Institutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 EOE tea zz71000, ont. 227 1001 Fax ort. 3103282 > tna: 9 manobo Ne-nolfeae ANS POP: 2000 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2045 , OSGG 400:2045 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | t2:22016 Exite: 2 |Revizie: 2 DURERII INONCOLOGIA MEDICALA ee ee Ministero Aeramal “f ae MANAGER : Inet! Gractoghe: Dr MARINCAS AUGUSTIN MARIAN “SPRY, C*, G0 TRESTIEA eucuREeTH A oereake: + A | i PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII INONCOLOGIA MEDICALA cod: PM-21 Revizia: 2 Data: 12.12.2016 Elaborat: Comisia de revizuire a procedurilor si protocoalelor din Institut impreuna cu S.C. CALITAKROPOLIS S.R.L. - Adina Manolache Avizat: Comisie de Monitorizare a sistemului de control intern managerial Presedintele Comisiei Dr. DAHA “TNA Copie controlata [[] Copie necontroiata Ex. nt Drept de proprietate: Acest document este proprietatea intelectuala a INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI pentru continutul imbunatatit de intregul personal caro isi asuma si aplica revizuirile facute si are drept de folosinta pentru formatul proceduril care apartine de drept lui CALITAKROPOLIS SRL GALATI. Orice utilizare sau multiplicare, partiala sau totala, fara acordul scris al titularilor CALITAKROPOLIS SRL si IOB este interzisa, prin protectie OSIM, cu exclusivitate pe teritoriul Romaniei, conform legi. jtard_Rev Pag. an 36 Faia? Reve Vora statu! Oneolag Tnioonit Responsabi de proses desemnat “ProtDr. A Tresboreant Bucuresti Sef Sector de civtsto De PAKTS CARMEN YE MARLMAAS MUGUSTIN Hatley abe!Institutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti cop: < SoseauaFundeni Nt 252, Sector 2, Bucur xd 022028 EQS worwnmmoojrcwi sexe — | PM-24 emit socroteriat@iob.1- wer ib..0 ‘Nr atiicare ANS P.D.C.P.: 20809 . Edie: 2 | Revizie: 2 rotocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | rai2206 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Coie contolta: LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA SI APROBAREA Nr. | Locul de Nume si prenume Funetie Data | Semnatura difuzaro | T_| Aprobare Dr Marineas Augustin Marian | Pentru Manager _| 12.12.2076 Ie 2” [Verificare Dr Marinoas Augustin Marian | Director Medical | 12.12.2016 3. | Verificare Ec. lonescu lieana Director Financiar [72.12.2016 | Contabit Raa) a | Veriicare ‘As. Valentin Grosu Director de 2122016 | Ingrij interimar Lg 8 _| Verifcare Dr, Daha Claudiu Presedintele CM | 12.122016 | 777 Presedinte CM @_| Veriicare sef Sefsectorde | 12.12.2076 sector de activitate activate 7_[Elaborav/intoomit 72.12.2016 NOTA 1: Persoanele implicate in activitatea de implementare vor fi responsabilzate prin semnatura in lista de difuzare atasata in completarea prezentei documenta in Anexa 1 NOTA 2: Urmare a Deciziei interne a Managerului Nr. 333 / 12.12.2016_prezenta procedura intra in Vigoare si se aplica incepand cu data de _ 12.12.2016 NOTA 3: Matricea responsabilitatilor atasata in completare in Anexa 2, va descrie, dupa caz, actiuni inregistrate ca instrumente/ tehnici/ metode de realizare a obiectivelor si de valorificare a rezultatelor prezentului proces documentat [Faia Reve Pag. an 38 Verificat Inttutul Oncologic Tatoomit Responsabilde proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef = ye fo105, Institutul Oncologic ,,Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti ‘Soseava Fundoni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022326, Tol. 024. 227-10.00, 024. 207-10.01 ; Fax: 021.318.3262 ‘emai: secrelariai@iob 1 -wwwiob ro Nr. notiicare ANS.P.D.C.P.: 20908 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2016 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 cop: PM-21 Eaitie: 2 Revizie: 2 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: EDITIE/ REVIZIE Data dota Modalitatoa care 50, Ned reviziei aplica Nr. (actualizare, cee Prevederile ‘daugare) eat! rove Procedurrealzate dese de sectoar | 10 eee | Actuatzare Sef sector deaciviste | 07.06.2013 | ayo | Ineorreasistemutuide management | Adsugere si | S.C. "CALITAKROPOLIS, SLL. | 47 199015 alcaltati cu OSGG 400" 2015" | ‘acualzare | Gonsutent Adina Manclache | 17 Revizie urmare a activitatii Comisiei Comieia Cesemnata pettwl enattcs = reautatter lz protcoalter cmnete pent analiza reaitatelor | Adaugare si 21" | utilizar protocoalelor jidurilorde | actualizare ahicumo de crscioe Wetes e ieoeeot op 816. "CALITAKROPOLIS, SRL ie ‘Consultant Adina Manolache Imbunatatea realize de care Echipe de or ale structuror responsablide proces, mosicat | pyaar gt institu, Serve de 22 | legolaive incusi actualzarea cu | A0S482"2 3! | Management Catat exteralzat | 12.12.2016 ceftele O66 2002016 5 corectu prin 0. CALITAKROPOLIS, sie executatlor din unitate SARL Constant Aina Manolache aa Rewaie 2 Fag Tan 38 Verifcat: Insttutul Oncologic “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de ie Tntoomis Responsabil de proces desemnat aeInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 cop: Tol. 021, 227.10.00 021, 227-10.01 ; Fax: 021. 318.32.62 PM-21 malt secretarit@iob 0 -wwiob.0 Nr natiicare ANS PD.CP.: 20000 Euite: 2 |Revizie: 2 Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2016 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA cone coma 4. SCOP Protocolul medical reglementeaza modul in care se realizeaza consultul, investigatia pacientului in functie de necesitatile acestuia, interpretarea rezultatelor si stabilirea diagnosticului_in vederea asigurarii calitatii actului medical de catre personalul Institutului Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu BUCURESTI In cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI sunt respectate cerintele privind completarea documentelor medicale pentru: * Respectarea drepturilor pacientului; = planificarea schemelor de tratament adaptate pentru fiecare pacient; = protejarea si tratarea pacientului functie de conditiile clinico-biologice ale acestuia; = asigurarea documentatiei necesare derularii tuturor procedurilor medicale aplicate, atat ca sarcina a medicului cat si a asistentei medicale: * asigura continuitatea activitatii, fiind instrument de lucru in cazul fluctuatiei de personal + Sprijinirea activitatii conducerilinstitutului in luarea celor mai adeovate decizii pentru rezolvarea diferitelor situaii neconforme. = Are scopul de a tine riscurile asociate activitatii procedurate in limite acceptabile. Este un instrument de control care ajuta la indeplinirea obiectivelor propuse de organizatie si monitorizarea performantelor; Precizeaza modalitatea de tinere sub control a abaterilor de la regularitate, legalitate si conformitate ; Sprijina managerul in identificarea procedurilor SCM/ SMC aplicate ca mod de lucru cunoscut si asumat sub semnatura 2. DOMENIU DE APLICARE 2.1 Precizarea (definirea) activitatil la care se refera prezenta procedura Procedura se aplica in toate sectille medicale in care sunt internati pacienti pentru spitalizare continua si/ sau de zi si necesita o capacitate de raspuns in cadrul INSTITUTULU! ONCOLOGIC “PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI Prezenta procedura se aplica in intreaga institutie si este gestionata de Medicul curant. Medicul de garda, Medicul sef de sectie, Directorul Medical si Consiliul Medical al unitati. 2.2, Delimitarea explicita a activitatii procedurate in cadrul portofoliului de activitati desfasurate de institutie Se afia in interdependenta cu toate activitatile din cadrul organizatiei si celelalte proceduri de operationale, conform Hartii procesuale integrate de Sistem de Control Intern/ Managerial conform OSGG 400:2015, OSGG 200: 2016 si Sistem de Management al Calitatii conform SR EN ISO 9001:2015, Editia: 2 Revizia: 2 Pag. 4 din 36 \Verficat: Institutul Oncologic Trtocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti eer eras otInstitutul Oncologic ,, Prof, dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti cop: Sosequa Fundoni Nt. 252, Soc 2 Bucrest nl 022228 : ECB tot. 227-1000, 21. 2071004 Fax 021. 3183262 PM-21 > ‘e-mail: secretariati@iob 10 - www.iob.10 Euite: 2 | Revizie: 2 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2016 , OSGG 40 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII INONCOLOGIA MEDICALA ‘cone cone = Incazul identificarii unor riscuri asociate activitatii procedurate aici, se vor intocmi si aplica proceduri de lucru, protocoale sau instructiuni de lucru specifice care vor avea rolul sa diminueze nivelul de risc evaluat la acel moment. 2.3. Principalele activitati de care depinde si/sau care depind de activitatea procedurata Se afla in interdependenta cu activitatile privind * Stabilirea unui cadru relational adecvat: discutii operative cu gefii compartimentelor implicate. Accesul la resurse ‘Supraveghere si strategii de control Continuitatea activitatii Managementul riscului 2.4, Compartimentele furnizoare de date si/sau beneficiare de rezultatele activitatii procedurate * Activitatea de spit pacientul internat ; * Activitatea de transfer clinic a pacientului critic la o alta unitate sanitara * Consiliul Medical, Directorul Medical si toate Sectile/servicille/compartimentele unitati lizare continua si de zi, si de prevenire infectii nosocomiale la 3. DOCUMENTE DE REFERINTA/ CONEXE Reglementari internationale: * Standardul SR EN ISO 9001:2015 — Sisteme de management al calitatil. Cerinte. * Standardul SR EN ISO 15224 :2013 - Servicii de ingrijire a sanatatii. Sisteme de management al calitati . Cerinte pe baza EN ISO 9001 :2008 ; = Standardul SR 13508:2006 — Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitati in institutii de sanatate; = Standardul SR ISO IWA-1 :2009- « Sisteme de management al calitatiiLinii directoare pentru imbunatatiri de proces in organizatile de servicii de sanatate » ; + Directiva 95/46/CE a Parlamentului European al Consiliului din 24 octombrie 1995 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date ; Legislatie primara: + ORDIN nr. 400 din 12 iunie 2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entitatiior publice * ORDIN nr. 200 din 12 aprilie 2016 pentru modificarea si completarea OSGG 400:2016 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entitafilor publice + Legea nr. 00/2002 — privind finantele publice cu modificarile ulterioare + Legea 273/2006 privind finantele publice locale + ORDIN nr. 871 din 19 iulie 2016 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de evaluare si acreditare a spitalelor * Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii ; Eaitia: 2 Revizia: 2 Pag. 5 din 36 Verifcat: natitutul Oneotogie Trtocmit- Responsabll de proces desemnat “Prof, Dr. Al, Trestioreanu” Bucuresti Sot Sector de astate he = 7 tlTnstiutl Oncologe Prof. r. Al Trestoreanu” Bucuresti Soseava Funden Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022828 | Tol 021, 227-10.00 021.227.1001; Fax: 021.318.3262 ‘ema: secretariai@iob 0 - wwniob 1 Ne notfcare ANS PDP: 20009 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | az:22016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA opi contro * OUG nr. 69: 2009 pentru modificarea si completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii * Legea drepturilor pacientului -Legea 46: 2003 * Ordin nr. 1101 :2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire si limitare a infectillor asociate asistentei medicale in unitatile sanitare; + Ordin M.S. nr. 1096: 2016 privind modificarea si compietarea OMS nr. 914: 2006 pentru aprobarea normelor privind conaitile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare = Ordin M.S. nr. 914 :2006 pentru aprobarea normelor privind conditile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea obtinerii autorizatiei sanitare de functionare; Legislatie secundara SPECIFICA DOMENIULUI: = Codul de deontologie a medicului din 30 martie 2012, al Colegiului Medicilor din Romania * Codul de deontologie al asistentului medical, al OAMMR din Romania = Ordin 1782 1576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi = ORDIN nr. 506 din 22 aprilie 2015 pentru modificarea Ordinului ministrului sanatatii pubiice si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 1.762/576/2006 privind inregistrarea si raportarea statistic a pacientilor care primesc servicii medicale {in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi = ORDIN nr. 412 din 2046 privind aprobarea regulilor de confirmare din punct de vedere al datelor clinice si medicale la nivel de pacient pentru cazurile spitalizate in regim de spitalizare continua gi de zi, precum gi a Metodologiei de evaluare a cazurilor neconfirmate din punct de vedere al datelor clinice si medicale pentru care se solicita reconfirmarea Regulamentul de organizare si functionare ; regulamentul intern Fige post Decizie de formare a Comisiei de monitorizare Regulament de organizare si de lucru al Comisiei de monitorizare. (CM) Decizie de formare a Echipei de Gestionare a riscurilor Reguiamentul de organizare si functionare a Echipei de Gestionare a riscurilor DOCUMENTE CONEXE PS-7.5.2 Crearea si actualizarea procedurilor ; PS-7.5.2-01 Revizuirea procedurilor operationale PS-4.4 Continuitatea activitatii (Proceduri de prevenire a riscurilor previzibile) PS-6.1 Managementul riscului PS-10.2 Neconformitati si actiuni corective PS-10.3 Supraveghere si strategii de control P0-8.5-03 Procedura privind externarea pacientilor decedati in timpul spitalizarii (Ema Reva Pag. 6 an erica Instutul Onootagie “Trtocmit Responsabil de proces desemnat “Prof. Al Testioreanu” Bucuresti Sef Sector de aciitate WyInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti SoseauaFurden Nr. 252, Sco 2, Bucs, ot 022828 EES e021. 2071000, 021. 207 1001 Fe 001. 