Elaborarea metodică N 12

Complicaţiile posibile în cadrul afecțiunilor inflamatorii.

1. Complicațiile posibile în cadrul proceselor inflamatorii localizate în teritoriul oro-

maxilo-facial generale și locale.

Complicatii generale Complicatii locale

- Bacteriemie - Tromboflebita venelor faciale
- Septicemie - Flebita
- Endocarditele bacteriene acute - Fistule ale fetei si gatului???
- Socul cardiogen - Deformatia mandibulei
- Socul normo/hipovolemic - Pseudoartroze
- Mediastinita - Trismus de durata
- Meningita - Anchiloza
- Tromboza sinusulu cavernos - Dereglari ale nervului trigemen si
- Abcese cerebrale facial
2. Tromboflebita septică. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial
și tratamentul.

- este obstructia partiala sau totala a unei vene prin coagularea intravasculara, cu
inflamarea peretelui venos.

- tromboflebita venei faciale apare cel mai des la strangerea sau ranirea accidentala a
pustulelor pielii, furuncule sau carbuncule faciale, pansinusite purulente. Leziunea
mecanica in regiunea data este insotita de deteriorarea endoteliului vaselor mici de sange,
inclusiv a venelor, care contribuie la dezvoltarea tromboflebitei.

Deteriorarea peretelui vascular poate să apară în două moduri: prin reducerea reactivității
organismului, încetinirea fluxului sanguin, deteriorarea peretelui venoase, schimbarea
compoziției sângelui și creșterea coagulării acestuia (endoflvbit) sau prin comutarea
procesului inflamator din țesuturile înconjurătoare către peretele exterior al venei
(periphlebit). În ambele cazuri, întregul perete venoas este implicat în procesul inflamator
și apare formarea cheagului de sânge în venă.

Tromboflebita venei faciale se formează mai des în timpul tranziției procesului inflamator
din țesutul moale din jur spre peretele exterior al venei, cu formarea ulterioară a unui
cheag de sânge.

La început, un tromb poate fi aseptic și, în aceste cazuri, nu există o imagine clinică
caracteristică a bolii, dar mai târziu este supusă proteolizei, iar părțile sale degradante,
precum și produsele metabolice ale microorganismelor, sunt absorbite în sânge.

Atunci când procesul tromboflebitic se extinde prin venele orbitei spre spațiul celular
retrobulbar, se dezvoltă exophthalmosul uneia sau ambelor globule oculare și poate sa se
complice cu tromboza sinusurilor cavernoase.

Tablou clinic

- de-a lungul venei angulare sau faciale apare un infiltrat dureros, in aspect de ‚’’corzi
livide (vinete) ’’
- hiperemie cutanata cu o tenta albastruie
- raspandirea edemului cu mult peste limitele localizarii infiltratului inflamator
- venele faciala sunt dilatate (extinse), diverg radial
- palpator se atesta umflaturi dureroase
- semne de intoxicatie marcata
- febra 39-40 , frisoane
- slabiciune generala
- leucocitoza, cu deviere spre stanga, VSH 60
Tratament

- Se urmărește în principal prevenirea răspândirii ulterioare a procesului inflamator și

normalizarea hemostazei.
- Se ia exsudat din focarul inflamator pentru determinarea sensibilitatii microflorei
patogene. Se ia sange pentru determinarea indicatorilor coagulogramei si prezenta
bacteriemiei.
- Antibiotice
- Imunoterapia (plasma, albumina)
- Dezintoxicante
- Desensibilizante ( dimedrol, pipolifen, suprastin, permovin, tavegil, loratadin, ketotifen)
- 200-400 ml neogemodez, 500 ml 5 %
- Dioxidin 5 ml
- Contrical 10-20 mii unitati
- 1-4 % sol amidopirina, pipolifen sau dimedrol
- vitamine
- Corecția stării acido-bazice în acidoză se realizează prin perfuzarea a 200-300 ml de
soluție de bicarbonat de sodiu 2-4% în 1-2 zile, cate 200-400 ml
- Anticoagulante pentru normalizarea hemostazei, avand un rol profilactic (tripsin,
chimotripsin, streptochinaza, trombolitin (chimotripsin+heparina); heparina i/v 2,5-5
mii unitati fiecare 4-6 ore.
- Fermenti (streptodecaza)
3. Flebita. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și
tratamentul.
4. Tromboza sinusului cavernos. . Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul
diferencial și tratamentul.

