Furnizorul serviciilor psihologice: Tomi V.

Luminiţa-Simona - Cabinet Individual de Psihologie

Sediul profesional: str. Ciobanului, nr. 6, sc1, ap. 148, loc. Cluj-Napoca, jud. Cluj
Cod de înregistrare: 32795355
Nr. înregistrare . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .

Fişă de evaluare psihologică

Numele şi prenumele copilului ............................................TOTH TEODORA-MARIA..............................................
Data naşterii ...........................................05.08.2007..........................................................................................................
I. Diagnostic medical ...........ASTIGMATISM MIXT, AMBLIOPIE FUNCȚIONALĂ, STRABISM
DIVERGENT, ATROFIE CEREBRALĂ, EPILEPSIE, RETARD MINTAL MEDIU, ÎNTÂRZIERE ÎN
ACHIZIȚIA LIMBAJULUI EXPRESIV conform documentului medical ........!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
II. Psihodiagnostic: .....RETARD PSIHIC MEDIU QD=??? ; RETARD AL LIMBAJULUI EXPRESIV;
AFAZIE LA COPIL; DISLALIE; ........................
DEMONSTREAZĂ ATENȚIE AUDITIVĂ ÎN SARCINI PLĂCUTE

SECŢIUNEA 1
Evaluarea personalităţii copilului (pentru fiecare arie evaluată se vor menţiona obligatoriu metodele de
evaluare utilizate, de exemplu: observaţia clinică, interviul, chestionarul, testele, scalele şi scorurile obţinute)
a) Procesele psihice:
Aria senzorială (de exemplu: Bateria de Evaluare NeuroPsihologică pentru copii 3-12 ani - NEPSY, Scala de
Inteligenţă Wechsler pentru Copii - ediţia a patra - WISC-IV)
• Dezvoltarea senzorială:
- integritatea sau afectarea senzorială (descriere) .............ACUITATE VIZUALĂ REDUSĂ; GUSTUL,
MIROSUL, AUZUL, SIMȚUL TACTIL - INTEGRE........
- prezenţa deficienţelor remarcate (verificate sau declarate) .......VIZUALE ( CONFORM DOCUMENTELOR
MEDICALE)......................................................................................................................................
• Percepţia ... TULBURĂRI DE PERCEPȚIE A FORMEI, A MĂRIMII, A SPAȚIULUI ȘI A TIMPULUI;
PERCEPȚIA CULORII - RECUNOAȘTE CULORILE DE BAZĂ (ROȘU, NEGRU, ....).....TENDINȚA
COMPENSATORIE DE A ÎNLOCUI SAU ÎNSOȚI EXPLORAREA VIZUALĂ PRINTR-O INVESTIGAȚIE
TACTIL-KINESTEZICĂ..............................................................................................................
• Dezvoltarea psihomotricităţii - descriere în funcţie de vârstă şi afectare:
-Motricitatea fină: descrierea posibilităţii de realizare a gesturilor fine şi precise cu privire la:
• apucarea, culesul, eliberarea, aruncatul, ajungerea la un obiect .......NIVEL AL MOTRICITĂȚII FINE DE !!!
LUNI......................................................................
• manipularea unilaterală sau bilaterală .........................BILATERALĂ....................................
• lateralitatea dominantă ...........LATERALITATE NEDEFINITĂ...............................................
-Motricitatea grosieră: descriere cu privire la:
• ortostatism - POSIBIL FĂRĂ SPRIJIN, deficienţe de statică - UȘOARĂ HIPOTONIE, mers - INDEPENDENT,
RITM LENT, probleme de echilibru - NU SUNT PREZENTE, NIVEL DE MOTRICITATE GROSIERĂ DE !!!
LUNI
• deficienţe de coordonare ......DIFICULTĂȚI DE COORDONARE OCULO-MOTORIE..............................
• deplasarea (se realizează cu sau fără sprijin/ajutor, pe ce distanţe se realizează prin forţe proprii) .................
SE DEPLASEAZĂ FĂRĂ BASTON, PE DISTANȚE SCURTE ...............
• deplasarea cu mijloacele de transport publice se realizează cu însoţitor sau autonom ......DEPENDENTĂ DE
ÎNSOȚITOR LA DEPLASĂRILE PE DISTANȚE MEDII SAU LUNGI ȘI ÎN SPAȚIUL PUBLIC PENTRU
ORIENTARE....................................
•Reprezentarea .........AFECTATĂ DATORITĂ CONDIȚIILOR MEDICALE ..............................
Aria logică (de exemplu, NEPSY)
•Gândirea (inclusiv nivelul operaţional) - se apreciază conţinutul operaţional raportat la vârsta cronologică:
- stadiul operaţional ........STADIUL PREOPERAȚIONAL............................................................................
- potenţialul actual al copilului - ce ştie să facă, ce poate să facă:
• recunoaşte/denumeşte obiecte .......CÂTEVA OBIECTE............................................
• grupează obiectele/după ce criterii ...........................................................
• cunoaşte schema facială/corporală ............CUNOAȘTE PĂRȚILE CORPULUI ȘI ALE FEȚEI..................
• indică/denumeşte/deosebeşte culorile .........RECUNOAȘTE CULORILE DE BAZĂ ..........................
• ştie să numere singur sau cere ajutor ............NU..........................................................................................................
• recunoaşte simboluri (cifre, imagini, caractere, litere, cuvinte) .............................................................................