3183262 > ‘mat secrtaratiod- wm. 0 Netcare ANSP? 20000 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2018 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Soe eons 4, DEFINITII S| ABREVIERI ALE TERMENILOR UTILIZATI 4.1 Definitii + Conform Standardului SR EN ISO 9000:2015 — Sisteme de management al calitati Principii fundamentale si vocabular. * Standardul SR 13508:2006 — Linii directoare pentru implementarea unui sistem al calitati in institutii de sanatate ; Pacient — persoana care beneficiaza de ingrijire medicala preventiva, curativa si paleativa Proces - un flux de activitati sau o succesiune de activitati logic structurate, organizate in scopul atingerii unor obiective definite, care utlizeaza resurse, adaugandu-le valoare. + Procedura formalizaté - totalitatea pasilor ce trebuie urmati, a modalitatilor de lucru stabilite gi a regulilor de aplicat, in vederea executéiii activitati,atributiei sau sarcinii gi editate pe suport hartie si/sau electronic. Procedurile formalizate pot fi proceduri de sistem si proceduri operationale. + Procedura operationala - procedurd care descrie un proces sau 0 activitate care se desfagoara la nivelul unuia sau mai multor compartimente dintr-o entitate. = Procedurd de sistem - procedura care descrie un proces sau 0 activitate care se desfasoard la nivelul tuturor compartimentelor/structurilor dintr-o entitate + Activitate - totalitatea atributilor de o anumita natura care determina procese de munca cu un grad de omogenitate si similaritate ridicat; cunostinfele necesare realizarii activitafi sunt din domenii limitate, personalul utilizat putand avea astfel o pregatire profesional sensibil unitar8; activitatea cuprinde atributii omogene ce revin compartimentelor entitatii publice. * Activitate procedurabila - totalitatea atributilor de o anumita natura care determina procese de munca cu un grad de complexitate si omogenitate ridicat, pentru care se pot stabili reguli si modalitati de lucru, general valabile, in vederea indepiinirii, in condifii de regularitate, eficacitate, economicitate si eficienta, a obiectivelor compartimentului/entitatii publice + FOGG ~ formular in care se noteaza datele pasaportale ale pacientului, istoricul si descrierea boli, rezultatele examenului clinic si al analizelor de laborator si/sau paraclinice, evolutia boli si fazele tratamentului urmat de bolnay in timpul spitalizarii acestuia, finalizata prin epicriza, recomandar si celelalte document aferente externarii 4.2 Abrevieri ale termenilor Nr. Gn. | _ Abrevierea Termenul abreviat 1 SCM Sistem de control managerial SMC Sistem de managementul calitatii 3. ISO International Organization for Standardization (Organizatia Intemationala pentru Standardizare) 4 cM ‘Comisia de Monitorizare 5. OSGG Ordinul Secretariatului General al Guvemului 6 FOCG Foaie de observatie clinica generala (Esta: 2 Revein2 2 Pag 7dn 36 \Verificat: Inetitutul Oncologie “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucurest! eet = fe Tatoomit Responsabil de proces desemnatInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti cop: Seseoua Farce W252 Set 2, Bure, cos 022828 B ECE to.021-zr:1000. 021.207 100t Fae ct. 318282 PM-24 > ‘ma scearak@ob - wa 0 Were ANS POP. 2809 Protocol medical ~ SR EN ISO 9004:201 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 | PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Cee 5. RESPONSABILITATI Editi: 2 | Revizie: 2 5.1. Managerul : * Realizeaza buna organizare a activitatil de prelucrare a datelor cu caracter personal ale pacientilor, in interiorul sau exteriorulinstitutului, cu respectarea prevederilor legale in domeniu. * Aproba, atunci cand este cazul, modul de tratare pentru solutionarea neconformitatilor de proces care pot sa apara din nerespectarea prezentei proceduri * Raspunde pentru buna organizare a aplicarii procedurilor medicale, cu respectarea prevederilor legale in domeniu * Supune, atunci cand este cazul, aprobarii pacientului neconformitatile care constituie abateri de la cerintele legale sau de reglementare aflate in vigoare, atunci cand s-a solicitat acest lucru de catre pacient. " Verifica cu ocazia vizitelor inopinate sau prin auditori- indeplinirea continutului prezentei proceduri 5.2. Consiliul Medical = Desfasoara activitate de monitorizarea si controlul privind procedura in cauza = Efectueaza monitorizarea si controlul modului in care se realizeaza identificarea pacientului + Inainteaza Managerului propuneri cu caracter organizatoric pentru imbunatatirea activitatilor medicale desfasurate la nivelul institutul = Supervizeaza respectarea prevederilor in vigoare, referitoare la documentatia medicala a pacientilor tratali, asigurarea confidentialitati datelor medicale, 5.3. Directorul Medical * Realizeaza si se preocupa de buna desfasurare a activitatii de monitorizare si controlul codificarii procedurilor medicale in institut si in ambulatoriu de specialitate; * asigura respectarea normelor de etica profesionala si deontologie medicala la nivelul institutului ; " Raspunde de acreditarea personalului medical al institutului si de acteditarea activitatilor medicale desfasurate in institut, in conformitate cu legislatia in vigoare; * Reprezinta institutul in relatille cu organizatii profesionale din tara si strainatate si faciliteaza accesul personalului medical la informatii medicale de ultima ora. " Analizeaza si solutioneaza sugestile, sesizarile si reclamatiile pacientilor tratati in institut, referitoare la activitatea medicala a institutului; 5.4. Medici sefi set " Verifica aplicarea corecta a procedurilor MEDICALE prin luarea masurilor organizatorice necesare pentru aplicarea acestora de intreg personalul de ingrije din institut cu Tespectarea drepturilor pacientului si a masurilor de prevenire a infectillor nosocomniale; + Se asigura ca nu se creeaza discriminari intre pacienti " Organizeaza si raspunde de intreaga activitate din sectia pe care o conduce: [Eat Rove Pag. 8 din 36 Verificat: Intitutul Oncologie Tatcomit Responsabll de proces desernnat “Prof_Dr Al. Trestioreanu” Bucurest Sef sere ‘tate ieInstitutl Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti SoseavaFunden Nt 252 Sect 2, Bucs od 022328 ECE __ te. 021. 22741000, 021.227 1001 Fac ov. 3185262 > ‘©-mai: Secretariat@iob 10 - www.iob.10 cop: PM-21 ‘Ne noliicare ANS P.D.C.P.; 20009 — Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 Edie: 2 |Revizie: 2 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA oe corre * Organizeaza, controleaza si indruma direct activitatea personalului din sectie; + Controleaza si organizeaza gestionarea corecta a FOCG si de eliberarea corecta, conform normelor legale, a documentelor medicale intocmite in sectie; + Identifica neconformitati, propun modul de tratare si confirma solutionarea, dupa cum este cazul, pentru neconfomitatile identificate in zonele lor de activitate * Aparitia situatillor deosebite este adusa la cunostinta Directorului Medical sau Managerului 5.5. Medicul curant * Realizeaza aplicarea prezentei proceduri cu respectarea drepturilor pacientilor internali, + Informeaza pacientul si/sau apartinatorului legal asupra diagnosticului principal de intemare, a celor secundare, a complicatilor si/sau comorbiditatilor, dupa efectuarea examenului anamnestic si clinic, inaintea inceperii activitatilor medicale specifice diagnosticului si/sau tratamentul si asupra tehnicilor de nursing si manevrelor terapeutice recomandate in timpul spitalizarii * Solicita acordul pacientului si/sau apartinatorului legal in cunostinta de cauza, privind serviciile medicale specifice necesare. + Obtine confirmarea acceptarii de catre pacient si/sau apartinatorul legal a servicillor medicale necesare si asupra carora a fost informat prin semnarea formularului “Consimtamant Informat’. + *Consimtamantul Informat’ face parte integranta din FOCG si se semneaza de pacient in fata medicului curant dupa ce i s-au adus la cunostinta informatiile medicale personale intr-un limbaj respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate, de catre medicul curant = Supravegheaza si se asigura ca procedurile de nursing sunt aplicate corect. Intervine imediat pentru corectarea aplicarii acestora atunci cand este cazul + Informeaza conducerea asupra aspectelor deosebite privind supravegherea si ingrijirea persoanelor internate; * Aparitia situatiilor deosebite este adusa la cunostinta Medicului sef, Directorului Medical sau Managerului = Instituie sau urmaresc , dupa caz, aplicarea tratamentelor medicale si a regimurilor dietetice, supravegheaza tratamentele medicale afectuate de cadrele medii sanitare, iar la nevoie le efectueaza personal; = Controleaza calitatea alimentelor pregatite inainte de servirea meselor principale, refuza servirea felurilor de mancare necorespunzatoare din punct de vedere dietetic si igienico- sanitar, consemnand observatille in condica blocului alimentar, " Respecta etica si deontologia profesionala actionand intotdeauna in interesul pacientului, * Respecta deciziile luate la nivelul institutului colaborand cu Colegiul Medicilor din Romania ; 5.6. Asistenta sefa " raspunde pentru masurile organizatorice luate care vin sa asigure identificarea pacientului Edita: 2 Revizia: 2 Pag, 9 din 36 \Verificat Institutul Oncologic Trlocmit Responsabi de proces desemnat "Prof. Dr. Al. Trestioreanu” BucurestiInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 cop: Tel. 024. 227-1000, 021. 227.1.01 ; Fax: 021.318.3262 PM-21 ‘ema secrtarat@iob 1 -wwriob ro - Nr notificare A.N.S.P.0.C.P.: 20008 “Sow Exit: 2 | Revizie: 2 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Soke CNR * completeaza ‘Foaia zilnicd de migcare a bolnavilor internati’ care trebuie sa coincida cu numarul de FOCG din secti + inregistreaza in registrul de internari al sectiei pacientii internat}, i nominalizeaza cu nume si numar de FOCG in “Foaia zilnica de migcare a bolnavilor internat” si raspunde de completarea corecta a acestei situatii; = _verifica completarea corecta a setului minim de date personale la nivelul biroului de internare * verifica existenta in FOCG a tuturor documentelor care fac parte din dosarul medical al pacientului - in original - biletul de trimitere de la medicul de familie in original - dovada de asigurat: adeverinta de salariu, cupon de pensie, adeverinte de venit, etc ~ cardul de sanatate in copie ~ rezultatele investigatiilor prezentate in copie la internare - rezumat al dosarului de transfer de la alta unitate -bilet de extemare, - rezultatele investigatior, - costurile spitalizarii, - refete, - scrisoare medicala, - bilet de trimitere catre alte servici, - biletul de trimitere ctre o alt& unitate medical - verifica daca toate documentele sus mentionate apartin pacientului, daca nu s-a facut 0 eroare de identificare. 5.7. Asistentul medical * are obligatia sa cunoasca procedurile de nursing implementate in institut si sa le aplice corect, cu respectarea prevederilor legale in vigoare. * aceste proceduri se vor aplica in urma recomandarii medicului curant si dupa obtinerea consimtamantului informat al pacientului, cu respectarea drepturilor pacientului sia normelor de prevenire a infectiilor nosocomiale. + preiau persoanele nou-intemate si actioneaza pentru acomodarea acestora la conditile de cazare si de respectare a regulamentelor de organizare si functionare a institutiei spitalicesti; acorda primul ajutor si cheama medicul in situatii de urgenta; participa la examinarea de catre medici a persoanelor internate, informandu-i asupra starii si evolutiei acestora, si executa indicatiile medicilor cu privire la efectuarea tratamentului si a analizelor medicale, la regimul alimentar si la igiena persoanelor respective; * identifica problemele privind ingrijirea persoanelor intemnate, stabilesc prioritatile, elaboreaza si indeplinesc planurile de ingrjire si evalueaza rezultatele obtinut Edie: 2 Revizia: 2 Pag, 10 din 36 Verificat: Instiutul Oncologie Tnioomit: Responsabi'da proces desemnat “Prof. Or. Al. Trestioreanu” Bucuresti eect eae fe cAInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti cop: SossavaFunden' W252 Socor2, uewest nd 022028 ; EOS wem-zriw czars | PM-21 ~ ‘ermal: socrtarat@iob.1 -\wiviob 0 Nr. notiicare ANS.P.D.C.P: 20008 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 2 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 | Copie controlata: * recolteaza produse biologice pentru analizele de laborator, in conformitate ou prescriptille medicilor, * tealizeaza ingrijirea persoanelor supravegheate si urmaresc efectuarea de catre infirmiere a toaletei acestora, schimbarea lenjeriei de corp side pat, asigurarea conditiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice, schimbarea pozitiei si altele asemenea; ‘* supravegheaza si asigura alimentarea persoanelor dependente si supravegheaza distribuirea alimentatiei in conformitate cu prescriptiile cuprinse in foile de observatie: * administreaza personal medicatia, efectueaza tratamentele, testarile biologice si altele asemenea, in conformitate cu prescriptiile medicale; * pregatesc materialele sanitare si instrumentarul medical pentru sterilizare; * cunosc si aplica normele de securitate, manipulare si descarcare a substantelor stupefiante, precum si a medicamentelor cu regim special; "participa la acordarea ingrijirilor paliative; * se integreaza in graficul pe ture stabilit de conducerea apitalului si efectueaza verbal si in scris preluarea si predarea fiecarei persoane internate si a serviciului in cadrul raportului de tura; = in caz de deces al persoanelor internate inventariaza obiectele personale ale acestora si organizeaza transportul cadavrelor la morga; = utiizeaza si pastreaza in bune conditii echipamentele si instrumentarul din dotare, supravegheaza colectarea materialelor si instrumentarului de unica folosinta utilizat si urmaresc colectarea acestora in vederea distrugerii; * utilizeaza echipamentul de protectie prevazut de regulamentele de organizare si functionare a unitatilor, schimbandu-| ori de cate ori este nevoie; * respecta secretul profesional si codul de etica al asistentului medical: * supravegheaza si coordoneaza activitatile desfasurate de personalul din subordine; « indeplinesc orice alte atributii stabilite de conducerea institutiei spitalicesti. 