HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA)

Definiţie
HTA reprezintă un sindrom clinic caracterizat prin creşterea valorilor TA sistolice
şi/sau diastolice peste 140/90 mmHg.

Se poate afirma o HTA, dacă la 3 determinări succesive efectuate la un interval de

o săptămână se obţin valori crescute peste normal.
Descoperirea de la început a unor valori foarte mari (> 170/110 mmHg) permite
afirmarea HTA.

Valorile normale ale TA:

• TA sistolică 110 – 140 mmHg
• TA diastolică 65 – 90 mmHg
• TA diastolică este ½ din maximă plus 10 sau 20 mmHg.

Tensiunea arterială la ambele braţe este egală sau la cel drept

este mai mare cu 5 mmHg.
La membrele inferioare TA este cu 10 – 15 mmHg mai mare decât
la cele superioare.

1
 Măsurarea corectă a TA
• braţul complet degajat de corp, relaxat
• manşeta tensiometrului trebuie să aibă lăţimea de ~ 2/3 din
circumferinţa braţului şi să fie aşezată cu marginea inferioară la 2 –
3 cm deasupra plicii cotului
• primul zgomot Korotkoff corespunde TA maxime iar dispariţia
acestuia corespunde minimei
• tensiunea se măsoară în clinostatism după o perioadă de odihnă
de 5' şi în ortostatism (imediat şi la 2') la pacienţii în vârstă de peste
65 de ani, la diabetici şi la cei cu medicaţie antihipertensivă
• normal în ortostatism presiunea arterială coboară cu 10 – 15 mm
• la primele consultaţii se va măsura TA la ambele braţe, ulterior se
va folosi braţul la care s-au obţinut valori mai mari
• se fac minim două determinări despărţite între ele prin câteva
minute şi se ia în considerare valoarea cea mai mică
• absenţa consumului de droguri cu efect hipertensiv, adrenergice
de tip efedrină, consum de cafea în ora precedentă examinării,
fumatul în sfertul de oră precedent

Clasificarea HTA
După valorile TA sistolice şi TA diastolice

Categoria TA sistolică (mmHg) TA diastolică (mmHg)

TA optimă < 120 < 80

TA normală < 130 < 85
TA normal înaltă 130 – 139 85 – 89

HTA gr. I (uşoară) 140 – 159 90 – 99

HTA gr. II (moderată) 160 – 179 100 – 109

HTA gr. III (severă) ≥180 ≥ 110

2
 După modalitatea evolutivă

• HTA benignă
– evoluţie de lungă durată
– păstrarea îndelungată a capacităţii de muncă, cu perioade de agravare şi
ameliorare
– complicaţiile apar tardiv

• HTA malignă
– evoluţie rapidă, accelerată
– valori crescute ale TA în special TA diastolică > 130 mmHg
– complicaţii majore de la debut (AVC, encefalopatie, IVS)
– FO gr. IV
– rezistenţă la tratament

După etiologie

• HTA esenţială (primară)

– HTAE este cea mai HTA (70-90% din cazuri)
– anamneza evidenţiază adesea caracterul familial
– debutul este insidios
– survine adesea pe fond comportamental agresiv, hipercompetitiv, asociat cu
profesiuni suprasolicitante
– vârsta depistării este de obicei la maturitate
– evoluţie favorabilă, influenţabilă prin tratament

3
Factori favorizanţi:

• ereditatea - un părinte cu HTA- rist 50%, ambii părinţi cu HTA- risc 80%
• aportul exagerat de sare (> 10 g/24 ore)
• obezitatea
• consumul de alcool > 60-80 g/zi
• fumatul
• sedentarismul
• stress-ul
• diabetul zaharat
• hiperuricemia

• HTA secundară
– vârsta depistării este fie < 30 ani, fie > 60 ani
– antecedente patologice semnificative: diabetice sau renale
- cauze:

Renale - boli renoparenchimatoase: glomerulonefrita acută şi cronică,

pielonefrita cronică, nefriopatia diabetică, rinichiul polichistic, tuberculoza
renală, tumorile renale, nefropatia obstructivă
- boli renovasculare: stenoza arterei renale (congenitală şi câştigată)

Endocrine - feocromocitomul
- sindrom Cushing
- sindrom Conn (hiperaldosteronismul primar)
- hipertiroidia