• capacitatea de a lua decizii singur ...........NU ESTE CAZUL ............................................................................

• capacitatea de a emite ipoteze ............NU ESTE CAZUL...............................................................
• capacitatea de a face faţă responsabilităţilor ..........DEFICITARĂ...................................................................
• capacitatea de a face faţă situaţiilor de criză şi/sau stresului .............DEFICITARĂ...............................................
• capacitatea de a-şi organiza timpul propriu în desfăşurarea programului zilnic/obişnuit ...NU ESTE CAZUL..........
• capacitatea de a finaliza o sarcină simplă, singur sau cu ajutor .............................................................................
• capacitatea de a finaliza o sarcină complexă, singur sau cu ajutor .........NU ESTTE CAZUL ....................................
• orientarea temporo-spaţială .............PREZENTĂ....................................................................................................
•Memoria:
- tipul memoriei .....MEMORARE INTENȚIONATĂ MECANICĂ,PREZENȚA MEMORIE DE SCURTĂ
DURATĂ, SELECTIVĂ.....................................
- capacitatea mnezică .........DEFICITARĂ, FIDELITATE REDUSĂ A REACTUALIZĂRII......................
•Atenţia:
- stabilitate ......SCĂZUTĂ, PREZINTĂ DISTRACTIBILITATE ACCENTUATĂ............................
- concentrarea .... TIMP SCURT DE CONCENTRARE ÎN SARCINĂ, ATENȚIE VOLUNTARĂ
FLUCTUANTĂ, VOLUM REDUS............
•Motivaţia:
- tip ......EXTRINSECĂ.........................................................................................................................................
- modalitate specifică de manifestare .......DIFICIL DE MOTIVAT PENTRU SARCINĂ, OCAZIONAL PRIN
OFERIREA DE ÎNTĂRIRI POZITIVE (RECOMPENSE).........................................................
•Imaginaţia:
- dezvoltarea în raport cu vârsta cronologică ........ÎN CURS DE DEZVOLTARE.....................................................
- conţinut, utilitate şi utilizare ...........ÎN CURS DE STRUCTURARE, DESEN PRIMITIV....................
Aria voinţei:
- modalitate de manifestare şi context ...... PREZENȚA REGLAJULUI ȘI EFORTULUI VOLUNTAR -
REDUSE......................................................................
- forma negativă de manifestare ...........ÎNCĂPĂȚÂNARE - GREU DE ANTRENAT ÎN SARCINI CARE NU I
SE PAR ATRACTIVE, LA SARCINI DIFICILE IESE DIN SARCINĂ .......... ..........
b) Activităţile psihice:
Limbajul şi comunicarea - deficienţe/tulburări ale limbajului şi comunicării care afectează stabilirea relaţiilor
cu mediul:
- modul în care comunică sau se exprimă copilul în relaţiile interumane/cu mediul ......DEFICITAR - RETRASĂ,
IZOLATĂ, PUȚIN COMUNICATIVĂ .............................................................................................................
- vocabularul: activ, pasiv, dezvoltare ....EMITE SUNETE ȘI CUVINTE SPONTAN ( APROX 50 CUVINTE
INTELIGIBILE), HOLOFRAZE, ARE SCURTE STRUCTURI PROPOZIȚIONALE SUB FORMA UNOR
FIXITĂȚI.................................................................................................................
- însuşirea vorbirii/întârzierea limbajului (fonetic, lexical, semantic, gramatical) ..RETARD AL
LIMBAJULUI............................................................................
- dificultăţi de pronunţie ........DISLALIE POLIMORFĂ......................
- tulburări instrumentale (scris/citit/calcul mental simplu/complex, rezolvarea de probleme simple/complexe)
..NU ȘI-A ÎNSUȘIT ABILITĂȚILE NECASARE PENTRU SCRIS / CITIT - FAZA
PREGRAFICĂ.....................................................................................................................................
- utilizează în comunicare limbajul semnelor (după caz) ............NU.............................................................................
- utilizează în comunicare limbajul Braille (după caz) ................NU.............................................................................
- înţelege un mesaj simplu şi/sau complex, rostit şi/sau scris ....DEMONSTREAZĂ ÎNELEGERE VERBALĂ A
UNUI MESAJ SIMPLU...............................................................................
- comunică cu/prin receptarea de imagini/desene/fotografii .............NU........................................................................
Jocul (observaţie clinică) .......SENZORIOMOTOR..............................................................................................
Învăţarea (de exemplu, NEPSY) .... SE DEZVOLTĂ LENT, PRIN INTEGRAREA ACTIVITĂȚILOR DE JOC
ÎN ÎNVĂȚARE........................................................................................................................
Munca (de exemplu, observaţia clinică, WISC-IV) ......ÎN CURS DE
DEZVOLTARE...........................................................................................
Creativitatea .........ÎN CURS DE DEZVOLTARE.................................................................................................
Concluzii: ................................................................................................................................................................

Nivelul de dezvoltare intelectuală (testul/proba psihologică folosită) ..PORTAGE, INTERVIU CLINIC,