5.8. Registratorul medical 5.9. Serviciul de Management al Calitatii Ser + Identitica pacientii in baza documentelor pe care acestia le prezinta, controland concordanta intre documentul de identitate si documentul care atesta calitatea de asigurat in sistemul de asigurari de sanatate. = Initiaza electronic in sistemul informational al institutului formularul “Foaie de observatie clinica generala", conform conform anexa 2, OMS.1782: 2006 cu modificarile si completarie ulterioare actualizate * Completeaza corect setul minim de date personale la nivelul biroului de internare; ilor Medicale = " Evalueaza periodic respectarea modului in care se realizeaza etapele de identificare a pacientilor si respectarea drepturilor pacientilor internat; * Initiaza actiuni corective pentru neconformitatile identificate in activitatea aceasta: * Transmite informari managerului privind respectarea modului in care se realizeaza etapele de identificare a pacientilorsi respectarea drepturilor pacientilor. Esitia: 2 Reviria: 2 Pag. 11 din 36 Verifcat: insttutul Oncologic Tniocmit: Responsabif de proces desemnat, “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Set Secor de acvate fe 4p b SR EN SO 600) _| eit: 2 | Revizie: 2}Institutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu " Bucuresti Soseaua Fund. 252 Secor 2, Buco, cod 027528 ECE tetczt. 21-4000 021, 2271004 Fax 0213183262 ‘e-mail secretarat@iob.10-wwwiob 0 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2018 si OSGG 200:2016 | PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERIL IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: = informatii asupra produsului/serviciului solicitat, - _tratarea cererilor pacientilor, apartinatorilor, etc dupa caz, incluzand amendamentele, - reactia pacientului, inclusiv rectamatille acestuia, 5.10. Pacientul "Este persoana fizica ce beneficiaza de ingrjire medicala preventiva, curativa si Paliativa, in limita de competenta a acestuia si cu respectarea prevederilor legale in vigoare ; = Pacientul are dreptul de a fi informat - cuprivire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul de a le utiliza. - _ asupra identitati si statutului profesional al furnizorilor de servicii de sanatate. - _asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv asupra neefectuarii tratamentului si nerespectaril recomandarilor medicale, precum si cu privire la date despre diagnostic si prognostic. - are dreptul sa refuze serviciile medicale recomandate cu asumarea informata a consecintelor ce decurg din aceasta decizie * Pacientul are obligatia sa participe activ la aplicarea procedurilor medicale si sa respecte recomandarile facute de personalul medical cu scopul obtinerii unui efect terapeutic maxim. infirmierele + Asigura prelucrarea igienica a pacientului ( inclusiv deparazitarea) mentionand pe FOCG daca a fost cazul; + Intocmeste bonul de haine impreuna cu sacul de efecte personale ale pacientului + isi desfasoara activitatea numai sub indrumarea si sub supravegherea asistentilor medical pregatesc paturile si schimba lenjeria persoanelor internate: efectueaza sau participa la efectuarea toaletei zilnice a persoanelor internate imobilizate, ori de cate ori este nevoie, cu respectarea normelor de igiena; = acorda sprijin persoanelor internate, pentru efectuarea toaletei zilnice; = acorda sprijin persoanelor internate, pentru satisfacerea nevoilor fiziologice (plosca, urinar, tavite renale si altele asemenea); * asigura curatenia, dezinfectia si pastrarea recipientelor utilizate; * ajuta la pregatirea persoanelor internate in vederea examinari * transporta lenjeria de pat si de corp utilizata in containere speciale la spalatorie si adue lenjeria curata in containere speciale, cu respectarea circuitelor igienice; + efectueaza dezinfectia zilnica a mobilierului din saloane; * pregatesc saloanele pentru dezinfectie ori de cate ori este necesar, * efectueaza curatenia si dezinfectia carucioarelor, a targilor sia altor obiecte care servesc la deplasarea persoanelor internate; [Eater 2 Reviar Pag. 12am 36 Verifcat: insttutul Oncologie = Trioemit: Responsabil de proces deeemnat Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Seen ee ahInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioroanu ” Bucuresti Sossaua Funan. 252, Secor 2 Bucresh, cod 022308 §| 108, Sates il ‘mat: secretaiatiob.10 - vio so Ne noticare ANS P.0.C.P.; 20008 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: " colecteaza materialele sanitare si instrumentarul de unica folosinta utilizat in recipiente speciale si asigura transportul acestora in spatiile amenajate pentru depozitare, in vederea neutralizarii; * ajuta asistentii medicali si brancardierii la schimbarea pozitiei persoanelor imobilizate; "in situatia decesului persoanelor internate, pregatesc cadavrele si participa la transportul acestora la serviciul de anatomie patologica; * utilizeaza echipamentul de protectie prevazut de regulamentele de organizare si functionare a institutului, schimbandu-| ori de cate ori este nevoie; respecta normele igienico-sanitare si de protectia munci respecta reglementarile in vigoare privind prevenirea, controlul si combaterea infectiilor nosocomiale; = transporta alimentele de la blocurile alimentare in salile de mese sau in saloane, cu respectarea normelor igienico-sanitare; asigura spalarea veselei si tacamurilor, ordinea si curatenia in oficile alimentare; asigura pastrarea si utilizarea in bune condifii a inventarului pe care il au in primire: * indeplinesc orice alte atributi la solicitarea asistentilor medicali si a medicilor. 5.12, Brancardierul " Organizeaza si efectueaza transportul cu mijloace rulante (targa, carucior) pentru pacientii carora li s-a intocmit FOCG; + Urmareste ca pe timpul transportului sa fie pastrata FOGG in buna conditii si sa insoteasca permanent pacientul; 6. DESCRIEREA ACTIVITATIL 6.1 Generalitati Desfasurarea activitatilor sunt structurate conform metodologiei PDCA (Planifica- Efectueaza- Verifica- Actioneaza ) descrisa in detaliu in Anexa 2 in Matricea responsabiltatilor. Planificarea procesului consta in stabilirea activitatilor pe etape, in conditii controlate, cu pastrarea inregistrarilor specifice si arhivarea lor conform Nomenclatorului arhivistic al unitati 6.2 Documente utilizate 6.2.1 Lista si provenienta documentelor Date de intrare * FOCG + Analize medicale sau alte rezultate de investigatii cu care pacientul vine la interare (proprietatea pacientului) * rezultatele investigatiilor realizate in scopul identificarii diagnosticului Date de iesire + FocG Eitia 2 Revision? Pag 130m 36 | Verifcat: nstiutul Oncalogi= - Thtcomit Responsabi de proces desemnat “Prot, br. A Trestoreanu Bucuresti ‘Sof Sector de activate ie LaeInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti SoseavaFunden Nt 252, Soto 2, Bucur, od 022328 ECB telont. zzrst00n 021.227 100% Fax oni 31832627 > ‘e-mail: secreteriat@iab.10 - wwer.iob.10 Ne noticare ANS P.GP: 20909 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata 6.2.2 Continutul si rolul documentelor Foaia de Observatie Clinica Generala realizeaz4 miscarea pacientilor internati in interiorul unitatii spitalicesti , (internare, transfer intersectii, consulturi interdisciplinare, investigatii paraciinice si radiologice, extemnare) si asigurarea continuitatii tratamentulul in cazul ‘transferului pacientului critict , documenteaza datele medicale ale pacientilor, cu respectarea drepturilor acestora privind confidentialitatea datelor personale si accesul la informatiile din dosarul medical personal. 6.2.3 Circuitul documentelor este reglementat in graficul de circulatie documente, la editia si revizia in vigoare. 6.3 Resurse utilizate 6.3.1. Resurse materiale : medicamente si materiale asigurate din programul anual de achizitii al unitatii; aparatura si echipamente medicale de specialitate, materiale sanitare si produse de curatenie pentru prevenirea contaminarilor cu raspandirea de infectii nosocomiale. 6.3.2. Resurse umane : Medic de garda; Director Medical, Medic sef de sectie, Medicul curant; Asistenta sefa; Asistenta medicala din sectie; 6.3.3. Resurse financiare: prevederea in BVC a sumelor necesare asigurarii resurselor materiale si umane. 6.4 Mod de lucru 6.4.1. Planificarea operatiunilor si actiunilor Incidenta durer Conform unei recenzii sistematice a datelor din literatura, prevalenta dureril variaza intre 33% {a pacientii care au urmat tratament curativ, 59% la pacientii care urmeaza tratament antineoplazic si 84% la pacientii cu cancer metastatic, in stadiu avansat sau in faza terminala Nu au fost identificate diferente in privinta prevalentei durerii intre pacientii care urmeaza tratament antineoplazic si cei cu cancer in faza avansat sau terminal. Factorii care influenteaza dezvoltarea durerii cronice la supravietuitorii cancerului care au finalizat tratamentul includ neuropatia periferica determinat de chimioterapie, plexopatia brahial indusa de radioterapie, durerea pelvina cronic& secundard radioterapiei $i durerea de dupa interventile chirurgicale. Durerea are o prevalen{a tnalta tn tipuri specifice de cancer, de exemplu cancerul pancreatic (44%) si cancerul capului si gatului (40%) In plus, 0 alta recenzie sistematica a datelor din literatura a demonstrat ca aproape jumatate dintre pacientii cu cancer erau tratafi insuficient, in condifiile unei variabilitati inalte a design- ului studiilor i a contextului clinic. Studii recente efectuate in Italia gi la nivel pan-european au confirmat aceste date si au demonstrat ca diferite tipuri de durere sau sindroame dureroase au fost prezente in toate fazele cancerului (precoce si metastatic) (Tabelul 1) si nu au fost tratate adecvat la o proportie semnificativa a pacientilor, situata tn intervalul 56% - 82,3%. intr-un studiu prospectiv , caracterul adeevat al ingrijri analgezice a pacientilor cu cancer a fost evaluat cu ajutorul Cae Reva? Pag 4an 6] \Verificat: Inettutul Onoslogic Tatocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Dr Al. Trestioreanu" Bucuresti Set Secor do oct ¢ feInsttutul Oncologic , Prof. dr. Al, Trestioreanu ® Bucuresti SoseauaF 252, Soo 2, Buss, 108, Ewes il on mat secrtarib 0 -wnaib 0 = Ne nota ANS PD.GP. 20009 Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Copi conta Edie: 2 | Revizie: 2} Indicelui de Control al Durerii (Pain Management index) in 1802 cazuri valide de pacienti internati si din ambulatoriu cu tumori solide avansate/metastatice inrolati in centre specializate in managementul cancerului si/sau al durerii (centre de oncologie/de control al durerii/paliative ‘sau camine de ingrijre). Studiul a demonstrat ca intre 9,8% - 55,3% dintre pacienti au fost Clasificati ca fiind potential sub-tratafi chiar si In aceste centre. Spre deosebire de incidenta procentuala a durerii raportate la pacient{i hematologici in datele din literatura din trecut, o proportie semnificativa a pacientilor cu limfom si leucemie pot suferi din cauza durerii nu numai in ultimele luni de viafé (83%) ci si la momentul stabilii Giagnosticului $i pe parcursul tratamentului activ in pofida ghidurilor publicate si a programelor educative cu privire la evaluarea si tratamentul Gurerii asociate cancerului, in orice stadiu al afectiunilor oncologice, durerea persistenta ramane 0 problema important de s&natate publica tn intreaga lume in cazul pacientilor cu afectiuni maligne solide sau hematologice. Durerea asociaté cancerului poate fi prezentata ca © problema majora pentru sistemele sanitare din Tntreaga lume daca tinem cont ca incidenta cancerului a fost de 12.667.470 de cazuri noi in anul 2008 si, conform datelor proiective, va ajunge la >15 milicane tn anul 2020 6.4.2. Derularea operatiunilor si actiunilor Evaluarea inifiala si continua a durerii si a pacientilor cu durere in orice stadiu al bolii trebuie 8a clarifice necesitatea unei evaluari complete suplimentare gi s8 permita elaborarea unui plan terapeutic rational. in tabelul 2 sunt prezentate ghidurile pentru evaluarea adecvata a Pacientilor cu durere. Auto-raportarea corecta si regulata a intensitatii durerii (ID) cu ajutorul instrumentelor de evaluare validate reprezinta primul pas spre un tratament eficace si individualizat. Scalele standardizate cel mai frecvent utilizate sunt raportate in Figura 1 si sunt reprezentate de scalele analogice vizuale (VAS, visual analogue scales), scala de evaluare verbala (VRS, verbal rating scale) si scala de evaluare numerica (NRS, numerical rating scale). Evaluarea caracteristicilor durerii permite selectarea celei mai adecvate terapii: durerea este denumita nociceptiva atunci cdnd este determinat de leziunile tisulare continue, somatic sau visceral sau neuropata daca este cauzata de leziunea sau disfunctia sistemului nervos. (Tabelul 1) . Conform datelor din literatura, majoritatea pacientilor cu cancer in stadiu avansat prezinta cel putin doud tipuri de durere asociata cancerului care deriva din diverse etiologi 69% dintre pacient} isi evalueazé cea mai intensa durere la un nivel care le-a impiedicat ‘capacitatea de functionare Recomandari Intensitatea durerii si rezultatele tratamentului trebuie sa fie evaluate in mod regulat cu ajutorul (i) VAS sau al (i) VRS sau (jl) NRS [V, D] 4. Evaluarea si reevaluarea durerii + cauze, debut, tip, localizare, absenta/prezenta durerii iradiate, duratd, intensitate, ameliorare gi tipare temporale ale durerii, numArul durerilor episodice intense, sindroame dureroase, fiziopatologia presupusa, durere in repaus si/sau la miscare Esta: 2 Revizia: 2 Pag. 15 dn 36 Verificat: insttutul Oncologie Thiocmit: Responsabit de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de actvitate _ SAInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 COB recat. 