4
Cardiovasculare - coarctaţia de aortă
- ateroscleroza aortică
- insuficienţa aortică

Neurologice - encefalite
- tumori cerebrale

Medicamentoase - corticosteroizi
- anticoncepţionale
- AINS
- eritropoietina

Tablou clinic

Simptome
• Cefalee
– apare matinal
– caracter pulsatil
– localizare occipitală sau frontooccipitală „în cască”
• Ameţeli
– supărătoare la schimbarea poziţiei
– uneori însoţite de greţuri şi vărsături
• Acufene – pocnituri în urechi, ţiuituri (tinitus)
• Fosfene – pete mici, rotunde ce apar în câmpul vizual

5
 • Examen clinic
• facies pletoric → HTAE
• facies cushingoid
• facies hipertiroidian
• examenul cordului – suflu sistolic apical, cardiomegalie, extrasistole, FiA
• examenul arterelor – diminuarea pulsaţiilor la membrele inferioare →
arteriopatie obliterantă, coarctaţia de aortă
• examenul abdomenului – nefromegalia în rinichiul polichistic, sufluri
abdominale în stenoza arterei renale

Examene paraclinice

• Examen radiologic
– hipertrofie a VS
– aorta dilatată
– stază pulmonară (hiluri mari difuz conturate)

• EKG - HVS la hipertensivii mai vechi; dacă EKG este normală, atunci suntem în
faţa unei hipertensiuni recente

6
• Examen FO – este important pentru diagnosticul hipertensiunii şi pentru stadializarea
acesteia; arată modificările vaselor mici care reflectă în bună măsură starea circulaţiei
intracerebrale
– Gradul I - îngustare arteriolară moderată, dilatarea şi creşterea sinuozităţilor
venulelor retiniene – angiopatie hipertensivă
– Gradul II - arteriole scleroase, cu calibru neregulat, prezenţa semnului încrucişării
arterio-venoase (Sallus-Gunn) → angioscleroză hipertensivă
– Gradul III - hemoragii şi exudate retiniene – retinopatie hipertensivă
– Gradul IV - edem papilar

• Echocardiografia – modificări ecografice de HVS

• Probe biologice:

Investigarea funcţiei renale

– examen sumar de urină (densitate, albumină, glucoză,
sediment)
– uree, creatinină, acid uric

Explorări metabolice - glicemie, colesterol total, HDL-colesterol, LDL colesterol,

trigliceride

7
• Explorări speciale – dacă se bănuieşte o HTA secundară sau
pentru evaluarea unor complicaţii
- ionograma serică şi urinară (Na+, K+) → boală Conn

- ecografie renală, Echo Doppler pentru arterele renale, urografii, scintigrama

renală, angiografie renală → HTA de cauză renală

- dozarea catecolaminelor plasmatice, dozarea cataboliţilor catecolaminici → acidul

vanilmandelic (AVM) în urină, echografia şi TC a suprarenalelor în feocromocitom

- CT sau RMN hipofiză + dozări hormonale în sânge şi urină → HTA endocrină

- ecografia cardiacă + Doppler, cateterism + aortografie → HTA din coarctaţia de

aortă

- TC cerebrală, RMN cerebral → complicaţiile cerebrale ale HTA

Evoluţie

Evoluţia HTAE

• este lungă, zeci de ani până la apariţia complicaţiilor severe

• normalizarea valorilor TA după un accident vascular cerebral sau un infarct
miocardic

Evoluţia HTA secundară

• este mai severă,

• cu răspuns dificil la tratament
• apariţia precoce a complicaţiilor.

8
Complicații

Complicaţii cardiace – cardiopatia hipertensivă

• aritmii
• angină pectorală
• infarct miocardic
• insuficienţă cardiacă

Complicaţii renale – nefroangioscleroza hipertensivă se evidenţiază prin :

• microalbuminurie, hematurie microscopică

• reducerea capacităţii de concentrare
• reducerea clearance-lui la creatinină
• echografia renală – rinichi mici

Complicaţii neurologice
• hemoragii cerebrale şi cerebromeningee
• ramolismente cerebrale
• atacurile ischemice tranzitorii (ATI), deşi reversibile (în 24 h) anunţă un accident
cerebrovascular major ulterior
• hemoragia subarahnoidiană – apare prin ruptura unui anevrism congenital de la
baza creierului, favorizată de HTA: cefalee intensă, iritaţie meningeană, LCR
hemoragic
• encefalopatia hipertensivă – are ca substrat edemul cerebral, apare în special în HTA
malignă şi se manifestă prin cefalee intensă, greţuri, vărsături, convulsii tonico-
clonice

Alte complicaţii vasculare

• arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare
• anevrismul disecant de aortă
• rupturile vasculare cu hemoragii exteriorizate (epistaxis, hemoptizii, hematemeză,
melenă)