OBSERVAȚIA CLINICĂ.....................................
• Vârsta de dezvoltare ...............................................................................................................................................
Nivelul comportamentului social
Nivelul limbajului
Deprinderile de autoservire
Motricitatea
Achizitiile cognitive
• Coeficientul de dezvoltare .............QD=!!! - RETARD PSIHIC MEDIU.................................................................
Nivelul dezvoltării psihomotricităţii .........................................................................................................................
c) Însuşirile psihice:
Trăsături de temperament (de exemplu, observaţia clinică) .................................................................................
Deprinderi/aptitudini, interese, aspiraţii (de exemplu, observaţia clinică): evidenţierea potenţialului
individual..................................................................................................................................................................
Atitudini/comportament:
- manifestări, preocupări ...ÎN CURS DE STRCTURARE; ÎN PREZENT ESTE DEPENDENTĂ DE ADULT...
- probleme de comportament, reactivitatea copilului ....STEREOTIPII COMPORTAMENTALE..........
- prezenţa/absenţa stereotipiilor comportamentale, gestuale şi/sau verbale .......STEREOTIPII MOTORII ȘI
VOCALE.......................
- prezenţa comportamentului hiperkinetic ..........ACCENTUAT.............................................................................
- alte tulburări de comportament .....COMPORTAMENT AGRESIV ȘI FURIE ÎNDEOSEBI FAȚĂ DE MAMĂ
CÂND NU OBȚINE CE VREA ..........................................................................................................................
Caracter .................ÎN CURS DE STRUCTURARE .....................................................................
d) Aria afectivităţii:
- controlul emoţiilor (stabilitate/instabilitate, maturitate/imaturitate) .........IMATUR, INSTABIL...............
- tip de ataşament (dependenţă/autonomie) .........DEPENDENT...........
- capacitatea de adaptare emoţională la context de viaţă (conform vârstei) ....DEFICITARĂ....................................
- patologia afectivităţii: crize, anxietate, depresie, blocaj, agitaţie psihomotorie etc. ..............................................
...................................................................................................................................................................................
- sentimente, pasiuni ..............ÎN CURS DE STRUCTURARE............................................
SECŢIUNEA a 2-a
Comportamentul social adaptativ
a)Relaţiile intrafamiliale (coroborat cu fişa de evaluare socială) - existenţa părinţilor, implicarea acestora şi
relaţionarea cu aceştia ...............................................................................................................................................
b) Existenţa fraţilor, implicarea acestora şi relaţionarea cu aceştia ..........................................................................
c) Persoana de referinţă pentru copil ........................................................................................................................
d) Raportarea acestora (a-d) la copil .........................................................................................................................
e) Comportamentul copilului în familie faţă de membrii familiei (relaţia cu părinţii, fraţii, alte persoane
relevante) ...................................................................................................................................................................
f) Atitudinea copilului faţă de sine ............................................................................................................................
g) Agresivitate/autoagresivitate ................................................................................................................................
h) Capacitatea copilului de adaptare la mediu şi persoane .......................................................................................
i) Proiectul de viitor al copilului
• Gradul de autonomie (deprinderi de autoservire, igienă personală, îmbrăcare/dezbrăcare, gradul de dependenţă
şi/sau independenţă faţă de o altă persoană, control sfincterian etc.) .......................................................................
....................................................................................................................................................................................
• Gradul de maturitate ...............................................................................................................................................
• Influenţa părinţilor asupra dezvoltării copilului .....................................................................................................
j) Capacitatea de a face efort şi rezistenţa la efort ....................................................................................................

SECŢIUNEA a 3-a
Integrarea socială
a) Relaţia cu şcoala (din discuţiile cu copilul, părinţii şi, după caz, evaluarea pedagogică de la cadrul didactic) ...
....................................................................................................................................................................................
b) Existenţa unor relaţii de prietenie .........................................................................................................................
c) Implicarea copilului în activităţi extracurriculare (de exemplu, activităţi sportive, de creaţie) ...........................
d) Apartenenţa la alte grupuri sociale (de exemplu, culte religioase) .......................................................................
Concluzie: Nivelul maturizării psihosociale .............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 4-a
Alte observaţii clinice relevante .............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 5-a
Profilul psihologic...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
SECŢIUNEA a 6-a
Recomandări pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific în cazul
serviciilor)
a) Grup de suport/socializare pentru copil ................................................................................................................
b) Servicii de logopedie pentru copil/alte servicii de specialitate .............................................................................
c) Terapii ocupaţionale pentru copil .........................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesară abilitării-reabilitării copilului ..............................................................................
e) Reevaluarea psihologică şi data reevaluării ..........................................................................................................
f) Evaluare psihiatrică ...............................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz ....................................................................................................................................................
h) Consiliere psihologică/Grup de suport pentru părinţi ...........................................................................................
i) Tipul de terapie pentru părinţi ...............................................................................................................................
j) Alte recomandări ...................................................................................................................................................

Data evaluării Semnătura şi parafa psihologului clinician

1
1Conform Ordinului nr.1985/1305/5805/2016/2016 emis de MMFPSPV, MS, MENCS –Anexa 8