227-1000, 021, 27 1001; Fax 021 318.3062 r mail: sectetariaiob 0 - 08.10 Ne. noliieare A.N.S P.D.C.P.: 20900 Protocol medical~SR EN ISO 9001:2016,,OSGG 400.2018 si OSGG 200-2016 | “Ate? Rew=e PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA one como PM-21 + prezenta factorilor declangatori si a semnelor si simptomelor asociate durerii + prezenfa factorilor de ameliorare a durerii + utiizarea analgezicelor si eficacitatea gi tolerabilitatea acestora + necesita descrierea caracterului durerii “durere surda, pulsatila, presiune: asociata adesea cu durerea somatic de la nivelul tegumentului, muschilor si oaselor “durere surda, crampe, chinuitoare, ascufit: asociaté adesea cu durerea viscerala de la nivelul organelor sau viscerelor *acuta, ascutité, cu caracter de junghi, furnicdturi tinitus: asociata frecvent cu durerea Neuropata provocata de leziuni ale nervilor 2. Evaluarea i reevaluarea pacientului + situatja clinica, cu ajutorul unui examen fizic complet/specific $i a investigatilor radiologice si/sau biochimice specifice + prezenta interferenjei durerii cu activitatile cotidiene ale pacientului, munca, viata socialé, tiparele de somn, apetitul alimentar, functille sexuale, dispozitia, starea de bine, capacitatea de a face fata + impactul durerii, al boli $i al terapiei asupra condifilor fizice, psihologice si sociale * prezenta unei persoane de ingrijre, starea psihologic’, gradul de constientizare a boli, anxietatea, depresia si ideatia suicidara, mediul social, calitatea vieti, problemele/nevoile spirituale, problemele de comunicare, tulburari de personalitate + prezenta si intensitatea semnelor, a simptomelor fizice si/sau emofionale asociate cu sindroame dureroase din cadrul cancerului + prezenta comorbiditatjlor (diabet zaharat, insuficienta renala si/sau hepatica etc.) + status functional + prezenta fobiei de opioide sau a conceptilor eronate cu privire la tratamentul durerii + abuzul de alcool si/sau alte substate 3. Evaluarea $i reevaluarea capacita{ii dumneavoastr’ de a comunica cu pacientul si familia acestuia + Alocati un timp suficient pe care sé tl petreceti cu pacientul si familia acestuia pentru a le Intelege nevoile Recomandare Observarea comportamentelor asociate durerii si a disconfortului este indicat la pacientii cu deteriorare cognitiva pentru evaluarea prezentei dureril (consensul expertilor si al membrilor comitetului). Se recomanda evaluarea suferintei psihosociale deoarece aceasta este putemnic asociaté cu durerea din cancer [18]. De fapt, suferinta psihologic’ poate amplifica perceptia suferintei asociate durerii si, in mod similar, durerea controlata inadecvat poate determina suferinta psinologic’ semnificativa. Recomandare Se recomanda luarea in considerare gi evaluarea tuturor componentelor suferintei, de exemplu suferinta psihosocialé Cais: Revie? Pag 6an26] Vericat:Wttutl Oncobge Treen Respond proaas desomnat “Brot, br A Tresboreanu Bucuresti Sef Sector de activitate nel qInstitutul Oncologic ,, Prof.dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti SosoavaFundeni 252, Sector 2, Bucwesb nd 022028 HB __ ta. 02s. 227-1000, 021.227 1001: Fa 023183282 a ‘© mal: seoretariat@iob 19 - wnw.iob.r0 noe ANSPD.GP:20608 Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 | Copie controlata: 6.4.2.1. Principiile managementului dure! + Informati pacienii despre posibilitatea aparitiei durerii in orice stadiu al bolli, atat in timpul, c&t ‘si dupa interventile in scop diagnostic, ca o consecint& a cancerului si a tratamentelor impotriva cancerului, si implicati-i in managementul dureri Pacienti trebuie sé fie Incurajati s4 comunice cu medicul si/ sau cu asistenta medical cu privire la suferinfa lor, la eficacitatea terapiei sila reacfille adverse ale acesteia gi s nu considere analgezicele opioide ca fiind 0 abordare terapeutica destinata exclusiv pacientilor aflati pe moarte , ceea ce contribuie la reducerea fobiei de opioide. Implicarea pacientului in ™managementul durerii imbunatdteste comunicarea $i are un efect benefic asupra experimentairii durerii de catre pacient . Recomandare Pacientii trebuie sa fie informati cu privire la durere si managementul durerii si trebuie s@ fie ‘incurajati sé adopte un rol activ in managementul dureril instalarea durerii cu ajutorul administrarii,la ore fixe", in functie de timpul de injumatétire, biodisponibilitatea si durata de actiune a diferitelor medicamente. Recomandare ‘Se recomanda prescrierea regulata a analgezicelor pentru tratamentul durerii cronice, nu dupa © schema de administrare ,la nevoie" . + Prescrieti un tratament care sa poatd fi administrat simplu gi s4 poata fi gestionat cu ugurint& de ctre pacienti si de famille acestora, in special in cazul ingrijii pacientilor la domiciliu. Calea de administrare orala pare a fi cea mai adecvat pentru a indeplini aceasta cerinta si, daca este bine tolerata, trebuie sa fie considerata calea de administrare preferata ; Recomandare Calea orala de administrare a medicamentelor analgezice trebuie sa fie recomandata de prima alegere + Evaluati si tratati durerea episodica intensa (BTP, breakthrough pain) definita ca ,un accas tranzitoriu de durere care apare pe fondul unei dureri bazale relativ bine controlate” Episoadele tipice de BTP sunt de intensitate moderata pana la sever’, au debut rapid (minute) si durata relativ scurté (mediané de 30 min) Recomandare In episoadele de BTP trebuie prescrisa doza de salvare a medicamentelor (administraté la nevole sau "pm’) in afara de terapia bazala regulata [V, D]. * Adaptati doza, tipul si calea de administrare a medicamentelor utilizate tn functie de nevoile fiecdrui pacient. Tipul si doza medicamentelor analgezice sunt influentate de intensitatea dureri gi trebuie sd fie ajustate imediat pentru a se atinge un echilibru intre ameliorarea durerii si reactile adverse. Dozele de salvare (pm) administrate pacientilor permit o evaluare adecvata a titraril zilnice a dozelor regulate. Trebuie sé fie luatd in considerare o cale altemativa de administrare a opioidelor in cazul in care administrarea pe cale oralé nu este Posibila din cauza varsaturilor severe, a obstructiei intestinale, a disfagiei severe sau a Edita? Revizie: 2 Pag. 17 din 36 Verificat: Inettutul Oncologio Tniocmit: Responsabil de proces desemnat, “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Ser Sector de aelvtte é q ma scat mobo Ne notfeae ANSP. 20000 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:: PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 16 12.12.2016 Copie controlata: Este obligatorie monitorizarea periodic si revizuireautilizairii pe termen lung a AINS sau a inhibitorilor selectiviai ciclo-oxigenazei 2 (COX-2) deoarece acestiapot induce efecte toxice ‘severe, de exemplu: hemoragiegastrointestinald, disfunctie plachetara si insuficienta renala. Inhibitorii selectivi ai COX-2 pot creste riscul de reactii adverse trombotice cardiovascular si nu oferaprotectie fata de insuficienta renala Recomandari Paracetamolul si/sau un AINS sunt eficace pentrutratamentul durerii ugoare [I, Al. Paracetamolul si/sau un AINS sunt eficace pentrutratamentul durerii de orice intensitate, cel Putin pe termenscurt gi daca nu sunt contraindicate. Tratamentul durerii usoare~moderate In meta-analiza efectuata de Grond si colaboratorii cu privire la eficacitatea analgezica si la tolerabilitatea opioidelor slabe in comparatie cu placebo, 10/16 RCT au demonstrat superioritatea opioidelor. Totusi, 14/16 RCT aufost studii cu doz unicd si nu exist date disponibile despreutiizarea pe termen lung.Recent, tramadol in doze de 1 $i 1,5 mg/kg la fiecare Gore a fost comparat cu placebo la 36 de pacienti cu durereneuropaté (DN) [40]. La cei 18 pacienti care au primittramadol, au fost demonstrate imbunatatiri semnificative ale ameliorarii durerii, ale Statusului de PerformantaKamofsky si ale somnului, precum si reacti adverse multmai frecvente, de exemplu great’, varsaturi si constipatie. intr-un RCT [44], analgezia si tolerabilitatea a douddoze de hidrocodona/paracetamol (25 sau ‘50/2500 mg/zi)au fost comparate cu doua doze de tramadol (200 sau 400 ‘mg/zi) la 118 pacientj. Reducerea intensitatii durerii a fostevidenta dupa administrarea dozei duble, insa nu a fostdemonstrata o diferent semnificativa a analgeziei. in plus,pacientii tratati cu tramadol au prezentat o incident major’semnificativa a senzatiei de greata. varsaturilor, vertijului,anorexiei i asteniei intr-un RCT, au fost comparate eficacitatea sitolerabilitatea tramadolului pe cale orala fata de cele ale hidrocodonei si ale codeine’ la 177 de pacienfi. Nu au fost demonstrate diferente semnificative in privintaeficacitatii analgezice; totusi, utilizarea tramadol a determinat © proportie semnificativ mai mare a reactillor adverse. Traditional pacientji cu durere usoara-moderatdau fost tratati cu un produs combinat care continea acetaminofen, aspirina sau AINS plus un opioid slab cu eliberare imediata, de exemplu codeina, dihidrocodeina tramadol sau propoxifen. Utiizarea medicamentelor de pe a doua treapta a scarii OMS prezinté mai multe aspecte Controversate.Prima critica se referd la absenta unei dovezi definitive aeficacitatii opioidelor slabe: intr-o meta-analiz3 a datelorraportate din studille clinice randomizate controlate, nu a fost demonstrata o diferent semnificativa in privinta eficacitati intre analgezicele non-opioide siasocierea acestora cu opioide slabe. Studiile disponibile nu demonstreazd o diferent clara in privinta eficacitatii medicamentelor intre prima gi a doua treapta. De asemenea, studi necontrolate demonstreaza c& eficacitatea celei de-a doua trepte a scarii OMS are o limita de timp de 30-40 de zile la majoritatea pacientilor si cd trecerea la treapta a treia este determinata mai degraba de obtinerea unei analgezii insuficiente decat de reactiile adverse. O limits suplimentara a utilizarii opioidelor slabe este reprezentata de ,efectul de plafon ceea ce inseamna ca 0 doz mai mare decat 0 anumit’ (Eater Review 2 Pag. 20 an 36 \Veriicat:Inetitutul Oncologie Tntocmit: Responsabi de proces desemnat ‘Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Set Secor de ocvta 5 eeInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu * Bucuresti ‘SoseauaFundon Nr. 252, Seco: 2, Bucuresti od 022928 EES eb xt. 2710.0, 021. 27-1001 Fe 021.318.2262 ~ mai: secetart@ob 0 - wenob ro Ne otic ANS.PD.G: 20808 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII INONCOLOGIA MEDICALA opie orokaia cop: PM-21 Editi: 2 |Revize: a valoare prag nu poate creste eficacitatea medicamentului,ci poate infiuenta numai aparitia Teactilor adverse. Maimulti autori au propus eliminarea celei de-a doua trepte a scarii analgezice OMS In favoarea utilizarii precoce amorfinei in doze mici. Putinele studi efectuate pe acest subiect specific, desi au fost sugestive, au raportat rezultate neconcludente din cauza numarului mic si a reprezentativitaii reduse a esantionului de pacienti studiat sia puterii statistice relativ scazute. Este foarte necesar un RCT pentru abordarea problemei relevante a rolului treptei Il a OMS deoarece datele care sustin rolul scarii analgezice modificate, cu doua trepte, sau al tramadolului pe cale oral ca alternativa la codeina/paracetamol sunt insuficiente pentru a Permite recomandarea utilizarii de rutin a acestora la pacientii cucancer cu durere usoara and la moderata, Recomandari Pentru durerea ugoara pana la moderata, se recomand&administrarea opioidelor slabe, de ‘exemplu codeina tramadol gi dihidrocodeina, in asociere cu analgezice nonopioide. Ca alternativa la opioidele slabe, trebuie luate inconsiderare doze mici de opioide puternice in asociere cuanalgezice non-opioide [IIl, C] 6.4.2.4. Tratamentul durerii moderat-severe Opioidele puternice reprezinta baza terapiei analgezicein tratamentul durerii moderat-severe asociate cancerului.{n unele tari, ameliorarea durerii este Ingreunata de indisponibilitatea analgezicelor opioide sau de accesibilitatea redusa la aceste medicamente, Morfina,metadona, oxicodona, hidromorfona, fentanil, alfentanil, buprenorfina, heroin, levorfanol, oximorfona sunt cele mai frecvent utilizate opioide puternice din Europa. In ultimii ani, in unele tri, a crescut consumul de oxycontin gi de plasturi de fentanil gi buprenorfina in multe tari, din anul 1977, morfina administrata pecale orala a fost utilizata in clmine de Ingrijri si in unitatile de ingrijri paliative ca medicament de electie pentru Managementul durerii cronice din cancer de intensitate moderata pana la sever, deoarece ofera o ameliorare eficace a durerii, este in general tolerata, ugor de administrat si ieftina. In plus, morfina este singurul analgezic opioid luat in considerare in lista OMS cu medicamente esentiale pentru adulfi si copili cu dureri Recomandare Opioidul de electie pentru durerea din cancer moderatipana la sever este morfina pe cale orala (IV, DI. Desi este recomandata calea de administrare orala,pacientii care se prezintd cu durere severa ce necesita ameliorare urgenta trebuie tratati cu opioide parenterale este reprezentata de efectul " plafon” cu doze crescute progresiv, de obicei administrate pe cale subcutanatd (s.c.) sau intravenoasa (i.v,). In cazul administrarii parenterale, doza echivalent este o treime din cea a medicamentului administrat pe cale orala. Raportul potentei relative Intre morfina administrata pe cale oralé gi Parenterala (subcutanaté sau intravenoasa)(care nu este supusa metabolizarii la ,primul pasaj Eats’ Rovio: 2 e Pag. 21 on 36 Verificat: insttutul Oncologie Intocmit Responsabil de proces desomnat ‘Prof. Dr. A. Trestioreanu” Bucuresti pee eed aInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘SoseauaFunden’ Nr. 252, Setar 2, Bucuresti, cod 022328, 202, Tel. 021. 227-10.00, 021. 