9
 Tratament
Principiile tratamentului HTA
• Nu există tratament standard, ci acesta trebuie să fie individualizat

• Tratamentul trebuie să fie zilnic şi neîntrerupt, chiar dacă la controlul medical TA

este normală, acest lucru însemnȃnd eficienţă, nu vindecare

• Administrarea terapiei se face în doze progresive, pentru a stabili doza minimă

eficace

• Ideală este terapia în doză unică, dar in locul unei terapii în doză masivă (cu efecte
secundare) sunt preferabile asocierile medicamentoase

• Asigurarea colaborării conştiente a pacientului (complianţa pacientului)

• Supravegherea eficienţei terapiei – controale medicale periodice

Calităţile antihipertensivului ideal:

• Antihipertensiv, dar nu şi hipotensiv

• Eficient dar blȃnd( să nu dea hTA ortostatică sau accidente

ischemice)

• Eficient atȃt per os cȃt şi parenteral

• Durată de acţiune lungă(o unică administrare zilnică)

• Să nu interfereze cu acţiunea altor medicamente

• Accesibilitate ca preţ şi posibilităţi de procurare

NU EXISTĂ UN ANTIHIPERTENSIV IDEAL !!!!!!

10
 Tratament igienodietetic

• reducerea consumului de sare (N=10–14gNaCl/zi; dieta hiposodată – excluderea

alimentelor cu conţinut excesiv de sare: murături, mezeluri, măsline, telemea,
peşte sărat

• aportul de lichide – se face după sete (dacă se respectă regimul hiposodat);

administrarea se face fracţionat < 200 ml la o priză

• evitarea eforturilor fizice intense şi prelungite

• evitarea surmenajului intelectual şi a situaţiilor conflictuale

• reducerea consumului de alcool (< 30 ml/zi) cafea, ceai, cacao

• combaterea excesului ponderal prin evitarea sau reducerea consumului de alcool

şi a alimentelor bogate în grăsimi, făinoase, pâine, cartofi, dulciuri concentrate

• renunţarea la fumat

• excluderea medicaţiei hipertensive (corticoizi, AINS,contraceptive orale)

11
 Tratament medicamentos
• Obiectivele tratamentului medicamentos sunt
» normalizarea valorilor TA
» reducerea masei VS
» prevenirea şi tratamentul complicaţiilor

• Arsenalul terapeutic este extrem de bogat deoarece lipseşte

medicamentul ideal.

1. Diuretice - au fost primele medicamente folosite în

tratamentul HTA; ele se împart în:

• diuretice tiazidice – loc de acţiune la nivelul porţiunii proximale

a tubului contort distal
– Hidroclorotiazida (NEFRIX)
– tb = 25 mg; doza 12,5 – 25 mg/zi

• diuretice de ansă – loc de acţiune - ramul ascendent al ansei

Henle
– efect puternic şi prompt (util în urgenţele hipertensive)
– eficient şi la creatinină > 2,5 mg/dl
– FUROSEMID tb = 40 mg; f = 20 mg
– Doza 20 – 40 mg/zi

12
 • diuretice care economisesc K+
– mecanism de acţiune: inhibă efectele aldosteronului asupra tubului
distal (antialdosteronice)
– Spironolactona(VEROSPIRON) tb. = 25mg, 50mg, 100mg

• diuretice sulfamidice netiazidice

– Indapamida (TERTENSIF) 1 tb = 1,5 mg
– efect prelungit (administrare zilnică unică)
– absenţa efectelor dismetabolice (hiperglicemie, hiperuricemie)

2. Betablocante
Reduc debitul cardiac prin diminuarea contractilităţii şi frecvenţei cardiace.
Se utilizează de elecţie la pacienţii cu angor de efort şi la hipertensivii tineri.
După modul lor de acţiune se împart în:

• neselective:
– PROPRANOLOL cp = 10 mg; cp = 40 mg
– doza = 80 – 240 mg/zi

• selective (acţionează pe receptorii beta1 cardiaci preponderent

şi doar într-o mică măsură asupra receptorilor beta 2 din bronhii)
– ATENOLOL cp = 50 mg, 100 mg
Doza 25 – 100 mg/zi în priză unică
– METOPROLOL cp. =25 mg, 50 mg, 100 mg
Doza 50 – 200 mg/zi în 1 – 2 prize

13
• Efecte secundare:
- bronhospasm
- bradicardie
- agravarea insuficienţei cardiace
- agravarea ischemiei periferice
- tulburarea metabolismului glucidic şi lipidic
- tulburări de dinamică sexuală