În anastomozele venelor faciale cu sinusuri ale dura mater, supapele sunt aproape absente
și direcția fluxului sanguin în ele în timpul proceselor inflamatorii se poate schimba, ceea ce
contribuie la răspândirea infecției la dura mater.

Tablou clinic

- Cefalee pronuntata
- Durere brusca in zona ochilor
- Slabiciune generala
- Febra 39-40, frisoane
- Edemul si hyperemia pleoapelor
- Infiltrarea tesuturilor moi ale orbitei
- Exoftalmie
- Chemoza conjunctivala
- Oftalmoplegie
- Dilatarea pupilelor
- Rigiditate musculara la nivelul gatului

Diagnostic diferentiat

Mai ales la copii cu

- Sinusita paranazala
- Edem al tesutului orbital
- Periostita orbitei
- Abces subperiostal al orbitei

Tratament

- Un număr de autori indică faptul că utilizarea anticoagulantelor în tromboza sinusurilor

dura mater nu este sigură datorită posibilității hemoragiei și infarctului din zonele
creierului.
- În astfel de cazuri, este mai corect să se prescrie agenți fibrinolitici pe fundalul
hipotermiei. Condițiile septice sunt contraindicații pentru utilizarea anticoagulantelor
cu acțiune directă.
- Prin urmare, anticoagulante "slabe" sunt prescrise la acești pacienți. (acid acetilsalicilic,
butadionă)

5.Sepsisul. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și

tratamentul.

Septicemia constituie o boala infectioasa generala, determinate de microorganisme

patogene variate, caracterizata prin:

- Poarta de intrare a infectiei

- Focar septicemic
- Prezenta de germeni in sange
- Metastaze septice
- Simptomatologie generala toxicoseptica grava
- Febra cu caracter neregulat
- Evolutie severa

Etiologia septicemiilor este variata, cel mai frecvent fiind implicate urmatorii germeni patogeni :
stafilococul auriu, specii de genul streptococcus (streptococcus viridans, faecalis), pneumococul.
Mai rar sunt implicate specii din genul Neisseria (N. meningitides, N. gonorrrhoeae).

Germenii anaerobi, bacilli grampozitivi (specii din genul Clostridium), bacilii gramnegativi (specii din
genul Bacteroides), sau specii de streptococ anaerob determina septicemia de o deosebita
graviditate.

Dintre enterobacteriacee, sunt implicate uneori in etiologia septicemiilor: Salmonella cholarae,

colibacilul pathogen, specii din genul Proteus, piocianicul.

Mecanismul patogenic al septicemiei presupune prezenta urmatorilor 4 factori:

- Poarta de intrare (pentru microorganismul patogen) poate fi variabila: pierdere de

substanta la nivelul tegumentelor sau al mucoasei, intepaturi si plagi septice, infectii
tegumentare, infectii faringiene (angine). Uneori poarta de intrare poate trece
neobservata.
- Focarul septic (septicemic) este locul in care agentul pathogen se multiplica si de unde
este revarsat in organism (agentii patogeni nu se pot multiplica in sange decat in mod
exceptional, din cauza puterii antibacteriene a sangelui). Legatura dintre focarul septic
si circulatia generala constituie o conditie indispensabila pentru realizarea unei
septicemia. Bogatia vasculara din regiunile fetei, amigdalelor favorizeaza producerea de
septicemia, cu punct de plecare din focarele septice ale acestor regiuni.
- Prezenta germenilor patogeni in sange, continua sau intermitenta, este dovedita prin
hemoculturi positive.
- Metastaze septice (pulmonare, articulare, osoase, peritoneale, cerebrale) constituie
un alt character al septicemiei. Acestea devin focare de multiplicare secundare, din care
se fac noi diseminari bacteriene in sange.