297.1001 ; Fax: 021.318.32.82 ‘emmal:secttarat@iob.10-\wwiots0 Nr. notfcare ANS.P.D.CP.: 20009 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 b PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Copke eoutrcka Edie: 2 | Revizie: 2 hepatic’) poate varia in functie de circumstanteleutilizarii morfinei gi de la un pacient la altul. La trecerea de la morfina pe cale orala la morfina administrata parenteral,doza trebuie s& fie Impartité la doi sau la trei pentru a obfine un efect aproximativ echianalgezic, dar pot fi necesare ajustari in plus sau in minus ale dozei Recomandari Raportul mediu al potentelor relative ale morfinei administrate pe cale orala si intravenoasa este intre 1:2 si 1:3 [l, A Raportul mediu al potentelor relative ale morfinei administrate pe cale orala si subcutanaté este intre 1:2 si 1:3 [V, C]. Hidromorfona sau oxicodona, in formele cu eliberare imediata si cu eliberare modificata pentru administrare pe cale orala, precum si metadona pe cale orala [51] reprezinta altemative eficace pentru morfina pe cale orala. Fentanil transdermic si buprenorfina transdermicai sunt rezervate pentru pacienti la care doza necesara de opioide este stabila. De obicei acestea reprezinta tratamentul de electie pentru pacientii care nu pot inghiti, pentru cel cu tolerant’ scézuta la morfina si pentru pacientii cu complianf’ redus&.Desi nu este Fecomandata in Ghidurile NCCN de Practica Clinica in Oncologie pentru Durerea Canceroasa la Adulfi deoarece este un agonist partial, buprenorfina are un rol in terapia analgezica a Pacientilor cu insuficienta renala care urmeaza tratament prin hemodializa la care nu este Necesara reducerea dozei, buprenorfina find transformata la nivel hepatic in norbuprenorfind (unmetabolit de 40 de ori mai slab decat compusul initial). Metadona este o alternativa valida dar, din cauza diferentelor interindividuale marcate in Privinta timpului de injumatatire plasmatica si a duratei de actiune, inca este consideraté a fi un medicament care trebuie initiat de catre medici cu experienta si expertiza in utilizarea acesteia pot fi combinate cu utilizarea continua a analgezicelor non-opioide (treapta Recomandari in prezenta insuficientei renale, toate opioidele trebuie sé fie utllizate cu prudenta si in doze si cu frecvente reduse [IV, C]. Fentanil si buprenorfina pe cale transdermica sau intravenoasai reprezinta cele mai sigure opioide de electie la pacientii cu insuficient renala cronic& in stadile 4 sau 5 (rata estimata a filtréri glomerulare <30 ml/min) (IV, C] Schimbarea opioidelor este o practica utilizata pentruameliorarea controlului durerii si/sau a tolerabilitati' medicamentelor.Cea mai frecventa schimbare este reprezentata de trecerea de la morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanil la metadona pe cale oral. Nu exist dovezi de calitate superioara in sprijinul acestei practic’; totusi, in practica clinica, este freovent utilizata ‘schimbarea la un opioid alternativ. Aceastaabordare necesita familiarizarea cu dozele echianalgezice ale diferitelor opioide Edita: 2 Revizia Pag. 22 din 36 \Veriicat Inettutul Oncologie Tniocmit: Responsabi de proces desemnat ‘Prof. Dr. A, Tres ees feInstitutul Oncologic ,, Prof.dr. Al, Trestioreanu ” Bucuresti ee 705, Tal. 024. 2271000, 021, 227.1001 ; Fax 024. 318.3262 ema: sectetart@iob.1 - wonib.r0 Ne notifeare ANS PD.CP,; 20008 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 __DURERILIN ONCOLOGIA MEDICALA Cevie controlate 6.4.2.5. Schema gi titrarea dozelor Dozele de opioide trebuie sa fie titrate pentru a aveaefect cét mai rapid cu putinfa. Titrarea este un proces in care doza de opioide este modificata rapid pentru a se obtine doza ajustata care ofera ameliorarea adecvata a durerii cu pretul unor reactii adverse acceptabile. Morfina cu eliberare normala are un timp de injumatatire scurt gi este indicat: in faza de titrare, pentru tratamentul episoadelor de BTP si pentru tratamentul episoadelor predictibile de durere acuté la pacienfitratati cu o schema regulata de analgezice (trebuie administraté cu 20-30 de minute inainte de un episod predictibil de durere acuta), Este indicata titrarea intravenoasé la pacientii cu durere severa (tabelul 3) Toti pacienti trebuie sa primeasca tratament cu actiune pe toatd durata zilei gio ,dozé de salvare" pentru managementul exacerbarilor tranzitorii ale durerii. ,Doza pentru durerea episodica intensa este de obicei echivalenta cu +10% - 15% din doza zilnic& totala. Daca sunt Necesare mai mult de patru ,doze de salvare" pe zi, se recomanda adaptarea tratamentului opioid initial cu forme cu eliberare lent&. Opioidele cu debut rapid si durata scurta de actiune sunt preferate ca medicamente de salvare. Dupa perioada de fitrare, sunt indicate opioidele cu celiberare lenta. Totusi, opioidele cu eliberare imediata trebuie sd fie prescrise intotdeauna ca medicamente de salvare. Recomandari in practica clinica se recomanda titrarea individualizata a dozelor cu ajutorul morfinei cu eliberare normala administrate la fiecare 4 ore plus dozele de salvare (pana la administrare 0 data pe ord) pentru BTP [IV, C]. Apoi, doza regulata de opioide cu eliberare lent& poate fi ajustatd in functie de cantitatea totala de morfina administrata ca terapie de salvare [IV, C]. Tabel: Titrarea intravenoasa (stabilirea dozei) a morfinei pentru durerea severa in cancer [ RCT. Grupul iv. Grupul i.v.: | % pacientilor care au 62 de pacienti intemnati, 1,5 mg in bolus la | Morfina IR pe cale obtinut o ameliorare netratati anterior cu fiecare orala la fiecare satisfacdtoare a | opioide 10min pana la | 4 ore, infunctiede | durerit Puternice, intensitatea ameliorarea necesitatile ~dupa 1 h: grupuli.v., dureri durerii (sau pana | anterioare de 84%; grupul cu NRS 25, pacientii au fost | la aparitia medicament IV. administrare pe cale randomizati pentru _| reactilor adverse). | Raport de conversie | orala, 25% (P < primi Grupul cu IV: PO de 1:1 0,001) Morfina i.v. (n= 31) sau | administrare pe _ | Doza de salvare: -dupa 12h: grupul iv, morfind IR pe cale orala_ | cale orala: aceeasi doz’ la 97%; grupul cu | (n= 31) Morfina IR 5 mg Ia | fiecare 1h max. administrare pe cale fiecare Grupul cu oralé 76% (P < 0,001) 4ore la pacientii | administrare pe cale | -dupa 24 h: grupul iv. netratati oral: si grupul cu anterior cu Aurmat aceeasi administrare pe cale [Estia:2 Reve 2 Pag 23dn 36 Verifieat Insttutul Onestogic Thiocmit Responsabl de proces desemnnat “Prof. Al. Trestioreanu” BucurestiInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti Scena ue care ue EE 208. Te. 021.227.1000 021, 227.10.01; Fax: 021, 318.3262 ‘mal: secretariat@iob.o - ww iob.r0 Nr natifcare ANS PD.G.P.: 20909 = Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 Editie: 2 | Revizie: 2 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA ‘Ceple porarobet: opioide. schema oralé: similare. 10 mg la pacientii Grupul iv. tratati Doza mediana de cu opioide slabe. morfina (i.v.) pentru Doza de ameliorarea dureri: salvare: aceeasi 4,5 mg (interval doza la 1,5-34,5). In acelasi fiecare 1h max. grup, doza medie de morfina (PO) dupa | | stabilizare: 8,3 {interval 2,5-30) mg Grupul cu administrare pe cale | orala: Doza mediana de | morfina pentru obtinerea ameliorari dureri: 7,2 | (2,5-15) mg. Fara evenimente | Es E adverse semnificative IR, eliberare imediata (immediate release); iv., iniravenos, NRS, scala de evaluare numeric&; PO, per os; RCT, studiu randomizat controlat 6.4.2.6. Managementul reactillor adverse ale opioidelor Multi pacienti dezvolta reactii adverse cum ar fi constipatie, greaté/varsaturi, retentie de urin, rurit $i toxicitate la nivelul sistemului nervos central (SNC) (somnolent&, tulburari cognitive, confuzie, halucinatii, mioclonii si—rareori—hiperalgezie/allodinie induse de opioide). Uneori, reducerea dozei de opioide poate reduce incidenta si/sau severitatea evenimentelor adverse. Aceasta se poate realiza prin utilizarea unui analgezic asociat sau a unei abordari alternative, de exemplu blocuri nervoase sau radioterapie (RT). Alte strategii includ utilizarea continua a antiemeticelor pentru greafa, a laxativelor pentru constipatie, a tranchilizantelor majore Pentru confuzie gi a psihostimulantelor pentru somnolenta. Totusi, deoarece unele dintre eactille adverse pot fi provocate de acumularea de metabolititoxici, schimbarea la un alt agonist opioid si/sau 0 altd cale de administrare poate permite titrarea la o analgezie adecvata fara aceleasi efecte invalidante, Acest fapt se aplica in special pentru simptomele de toxicitate SNC cum sunt hiperalgezia/ allodinia induse de opioide si mioclonile. Tratamentul simptomelor SNC asociate opioidelor: exist& putine dovezi pentru utilizarea metilfenidatului pentru managementul sedéirii induse de opioide si al tulburarilor cognitive. Nu este posibila recomandarea altor medicamente individuale pentru tratamentul oricérei alte reactii adverse centrale. Reducerea dozei sau schimbarea opioidului reprezinta o modalitate potential eficace de gestionare a delirului, halucinatilor, miocioniilor si hiperalgeziei, Tratamentul constipatiei asociate opioidelor: exist o recomandare puternica pentru prescrierea de rutind a Euiia: 2 Revizia: 2 Pag 28 din 36] \Verificat: Insitutul Onoalogie Tatocmit: Responsabll do proces desemnat “Prof. Dr Al. Trestioreanu" Bucuresti Sef Sector de activitate ef eSInstitutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti Soveaua Fund 252, Set 2, Burt cos 02528 ED __4.021.227-000, ont. 2071001 Fax 02 318.3282 mat scatter - wad 0 Ne notfcae ANSP. P 20000 Revizie: 2} Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200: PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA eopevcoretaee laxativelor pentru profilaxia si managementul constipatei induse de opioide . Metilnaltrexona administrata sub forma de injectii subcutanate trebuie sa fie utlizata in tratamentul constipatie! asociate opioidelor rezistenta la laxativele tradi Naloxona este un antagonist opioid cu aetiune scurté cu administrare i.v. care poate inversa simptomele supradozajului accidental sever cu opioide. Efectele clinice potentiale ale nollor agenti farmacologici (de exemplu oxicodona gi naloxona) asupra constipatiei au fost demonstrate intr-un studiu recent, randomizat, dublu-orb, efectuat cu scopul de a investiga siguranta si eficacitatea asocierii oxicodond/naloxona la subiectii cu durere cronic& din cancer moderata pnd la sever’. Metoclopramidul si medicamentele antidopaminergice reprezinta medicamentele cel mai freevent utiizate pentru tratamentul senzafiei de great’ asociatd opioidelor/varsaturilor cu un grad scazut. Recomanda: Se recomanda prescrierea de rutind a laxativelor pentru profilaxia si managementul constipatiei induse de opioide [I Al Metoclopramidul si medicamentele antidopaminergice trebuie sa fie recomandate pentru tratamentul senzatiei de greaté/varsaturilor asociate opioidelor [Ill, Bl. 6.4.2.7. Durerea episodica intens& O recenzie sistematica a datelor din literatura demonstreaz& c& nu exist’ o definitie acceptata pe scara larga, un sistem de clasificare sau orice alte instrumente de evaluare bine validate pentru BTP asociata cancerului si pentru contextul de ingrijre. Aceasta situatie poate explica motivul pentru care prevalenta este raportata intr-un interval larg, intre 19% gi 95%. Trebuie mentionat c& in studiul efectuat de Greco si colaboratorii 110 centre au recrutat 1801 pacienti cu cancer, iar 40,3% dintre acestia prezentau BTP la moment initial A fost demonstrat 0 asociere putemica cu tipul centrelor de recrutare, secille de oncologie raportand 0 proporfie mai mic de pacienti cu BTP (-30%) in comparatie cu centrele paliative. Optiunile de tratament farmacologic disponibile includ sulfatul de morfina oral transmucos, bueal, sulfatul de morfind cu eliberare imediata (IRMS, immediate-release morphine sulfate) ‘sau opioide nazale, subcutanate sau intravenoase; totusi, sunt disponibile pufine RCT. Au fost identificate sapte RCT: 5 studii au fost studil controlate prin placebo care au evaluat citratul de fentanil oral transmucos (OTFC, oral transmucosal fentanyl citrate), spray-ul cu fentanil intranazal (INFS, intranasal fentanyl spray), comprimatele bucale de fentanil; un studiu a comparat OTFC cu morfina pe cale orala, iar un studiu a comparat INFS cu OTFC .Recent, a fost dezvoltat un spray nazal cu fentanil pectina (FPNS, fentanyl pectin nasal spray) pentru optimizarea profilului de absorbfie a fentanilului prin mucoasa nazala Un studiu RCT a demonstrat c& 0 doz de FPNS ofera o ameliorare superioara a durerii in ‘comparatie cu placebo, obtinandu-se o reducere a durerii dupa cinci minute si reduceri Ulterioare si semnificative dupa 10 minute . Davies si colaboratorii au studiat consistenta Editia: 2 Revizian 2 z Pag. 25 din 36 Verificat: Insitutul Oncologic Trtccmit, Responsabil de proces desernnat “Prof. Dr. Al. Trestoreanu" Bucurest Sef Sector de “ZT oeInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 ] QS em z7 00.01 200i reece eRe | > ‘e-mail: secretariti@iob 10 - wwwweiob.r0 Wenclfca ANSPD.CP: 20909 = Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: eficacitati, tolerabilitatii si acceptabilitatii de catre pacienti a FPNS in comparafie cu IRMS la 110 pacienti care au prezentat 1-4 episoade de BTP/zi in timpul unui tratament de fond al durerii cu morfina pe cale orala sau cu opioide echivalente 260 mg/zi. Intensitatea durerii a fost evaluat cu ajutorul NRS la momentul initial gi pe parcursul unei faze deschise de titrare a dozei (maximum 2 saptaméni) urmat de o faza de tratament dublu-orb cu mascarea formei farmaceutice (de la 3 la 21 de zile) si de o faza de final al tratamentului (1-14 zile dupa ultima doza), iar ameliorarea durerii a fost evaluata pe o scal numerica de 5 puncte (0 = absenta, 4 Completa) sa fost InreistratéIt-un jurmal electronic la 5, 10, 15, 30,45 si 60 min dupa administrare. In plus, pacientii au evaluat nivelul satisfactiei globale si al satisfactiel in legatura cu viteza amelior&rii (30 si 60 min) si siguranta ameliorairii la 60 min dupa utilizarea spray-ului nazal cu ajutorul unei scale de 4 puncte (1 = nesatisfacut; 4 = foarte ‘satisfacut). Dupa ultimul episod tratat de BTP, pacientii au evaluat ugurinta