3. Blocanţii de calciu

După structură se subîmpart în

• Dihidropiridine
– Nifedipina (NIFEDIPIN) 1 tb = 10 mg; 1 tb SR = 20 mg
• 10mg x 3/zi
• 20mg x 2/zi
– Felodipina (PLENDIL, AURONAL) 2,5 mg; 5 mg; 10 mg
• 5 – 10 mg/zi – priză unică

– Amlodipina (NORVASC) 5 mg; 10 mg

• 5 – 10 mg/zi – priză unică

Efecte secundare: cefalee, vertij, flush, edeme gambiere

14
• Nondihidropiridine

– Verapamil (ISOPTIN) 20 mg; 40 mg; 80 mg; 120 mg şi 240 mg

• Doza 120 – 240 mg în 2-3 prize

– Diltiazem (DILZEM) cp = 60 mg, cp SR 90 mg

• Doza 180 – 240 mg în 2-3 prize

Blocanţii de calciu sunt utilizaţi în caz de: - HTA la vârstnici

- HTA la diabetici
- HTA la anginoşi

4. Inhibitorii enzimei de conversie

• CAPTOPRIL tb = 12,5 mg; 25 mg; 50 mg
– Doza 50 – 150 mg/zi în 2-3 prize
• ENALAPRIL tb = 2,5 mg; 5 mg; 10 mg
– Doza 10 – 40 mg/zi în 1-2 prize
• PERINDOPRIL (PRESTARIUM) tb= 5 mg; 10 mg
– Doza 5 – 10 mg/zi

Au indicaţii la pacienţii hipertensivi care asociază insuficienţă cardiacă, diabet

zaharat sau IMA în antecedente.

Efecte secundare: hTA(efectul primei doze), hiperpotasemie, tuse, greaţă, diaree

Contraindicații: în sarcină, în stenoza bilaterală a arterelor renale şi în IRC avansată

15
 5. Blocanţii receptorilor angiotensinei II (Sartani)

• Candesartan(ATACAND) cp. 8 mg, 16 mg, 32 mg

- Doza: 4 – 32mg/zi într-o priză

• Telmisartan(PRITOR, MICARDIS, TOLURA) cp.40 mg; 80mg

– Doza: 40- 80 mg/zi
• avantaje
– nu au „efectul primei doze”
– nu dau tuse, edem
– pot fi administrate în IRC
• dezavantaje - preţ de cost mai mare

Conduita în cabinetul stomatologic la pacientul hipertensiv

• Identificarea pacienţilor hipertensivi (anamneza, măsurarea TA) este importanată

înaintea începerii unei proceduri stomatologice deoarece stress-ul poate cauza o
ascensiune tensională suplimentară cu precipitarea unui infarct sau a unui
accident vascular cerebral.

• Se va monitoriza TA pe durata tratamentului pentru preântâmpinarea orcărui

incident terapeutic ce poate surveni în cabinetul stomatologic (lipotimie,
sângerare prelungită, şoc anafilactic)

• Este de preferat ca programările să fie făcute în cursul dimineţilor iar şedinţele să

fie de scurtă durată.

• Reducerea anxietăţii se poate face prin administrarea unui sedativ: 5 mg diazepam

seara la culcare şi încă 5 mg cu o oră înaintea tratamentului stomatologic.

16
 • Pacienţii cu hipertensiune controlată terapeutic (<180-200/110) şi necomplicată
pot beneficia de tratament stomatologic fără restricţii, inclusiv de anestezie locală
cu componentă vasoconstrictoare cu precauţiile recomandate la coronarieni-
maximum 0,04 mg adrenalină şi aspirare pentru a evita injectarea intraarterială.

• Pacienţii cu hipertensiune severă, necontrolată terapeutic, au contraindicaţie

pentru administrarea de vasoconstrictoare şi pot beneficia doar de proceduri de
urgenţă (în spital); la aceştia se preferă în locul Xilinei, Mepivacaina sau Prilocaina-
anestezice cu efect vasodilatator diminuat şi acţiune prelungită sau se recurge la
anestezie generală.

• Medicaţia antihipertensivă poate induce anumite modificări la nivelul cavităţii bucale:

– inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei pot cauza gust metalic în gură,

pierderea gustului, ulceraţii bucale, edem alergic, neutropenie.
– nifedipina poate induce hiperplazie gingivală.
– diureticele pot da uscăciunea mucoasei bucale.

17