PSIHIATRIE – PARTEA II

 
Curs: 01-II

Schizofrenia

Etimologie: schizein– a despărţi; fren – minte.

 Afecţiune psihică cu evoluţie îndelungată, continuă, intermitentă sau remitentă, a căreiexpresivitate clinică
complexă şi polimorfă are drept caracteristică esenţială disocierea autistă a personalităţii
 Sunt incluse entităţi clinice ilustrate prin tulburări ale comunicării, comportamentului,
cogniţiei,senzorialităţii, dispoziţiei şi voliţiei
 entitate nosografică centrală, acreditată cu o sumbră semnificaţie psihopatologică, elocvent psihotică (G.
Ionescu)

Istoric:
 1896, Kraepelin –  dementia praecox
 1911, Bleuler – schizofrenie; criteriile de diagnostic (criterii fundamentale, criterii auxiliare)

Simptomatologie
Simptome pozitive : par a reflecta un exces de distorsionare a funcţiilor normale
•Includ: modificări ale gândirii, percepţiei, limbajului şi comunicării, controluluicomportamentului
•Au două dimensiuni distincte: psihotică (idei delirante, halucinaţii) şi
o dezorganizare (dezorganizarea limbajului şi comportamentului)

Ideile delirante:
 De referinţă  : consideră că anumite gesturi, expresii mimice, atitudini, comentarii îi sunt adresate
 De persecuţie: se consideră observat, spionat sau înşelat de persoane, grupuri sau instituţii
 De control  : convingerea delirantă că actele sau acţiunile sale sunt dirijate, influenţate, controlatede forţe
străine (xenopatice)
 De inserţie a gândului : ideile altei persoane au fost inserate, introduse în propriul psihism
 De extracţie a gândului: ideile proprii i-au fost scoase, extrase de o forţă exterioară
 De otrăvire

Manifestări halucinatorii
 Pseudohalucinaţii
 Halucinaţii propriu-zise: pot apărea la nivelul oricărui analizator 
 Cele mai frecvente: halucinaţii auditive – voci care ameninţă sau comentează viaţa, calităţile pacienţilor sau
sunt imperative; percepute ca dialog

Semnificaţia diagnostică a halucinaţiilor:

 Semnificaţie înaltă: pentru halucinaţii auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale
 Trebuie să apară pe fondul unui senzoriu clar 
 Semnificaţie minimă: halucinaţii hipnagogice şi hipnopompice
 Experienţe izolate de a se auzi chemat pe nume

Dezorganizarea gândirii
 slăbirea asociaţiilor 
 pierderea asociaţiilor 
 tangenţialitate: răspunsuri „alături“, nu se referă la conţinutul propriu-zis al întrebăriiinterlocutorului,
tradusă prin incoerenţă ideo-verbală

Modificări ale comportamentului

Dezorganizarea comportamentului
 Acte şi acţiuni particulare lipsite de scop
 Manifestări dezordonate imprevizibile
 Stări de agitaţie psihomotorie
Comportament halucinator delirant

Comportament catatonic
Reducerea manifestărilor motorii până la:
 Rigiditate catatonică sau stupor catatonic, în care manifestările motorii sunt anulate
 Posturi catatonice, prin care se adoptă sau se menţin pe perioadă indefinită anumite poziţiiinsolite şi
incomode
 Agitaţie catatonică: activitate motorie, dezordonată, fără scop, aparent neprovocată

Simptome negative
 Aplatizare afectivă – diminuarea capacităţii de a reacţiona la stimulii ambianţei
 Alogie – reducerea fluxului şi ritmului ideativ, scăderea fondului de cuvinte, răspunsuri vagi
 Avoliţie – slaba capacitate de deliberare, de implicare, de a lua o hotărâre

1. Schizofrenia paranoidă – simptomatologie

 Ideaţie delirantă persistentă, cu o tematică relativ constantă (persecutorie)
 manifestări halucinatorii congruente cu tematica delirantă
 aplatizare dispoziţională
 simptomatologie negativă
 Forma cea mai uşoară, sub aspectul severităţii
 debutul cel mai tardiv
 evoluţie continuă şi îndelungată, menţinerea în societate este păstrată timp îndelungat
 răspunsul la tratament – relativ bun

2. Schizofrenia hebefrenică
 Denumire anterioară: dezorganizată (are cel mai înalt grad de incomprehensibilitate)
 perplexitate şi stranietate
 comportament dezorganizat
 incoerenţă ideo-verbală
 dispoziţie expansivă inadecvată
 grimase, bizarerii comportamentale
 excentricităţi comportamentale
 debutul cel mai precoce – în adolescenţă
 evoluţie continuă, cu remisiuni de scurtă durată şi de proastă calitate
 este forma cea mai severă
 are cel mai înalt grad de invalidare

3. Schizofrenia catatonică
Simptome ale activităţii psihomotorii:
 bradikinezie
 rigidizare
 flexibilitate ceroasă
 stare stuporoasă sau agitaţie catatonică
 negativism: alimentar, verbal, sfincterian
 simptome ale comportamentului expresiv:
 posturi particulare – insolite, incomode sau bizare
 stereotipii motorii sau verbale
 ecolalie, ecopraxie
 manierisme şi grimase

4. Schizofrenia nediferenţiată
 Formă lipsită de trăsături caracteristice
 Simptome pozitive: incoerenţă ideo-verbală
 Ideaţie delirantă
  Manifestări halucinatorii
 Simptome negative: slabă rezonanţă afectivă

5. Schizofrenia reziduală
 Ansamblu de simptome negative în aria:
 Psihomotricităţii – reducerea amplitudinii ritmului şi armoniei manifestărilor motorii
 Cogniţiei – scăderea ritmului şi fluxului ideativ, supleţii şi flexibilităţii ideo-verbale
 Dispoziţiei – slaba capacitate de rezonanţă afectivă, detaşare, tendinţă de izolare