utilizarii gi comoditatea sprayului nazal. Analiza per-episod a demonstrat diferente semnificative statistic ale scorurilor ID si ale ameliorairii durerii in favoarea FPNS in comparatie cu IRMS pe intervale de 10 min dupa administrare (P <0,05). Scorurile globale ale acceptabilitéti au fost semnificativ mai mari cu FPNS decat cu IRMS la 30 (P <0,01) si 60 min (P < 0,05). Majoritatea pacientilor au fost ,satisféicujifoarte satisfacut/" de comoditatea (79,8%) si usurinta utilizarii (77,29) FPNS. Niciun pacient nu a raportat efecte semnificative la nivel nazal Tntr-un studiu prospectiv, multicentric, de faza IV comprimatul sublingual de fentanil cu dizolvare orala (fentanil sublingual ODT, oral disintegrating tablet) a fost studiat la 181 de Pacienfi. Pe parcursul studiului, 3163 de episoade de BTP au fost tratate cu o doza medie de 401.4 ig per episod Fata de momentul initial, a fost observata o ameliorare semnificativa a intensitatii BTP maxime cu fentanil sublingual ODT (P < 0,0001) in 5 minute de la administrare In 67,7% dintre episoade gi a efectului maxim in 30 de minute in 63% dintre episoade. Calitatea viefii evaluat cu ajutorul indicelui modificat al dizabilitatii determinate de durere si suferinta emofionala evaluata prin Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, Scala depresiei si anxiet&tii in spital) s-au ameliorat semnificativ pe parcursul unei perioade de observatie de 28 de zile. Medicamentul a fost bine tolerat. Recomanda: Formele de opioide cu eliberare imediaté trebuie sa fie utilizate pentru tratamentul exacerbarilor durerii de fond controlate [I, A]. Morfina pe cale orala cu eliberare imediata este adecvata pentru tratamentul episoadelor predictibile de BTP (durere la miscare, la deglutitie etc.) in cazul administrarii cu cel Putin 20 min inainte de acesti factori potential dectangatori ai durerii[Il, Al Opioidele intravenoase; fentanil cu administrare bucala, sublingualA gi intranazala prezinté un interval mai scurt de debut al activit&tii analgezice tn tratamentul episoadelor de BTP in comparatie cu morfina pe cale oral [I Al. (Eaton Reviias2 Pag. 26 an] \erfeat: tut Oncologe Troon Responsable proces desemnat ‘Prof Dr Al Trestoean Bucuresti Sef Sector de activitateInstitutul Oncologic ., Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti 105, Ta, 021.227 1000, 021.227 1001; Fax: 02. 318.32 82 ‘mal sertat@id 1 - wb 0 Ne notcar ANS.P.DCP: 20008 Protocol medical - SR EN iSO 9001:2018 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL __DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Euitie: 2 | Revizie: 2 12.12.2018 6.4.2.7. Durerea osoasa ‘Tratamentul durerii osoase trebuie sa ia intotdeauna in considerare utilizarea medicamentelor analgezice conform Algoritmului 1. In plus, RT, radioizotopii si terapia fintita administrate in asociere cu analgezicele au un rol important in managementul durerii osoase (Algoritmul 2) Radioterapia RT prezinta o eficacitate specifica si critica in ameliorarea durerii determinate de metastazele ‘osoase, prezenta la aproximativ 75% dintre pacientii cu afecjiuni asociate cancerului si de compresia metastatica a maduvei spinarii (CMMS) . Numeroase studii randomizate prospective demonstreaza imbunatatiri ale ameliorrii durerii la 60%~-80% dintre pacienti dupa RT . American Society for Radiation Oncology (ASTRO, Societatea Americana de Radioterapie Oncologica), in cadrul recenzie’ studillor randomizate publicate cu privire la RT pentru metastazele osoase dureroase, a demonstrat echivalenta in ameliorarea durerii a diferitelor regimuri, inclusiv 10 x 3Gy, 6 x 4Gy, 5 x 4Gy gi BGy in doz unica . Desi regimurile fractionate de RT au fost asociate cu o rata de 8% de repetare a tratamentulul in ‘aceeasi localizare anatomica din cauza durerii recurente in comparatie cu 20% dupa doza unica de 8Gy, aceasta ultima abordare trebuie s& fie consideratd regimul de electie pentru pacientii cu metastaze osoase dureroase deoarece optimizeaza comoditatea pentru acienti si ingrijitorii acestora. Prin urmare, tinand cont de echivalenta rezultatelor diferitelor regimuri de RT si de fezabilitatea repetariiiradierii atunci cdnd este nevoie, doza unica de 8Gy este recomandata la majoritatea pacientilor cu metastaze osoase dureroase. Regimuri fracfionate mai prelungite trebuie sa fie rezervate pentru pacienti bine selectati pe baza unor rezultate mai bune preconizate. Radiochirurgia stereotactica la nivelul corpului a aprut ca 0 noua optiune terapeuticd care permite administrarea unor doze foarte inalte/radioablative—tipic in fractie unica (10-16 Gy) sau hipofractionate (3 x 9 sau 5 x 6-8 Gy)—Ia nivelul tumorii, evitind administrarea unor doze excessive la nivelul tesuturilor normale inconjuratoare de important critica, de exemplu vertebrele sau méduva spinari. Recomandari Tofi pacientii cu metastaze osoase dureroase trebuie sa fie evaluati pentru a se stabili utiitatea RT cu fascicul extern, iar doza prescrisa trebuie sa fie doza unica de 8 Gy [I, A]. Dozele mai mari si fractionarile prelungite pot fi rezervate numai pentru cazuri selectionate [Il, B]. Radiochirurgia stereotactica la nivelul corpului trebuie sa fie utilizata la pacientii cu o stare fizica bund inrolati in studile clinice [V, D]. Compresia méduvel spinarii necesita ingriire oncologica urgenta Durerea insojeste CMMS la ~95% dintre pacienti si precede de obicei diagnosticul cu zile panda la luni, Durerea poate fi locala (durere la nivelul spatelui si gAtului), radicularé sau de ambele tipuri, Pacientii cu deficite neurologice prezinta un prognostic nefavorabil si, prin urmare, diagnosticul clinic precoce si diagnosticul RMN, precum gi terapia imediatd reprezinta factori predictori puternici ai evolutiel in CMMS. [Eate? Reveaz ‘i Pag 27 ane] \Verificat: Insttutul Oncslogie Tntocmit: Responsabll de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bycuresti ‘Set Secor de acta vy ewerInsttutul |Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti = ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 q COB ta. 021. 2271000, 021.27 1001 sax cnt. 3183082 (nas) all ‘e-mail: secretariat@iob.10 - waw.iob.ro = Ne notifare ANS PD.C.P; 20909 = Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Soriesoretas Steroizii trebuie s& fie administrati imediat dupa stabilirea diagnosticului clinic-radiologic de CMMS.Dexametazona este medicamentul cel mai frecvent utilizat, cu doze care variaza de la moderate (16 mg/zi) pana la inalte (36-96 mg/zi), eventual precedate de o doza in bolus de 10-100 mg intravenos. Dozele de steroizi sunt ajustate treptat, de obicei pe o perioada de 2 saptamani Desi nu au fost publicate studii care au comparat dexametazona in doze mari cu dozele Moderate de dexametazona, doza de'16 mg/zi ramane recomandarea cel mai frecvent utiliza. CMMS poate fi tratata prin interventie chirurgicala urmata de RT sau numai prin RT. RT reprezinta tratamentul de linia intai pentru majoritatea pacienfjlor cu CMMS; aceasta ofera ameliorarea dorsalgiei in 50%-58% din cazuri cu o rata interesanta a disparitiei durerii (30%— 35% din cazuri). Regimul optim de RT rémane necunoscut. Dupa cum au sugerat numeroase studi prospective si doua studi clinice de faza Ill, regimurile hipofractionate de RT pot fi considerate abordarea de electie, in timp ce regimurile de RT mai prelungite (de exemplu, 5 x 4, 10 * 3 Gy) pot fi utlizate la pacienti selectionati cu CMMS cu o speranta de viata indelungata. Pe baza evidentelor publicate, se poate concluziona ca interventia chirurgicald trebuie luata in considerare pentru un grup de pacienti atent selectionati (pacienfi cu CMMS la un singur nivel si deficite neurologice). Alte indicatii posibile ale interventiei chirurgicale includ necesitatea stabilizarii, prébusirea corpului vertebral care determina compresia osoasa a maduvei spinari sau a radacinii nervoase, compresia recurenté dupa RT si localizarea primara necunoscuta care necesita confirmarea histologica pentru stabilirea diagnosticului De asemenea, tratamentul cu radioizotopi a fost studiat intr-o recenzie sistematica: rezultatele au demonstrat doar un efect benefic redus asupra controlului durerii pe termen scurt gi ‘mediu (1-6 luni), far modificéri ale analgezicelor utilizate. Un numar mic de RCT, care au inclus un numar redus de pacienti, au demonstrat c& izotopii pot ameliora durerea osoasa la Pacientii cu cancer mamar si cancer pulmonar si au furnizat rezultate inconstante la pacientii cu cancer de prostata refractar la tratamentul hormonal Recomandari Diagnosticul precoce si terapia imediata reprezint factori predictori putemnici ai Prognosticului CMMS [I, A]. Majoritatea pacientilor cu CMMS trebuie s4 primeasca numai RT, ‘ar interventia chirurgicala trebuie sa fie rezervat exclusiv pentru cazuri selectionate [Il, B]. Regimurile de RT hipofractionate pot fi considerate abordarea de electie [I, AJ, in timp ce regimurile de RT mai prelungite pot fi utiizate la pacienti selectionati cu CMMS cu o speranta de viata Tndelungata [Il!, B]. Se recomanda prescrierea dexametazonei la pacientii cu CMMS [II, A] in doz medie [IIl, Bl Tratamentul cu radioizotopi poate fi evaluat la pacienti selectionati cu metastaze osoase osteoblastice multiple [Il, C]. Euitia: 2 Revizias Pag. 26 din 36 \Verificat Intitutul Oncologie Tniocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de actvitate a | af» Prof. dt. Al. Trestioreanu ” Bucuresti < Soseaua Fun N 252, Soro 2 Buco, od (22028 ECE tet cat-zar sto om. 271004 shan ot. 318082 > ‘mal: secretariat @iob.ro - wwew.iob.r0 Nenoica ANSPO.GP. 20609 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Ecitie: 2 | Revizie: 2 12.12.2016 Copie controlata: 6.4.2.8. Terapia tintita si durerea osoasa Bisfosfona Bisfosfonatii (BF) fac parte din terapia standard a hipercalcemiei side prevenire a evenimentelor asociate sistemului osos (SRE, skeletal-related events) in unele cancere. Exist dovezi suficiente care sustin eficacitatea analgezica a BF la pacientii cu durere osoas& determinaté de metastazele osoase din tumori solide gi de mielomul multiplu. Totusi, prescrierea BF nu trebuie sa fie considerata o alternativa la tratamentul analgezic, iar administrarea acestora trebuie si fie initiat dupa masuri ale durerii, find necesara utiizarea analgezicelor cum este paracetamolul sau cresterea dozei bazale de analgezice. Recomandari Bisfosfonatii trebuie sai fie considerati o parte a regimului terapeutic pentru tratamentul pacientilor cu/fara durere din cauza bolii osoase metastatice {ll, B} ‘Sunt necesare masuri stomatologice preventive inainte de initierea adiministrarii bisfosfanatilor [IIIA] Denosumab Denosumab, un inhibitor finfit al ligandului RANK, este un nou tratament pentru prevenirea SRE. Au fost efectuate 3 studii clinice importante pentru stabilirea eficacitafii denosumab. in doua dintre cele trei studii, s-a demonstrat cé denosumab intarzie aparitia primului eveniment asociat sistemului osos intr-o masur semnificativ mai mare decat acidul zoledronic la pacientti cu cancer mamar sau cancer de prostatd rezistent la castrare cu metastaze osoase. Al treilea studiu a demonstrat oa denosumab nu a fost inferior fat de acidul zoledronic la pacienfii cu metastaze tumorale asociate cu tumori solide, cu exceptia tumorilor solide mamare si prostatice. Analiza integrata a evolutiei durerii, prezentat numai sub forma unui rezumat, a demonstrat ‘superioritatea denosumab in comparatie cu acidul zoledronic in amanarea momentului aparitiei durerii moderate/severe $i in reducerea utilizrii analgezicelor. Recomandarea denosumab trebuie efectuata dupa masuri stomatologice preventive. Recomant Denosumab trebuie sa fie considerat o alternativa valida la BF in tratamentul pacientilor cu/fara durere determinata de boala metastaticd osoasa din tumori solide [I, A]. Rolul denosumab in amanarea aparitiei durerii osoase este promifator, dar necesita investigatii suplimentare [IIB]. Inainte de iniierea administrarii denosumab sunt necesare masuri stomatologice preventive [ull A. 6.4.2.9. Durerea neuropata Desi DN este considerata frecventa la pacienti cu cancer si este dificil de gestionat, sunt disponibile doar céteva studii care au evaluat prevalenja DN. A fost efectuat un studiu epidemiologic multicentric, prospectiv, de urmarire, cu durata de 1 lund pentru evaluarea (Eatia:2 Roveia:2 Pag 25 dn 38] Veriicat: insttutul Onediogio Tntocmit: Responsabll de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector de actviate { eesInstitutul Oncologic Prof. dr. Al. Tretioreanu ” Bucuresti ‘Soseava Fundn Nr. 262, Set 2, Bucues, cod 022328 ECE te. 021. 227-1000, 021.227.1001 Fax oot, 3182282 o malt secrtraabr- wad ro Ns notifeare ANSSPD.GP: 20808 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Ecitie: 2 | Revizie: 2 12.12.2016 Copie controlata: prevalentei DN si pentru evaluarea managementului acesteia tn 46 de sectii de oncologie din ‘Spania pe o perioada mediana de 4 saptiman. Dintre cei 8615 pacienti supusi screeningului, 2567 (30%) au suferit dureri. Dintre acestia, 33% au prezentat DN conform investigatorilor si numai la 19% aceasta a fost confirmata prin DN4 24. 