Pe langa factorii amintiti, de mare importanta este si starea generala a organismului

gazda. Imaturitatea imunologica la copilul mic fac ca acesta sa fie mai frecvent afectat de boala. De
asemenea, scaderea rezistentei organismului la personae care au urmat tratamente cu
medicamente corticoterapeutice si imunosupresive favorizeaza aparitia septicemiei.

Simptomatologie

- Este deosebit de variata in functie de :

 natura agentului pathogen
 situatia focarului septic
 legatura focarului septic cu circulatia generala
 starea de rezistenta a organismului invadat

Atat pentru confirmarea suspiciunii clinice, cat si pentru conducerea terapiei, este necesara
izolarea agentului etiologic.

Orice boala febrile, insotita de frisoane, caruia nu I s-a precizat cauza poate fi suspicionata
a fi septicemia. Suspiciunea poate fi intretinuta de : existenta unui focar infectios, existent
unor infectii localizate cutanate (furuncule) sau dentare, de hepato si splenomegalie,
eruptii cutanate, de leucocitoza, polinucleoza si VSH crescut.

Existent semnelor clinice care atesta constituirea metastazelor pulmonare, osoase,

hepatice, renale, endocardice, completeaza tabloul clinic al septicemiei, hipotensiunea,
socul, sindromul de coagulare, diseminata intravasculara pot completa diagnosticul clinic
de septicemia.

Starile de depresie imunologica care apar in urma administrarii de citostatice,

corticosteroizi sau in cadrul unor imbolnavir (neoplazii, boli de sange, sindrom de
imunodeficienta dobandita) constituie un argument in favoarea diagnosticului.

Confirmarea etiologiei se va face prin izolarea agentului pathogen din sange. Ea nu va fi

niciodata precedata de administrarea de antibiotic sau chimioterapice, intrucat in aceste
cazuri rezultatele vor fi false.

Hemocultura reprezinta metoda curenta de izolare a agentului etiologic in septicemii,

bacteriemii, endocardite bacteriene acute. Recoltarea hemoculturii este facuta in cursul
ascensiunilor febrile. Pentru un diagnostic correct sunt necesare mai multe hemoculturi. Se
efectueaza trei tipuri de hemoculturi: pentru germeni aerobi obisnuiti, pentru anaerobi,
pentru germeni care se dezvolta in atmosfera de CO2.
In cazul in care nu se poate identifica agentul pathogen prin hemocultura, se va recurge la
izolarea lui din colectiile purulente. Daca nici in acest caz agentul etiologic nu a putut fi
izolat diagnosticul de septicemia poate fi sustinut pe baza elementelor constitutive (poarta
de intrare, focar infectios, metastaze septice) si a simtomatologiei clinice (febra, frison,
hipotensiune, soc, semne clinice ale metastazelor septice in organe).

Diagnosticul pozitiv al septicemiei nu constituie un domeniu de controversa. Important

este de a sesiza momentul generalizarii infectiei (febra, frison, hepatomegalie) intrucat
printr-un tratament adecvat se pot evita manifestarile severe (soc, insificienta renala acuta,
coagulare diseminata intravasculara) sau constituirea metastazelor septice.

Diagnosticul diferential

- febra tifoida si febrile paratifoide

- infectii sistemice cu salmonele
- bruceloza
- tuberculoza

Tratamentul
Asanarea focarului septic constituie un obiectiv principal si se face pe cale chirurgicala (chiuretaj,
drenajul focarului principal si al metastazelor, introducerea locala de antibiotice).

Tratamentul antimicrobian se instituie urgent si in doze optime, imediat ce s-au facut prelevarile
necesare pentru izolarea germenului. Pana la identificarea agentului pathogen si efectuarea
antibiogramei, se recurge la antibioticul sau asocierea cu antibiotice, care rezulta din prezumtiile
clinice asupra etiologiei. Se pot administra pana la elucidarea etiologiei: gentamicina+ penicilina;
eritromicina +cotrimoxazol.