Tulburarea delirantă 
 Paranoia, psihoza paranoidă
 Ideaţie delirantă persistentă, idei aparent plauzibile, dar neverosimile
 Temele principale: prejudiciu, gelozie, invenţie, filiaţie
 Manifestări halucinatorii: olfactivo-gustative şi olfactive
 Dispoziţie depresivă – pierderea interesului şi a plăcerii
 funcţionarea socio-profesională păstrată mult timp
 În funcţie de conţinutul delirului, sunt cinci forme: de gelozie, de urmărire, erotoman, de mărireşi
grandoare, somatic
 Tipul somatic capătă în ultima perioadă o frecvenţă mai mare
 convingerea delirantă că emană un miros urât, otrăvitor 
 aspectul fizic s-a modificat, s-a urâţit
 este observat de cei din jur şi deci rejectat de grup
 Debut tardiv
 evoluţia poate fi: continuă, intermitentă, episodică
 tulburarea apare mai frecvent la rudele pacienţilor cu schizofrenie

Tulburarea schizoafectivă 
 Entitate ce cuprinde simultan sau consecutiv simptome schizofrenice sau dispoziţionale
 episoade depresive sau expansive
 episoade mixte unice sau recurente
 episoade halucinator-delirante

Forme:
 schizofrenie afectivă expansivă bipolară: simptomele discordante sunt interferate cu manifestăriexpansive
sau mixte
 schizofrenia afectivă depresivă: manifestări discordante interferate cu cele depresive
 debutul la adultul tânăr 
 evoluţie episodică
 prognostic relativ bun
Curs: 02-II

Tulburările de personalitate

Personalitatea – sistem de trăsături psihice generale şi relativ stabile, care definesc un anumit individ,făcându-l să

se deosebească de ceilalţi

Tulburările de personalitate
 Larousse: „iritabilitate, impulsivitate şi o mare varietate de trăsături de caracter, manifestându-se prin
conduite antisociale şi care nu asociază o culpabilitate conştientă“
 Modele de comportament care persistă, sunt infl exibile, nu se pot adapta la cerinţele vieţii
şi lanormele societăţii

Istoric
 Sec. XIX, francezii – dezordini
 30 de ani mai târziu, în Anglia – deranjament mintal
 Freud elaborează teoria personalităţii

Caracteristici ale tulburărilor de personalitate

 Dezvoltări dizarmonice ale personalităţii
 Trăsăturile de inaptabilitate sunt: stabile, durabile, inflexibile
 Indivizii nu încearcă să se schimbe, ci să adapteze societatea la ei
 Indivizii nu îşi consideră comportamentul anormal; nu se consideră niciodată vinovaţi
 Valorile lor etice şi idealurile morale sunt în dezacord cu ale societăţii
 Instabilitate afectivă, cu schimbări rapide ale dispoziţiei
 Frecvent apare impulsivitatea şi violenţa
 Relaţiile interpersonale sunt dificil de iniţiat şi de menţinut
 Asociază frecvent consumul de alcool şi de droguri

1. Tulburare a personalităţii de tip PARANOID (fanatică)

 suspiciozitate exagerată
 neîncredere generalizată
 control al autenticităţii şi fidelităţii datelor, acţiunilor 
 interpretativitate, tendinţă de succes, de putere
 dificultăţi în relaţionare
 tenacitate
 slabă toleranţă la frustrare
 intoleranţă la minimalizare sau ignorare
 tendinţă de autonomie, incapacitate de cooperare
 tendinţă de autovalorizare
 atitudine de supraestimare, grandoare
 prevalenţă mai înaltă la bărbaţi

2. Tulburare a personalităţii de tip SCHIZOID

 Apare în copilărie: detaşare de relaţiile sociale, izolare, gamă restrânsă de exprimare a emoţiilor 
 retraşi, nu se joacă cu alţi copii, tăcuţi
 nu doresc să aibă relaţii cu alte persoane, sunt total dezinteresaţi în a iniţia prietenii
 nu participă la activităţile grupului
 îşi aleg meserii solitare
 nu se implică emoţional în nici un fel de relaţie sentimentală
 nu ţin cont de părerile celor din jur (critică sau laudă)
 rezonanţă afectivă scăzută
 tendinţă la introspecţie sau reverie
 mai frecvent întâlnită la băieţi
3. Tulburare a personalităţii de tip ANTISOCIAL
 Apare în copilărie sau adolescenţă
 copiii sunt mincinoşi, fug de acasă, fură, iniţiază bătăi
 chiulesc, nu respectă disciplina şcolară
 perturbă orele, sunt obraznici cu profesorii
 chinuiesc animalele
 asociază de la vârste mici fumatul şi consumul de alcool
 Odată cu înaintarea în vârstă:
 Sunt în conflict permanent cu societatea prin încălcarea legilor – manifestări clasice sau agresive
 Incorectitudine – minţitul repetat şi manipularea celor din jur pentru profitul personal
 Incapacitatea de a învăţa din experienţele negative
 Incapacitatea de a menţine un comportament şcolar sau profesional stabil
 Asociază consumul de alcool sau droguri
 Dezvoltarea de tip antisocial pare a fi asociată cu mediul urban şi cu nivelul economic precar 
 prevalenţa: 70-75% sunt persoane din penitenciare
 mai frecvent întâlnită la bărbaţi (proporţie de 3/1)

4. Tulburare a personalităţii de tip emoţional INSTABIL

 Manifestări impulsive, nondeliberative
 acte coleroase, violente, manifestări elastice, „explozii comportamentale“
 regrete şi scuze retrospective
 instabilitate emoţională
 prevalenţă mai mare:
 în ţările occidentale decât în cele orientale
 în sud decât în nord
 la popoarele latine decât la cele slave
 evoluţie relativ continuă
 asociază consumul de substanţe

5. Tulburare a personalităţii de tip HISTRIONIC

 Apare în copilărie sau adolescenţă: emoţii intens trăite şi nevoia imperioasă de a fi în centrulatenţiei
 vorbesc tare şi mult, conţinutul discursului este lipsit de substanţă
 labilitate dispoziţională
 sugestibilitate, impresionabilitate crescute
 comportament seducător şi provocator 
 se folosesc de aspectul fizic; îmbrăcămintea este intens studiată pentru a atrage atenţia, pentru a fiîn
centrul grupului
 orice incitare sau refuz sunt considerate drame
 reacţia este disproporţionată; fac tentative de suicid pentru a obţine beneficii