69% dintre cazurile de DN au fost asociate tumorii, iar pana la 43% au fost asociate tratamentului. In cazurile asociate tratamentului, 79% au fost determinate de chimioterapie sau terapia biologica. La momentul initial, medicii au prescris opioide la 88% dintre pacienti, iar oxicodona a fost cel mai frecvent utlizata (74%) urmata de fentanil (46%), morfina (22%), tramadol (38%); tratamentul analgezic non-opioid a fost prescris la 67% dintre pacienfi, AINS flind cel mai frecvent utilizate (71%); iar tratamentul adjuvant cu gabapentin a fost cel mai frecvent utilizat (52%). Dupa 4 luna, reducerea ID a fost semnificativa la pacientii cu metastaze (P < 0,01). Acesta este primul studiu prospectiv care a inclus un egantion mare de pacienfi cu cancer si care a evaluat prevalenta gi tratamentul farmacologic al DN. DN, cauzata de infiltrarea tumorala sau de polineuropatia paraneoplazica sau indus de tratament, poate fi controlata in mod adecvat de opioide in monoterapie medicament adjuvante. ‘Au fost recenzate dovezile din studi efectuate la pacientii fara cancer deoarece s-a considerat cA mecanismul patologic al DN a fost acelasi. Exist dovezi din recenzii sistematice c& antidepresivele triciclice gi medicamentele anticonvulsivante sunt eficace in managementul DN chiar daca numarul NNT (numarul de subiecti care trebuie tratat) pentru aceste medicamente este de 3-5. Au fost identificate doug recenzii sistematice specifice cu privire la rolul Medicamentelor anticonvulsivante in DN: unul care a evaluat utilizarea gabapentinei in managementul durerii si altul care a evaluat diferite anticonvulsivante. La pacientii cu cancer cu DN, analgezicele non- opioide gi opioide pot fi asociate cu antidepresive triciclice sau anticonvulsivante (Algoritmul 3). Eficacitatea si tolerabilitatea terapiei trebuie sa fie monitorizate in timp. Steroizii trebuie sa fie Iuati In considerare in cazul compresiei nervoase. La adult, exista dovezi ca administrarea intravenoasa a lidocainei si a analogului oral al acesteia, mexiletina, sunt mai eficace decat placebo in reducerea DN si pot ameliora durerea la pacient selectionati Int-un studiu randomizat de faza Ill care a inclus270 de pacienfi cu metastaze osoase tratati cu 8 Gy intr-o fractie in comparatie cu 20 Gy in cinci fractii de RT pentru DN cauzata de metastazele osoase, doza mai mare a fost mai eficace decat doza unica de 8 Gy utilizat& pentru metastazele osoase necomplicate. Recomandati Pacientii cu DN trebule sa fe tratati cu medicamente non opioide $i opioide Il, B]. Pacientilor cu DN trebuie sa li se administreze un antidepresiv triciclic sau un anticonvulsivant, iar aparitia reactilor adverse trebuie s& fie monitorizata I, A]. La pacientii cu durere neuropaté din cauza metastazelor osoase, trebuie Iuata in considerare RT in doza de 20 Gy administrata in cinci fracti ll, B] Eatia: 2 Revizia:2 Pag. 30 din 36 Veriicat Institutul Oncologio “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Bol setesoae o ( Tntocmit: Responsabil de proces desemnatInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti cop: Seeeava Fundn Nr 252 Soc 2, Bucuost cod 022028 EOE — aea.zri0m,0a.zrin01:reco38260 | PM-21 > ‘ema: secroteiai@iob.1 - worib.r0 Ne notiicare ANS P.D.CP.: 20009 = Editie: 2 | Revizie: 2} "rotocol medical ~ SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Ore aoe 6.4.2.10. Managementul invaziv al durerii refractare Aproximativ 10% dintre pacientii cu cancer prezintd durere dificil de controlat cu medicamente analgezice orale sau parenterale. Tehnicile interventional cum sunt anestezia prin blocarea conducerii nervoase si administrarea intratecala a medicamentelor (AITM) (spinala sau epidurala) le pot permite pacientilor refractari la toate strategille conventionale si/sau cu reacti adverse asociate analgezicelor care limiteaza dozele administrate s& obtina controlul durerii fn cazul utilizarii ca tratament unic sau, mai frecvent, in asociere cu terapia sistemica. Dou studi prospective comparative intre morfina administratd pe cale orala gi spinala au comparat analgezia gi tolerabilitatea morfinei administrate pe cale oral sau pe cale epidurala, A fost demonstrat 0 ameliorare a controlului durerii, precum gia reactiilor adverse prin trecerea de la administrarea pe cale orala la administrarea epidurala sau prin infuzie continua ‘subcutanata a morfinei. Trebuie mentionat cd Kalso nu a demonstrat beneficii semnificative in privinta eficacitatii sau a reactilor adverse prin administrarea epidurala a morfinei in comparatie cu calea subcutanata. Autorii au concluzionat c& administrarea concomitenté a agentilor anestezici locali, a agonistilor alfa- 2-adrenergici sau a antagonistilor N-metil-D-aspartatului (NMDA) poate imbunatati semnificativ calitatea analgeziei epidurale in comparatie cu calea SC. 6.4.2.11.Administrarea intratecala a medicamentelor Opioidele administrate la nivel spinal actioneaza prin legarea de receptorul miu din substanta gelatinoasa si pot fi administrate epidural sau intratecal prin catetere percutane, catetere tunelizate sau pompe programabile implantate Calea de administrare spinal duce la soaderea consumului de opioide: daca opioidul este administrat pe cale epidural, numai 20%40% din doza sistemica este necesara pentru a obtine echianalgezia, iar daca este adoptata calea intratecala, este necesara numai 10% din doza sistemica pentru echianalgezie. Calea intratecala de administrare a opioidelor trebuie sd fie luata in considerare la pacientii care prezint& durere cu diferite localizari anatomice: cap si gat, extremitati superioare si inferioare, trunchi. Sistemele complet implantate ofera un risc mai mic de infectie si necesita proceduri mai restranse de intretinere decat cele percutane, ins pozifionarea acestora este mai complex. Aceste strategil interventionale nu sunt adecvate la pacienti cu infectii, coagulopatii sau speranté de viata foarte scurta. Numerosi autori indicé utilizarea_unei probe de analgezie intraspinala prin intermediul unui cateter temporar epidural sau spinal pentru determinarea eficacitatii si intervalului de dozaj adecvat inainte de implantarea pompei. in comparatie cu administrarea epidural a medicamentelor, AITM prezint& mai putine probleme legate de cateter, necesit doze mai mici de medicamente si determina mai pufine reactii adverse. In plus, aceasta ofera un control mai bun al durerii si un risc mai redus de infectie. Administrarea intratecala prezinta avantajul c8 este mai putin afectata de prezenta metastazelor epidurale extensive, iar morfina, ziconotida si baclofenul sunt medicamentele Eater) Reva 2 Pag. 31 din 30] Veriicat Insttutul Oncologie Tniocmi: Responsabil de proces desemnat “Prof, Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Set Sector de actwiate 4 feInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti - Soseaa Futon W252 Seo? Suowet octane L(t lea] cop: EQS race. zr1000 02. 271001 racer see | PM-21 > ‘e-mail: secretariat@iob.r0 - www.iob.r0 Netcare ANS.P.D.P:: 20009 Sai Protocol medical - SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | tzi22016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA opi contoata Euitie: 2 | Revizie: cele mai utilizate, uneori impreund cu anestezice locale (bupivacaind 0,125%-0,25%). Dovezi limitate sustin utiizarea unor doze subanestezice de ketamina, un antagonist al NMDA, in durerea refractara, AITM sau administrarea epidural a opioidelor pot fi utile la pacientii cu: (i) ameliorare inadecvata a durerii in pofida dozelor crescatoare de opioide sistemice; (ii) raspuns ineficace la schimbarea opioidului sau a c&ii de administrare, precum si amplificarea reactilor adverse din cauza cresterii dozelor; (ii) speranta de viat4 >6 luni justifica pompa IT implantabila, dar numai dupa o proba in care se utilizeaza un cateter temporar epidural sau spinal Recomandare Tehnicile intraspinale monitorizate de o echipa experimentata trebule s& fie incluse In cadrul strategiei de management al dureri canceroase, insa trebuie evitata utilizarea acestora pe seard larga [I!, B], Blocurile nervoase periferice Blocarea nervilor periferici sau blocarea plexurilor pot fi utiizate atunci cnd durerea apare la hivelul unuia sau mai multor nervi periferici sau daca durerea este determinata de complicatii ca fracturile patologice sau ocluzia vasculard [116]. Totusi, este foarte raré utilizarea blocurilor nervoase periferice ca tratament principal pentru durere, acestea fiind utilizate Intotdeauna impreuna cu analgezia sistemic’ conform nei abordari multifarmacologice, ca in tratamentul durerii postoperatori Utilizarea agentilor neurolitici la nivelul nervilor periferici determina o incidenta semnificativa a Nevritei; astfel, la pacientii cu prognostic bun, aceasta poate determina simptome mai dificil de controlat decat durerea inifiald. Blocarea neurolitica Blocarea neuroliticé trebuie sa fie limitata la pacientii cu speranta de viata redus& deoarece aceasta produce de obicei o blocare cu durata de 3-6 luni. Pentru sistemul nervos simpatic blocarea neurolitica trebuie s& fie considerat’ ca tratament adjuvant pentru reducerea utilizar analgezicelor orale si/sau parenterale deoarece mecanismele durerii viscerale sunt complexe gi se modifica odat’ cu progresia boli Aceasté tehnica este utilizata pentru blocarea plexului hipogastric superior, blocarea ganglionului impar atunci cand sunt prezente dureri pelvine sau perineale de origine viscerala $i, respectiv, in special pentru blocarea plexului celiac, atunci cdnd durerea visceral este determinata de cancerul pancreatic. Neuroliza plexului celiac Blocarea plexului celiac (BPC) este utila atunci cand durerea este numai de etiologic visceral $i este determinaté de cancere de la nivelul abdomenului superior i pancreasului; aceasta determina controlul duretii gi, adesea, reducerea cantitatii totale de medicamente sistemice si a reactillor adverse ale acestora. Ecitia: 2 Revi 2 Pag. 32.dn 36] Verifeat: insttutul Oneaiogie Thioemit Responsabi de proces desemnat “Prof. Dr. A. Trestoreanu Bucurest Sef Sector de activtate { teInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti cop: ‘Soseaua Funden 252, Soctr 2 Buses, cod 022828 ECB ter 024- 227 s000 021. 2271001 Fax 021 3182602 PM-24 > e-mail: secretatiat@iob. ro - wwew.job.10 Ne nocae ANS.PD.CP:: 20009 = _| cei: 2| evi: 2 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:; PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL 12.12.2016 Copie controtata: DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Tehnica utiizat’ pentru efectuarea BPC (abordare anterioara sau posterioara; cantitatea si concentratia agentului neurolitc gi timpul) poate influenta rezultatele gi durata efectului analgezic. O noua metoda de efectuare a acestui tip de BPC este reprezentata de ghidarea prin eco-endoscopie, cu plasarea la nivelul stomacului, chiar sub cardia. BPC trebuie sa fie efectuata in prezenta durerii viscerale si numai daca starea clinica a pacientului nu este alterata. Studiile anterioare au sugerat ca, atunci cand existé dovada localizarii boli in afara Pancreasului, de exemplu adenopatii celiace sau portale sau ambele, rata de succes a acestei bloc&ri scade semnificativ. Recomandare BPC pare afi sigura si eficace pentru reducerea dureri fa pacientii cu cancer pancreatic, cu un avantaj semnificativ fata de terapia analgezicé standard pana la 6 luni [Il, B] 6.4.2.12. Durerea de la sfargitul vietii Date recente sugereaza c4 53%-70% dintre pacientii cu durere asociata cancerului necesita o cale alternativa de administrare a opioidelor cu luni sau ore inaintea decesului. In unele cazuri, pe mésurd ce pacientii se apropie de sférsitul vieti, durerea este perceputé ca fiind sfefractara. Durerea este insotita adesea de alte simptome, de exemplu dispnee, agitatie, delir si anxietate. Este obligatorie o evaluare atenté a suferinfei totale pentru planificarea interventiei terapeutice adecvate. Pentru a decide ca durerea este refractard, olinicianul, dupa © evaluare meticuloasa a dureriifizice si a suferinfei totale, trebuie s8 perceapa c aplicarea Ulterioara a interventiilor standard descrise mai sus: (i) este incapabili sa ofere o ameliorare decvata sau (li) este asociaté cu morbiditate acuta sau cronica excesiva sau intolerabil& sau ) este putin probabil ca va oferi ameliorarea durerii, astfe! incat pot fi necesare alte abordari ‘erventionale pentru controlul durerii determinate de obstructia organelor cavitare. in aceasta situatie, sedarea poate reprezenta singura optiune terapeutica care poate oferi o ameliorare adecvata. Justificarea sedarii in acest context este faptul cA aceasta reprezinté un obiectiv adecvat si proportionat. Totugi, inainte de administrarea medicamentelor sedative, toate cauzele posibile ale ,suferintei" trebuie sé fie analizate cu atentie gi evaluate cu ajutorul unei abordari specializate multidisciplinare care include si personal de ingrijire psihiatrica, psihologica gi pastorala. Agentii utiizati frecvent includ opioide, neuroleptice, benzodiazepine, barbiturice si propofol. Indiferent de agentul sau agentii selectati, administrarea necesita initial titrarea dozelor pentru obtinerea unei ameliorari adecvate, urmaté de administrarea unei terapil continue pentru a asigura mentinerea efectului. Trebuie sé fie efectuata o evaluare continua a suferinfei pacientului pe parcursul procesului de sedare. Tabel. Rezumatul recomandarilor + Intensitatea durerii si rezultatele tratamentului trebuie sa fie evaluate in mod regulat cu ajutorul (i) scalelor analogice vizuale (VAS) sau (ii) al scalei de evaluare verbala (VRS, verbal rating scale) sau (ii) al scalei de evaluare numerica (NRS, numerical rating scale) [V, D] ([[Eaiti:2Revieias2 Pag 38.din 36 ] Verifica: Inettutul Oncologio Tnioomit Responsabil de proces desemnat ‘Prof. Dr. Al Trestoreanu’” Bucuresti Sef Sector de activitate fe Y fInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 j HDB _tetczs-zars1000, oot 27 1001 Far 021 3183282 > ‘¢-mail: secretarial@iob ro - wwen.iob.ro_ Nenotfeae ANS.PD.CP: 20000 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2015 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | iai22016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA Corie contrat + Observarea comportamentelor asociate durerii si a disconfortului este indicata la pacientii cu deteriorare cognitiva pentru evaluarea prezentei durerii(consensul expertilor si al membrilor comitetului). + Trebuie sa fie Iuata in considerare si apreciata evaluarea tuturor componentelor suferintei, de exemplu suferinta psihosociala [II, B], + Pacientii trebuie sd fie informati cu privire la durere si managementul durerii si trebuie sa fie ‘incurajati s4 adopte un rol activ in managementul durerii (Il, B) + Se recomanda prescrierea regulata a analgezicelor