Ulterior se va alege antibioticul pe baza izolarii germenului pathogen si a antibiogramei.

Tratamentul va fi facut cu doza maxima din antibioticul respective, cu doze repartizate la interval
apropiate, pentru a se obtine o concentratie suficienta in sange. Tratamentul va fi prelungit, el
continuandu-se 10-14 zile dupa disparitia simptomelor si negativarea hemoculturilor.

In septicemia stafilococica severa, se recurge de la inceput la peniciline semisintetice

(oxacilina sau meticilina) sau la gentamicina, sau la o asociere de antibiotic (eritromicina +
gentamicina).

Septicemia pneumococica si cea cu streptococ betahemolitic se trateaza cu penicilina G in

doze mari (6-12 milioane/24 ore)

Septicemiile cu bacilli gramnegativi se trateaza cu antibiotic active fata de acesti germeni:

ampicilina, kanamicina, gentamicina.

In septicemiile de diverse etiologii se allege antibioticul indicat de antibioticograma

germenului respective.
In cadrul terapiei de sustinere a organismului se vor administra gamaglobuline, utile pentru
cresterea rezistentei. Corticoterapia se administreaza numai in formele grave cu stare de
soc. Foarte importante sunt de asemenea reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica,
tratamentul insuficientei circulatorii, oxigenoterapia, tratamentul insuficientei renale
acute.

Criteriile SIRS

- Tahicardie (>90 batai/minut)

- Tahipnee (>20 respiratii/minut)
- Febra (>38 °C sau <36°C)
- Leucocitoza(>1,200/mm3 ), leucopenie(<4,000/mm3 ) sau prezenta a mai mult sau egal cu 10 %
neutrofile imature .

Pacientii care prezinta doua sau mai multe dintre aceste criterii sunt diagnosticati cu sindromul
SIRS.

Sepsisul era definit ca un proces infectios sau o suspectie de infectie care de buteaza cu
semnele SIRS .

In 2016 the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care
Medicine (ESICM) au propus o noua definitie si abordare a termenului de sepsis. Acesta se
defineste ca fiind o disfunctie a organelor cauzata de raspunsul neregulat al gazdei la infectie,
ca urmare a unei activări necontrolate a sistemului imunitar. Noua definitie abandoneaza
utilizarea criteriilor de SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) care au fost stabilite
in 1991.

Deoarece s-a demonstrat ca unii pacienti care au fost diagnosticati cu sepsis, nu prezentau
sindromul SIRS (adica<2 criterii SIRS) sau unii care prezentau acest sindrom dar nu au dezvoltat
niciodata un proces infectios, SCCM / ESICM au avut ca scop sa compare criteriile traditionale
SIRS cu alte metode, cum ar fi Logistic Organ Dysfunction System (LODS) and Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA).

Deși capacitatea predictivă a SOFA și LODS a fost similară, SOFA este considerată mai ușor de
calculat și, prin urmare, a fost recomandată de utilizat in practica. Cu toate acestea,
complexitatea metodei, lipsa datelor necesare pentru mulți pacienți și îngrijorarea că aceasta
poate avea ca rezultat identificarea tardivă în raport cu alte metode ridică posibilitatea ca
utilizarea sa să se dovedească nepractică . Recunoscând aceste limitări practice, grupul de lucru
SCCM / ESICM din 2016 a descris o metodă simplificată denumită "SOFA rapid" pentru a facilita
identificarea mai ușoară a pacienților potențial expuși riscului de a deceda de sepsis.
qSOFA constă doar din trei componente care sunt alocate fiecărui punct. Un scor qSOFA de ≥2
puncte indică disfuncții ale organelor.

6. Mediastinita. Etiopatogenie, topografie, tabloul clinic, diagnosticul diferencial și

tratamentul.

- Mediastinita reprezinta inflamatia aseptica sau microbiana a tesutului celulo-adipos

mediastinal avind o evolutie acuta sau cronica.
- Cel mai adesea mediastinita purulentă apare ca urmare a afectării mecanice și chimice
a esofagului.
- Daca ne referim la mediastinita ca complicatie a proceselor inflamatorii in regiunea oro-
maxilo-faciala, aceasta ia denumirea de mediastinita acuta necrozanta descendenta.
- Raspandirea infectiei de la procesele inflamatorii ale spatiului parafaringian, planseului
bucal si ale gatului are loc prin intermediul spatiior interfasciale.