6. Tulburare a personalităţii de tip OBSESIV-COMPULSIV (ANANCAST)

 Se caracterizează prin înalta valorizare a regulilor, regulamentelor, ordinelor 
 performeri ai detaliilor 
 perfecţionism extrem, militanţi ai lucrului „bine făcut“
 voluntari ai muncii şi devotamentului
 conştiinciozitate, scrupulozitate, inflexibilitate
 intoleranţă faţă de compromis, corupţie
 adepţi ai standardelor înalte autoimpuse
 exigenţa faţă de ceilalţi, tendinţa de a le impune propriile standarde
 teama de schimbare
 relaţii interpersonale reduse
 indecizie, dificultăţi în deliberare
7. Tulburare a personalităţii de tip EVITANT
 Elementul esenţial este timiditatea excesivă, neîncrederea în forţele proprii
 sociofobie cu evitarea activităţilor ce implică relaţii interpersonale
 sentimentul de inferioritate indiferent de rezultatele obţinute
 comportamentul este de autodevalorizare, preferă acti vităţi solitare pentru a evita
eventualelerespingeri (teama de a fi rejectaţi)
 nu doresc să se asocieze cu persoane decât dacă sunt apreciaţi
 teama de a fi criticat sau umilit
 ezită în momentul în care trebuie să-şi asume responsabilităţi, refuză orice activitate nouă care îi poate
pune în dificultate
 intră în panică în orice context ce le dă sentimentul insecurităţii
 nu-şi exprimă părerile în public pentru a nu deranja

8. Tulburare a personalităţii de tip DEPENDENT

 stimă de sine redusă, subestimarea calităţilor proprii
 nevoie de aprobare şi de suport
 acordă altora girul propriilor responsabilităţi
 dificultatea de a lua decizii
 reducerea iniţiativelor 
 nevoia de ataşament
 limitarea relaţiilor sociale la cei de care sunt dependenţi
 evitarea responsabilităţilor 
 evoluţia este continuă

9. Tulburare a personalităţii de tip BORDERLINE

 relaţii interpersonale schimbătoare
 reacţii impulsiv-agresive la incitaţii minime
 sentimentul de vid interior 
 comportament imprevizibil
 acreditare afectivă exclusivă (univoc pozitivă sau negativă)
 acte autodistructive repetitive
 evoluţia este relativ constantă şi continuă
 se poate decompensa psihotic
 este „de departe cea mai frecventă formă de tulburare a personalităţii“ (J.G. Gunderson, 1989)

10. Tulburare a personalităţii de tip NARCISIC

 Autoevaluare exagerată, nerealistă, fantezistă
 idealizarea propriei persoane
 conduită arogantă, distantă
 disponibilităţi empatice reduse
 nonreceptivitate la opinii diferite, sfaturi sau îndemnuri
 aviditate pentru titluri, demnităţi, onoruri
 manipulare a relaţiilor interpersonale pentru a obţine onoruri, poziţii sociale
 sentimente ostile faţă de cei care nu-i admiră în mod evident
 agravările apar mai frecvent în urma pierderilor care le afectează orgoliul

11. Tulburarea de personalitate HISTRIONICĂ

 autodramatizare, expresie teatrală, exagerare a emoţiilor 
 pacientul – uşor de influenţat de anturaj sau de circumstanţe
 afectivitate labilă şi superficială
 seducţie inadecvată în comportament
 căutarea conti nuă a senzaţiilor puternice, a admiraţiei celorlalţi şi a acti vităţilor în care să fi e
încentrul atenţiei
 atenţie exagerată acordată atracţiei fizice
 egocentrism
 autoindulgenţă
  comportament manipulativ

12. Tulburarea SCHIZOTIPALĂ a personalităţii

 Deficit interpersonal şi social marcat
 distorsiuni perceptuale şi cognitive, cu excentricităţi comportamentale
 excentricităţi vestimentare, în dezacord cu normele sociale
 gândire magică
 idei interpretative ce nu ating intensitatea psihotică
 limbaj plin de metafore, stereotipii
 tendinţa la solitudine, meserii solitare
 capacitate redusă de modulare afectivă
 simptome psihotice halucinator-delirante de scurtă durată
Curs:03-II

Tulburările nevrotice
 tulburări anxios-fobice
 tulburări anxioase
 tulburări obsesiv-compulsive
 reacţii la stres şi tulburări de adaptare
 tulburări disociative
 tulburări somatoforme

Caracteristici:
 slabă amplitudine clinică
 nu prezintă tulburări de conştienţă
 sunt considerate de sorginte exogenă
 nu este important elementul traumatizant, ci importantă este semnificaţia ce i se atribuie
 etiologie preponderent psihogenă
 nu ating nucleul personalităţii
 pot fi declanşate de evenimente imediate
 pot necesita perioada de elaborare între apariţia traumei şi instalarea tulburării
 simptomele apar insidios, debut lent
 se dezvoltă clinic în mod treptat
 au perioadă de constituire, organizare şi remisiune

Tulburări anxioase
 Anxietatea – teamă difuză fără obiect
 prezintă un grad mare de generalizare
 este difuză
 este „lipsită de obiect“
 asociată cu un pericol neprecizat
 nu poate fi controlată de pacient
 manifestări somatice şi neurovegetative
 se manifestă: cronic, permanent / paroxistic

Manifestări somatice:
 tahicardie, palpitaţii, creşterea tensiunii arteriale, dureri/arsuri precordiale, senzaţie deconstricţie toracică
 gastrointestinale: greaţă, senzaţie de gol în stomac, crampe abdominale, uscăciunea gurii,creşterea
tranzitului intestinal
 respiratorii: creşterea ritmului respirator, senzaţia de lipsă de aer, senzaţia de sufocare,senzaţia de „nod în
gât“
 alte manifestări: contracţii musculare, tremurături, fatigabilitate, transpiraţii, ameţeli,cefalee, parestezii

Tulburări anxioase – modificări genetice

 tulburarea de panică şi agorafobia: transmitere între generaţii, cu o rată între 0,3 – 0,6 (medie-înaltă)
 fobia socială: genetică nesemnificativă
 fobii specifice: factorii de mediu şi condiţionarea sunt mai importante decât transmiterea genetică

Teorii psihologice
 Psihanalitică : consecinţă a frustrării libidinale
 instinctele inacceptabile, încercând să devină conştiente, determină anxietatea
 când anxietatea este mare, ea creează o evitare a mecanismelor defensive
Tulburări anxioase