pentru tratamentul durerii cronice, nu dupa o schema de administrare ‘la nevoie’ [V, D]. + Calea orala de administrare a medicamentelor analgezice trebuie sa fie recomandata de prima alegere [IV, C] +In episoadele de BTP trebuie prescrisé doza de salvare a medicamentelor (administrata la nevoie sau prn) in afara de terapia bazala regulata [V, D]. + Tratamentul analgezic trebuie sa fie inifiat cu medicamentele indicate de scara analgezicé a OMS, adecvate pentru severitatea durerii [Il, 8]. + Paracetamolul si/sau un AINS sunt eficace pentru tratamentul durerii ugoare [I, Al. + Paracetamolul gi/sau un AINS sunt eficace pentru tratamentul durerii de orice intensitate, cel ulin pe termen scurt si daca nu sunt contraindicate [I, Al. + Pentru durerea usoara pana la moderata, se recomanda administrarea opioidelor slabe, de exemplu codeina, tramadol si dihidrocodeina, in asociere cu analgezice non-opioide [Ill, C]. + Ca alternativa la opioidele slabe, trebuie luate in considerare doze mici de opioide puternice in asociere cu analgezice non-opioide [IIl, C]. * Opioidul de electie pentru durerea din cancer moderataé pana la severa este morfina pe cale orala [IV, D} + Raportul mediu al potentelor relative ale morfinei administrate pe cale orala gi intravenoasé este intre 1:2 si 1:3 [ll, Al + Raportul mediu al potentelor relative ale morfinei administrate pe cale orala si subcutanata este intre 1:2 si 1:3 [1V, C] + In prezenfa insuficientei renale, toate opioidele trebuie sé fie utilizate cu prudenta si in doze gi cu frecvente reduse [IV, C]. + Fentanil si buprenorfina pe cale transdermicd sau intravenoasa reprezintd cele mai sigure Opioide de electie la pacienti cu insuficienta renala cronica in stadille 4 sau § (rata estimatd a filr&rii glomerulare <30 mi/min) [IV, C]. + In practica clinica se recomanda titrarea individualizata a dozelor cu ajutorul morfinel cu eliberare normala administrate la fiecare 4 ore plus dozele de salvare (pana la administrare o data pe ora) pentru BTP [V, C] + Apoi, doza regulat de opioide cu eliberare lenta poate fi ajustat in functie de cantitatea totala de morfind administrata ca terapie de salvare [IV, cl. + Se recomanda prescrierea de rutina a laxativelor pentru profilaxia si managementul constipatiei induse de opioide (1, Al [Eater Revie Pag an] Verificat Insttutul Onco!ogie Talocmit Responsabil de proces deeemnat “Prof Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti eee ( ‘ema secrtariat@iob.1 - wan b.10 = Ne otiicare AN.S.P.D.C-P.; 20809 can Protocol medical ~ SR EN ISO 9001:2016 , OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL DURERIIIN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: + Metoclopramidul si medicamentele antidopaminergice trebuie sa fie recomandate pentru tratamentul senzatiei de great4/varsaturilor asociate opioidelor [lll, B] + Formele de opioide cu eliberare imediata trebuie s& fie utlizate pentru tratamentul exacerbarilor durerii de fond controlate [I, A]. + Morfina pe cale orala cu eliberare imediata este adecvat pentru tratamentul episoadelor predictibile de BTP (durere la migcare, la deglutitie etc.) ‘In cazul administraril cu cel putin 20 min inainte de acesti factori potential declangatori ai dureri ll, A * Opioidele intravenoase; fentanil cu administrare bucala, sublingual si intranazala prezinta un interval mai scurt de debut al activitatii analgezice in tratamentul episoadelor de BTP in comparatie cu morfina pe cale orala (I, Al + Tofi pacientii cu metastaze osoase dureroase trebuie sé fie evaluali pentru a se stabil utiitatea RT cu fascicul extern, iar doza prescrisd trebuie s& fie doza unica de 8 Gy [I, Al + Dozele mai mari si fractionarile prelungite pot fi rezervate numai pentru cazuri selectionate [ll, BI + Radiochirurgia stereotactica la nivelul corpului trebuie s& fie utlizata la pacientii cu o stare fizic buna inrolat in studile clinice [V, D] + Diagnosticul precoce si terapia imediatd reprezintd factori predictori puternici ai prognosticului CMMS [I, A]. Majoritatea pacientilor cu CMMS trebuie sd primeasca numai RT, iar interventia chirurgicala trebuie sa fie rezervata exclusiv pentru cazuri selectionate [Il, B] + Regimurile de RT hipofractionate pot fi considerate abordarea de electie [I, Al, in timp ce Tegimurile de RT mai prelungite pot fi utiizate la pacienti selectionati cu CMMS cu o speranta de viata indelungaté [lll, B]. + Se recomanda prescrierea dexametazonei la pacienfii cu CMMS [II, A] in doz medie [lll, B + Tratamentul cu radioizotopi poate fi evaluat la pacienti selectionat} cu metastaze osoase osteoblastice multiple [Il, C] + Bisfosfonatil trebuie sa fie considerali o parte a regimulul terapeutic pentru tratamentul pacientilor cu/fara durere din cauza bolii osoase metastatice tH, By + Sunt necesare masuri stomatologice preventive Inainte de initierea administra bisfosfonafilor (ll, A] + Denosumab trebuie sa fie considerat o alternativa valid’ la BF in tratamentul pacientilor curfara durere determinaté de boala metastatic osoasa din tumori solide [I, A] * Rolul denosumab In aménarea aparifiei durerii osoase este promititor, dar necesita investigatii suplimentare [Il, B]. + Inainte de initierea administrarii denosumab sunt necesare masuri stomatologice preventive [u, Al + Pacientii cu durere neuropaté trebuie sa fie tratafi cu medicamente non opioide si opioide [Il Bl. + Pacientilor cu durere neuropata trebuie sa li se administreze un antidepresiv trciclic sau un anticonvulsivant, iar aparitia reactilor adverse trebuie sa fie monitorizata [I, A]. (Esta? Revers Pag. 36 dn 36 \Verificat Insttutul Oncologie Thiocmit: Responsabil de proces desemnat “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti Sef Sector deactivate a 4 = aInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ‘Soroaua Fund W252, Ser 2, Bure cod 22328 ECE rovers. zzrs0.00, 024. 2071001 Fox 02, 3183262 i> ‘e-mail: eretariat@i0b 10 - wwu.iob.0 Wenotfese RNSPD.CP: 2000 Ezitle: 2 Protocol medical — SR EN ISO 9001:2016 , OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 PROTOCOL PRIVIND GHIDUL DE TRATAMENT AL | i2:122016 DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA copie conta + La pacientii cu durere neuropata din cauza metastazelor osoase, trebuie luata in considerare RT in doza de 20 Gy administrata in cinci fractii [1I, B]. + Tehnicile intraspinale moritorizate de o echip experimentaté trebuie sa fie incluse in cadrul ‘strategiei de management al durerii canceroase, insa trebuie evitata utilizarea acestora pe scard larga (Il, B]. + BPC pare a fi sigura si eficace pentru reducerea durerii la pacienfii cu cancer pancreatic, cu un avantaj semnificativ fafa de terapia analgezica standard pana la 6 luni [II, B]. 6.4.3 Valorificarea rezultatelor Consiliul Medical desfasoara activitatea de monitorizare si control a respectarii activitati documentate in prezenta procedura si verifica prin persoane desemnate de catre Directorul Medical modul in care s-a realizat gestionarea accesului la documentele medicale elaborate in cadrul INSTITUTULUI ONCOLOGIC *PROF. DR. AL. TRESTIOREANU” BUCURESTI 7. INREGISTRARI, ARHIVARI f T Numar | Arhivare J Alte fom anexei Peboreinn, avizeaza exemp! Diuzers Loc Petloada | me a 4 2. 3. A gs fe. 1 ]roco — |atccuan [SSS |, |seaaa | Seti emer ; | | medicala | MEM | ctor l I athivistic 8. ANEXE Anexa 1: Lista de difuzare in vederea implementarii pe toate sectoarele de activitate conform organigramei in vigoare Anexa 2: Matricea responsabilitatilor din prezentul proces documentat (optional) Edita: 2 Revizia 2 Pag. 36 din 36 Verificat Insttutul Onoologic Tatoomit Responsabll de proces desernnat “Prof. Dr A. Trestioreanu" Bucuresti Sef Sector de aetivitateInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti ose Fund Ni. 252, Seto 2, Burst cod 022328 ECDB tant. 71000, ont 227101: Fa 2, 310.2262 > ‘oma secretaratiob.1 -wiviob 10 Ne. notiicare ANS.P.D.CP.: 20909 Protocol medical - ISO 9001:2016, OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 ie GHID DE TRATAMENT AL DURERII INONCOLOGIA] 12.12.2016 Este: 2 MEDICALA Copie controlata: Locul si scopul dit Ne | azar eotcar! | ume ol pronume | Functie Data —_{semnatura arhivare/ alte scopuri) ‘Oncologie Medicala 5 1 | Araplcare Dr.Stanculeanu Dana Lucia | Sef Sectie 12.12.2016 ee ‘Oncologie Medical | Dr. Grigorescu Alexandru 2 | gece ae Sef Sectie 12.12.2016 | Chirurgie a 3. | Oncologica 1/ Dr. Daha Claudiu Sef Sectie 12.12.2016 7 aplicare a Chirurgie 4. | Oncologica 2/ Dr. Blidaru Alexandru Sef Sectie 12.12.2016 aplicare Chirurgie 5. | Oncologica 3/ Dr. Radu Florin Sef Sectie 12.12.2016 = aplicare e 6, | Chirurgie Toracica’ b,. orvat Teodor Sof Sectio 12.12.2016 fe AT. /aplicare Dr, Pantis Carmen Brandusa | Sef Sectie 12.12.2016 ‘Oncologie Z 8. | Pediathoal aplicare_| ©*ragomir Monica Desiree | Sef Sectie 12.12.2016+ Radioterapie 17 9. | aplicare Dr. lonescu Dan Miltiade | Sef Sectie 12.12.204 | Radioterapie 27 ss 10. | aplcare Dr. BacinschiXenia Elena | Sef Sectie 12122016 Ls EZ. | Radioterapie 37 11. | Sptcore Dr. Savu Mircea Sef Sectie 12.12.2016 x Laborator Medicina 12. | Nucteara/ apicare, | D": Gherghe Mirela SefLaborator | 12.12.2016 | 7 Spitalizare de zi/ : Medic 13. | aplicare Dr.lanculescu Cristiana | Mee 12.12.2016 Bloc Operator t ua CHIRURGIE Medic ead 145 | SoRAcicn DrDavidescu MinneaDan | Medic raaz2016| yp aplicare: Sala de mici Tax ay 15. | imterventil aplicare_| Df Pavidescu Mihnea Dan | Sef Sectie 12.12.2016 46._| Bloc Operator’ DrMarincas Augustin Marian | Director Medical _| 12723076 [~~ Ecitia: 2 Revi: 1 Pag ian Verifcat Institutul Oncologie ah Tntoomit: Comisia desemnata pentru “Prof, Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti regalia in vederea evalvarl Sef Sector de acivtateInstitutul Oncologic , Prof. dr. Al. Trestioreanu ” Bucuresti SoseauaFunden Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 Tal 021. 27.10.00 021, 27.1001; Fax O21. 318.3262 > mei: secelaial@inb 2 ~ wn.cbs0 ea Ne-notficare ANS.P.0.C.P. 20009 oat ISO 9001:2015, OSGG 400:2015 si OSGG 200:2016 | GHID DE TRATAMENT AL DURERII IN ONCOLOGIA MEDICALA 12.12.2016 Copie controlata: Locul si scopul Nr. | difuzarit (aplicare/ Crt. | informare! evidental athivara/ alto scopuri Nume si prenume Functie Data ‘aplicare 17,_| Steriizare/ aplicare | Dr Marincas Augustin Marian | Director Medical _| 12.12.2076 18. | Farmacie/ aplicare | Marculescu Adela, ‘Sef Farmacie 12.12.2016) Dr. Constantinescu Amalia _ | Medic 19. |LRTEL rapticare | PE Cons orice 1 [iaiaanre Laborator 20. | Endoscopie Dr Marincas Augustin Marian | Sef Laborator | 12.12.2016, Bronsica / aplicare Taborator Analize 21. | Medicale’ apinare _ | D% Scaflat Mihaela SefLaborator | 12.12.2016 Serviciul Anatomie _ 22. | patological apicare_| O° Radu Madalina Gabriela | Sef Servic 12.12.2016 Compartment Supraveghere Niedc 23. | prevenire si control | Dr. Matei Adrian 12.12.2016 infectii nosocomiale! epidemiolog aplicare Serviciul de Evaluare si 24. | Syalece tredcatay | I'd: Geamanu Liana SefSericiu | 12.12.2016 aplicare ‘Compartment = or 25. | Registrul Medical de | Dr. Savu Mircea 12.42.2016 | A ty Saray ie Compartiment NI 25._| Dietetical aplicare | As. Nica Lidia sistent Tata2076 Gabinete Oncoiogie : are zi 27. | Medicala’ aplicare | Of Matincas Augustin Marian | Director Medical | 12.12.2016: ri 2, | SeveURUNOS. | paiascanu Andiooa Ezononist | aaa20%6 | Serviiul Financiar 20 | pera come Sef Serviciu 12.12.2016 i. LA 30, | Brow Aprovizionare | 7 bra Florin Sef Birou 12.12.2016 Transport! aplicare ‘Serviciul laa 31. | Administrativ’ Chisescu Alexandru Daniel | Sef Serviciu 12.12.2016 |_* aplcare Bloc Alimentar? | Chiseecu Alexandru Dani a Sef serviciu 12.12.2016 La Compartiment a 33. | Curatenia! aplicare _| Chisescu Alexandru Daniel | Sef serciu 12.12.2016 | — 34. | Compartiment. Pistoleanu Jan Constantin Sef formatie 12.12.2016 [Ee ee Pag Zan’ Vercar iratuta Onooog Tram: Coma desernata penta “Prot Or A Treebooana Bucuret prepares vedereaevahel ‘Sef Sector de actvitateInstitutul Oncologic ,, Prof. dr. Al. Trestioreanu * Bucuresti ‘Soseaua Fundeni Nr. 252, Sector 2, Bucuresti, cod 022328 EB tect. 2210.00, ont, 2271001 Fax ori. 318.2062 > ‘e-mail: socretariati@iob.r0 - wwwsiob.10 Ne. noificae ANS P.D.G.P.: 20909 om ——— | citi: 2 | Revizie: 1 Protocol medical — ISO 9001:2015, OSGG 400:2016 si OSGG 200:2016 I GHID DE TRATAMENT AL DURERII INONCOLOGIA] 2122016 MEDICALA Corie correla Locul si scopul Nr. | difuzari (aplicare/ Crt. | informare/ evidental _athivaro/ alto seopuri) Tehnic/ aplicare arr 35. | Spalatorie/ apiicare _| Chisescu Alexandru Daniel Birou Achiziti 26. | Publoe, Contacto | Bataretu Eugen Coordonatr anit {0 ‘Compartiment ‘Avocal- serviciu 37. | ‘idle! aplicare ‘Avocat Vasile Gabriela pice | 2122016 ‘Compartiment Securitatea Munci, PSI, Protectie Civila siS.U. /aplicare 39, aa Ec. Putinica Viorel Economist | 12.12.2016 | ‘Compartment Informatical aplicar 41, | Compartiment relat cu publicul/ aplicare Culte/ informare! aplicare 43, | Activitate Cercetare! aplicare “Ambulatoriu Integral! aplicare Laborator 145, | Radiologie si Imagistica Medicala’ aplicare Unitatea de 46, | Transfuzii Sanguine’ | Dr. Radoi Marian Sorela _| Sef UTS 12.12.2016 aplicare ‘Serviciul de 47, | Managementul Auditor Calitate Adriana Serviciu Calitatii/evidenté si | Manolache externalizat athivare/ aplicare Nume si prenume Funetie Data Sef serviciu 12.12.2016 12.12.2016 38, Ing. ton George Inginer specialist A } 12.12.2016 | 40. 12.12.2016 Or. Simion Laurentiu Director Medical | 12.12.2016 | 42. Pr. Subtirica Gheorghe Preot 12.12.2016 | Panait Marieta Elena SefLaborator — | 12.12.2011 44. Dr. Prunoiu Virgil i- Sef Coordonator | 12.12.2016 Dr. Capsa Cristina Mirela | Sef Laborator | 12.12.2016 12.12.2016 ([Eaitia:2“Revizia: 1 Pag Sdn Veriicat: Institutul Oncologie Tatoomit: Comisia desemnata pentru “Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti pregatirea in vederea evaluari Sef Sector de activtate