Caile de difuzare
1.prin spatiul previsceral (pretraheal) (intre foitele parietala si viscerala ale fasciei
endocervicale) se raspandeste spre mediastinul anterior

2. prin spatiul retrovisceral – (intre fasciile endocervicala(4) si prevertebrala(5) a gatului,

mai posterior de faringe si esofag) se raspandeste spre mediastinul posterior

3.prin spatial parafaringian, paraesofagian de-a lungul manunchiului neurovascular al

gatului se raspandeste spre mediastinul posterior

Topografie
Mediastinul este spațiul dintre foitele pleurei mediastinale, sternul și portiunea toracica a
coloanei vertebrale.

Limite:

- anterioară- sternul şi cartilajele costale;

- posterioară- coloana vertebrală inclusiv articulate costovertebrale
- laterală- pleurele mediastinale;
- superioară- marginile superioare ale vertebrei toracice T1, marginea superioara a manubriului sternal.
- inferioară – diafragmul
Mediastinul (condițional) este împărțit în partea anterioară și posterioară, precum și in
partea superioară, mijlocie și inferioară.

Mediastinumul anterior conține timusul, inima, traheea, aorta ascendentă, vena cava
superioară, arterele și nervii pulmonari, vene si nervii frenici.

Mediastinul posterior

- Primul plan este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana vertebrală, sectiunea
inferioar a nervului vag. Pe marginile şi feţele laterale ale esofagului sunt dispuse
grupuri de ganglioni (juxtaesofagieni).
- Planul al doilea este prezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta descendentă; lanţul
ganglionilor simpatici toracici

Tablou clinic
Există tulburări și simptome comune, cauza cărora este comprimarea organelor, vaselor și
nervilor mediastinului, precum și simptomele detectate în timpul examinării fizice a
pacientului și semnele radiologice.

Presupunere de mediastinita odontogenă apare atunci când, în ciuda deschiderii suficiente

și drenajului adecvat al inflamatiei supurative în regiunea maxilo-facială sau în zona gâtului,
precum și terapia intensivă antiinflamatoare:

- Starea generală a pacientului se înrăutățește

- Temperatura corpului crește până la 39-40 ° C.
- Pulsul atinge 130-150 pe minut, este aritmic, plenitudine slaba, abia palpabil.
- Tensiunea arterială este normală, cu exceptia vârstei și bolilor asociate ale pacientului.
- Pot apărea tulburări psihice (depresie, apatie, confuzie, agitatie)
- Dificultati in respiratie; 45-50 respiratii pe minut; respiratia este superficiala, inspirul
este scurtat semnificativ iar expirul este marit de 2-3 ori.

- Pentru mediastinita anterioara este caracteristica

 durerea in piept, care se acentueaza la atingerea pe stern.
 hiperemie in regiunea sternului
 edeme si crepitatii în cavitatea jugulară.
 durerea se accentueaza prin deplasarea capului in spate si la deplasarea pachetului
neurovascular al gâtului în sus .
 pacientul are o tuse constantă care apare în legătură cu umflarea faringelui, laringelui și
țesuturilor moi ale podelei gurii.
 adancirea fosei jugulare la inspir.
 dispnee si disfagie cu deplasari pasive ale traheei.
 bolnavul ocupa o pozitie fortata. El stă cu capul în jos sau culcat pe partea laterala cu
picioarele spre abdomen, barbia lipita de piept.
 cefalee, zgomot in urechi,
  cianoza fetei si gatului, vene varicoase ale gatului si ale treimii superioare a toracelui.
(simptom de compresiune a venei cave superioare.)