Tulburarea de panică: entitate nosografică ilustrată prin:

 atacuri recurente de anxietate severă
 debut brusc, adesea imprevizibil
 senzaţia de moarte iminentă
 teama de pierdere a controlului
 incapacitate de stăpânire şi de testare a realităţii
 depersonalizare, derealizare
 manifestări neurovegetative
 tendinţa de a ieşi din situaţie
 evitarea ulterioară a situaţiei în care s-a produs atacul
 durata episodului: 8-10 minute

TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ 

 teamă excesivă, difuză, generalizată, „liber flotantă“
 teamă proiectată în viitor, premoniţia unui pericol iminent
 îngrijorarea faţă de anumite evenimente: incendii, inundaţii, boală
 manifestările apar zilnic, minim 6 luni
 irascibilitate, iritabilitate
 tremor 
 manifestări neurovegetative
 astenie, fatigabilitate
 somn redus, superficial
 debut în copilărie, adolescenţă, la adultul tânăr 
 evoluţie îndelungată, continuă, cu oscilaţii – ameliorări sau agravări
 prevalenţă: 5% din populaţia generală
 comorbidităţi: depresia majoră, distimia, tulburarea de panică, abuz sau dependenţă de alcool,substanţe

Tulburări anxios-fobice
 grup de entităţi clinice ilustrate prin:
 anxietate apărută în legătură directă cu stimulul fobic – fobii specifice
 evită situaţiile ce declanşează starea
 sunt trăite cu disconfort
 nelinişte
 depresie

Fobii specifice
 stare de teamă – fobie – teamă cu obiect
 teama este provocată de prezenţa sau anticiparea unei situaţii sau obiect
 recunoaşterea caracterului excesiv, disproporţionat şi nejustificat al fricii sale
 conţinutul fobiilor este influenţat de cultură, vârstă, sex
 vizează cele mai variate aspecte ale existenţei:
 locuri şi situaţii: claustrofobie, talazofobie, hidrofobie
 boli, sânge, moarte: nosofobie, hematofobie, tanatofobie
 obiecte, animale, aspecte: aihnofobia, zoofobia, misofobia
 evitarea elementelor şi situaţiilor fobogene
 cele mai frecvente şi de cele mai multe ori benigne
 prevalenţă: 20%
 pot să debuteze în copilărie (frica de un anumit animal) sau în perioada adultă
 evoluţia este cronică, dar sunt puţin invalidante
1) AGORAFOBIA
 teama de locuri deschise, care asociază frica de a ieşi singur în public şi frica de mulţime
 apar comportamente de evitare, ce limitează viaţa socială
 tendinţa de refugiere rapidă şi imediată
 simptome depresive şi obsesive
 prevalenţă mai ales la femei

2) FOBIA SOCIALĂ 
 teama de a se afla în atenţia unor persoane:
 necunoscute, nonfamiliare
 diferite de membrii grupului familial sau de prieteni
 înalt investite în plan social, profesional
 teama de a se afla în situaţii sociale nonfamiliare
 teama că poate fi pus în condiţii jenante, umilitoare
 expunerea la aceste situaţii provoacă stări de panică
 evitarea situaţiilor sociale ca vorbitul, mâncatul în public
 relaţii sociale restrictive
 apare o selectare a participărilor sociale şi se realizează o glisare între evitare şi izolare:
 evitare discretă, redusă la manifestări necesare în public
 evitare difuză, extinsă la aproape toate manifestările
 evitare socială cvasitotală
 Invalidare profesională şi socială
 sentimente de incapacitate, cu diminuarea performanţelor profesionale
 debutul în copilărie sau adolescenţă, poate fi brusc sau insidios
 evoluţie continuă pe tot parcursul vieţii
 tulburarea cunoaşte un grad de agregare familială
Curs 4 - II

Tulburări afective

EPISODUL MANIACAL
 dispoziţie expansivă sau iritabilă, alături de:
 polipragmazie
 implicare excesivă în activităţi
 acţiuni riscante materiale
 presiune de comunicare verbală
 logoree, fugă de idei
 tahipsihie
 familiaritate excesivă
 supraestimare cu sentimente de grandoare, supravalorizare
 idei delirante, congruente cu starea timică
 scăderea necesarului de somn
 comportament sexual nediscriminativ
 manifestări halucinatorii
 superficializarea atenţiei, cu distractibilitatea ei
 debutul – de la adolescenţă până la senectute
 evoluţie: instituire rapidă; evoluţie câteva săptămâni sau luni; sfârşitul brusc, ca şi apariţia, pot fi încadrate
de episoade depresive

HIPOMANIA
 stare expansivă uşoară sau moderată, alături de:
 euforie sau dispoziţie arţăgoasă
 sentimentul de bine fizic
 sociabilitate crescută
 relaţionare facilă
 logoree
 creşterea stimei de sine
 reducerea şi superficializarea somnului
 hipoprosexie

MANIA FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE

 dispoziţie expansivă
 creşterea presiunii de comunicare
 polipragmazie
 creşterea stimei de sine
 creşterea elanului vital, implicare excesivă
 tulburări hipnice
 comportament nonconformist, riscant

MANIA CU SIMPTOME PSIHOTICE

 asociază faţă de cele anterioare:
 tahipsihie, tahikinezie
 manifestări halucinatorii
 idei de supaevaluare şi de grandoare
 toate tipurile de tulburări maniacale pot evolua ca episoade de sine stătătoare sau în cadrultulburării
afective bipolare

EPISODUL DEPRESIV
  dispoziţie depresivă sau iritabilitate
 sentimentul durerii morale
 suferinţă semnificativă, ce nu poate fi înţeleasă de cei care nu cunosc depresia
 pierderea interesului
 pierderea plăcerii
 pierderea elanului vital
 retragere socială
 neglijarea activităţilor anterior căutate
 sentiment de incapacitate profesională
 reducerea debitului verbal
 bradipsihie, bradikinezie
 perturbarea activităţii hipnice
 modificarea apetitului
 pierdere ponderală
 hipoprosexie, hipomnezie
 idei şi acte suicidare

CARACTERISTICI:
 debutul la adultul tânăr: brusc sau insidios
 evoluţia minim 6 luni, urmată de remisiune completă sau parţială
 prevalenţa: 7% la femei, 2,5-3% la bărbaţi

