dobutamina),
levosimendan; ultrafiltrarea ar trebui luată în considerare
 La cei cu şoc cardiogen: oxigen, suport ventilator în funcţie de gazele
sanguine, agenţi inotropi (dopamina, dobutamina, noradrenalina), balon
de contrapulsaţie intraaortic, CABG de urgenţă la cei cu leziuni de trunchi
proximal sau tricoronariene; dispozitivele de asistare ventriculară ar trebui
luate în considerare la pacienţii cu şoc refractar.
- Fibrilaţia atrială
 Dacă a fost corectată ischemia, controlul ritmului se obţine cu beta-
blocante i.v. sau blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
(Verapamil, Diltiazem) dacă nu există niciun semn de insuficienţă
cardiacă; dacă există IC acută sau hipotensiune se utilizează
Amiodaronă (preferabil) sau Digoxin
 Cardioversia
o Electrică dacă pacientul este instabil hemodinamic sau agenţii
farmacologici de cardioversie au eşuat la pacienţi cu ischemie în
curs sau cu insuficienţă cardiacă agravată / precipitată de fibrilaţia
atrială
o Chimică – se utilizează de primă intenţie Amiodarona.
- Aritmii ventriculare
 TV susţinută şi Fiv – cardioversie electrică, urmată de amiodaronă i.v.;
alternative sotalol sau lidocaina i.v.
 TV nesusţinută monomorfă, în salve – expectativă vigilentă sau
betablocant i.v. sau sotalol sau amiodaronă.
  TV polimorfă – necesită betablocant i.v., amiodaronă i.v., ca alternativă
lidocaină i.v.; trebuie prompt corectată orice diselectrolitemie şi trebuie
luată în considerare administrarea de magneziu; deasemenea, stimularea
antitahicardică prin cateter temporar transvenos VD sau isoproterenol.
- Bloc AV II Mobitz 2, bloc AV III sau bradicardie simptomatică (IC,
hipotensiune), după revascularizare
 Atropină i.v.
 Stimulare cardiacă temporară
- Moartea subită cardiacă este prevenită prin terapia cu ICD la cei cu disfuncţie
sistolică severă (la cel puţin 40 zile după producerea STEMI) sau la cei
resuscitaţi după FiV secundară.
- Complicaţii mecanice: chirurgie cardiacă de urgenţă; în aşteptare: diuretice
de ansă, vasodilatatoare, inotrope.
- Tromboza VS: ACO iniţiată în spital (enoxaparină asociată cu
acenocumarol).

Monitorizare (cum se urmareste evolutia in spital prin analize, imagistica, etc. si

ce tratament primeste pacientul zilnic)

După reperfuzia coronariană efectuată cu succes, un pacient fără complicaţii ar

trebui să fie ţinut în USTACC pentru minim 24 ore, după care poate fi mutat la un pat
cu un nivel mai jos de monitorizare pentru alte 24-48 ore.
Un profil lipidic a jeun trebuie obţinut la toţi pacienţii cu STEMI cât mai curând
după internare. Măsurarea glicemiei este indicată pentru evaluarea iniţială a oricărui
pacient cu STEMI şi repetată oridecâteori este nevoie pe parcursul spitalizării, pentru
diagnosticarea / echilibrarea DZ. Deasemenea, în funcţie de particularitatea fiecărui
caz, pot fi necesare oricând pe parcursul spitalizării analize de laborator (uneori în
dinamică), precum: hemograma, TGP, TGO, enzime de necroză miocardică (mai ales
hs-Tnt), aPTT, INR, fibrinogen, probe pentru funcţia renală, probe pentru funcţia
hepatică, ionograma serică, screening pentru trombofilii, probe pentru funcţia tiroidiană,
analize de urină, teste microbiologice, etc.
Ecocardiografia trebuie efectuată la toţi pacienţii pentru evaluarea dimensiunii
infarctului şi a funcţiei VS de repaus. IRM poate fi luată în considerare postinfarct, ca
alternativă la ecocardiografie.
Angiografia-CT coronariană nu are niciun rol în managementul pacienţilor cu
STEMI.
Aspirina în doze mici (75-100mg) este indicată indefinit după STEMI. Terapia
duală antiplachetară trebuie continuată 12 luni după STEMI, cu un minim strict de 1
lună pt BMS, respectiv 6 luni pentru DES. Statina este indicată indefinit după STEMI.
Deasemenea, la cei la care s-a instituit medicaţia cu beta-blocante sau/şi IECA/sartan
se recomandă continuarea acesteia. Verapamilul poate fi luat în considerare pentru
prevenţia secundară la pacienţii cu contraindicaţii absolute la beta-blocante şi fără IC.
La pacienţii cu tromboză VS trebuie instituită ACO pentru cel puţin 3 luni.

Durata estimata a spitalizarii

Pentru cazurile necomplicate se consideră acceptabilă o perioadă medie a

spitalizării de 5 zile.
 Pentru cazurile cu complicaţii, spitalizarea se va prelungi până la rezolvarea /
ameliorarea acestora, pacienţii beneficiind de consulturi / transferuri intersecţii sau ATI.

4.6 Externare
Inainte sau după externare, pentru pacienţii cu boală coronariană multivasculară
se indică testarea de stres sau imagistică pentru ischemie şi viabilitate (scintigrama de
perfuzie miocardică de stres, ecocardiografia de stres, PET-CT sau IRM). Va fi stabilită
în echipă mixtă (cardiolog – cardiolog intevenţionist – chirurg cardiovascular)
oportunitatea / modalitatea revascularizării coronariene, cu informarea pacientului.
La externare pacienţii cu STEMI vor primi schema de tratament ambulator,
sfaturi asupra stilului de viaţă şi sfaturi de dietă personalizate. Deasemenea, după caz,
vor avea nevoie de consiliere anti-fumat. Pentru pacienţii cu STEMI se va stabili un plan
de recuperare şi examinare cardiologică periodică ambulatorie.