- Pentru mediastinita posterioara este caracteristic:

 durere pulsatila in zona pieptului, care iradiaza in zona interscapulara si se
intensifica la atingerea asupra proceselor spinoase ale vertebrelor toracice.
 durerea se intensifica la inghitit si la inspire profund.
 apare rigiditatea muschilor lungi ai spatelui
 apare un edem mic a pielii la nivelul vertebrelor toracale, scade elasticitatea pielii.
 venele intercostale dilatate
 apariția efuziunii în pleura și pericard (revărsare a unui lichid biologic în țesuturi
sau într-o cavitate).

- Se fac radiografii in diferite proiectii: antero-posterioare, laterale si oblice. Se

evidentiaza largirea spatiului retrocervical +/- nivelul hidro-aeric, deplasarea anterioara
a conductului traheal, emfizem mediastinal, disparitia lordozei normale a coloanei
cervicale, largirea opacitatii mediastinale superioare, revarsat lichidian pleural +/-
pericardic. Se repeat investigatia dupa 2-3 zile pentru a determina evolutia procesului.
- In cazul mediastinitei odontogenice, se atesta o creștere și o expansiune semnificativă
a hipertermiei patologice asupra mediastinului, care este detectată prin metoda
termodiagnosticului infraroșu la distanță sau prin termometrie. In forma seroasă
temperatura crește cu 1,5-2,5 ° C, iar în forma purulentă - de la 3,0 la 4,0 ° C. Conform
observațiilor noastre, diferența de temperatură din mediastin nu ar trebui să
depășească 0,3-0,5 ° C. Această metodă este inofensivă și sigură pentru pacient, astfel
încât poate fi repetată în mod repetat pentru a identifica dinamica dezvoltării
procesului inflamator în zona țesutului mediastinian.
- La un pacient cu prezența infecției odontogene, o astfel de complicație ca mediastinita
poate apărea adesea într-o formă ascunsa, clinic slab exprimata.

Diagnosticul diferentiat: ??
- Flegmonul planseului bucal
- Flegmon cervical
Tratament
Medicamentos :

- Se recomanda antibioterapie cu spectru larg (flora aeroba + anaeroba), apoi

schimbarea antibioticului in functie de germenul identificat si antibiograma

Chirurgical:

- Deschiderea se va face in dependent de localizarea procesului inflamator principal.

- In mediastinita odontogenică, inflamația este localizată în principal în zona
mediastinului superior (în special în stadiile incipiente ale bolii).
- Cel mai frecvent se foloseste mediastinotomie (deschiderea chirurgicala a
mediastinului) mediana sau laterala prin gat.
- Incizia se face in cavitatea jugulara sau de-a lungul marginii anterioare a muschiului
sternocleidomastoidian de la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian pana la
articulatia sternoclaviculara sau cu 2-3 cm sub articulatie.
 mediastinotomie cervicala anterioara (unilaterala sau bilaterala) cand infectia
este localizata pana la T 4. Drenajul se face cu laniere, nu cu tuburi, din cauza
pericolului de hemoragie prin lezarea vaselor mari mediastinale;
 mediastinotomie anterioara + toracotomie cand infectia este sub T 4 in
compartimentul visceral;
 mediastinotomie anterioara + drenaj subxifoidian cand infectia este in
compartimentul mediastinal anterior.
- Traheostomia este indicata cand posibilitatea de hemoragie majora este prezenta
Complicatii : (cauza decesului)

- sepsisul fulminant
- hemoragia fulminanta prin eroziune vasculara
- aspiratie traheo-bronsica
- infectie intracraniana metastatica
- empiemul pleural
- pericardita purulenta cu tamponada.