Comorbidităţi:
 anxietate şi atacuri de panică
 abuzul de substanţe, frecvent alcool
 suicidul

EPISODUL DEPRESIV UŞOR 

 dispoziţie depresivă minim 2 săptămâni
 pierderea interesului şi a plăcerii
 reducerea elanului vital
 dificultăţi în îndeplinirea activităţilor profesionale
 manifestări somatice de acompaniament

EPISODUL DEPRESIV MEDIU

 simptome cu grad mai mare de severitate
 un număr mai mare de simptome
 evoluţie minim 2 săptămâni
 invalidare socială şi familială
 simptome somatice mai bine conturate

EPISODUL DEPRESIV SEVER 

 simptome depresive elocvente
 sentimentul de culpabilizare şi autodevalorizare
 risc suicidar 
 invalidare profesională, socială şi familială

SIMPTOME PSIHOTICE
 ideaţie delirantă: ruină, sărăcie, negaţie, culpabilitate, incapacitate
 halucinaţii auditive: comentative, de acuzaţie, de condamnare
 halucinaţii olfactive: mirosuri dezagreabile
 bradikinezie până la stupoare

TULBURAREA DEPRESIVĂ RECURENTĂ

  episoade depresive ce apar în al cincilea deceniu de viaţă
 apar mai frecvent la femei
 durata medie – aproximativ 6 luni
 frecvenţă şi intensitate variabile
 remisiuni de bună calitate

Tulburări afective persistente

1) Ciclotimia
 Episoade de depresie uşoară sau de expansivitate
 manifestări de mică amplitudine clinică
 debut timpuriu sau ca adult tânăr 
 durata episoadelor – minim 2 ani
 evoluţie ondulatorie, remisiune de maxim 2 luni
2) Distimia
 dispoziţie depresivă îndelungată:
 în cea mai mare parte a zilei
 în cele mai multe zile
 pe o perioadă de minim 2 ani
 cu remisiuni nu mai mari de 2 luni
 reducerea stimei de sine
 sentimente de incapacitate
 reducerea interesului şi a plăcerii
 retragere socială
 reducerea sau pierderea elanului vital
 astenie şi fatigabilitate
 reducerea randamentului şi a performanţelor 
 debutul: precoce – sub 21 de ani; tardiv – după 21 de ani
 evoluţie îndelungată, minim 2 ani

Curs 5 - II
  Abuzul şi dependenţa de substanţe
ABUZUL
Folosire dăunătoare, nocivă
 administrări permanente şi repetate (1 an)
 perturbarea îndeplinirii obligaţiilor sociale şi familiale
 subapreciază consecinţele dezastruoase ale consumului (somatice, condusul maşinii)
 comorbiditate cu o afecţiune somatică

ADICŢIA
 nevoie psihică de a consuma substanţa
 obişnuinţa
 subordonarea oricărei activităţi aceleia de a-şi procura drogul, indiferent de consecinţe

TOLERANŢA
 Necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de substanţă, pentru a ajunge la intoxicaţie sau laefectul
dorit
 diminuarea semnificativă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă

ABSTINENŢA
 Dezvoltarea unui sindrom specific unei substanţe, datorat încetării sau reducerii uzului substanţeirespective
(fizic sau psihic)
 apare deteriorare la nivel profesional, social

DEPENDENŢA
 durata consumului – mare (ani)
 starea fizică şi psihică secundară consumului: fizic – nevoia irepresibilă; fizic – toleranţă, sevraj

Criterii de diagnostic pentru sindromul de dependenţă

 Substanţa luată în cantităţi mari şi pe o durată mai mare de timp decât a intenţionat
 dorinţa puternică şi persistentă sau eforturi infructuoase de a înceta sau controla utilizareasubstanţei
 activităţile sociale sau profesionale sunt abandonate din cauza consumului de substanţe
 pierderea unei mari perioade de timp pentru a procura substanţa, a o folosi sau pentru recuperareadin
efectele sale
 consumul de substanţe se menţine în ciuda consecinţelor nocive ale acesteia
 apariţia sindromului de abstinenţă (sevraj) la oprirea consumului
 evidenţierea toleranţei

Principalele tipuri de droguri

 opiacee (heroină, metadona
 marihuana (canabis)
 cocaină (crack)
 anxiolitice şi sedative (meprobamat, diazepam)
 amfetamine (Ecstasy)
 tutunul
 alcoolul

1. OPIUL (heroina, metadona)

Intoxicaţia: apare în timpul sau la câteva ore de la consum, cu senzaţia de „confort psihic“
 nervozitate, iritabilitate, agitaţie sau bradikinezie
 tulburări de formă ale gândirii, incoerenţă
 hipoprosexie, hipomnezie
 somnolenţă până la comă
 Delirium de intoxicaţie: stare confuzională, cu deteriorare auto- şi allopsihică
 manifestări psihotice: iluzii şi halucinaţii calopsihice şi ideaţie delirantă
 tulburări dispoziţionale cu expansivitate, disforie

Sevrajul la heroină
  Întreruperea sau reducerea cantităţii de opioid
 timp minim de utilizare – 2 săptămâni
 apare până la 10-20 zile de la ultima administrare
 anxietate
 greaţă, vărsături
 diaree
 rinoree, hiperhidroză, hipersecreţie lacrimală
 mialgii, frisoane, piloerecţie
 insomnii
 midriază
 febră
 durează 6-7 zile

2. CANABIS(marihuana)
Intoxicaţia: consum recent de canabis
 stare de expansivitate pe fundal de anxietate
 necoordonare motorie
 incoerenţă ideo-verbală
 lentoare în mişcări, retragere socială
 perturbarea sentimentului de trăire a timpului (alungire, distorsionare) şi de apreciere a duratelor 
 hiperemie conjunctivală
 tahicardie
 senzaţie de uscăciune a gurii
 stare confuzională cu:
 manifestări senzoriale psihotice: iluzii, halucinaţii calopsice
 ideaţie delirantă
 apar la câteva minute de la administrare, persistă 3-4 ore
 la oprire: greaţă, vărsături, irascibilitate
Anxiolitice şi sedative (meprobamat, diazepam)
Intoxicaţia: datorată consumului recent
 tulburările apar în timpul sau imediat după consum
 familiaritate inadecvată
 labilitate emoţională
 incoerenţă ideo-verbală
 incoordonare motorie
 hipoprosexie, hipomnezie
 blackout-uri, cu amnezia datelor şi evenimentelor recente
 manifestări halucinatorii
 stupor, comă

Sevrajul– datorat opririi sau reducerii dozelor 

 apare la 6-7 ore până la zile de la ultima administrare
 după consumul îndelungat şi la doze mari
 tahicardie, tremor 
 greaţă, vărsături
 reducerea activităţii hipnice
 anxietate, disforie
 nelinişte sau agitaţie psihomotorie
 iluzii şi halucinaţii auditive, vizuale
 ideaţie delirantă
 durează 2-3 săptămâni

3. COCAINA(crack)
Administrare prin inhalare, injectare, fumat
Intoxicaţia: apare în timpul administrării sau la 2 ore după oprirea consumului
 tendinţa exagerată de comunicare, familiarism
  agitaţie psihomotorie
 manifestări halucinatorii
 incoerenţă ideo-verbală
 ideaţie delirantă
 reducerea şi superficializarea somnului
 greaţă, vărsături
 stare confuzională, comă
 tahicardie, oscilaţii tensionale
 activitate onirică amplă, vise dinamice, scenice, cinematografie
 agitaţie psihomotorie
 comiterea de acte antisociale, până la crimă
 Supradoza duce la oprirea inimii şi stop respirator 
 Sevrajul datorat opririi sau reducerii consumului de cocaină:
 apare la câteva ore sau zile
 iritabilitate, labilitate dispoziţională
 tulburări ale activităţii hipnice, insomnii
 senzaţie de epuizare fizică

4. AMFETAMINELE(Ecstasy)
Intoxicaţia– apare în timpul consumului
 drog sintetic cu posibilitate rapidă de dependenţă
 stare de euforie
 sentimentul de creştere a forţei, a energiei
 senzaţie fizică specială
 scăderea apetitului
 Sevrajulse manifestă prin:
 transpiraţii, tremor, frisoane
 greaţă, vărsături
 nelinişte, irascibilitate
 halucinaţii vizuale caleidoscopice
 ideaţie delirantă, urmată de comportament delirant

5. TUTUNUL
 35% din populaţia generală
Intoxicaţia se manifestă prin:
 iritabilitate, irascibilitate
 anxietate, dispoziţie depresivă
 pigmentare a tegumentelor, dinţilor, sclerelor 
 voce masculinizată
 apariţia precoce a ridurilor Indicaţii ale severităţii dependenţei şi abstinenţei:
 aprecierea conform căreia prima ţigară a zilei este cea maidorită, savurată, necesară demarării acţiunii
 fumatul imediat după trezire, înaintea oricărei activităţi
 consum mai mare în prima parte a zilei
 continuarea fumatului în condiţiile existenţei unor afecţiuni somatice
 Sevrajul : apare în primele 24 de ore de la oprirea fumatului
 nelinişte, iritabilitate, anxietate
 hipoprosexie
 insomnie
 dispoziţie depresivă sau disforie
 palpitaţii, bradicardie
 creşterea apetitului cu supraponderalitate
 perturbarea funcţionării profesionale şi sociale mai accentuată în prima săptămână a sevrajului
 simptome ce durează o lună, iar dorinţa persistă 6 luni

6. INTOXICAŢIA CU CAFEINĂ
 Manifestări datorate consumului de cafea ce depăşeşte 250 mg (2-3 ceşti pe zi)
 iritabilitate, excitabilitate, nerăbdare
  tahicardie, cu sau fără aritmie
 creşterea nevoii de comunicare
 congestie facială
 tremor al extremităţilor 
 accelerarea tranzitului intestinal
 diureză
 agitaţie psihomotorie
 perturbarea activităţii profesionale (şcolare), sociale
 Sevrajul la cafeină
 În cazul consumului zilnic şi în doze semnificative
 Oprirea sau reducerea cantităţii zilnice duce la:
 astenie, surmenaj
 somnolenţă
 anxietate asociată cu depresie
 greţuri, vărsături
 perturbarea activităţii zilnice

7. ALCOOLISMUL
 Dicţionarul Larousse: „dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice
datorateacestei dependenţe”
 Fouquet: „pierderea libertăţii de a se abţine de la alcool”
 OMS: ansamblul de dizabilităţi provocate de alcool”
 Magnus Huss, 1949: Alcoolism
 Afecţiuni gastro-enterologice, neurologice, psihiatrice, cardiologice, determinate de consumul dealcool
 Termenul anterior: „darul beţiei”

Istoric
 Preistorie: suc de fructe zaharat – băutură cu proprietăţi psihotrope speciale; scop mistic şi sacru
 Mierea – primul îndulcitor al băuturilor 
 Sumerienii – vinul şi berea
 Chinezii – vinul
 Grecia şi Roma antică: arta cultivării şi selecţionării viţei de vie
 Biblia şi Vechiul Testament: vinul – scop de a elogia sau de a avertiza
 Evreii – foloseau vinul de sărbători
 Sec. VII: Mahomed interzice consumul de alcool (vin), care întinează puritatea sufletului
 Sec. VII – arabii descoperă arta disti lării „apei de foc”: prepararea ti ncturilor, consumate
ca băutură

Clasificări:
Jellinek:
 alfa – de natură psihologică, folosit pentru a suprima durerea
 beta – consumul de alcool de lungă durată, asociază complicaţii somatice
 gamma – pierderea controlului în consum, semne de sevraj, consecinţe socio-profesionale
 delta – incapacitatea abstinenţei, fenomene de sevraj
 epsilon – dipsomania
 Cea mai veche clasificare, cu cea mai lungă validitate

T.F. Babor (1992):

A – apollinic: debut tardiv; factori de risc în copilărie, dependenţă socială moderată, consecinţesociale minore,
disfuncţii psihopatologice
B – bachusian: debut precoce; numeroşi factori de risc în copilărie, pedigree încărcat, asociază şiconsumul de alte
substanţe, consecinţe sociale importante