7. Deformaţia mandibulei. Pseudoartroze. Trismusul de durată şi anchiloză.

Deformatia mandibulei
Pseudoartroze

- Consta in aparitia unei false articulatii (pseudoarticulatie) data de persistenta mobilitatii la

nivelul focarului de fractura dupa 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic sau
chirurgical.
- Clinic, pseudartroza permite o mobilitate mai mult sau mai putin accentuata, fiind descrise
trei forme anatomo-clinice: 1. Stransa, 2.laxa si 3. balanta.
- Radiologic se constata o rotunjire a capetelor osoase, de multe ori cu corticalizarea
acestora.
- Tratamentul este chirurgical si consta in descoperirea focarului de fractura, indepartarea
tesutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase si
osteosinteza cu placute si suruburi.
- Cele mai frecvente complicatii secundare sunt cele infectioase: supuratii periosoase,
supuratiile spatiilor fasciale primare, mai rar ale spatiilor fasciale secundare, sau supuratii
difuze. De asemenea, o fractura de mandibula se poate complica secundar cu osteita sau
osteomielita mandibulei.
- Daca se constata o lipsa de substanta osoasa, cu scurtarea fragmentului osos, este necesara
refacerea defectului cu o grefa osoasa de interpozitie, mentinuta prin intermediul unei
placute de osteosinteza, sau chiar cu ajutorul unei placi de reconstructie, asociata sau nu cu
grefa osoasa de interpozitie.
- In cazul fracturilor de maxilar mai putin frecvente decat la mandibula sunt complicatiile
secundare supurative, care, daca apar, se datoreaza deschiderii focarelor de fractura in
cavitatile naturale ale viscerocraniului (cavitate orala, fose nazale, sinusuri paranazale), fiind
astfel expuse unui mediu septic. Se pot astfel constitui supuratii geniene, ale sinusului
maxilar si orbitei, osteita sau osteomielita maxilarului si uneori supuratii meningeale,
encefalice sau chiar tromboflebita sinusului cavernos prin coexistenta leziunilor osoase ale
bazei craniului si prezenta anastomozelor vasculare, care favorizeaza difuzarea
endocraniana a infectie.
Anchiloza temporo-mandibulară este definită ca limitarea permanentă a miscărilor
mandibulare, prin formarea unui ţesut osos, fibros sau mixt, cu dispariţia structurilor articulare
(condil, disc, fosă glenoid).

- Frecvenţa afecţiunii este destul de rară, apare mai ales în copilărie. Este mai frecvent
unilaterală si mai rar bilaterală
- Factori etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45,6%, infecţiosi 38,3%, poliartrite
reumatoide 1,93%, neprecizati 15,6 %
- Factorii traumatici sunt reprezentaţi în ordinea frecvenţei de: fracturile intraarticulare ale
condilului, fracturile cavităţii glenoide, traumatismul obstetrical, plăgile articulaţiei. Timpul
mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul
direct si de 18 luni pentru traumatismul indirect.
- Factorii infecţiosi sunt, în ordinea frecvenţei: supuraţiile oto-mastoidiene, supuraţiile
localizate la nivelul ramului ascendent mandibular (osteite, osteomielite), parotiditele,
artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate.
- Anchilozele postinfecţioase se instalează în timp îndelungat. Ca regulă generală, apariţia
anchilozei este mai rapidă la copii si mai lentă la adulţi.
- Anchilozele extrarticulare pot apare după: fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozită
osifiantă posttraumatică, supuraţii odontogene sau otomastoidiene, tratamentul
multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei coronoide.

Forme clinice

- Anchiloza intracapsulară si anchiloza extracapsulară (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni

sau bilaterale.
Anchiloza intracapsulară – semnele clinice

- imposibilitatea permanentă a deschiderii gurii,

- după extensia blocului osos, anchiloza temporo-mandibulară intracapsulară are trei stadii
de evoluţie:
o bloc osos limitat la apofiza condiliană.
o bloc osos extins pană la incizura sigmoidă.
o bloc osos extins pană la nivelul apofizei coronoide.
- asimetrie facială, cu caracteristici specifice:

1. anchiloza intracapsulară unilaterală:

• mentonul este retrudat
• linia interincisivă este deviată de partea bolnavă
• miscarea delateralitate de partea sănătoasă este diminuată.
• la palparea bidigitală a articulaţiei afectate se poate percepe blocul osos
• miscările condilului contralateral putand fi absente
• la copii hemimandibula afectată este hipoplazică, dar pare bombată cuunghiul
mandibular apropiat de 90 grade
• obrazul apare relaxat de partea afectată si în tensiune de partea opusă