Tradiţii
 ţările nordice: consum de bere sau alcool din cereale; ingerat în afara meselor; relativ zilnic
 ţările sudice (România): vinul şi alcoolul din fructe; consum în cadrul meselor 

Prevalenţa:
  mai mare la bărbaţi decât la femei
 mai mare în medii sociale defavorizate
 mai mare în societăţile care acceptă consumul de alcool
 mai mare la meserii ca: şoferi, barmani
 mai mare la pacienţii cu tulburări de personalitate

Cauzele abuzului de alcool:

1. Teoriile psihologice:
 alcoolul reduce tensiunea psihică
 creşte sentimentul de putere
 scade nervozitatea
 înlătură stresul
2. Teoriile psihodinamice:
 rolul dezinhibitor al alcoolului
 scade anxietatea
3. Teoriile comportamentale:
 rolul de răsplată al alcoolului
 reconfortarea de moment duce la repetarea consumului

4. Teoriile biologice:
 centrate pe genetică
 riscul de consum este de 3-4 ori mai mare la rudele directe ale alcoolicilor 
 risc crescut pentru copii ce provin din părinţi alcoolici

Efecte fizice produse de alcool

 SNC: atrofie corticală şi cerebeloasă; convulsii; stări confuzionale; polinevrită periferică; nevrităoptică
 Aparatul digestiv: gastrite, ulcere, pancreatită, hepatită cronică, ciroză
 Sindroame de malabsorbţie: defi cite vitaminice, hipoproteinemie, encefalopati e,
hipoglicemie,anemie
 Alterarea funcţiilor imunitare: risc crescut de cancer, TBC
 Aparatul cardio-vascular: cardiomiopatie

Intoxicaţia alcoolică acută (Beţia Vulgaris)

 manifestări clinice datorate consumului recent
 labilitate dispoziţională
 facilitatea comunicării, extraversie, încredere
 hipoprosexie, hipomnezie
 bradipsihie
 incoerenţă ideoverbală
 dizartrie
 incoordonare motorie, obnubilare, comă

Tulburarea de sevraj (delirium tremens)

 urgenţă medicală cu risc vital
 toleranţa şi dependenţa instalate
 durata consumului: ani
 oprirea consumului intempestiv: voluntar sau involuntar 
 debut de câteva ore până la 72 ore

Sevrajul necomplicat
 Semne psihice: insomnii, coşmaruri, iritabilitate, anxietate, tulburări de somn
 Semne fizice: transpiratii nocturne, tremor al extremitatilor, tahicardie, greata, varsaturi, hiperemie faciala, midriaza
 se remite prin tratament specific sau reluarea consumului

Sevrajul complicat (delirium tremens)Semne psihice:

 stare confuzională
 dezorientare temporo-spaţială
  tulburări ale atenţiei şi memoriei
 iluzii şi halucinaţii vizuale
 idei delirante fragmentare (delir profesional)
 anxietate
 agitaţie psihomotorie, hetero- sau autoagresivitate
 insomnii, somn cu vise terifiante, zoopsice
 crize convulsive de tip grand mal 

Semne somatice:
 facies hiperemic, transpiraţii, tremor al extremităţilor, tahicardie, febră, greaţă, vărsături,tegumente
deshidratate, polineuropatie

Alte complicaţii:
 tulburări psihotice: halucinoza Wernike
 sindromul amnestic Korsakoff 
 demenţa asociată consumului de alcool
 depresia la alcoolici

ALTE TULBURĂRI
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
 gânduri obsesive sau acte compulsive recurente
 obsesii: imagini sau impulsuri ce apar sub formă stereotipă în mintea pacientului
 sunt supărătoare
 pacientul încearcă fără succes să le reziste
 sunt recunoscute ca gânduri proprii
 au conţinut neplăcut, lipsit de sens
 compulsiile sau ritualurile: acte sau comportamente repetitive, stereotipe
 se desfăşoară în plan motor sau ideativ
 se produc cu scopul prevenirii sau reducerii manifestărilor obsesive
 debutul în copilărie sau la vârsta adultă
 instalare bruscă sau insidioasă
 evoluţia este continuă, cu ameliorări sau agravări
 prevalenţă 2-3% din populaţia generală
 comorbiditate: tulburare de panică, manifestări depresive, consum de substanţe

TOC cu predominanţa ideilor şi ruminaţiilor obsesive

 idei, imagini mentale sau impulsuri la acţiune
 variabile în conţinut
 provoacă suferinţă
 imagini mentale recurente, străine eului
 ideile au conţinut inutil
 îndoieli, dubitaţii, dificultăţi de deliberare
 acte compulsive (curăţenie) şi verificări repetate pentru a se asigura că nu se dezvoltă o situaţie potenţial
periculoasă
 ritualuri obsesive efectuate pentru a îndepărta riscuri sau pericole imaginare
 substratul comportamentului este teama privind un pericol relativ

TULBURAREA POSTTRAUMATICĂ DE STRES

 răspuns întârziat şi/sau prelungit la un eveniment sau situaţie stresantă
 existenţa unei situaţii catastrofale (incendiu, inundaţie, cutremur) care determină:
 stare de suferinţă marcată
 reducerea capacităţii de rezonanţă afectivă
  momente de retrăire a situaţiei catastrofice prin:
 flashback  -uri, manifestări onirice terifiante
 manifestări fobic-anxioase declanşate de stimulii evocatori
 teama reeditării situaţiei iniţiale
 evitarea stimulilor asociaţi cu trauma psihică
 anhedonie
 tocire emoţională, detaşare de alţi oameni
 nereactivitate la ambianţă
 reducerea sau pierderea elanului vital
 reducerea dorinţei de a trăi, de a cunoaşte şi a iubi
 manifestări neurovegetative
 reducerea activităţii hipnice
 stări anxios-depresive, cu risc suicidar 
 forma poate fi: acută (sub 3 luni) sau cronică (peste 3 luni)
 forma cu debut tardiv: apar manifestări după 6 luni de la situaţia traumatizantă

TULBURAREA DE ADAPTARE
 Stări de suferinţă subiectivă, de afectare emoţională
 interferează cu performanţele şi cu funcţionarea socială
 existenţa unui eveniment stresant de viaţă sau a unei schimbări majore (imigraţia)
 dispoziţie depresivă, anxietate
 sentiment al incapacităţii de a face faţă sau de a planifica viitorul
 tulburări de conduită (comportament agresiv, antisocial)
 apare la maxim 1 lună de la evenimentul stresant

TULBURĂRI DISOCIATIVE
 pierderea parţială sau completă a unei integrări normale între:
 amintirile trecutului (pe baza cărora operăm)
 senzaţiile (selectate) prin care ne orientăm
 controlul mişcărilor (prin care executăm)
 conştiinţa identităţii şi unităţii eului, care elaborează, armonizează, direcţionează demersurile
 debutul şi sfârşitul sunt de obicei bruşte
 unele tipuri de tulburări disociative tind să se remită după câteva săptămâni sau luni
 formele cronice (anestezia, paralizia) se pot dezvolta dacă debutul este asociat cu
difi cultăţiinterpersonale
 cauzalitate psihologică, o clară asociere în ti mp cu probleme şi evenimente stresante sau
relaţii perturbate

AMNEZIA DISOCIATIVĂ
 pierderea memoriei pentru evenimente recente importante
 amnezia este centrată pe evenimente traumatice, stresante
 tulburarea mnezică este variabilă, diferită:
 de la un moment la altul
 de la un interlocutor la altul
 pacientul este în „căutarea atenţiei” şi în „chetă de afecţiune”
 acceptarea senină a situaţiei – la belle indiference
 perturbarea activităţii profesionale şi sociale
 debutul la orice vârstă, ocazionat de situaţii stresante
 evoluţia este episodică, de la câteva ore la câţiva ani
 prevalenţă mai înaltă la femei
 comorbidităţi: tulburări depresive, acte suicidare, comportament disocial

FUGA DISOCIATIVĂ
 plecarea bruscă, imprevizibilă, nemotivată
 departe de domiciliu
 spre locuri cunoscute şi semnificative afectiv
 pentru zile sau săptămâni
  se menţine autoîngrijirea bazală
 îşi poate asuma o nouă identitate
 revenirea, cu reluarea activităţii iniţiale la acelaşi nivel de competenţă
 amnezie asupra perioadei parcurse
 amnezie asupra identităţii pe care a avut-o în timpul acesteia
 durata tulburării: ore, zile, săptămâni, luni
 este cunoscută în unele culturi sub denumirea de:
– amok  – în unele zone ale Pacificului
– latah– în Indonezia
– posesiune – în India
– ataque de nerviosîn America Latină

STUPORUL DISOCIATIV
 existenţa în antecedentele imediate ale unei situaţii psihotraumatizante
 slabă sau imposibilă comunicare verbală
 slabă responsivitate senzorială
 hipokinezie sau akinezie
 un grad de perturbare a conştiinţei

TULBURAREA DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE

 pierderea sentimentului de identitate personală
 pierderea capacităţii de testare a realităţii
 impresia că este condus de altă personalitate, spirit, divinitate
 set restrâns de mişcări, posturi sau verbalizări

TULBURĂRI DISOCIATIVE MOTORII

 paralizia (parţială sau completă) a unui membru sau a unei părţi dintr-un membru
 ataxie, incoordonarea membrelor inferioare
 astazo-abazie cu incapacitatea de a menţine poziţia ortostatică
 tremor al unui membru sau al întregului corp

TULBURĂRI SOMATOFORME
 grup de entităţi clinice caracterizate prin:
 acuze aparent somatice multiple şi diverse
 convingerea pacientului că suferă de o afecţiune neelucidată
 preocuparea intensă pentru efectuarea sau repetarea unor investigaţii edificatoare
 în realitate, analizele au rezultate negative
 primesc asigurări că nu există nici o afecţiune somatică
 prezenţa unor eventuale semne sau dereglări nu explică îngrijorarea pacientului
 debutul şi evoluţia sunt corelate cu existenţa unor situaţii stresante

TULBURAREA DE SOMATIZARE
 afecţiune clinică ilustrată prin:
 multiple acuze somatoforme recurente, fluctuante
 asociate cu stări depresive sau anxioase
 pot apărea în aria oricărui aparat sau sistem; cel mai frecvent: cardiovascular,
gastrointesti nal,cutanat sau sensibilitate dureroasă
 nespecifice şi lipsite de semnificaţie pentru boala invocată
 neconfirmate de investigaţiile paraclinice
 existenţa unui lung istoric de contacte medicale, investigaţii
 un grad semnificativ de perturbare a activităţii profesionale şi sociale
 debut în adolescenţă sau la vârsta adultă
 prevalenţă mai înaltă la femei
 comorbiditate: tulburări anxioase, depresive, tulburarea histrionică a personalităţii

TULBURAREA SOMATOFORMĂ NEDIFERENŢIATĂ

 entitate clinică reziduală, asemănătoare cu tulburarea de somatizare, dar cu:
  tablou clinic mai puţin elocvent, mai şters, mai estompat
 ilustrat prin manifestări somatoforme în special gastrointestinale sau genitourinare
 evoluţie de minim 6 luni

TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ
 entitate clinică ilustrată prin:
 grija obsesivă sau convingerea fermă că prezintă o boală somatică severă
 acuze somatoforme persistente ca:
 preocupări intense asupra aspectului fizic, pentru extremitatea cefalică, cu teama apariţiei unor defecte
 interpretarea ca anormale a unor senzaţii fizice banale
 caracterul migrator al acuzelor şi preocupărilor 
 ignorarea rezultatelor negative ale investigaţiilor 
 neîncrederea sau minimalizarea asigurărilor asupra stării de sănătate
 debutul are loc în adolescenţă sau la adultul tânăr 
 evoluţia este îndelungată (minim 6 luni) şi fluctuantă
 perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale
 prevalenţă 6-7%, fără diferenţe între sexe

TULBURAREA SOMATOFORMĂ DUREROASĂ

entitate clinică ilustrată prin:
 durere severă, persistentă
 localizată într-una sau mai multe arii corporale
 produce suferinţă
 determină perturbarea sau invalidarea activităţii socio-profesionale
 etiologia durerii poate fi corelată cu situaţii stresante, frustrante sau cu „factori psihologici”
 evoluţia durerii poate fi:
 acută – durata maxim 6 luni
 cronică – durata minim 6 luni
 prevalenţa 10-12%, mai ales la femei