2. anchiloza intracapsulară bilaterală:

• relieful mentonier este sters
• bărbia fiind mult retrudată
• bolnavii au profilul caracteristic de pasăre din cauza hipoplaziei bilaterale a mandibulei
• apare hipotrofie maseterină si hipertonia musculaturii suprahiodiene

Semne radiologice in anchiloza intracapsulară

• pot apare diferite grade de calcifiere ale spaţiului intraarticular si/sau dispariţia acestuia.
• pentru precizarea localizării, formei si volumului blocului osos sunt necesare radiografii
în mai multe incidenţe.
 • ortopantomogramă evidenţiază si tulburările de dezvoltare ale mandibulei

In anchiloza intracapsulară singurul tratament indicat este artroplastia care urmăreste crearea
unei noi articulaţii.

Anchiloza extracapsulară - semnele clinice

• limitarea parţială dar permanentă a deschiderii gurii

• devierea mandibulei de partea afectată
• miscările de protruzie si lateralitate posibile dar reduse ca amplitudine
• asimetria facială este mai redusă comparativ cu cea din anchiloza intracapsulară.

Semne radiologice in anchiloza extracapsulară (pseudoanchiloza)

• se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofie, o fractură vicios consolidată

a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic)
• indiferent de tipul anchilozei tomografia computerizată evidenţiază cel mai exact
extensia în plan tridimensional a blocului osos.

In anchiloza extracapsulară (pseudoanchiloza) tratamentul chirurgical urmăreste îndepărtarea

cauzei. Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a
mecanoterapie în asociere cu fizioterapie.
8. Fistulile ale feţei şi gîtului..

Aparitia din partile moi perimaxilare a unor fistule este un fenomen frecvent intilnit. Prezenta
unei fistule tradeaza un proces cronic, avind de obicei drept cauze fie procese septice
dentomaxilare (granuloame, chisturi, dinti inclusi, fracturi) fie infectii ale limfonodulilor din
teritoriu. Localizarea cea mai frecventa a fistulelor este la nivelul mentonului, cand provin de la
incisivii inferiori. Mai pot fi localizate la nivelul regiunilor geniana inferioara sau
submandibulara, cand provin de la premolarii si molarii inferiori. Aparitia lor in jurul maxilarului
este mai rara intrucat supuratiile periapicale pornite de la dintii maxilari au tendinta de a se
deschide endobucal. Atunci cand apar perimaxilar, fisstulele se localizeaz mai frecvent in
unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaza fie in e imediata vecinatate a factorului cauzal, fie
la distanta de acesta.

Simptomatologie

Debutul se realizeaza sub forma unor abcese cu evolutie cronica de mici dimensiuni, care au o
simptomatologie dureroasa minima. Aceste abcese se deschid spontan sau sunt deschise
chirurgical, fistula formindu-se in cazul neindepartarii de catre medic a factorului cauzal.
Examenul local arata prezenta fistulei in mijlocul unor tesuturi moderat inflamate. Fistula este
proeminenta sau depresionata in raport cu tesuturile inconjuratoare, acoperita cu tesut de
granulatie care uneori poate fi sangerinda la atingere. Palparea este in general nedureroasa,
lasa sa se scurga o mica cantitate de puroi amestecat cu secretii sanguinolente. De obicei, la
palpare, in grosimea partilor moi se evidentiaza un cordon fibros care conduce spre os (daca
fistula este de origine dento-maxilara) sau se mobilizeaza impreuna cu limfonodulul, daca este
intretinut de acesta. Explorarea cu stiletul butonar conduce fie la nivelul unei geode osoase,
fiie in partile moi, daca fistula este de origine limfonodulara. Examenul radiografic evidentiaza
leziunile dentare sau periapicale Cind fistulele sunt de cauza osoasa, aceasta poate fi pusa de
asemenea in evidenta prin examen radiografic. In fistulele cu traiect serpiginos, se pot
introduce substante de contrast (lipiodo) pentru a se evidentia traiectul fistulei si factorul
cauzal.
D i a g n o s t i c u l d i fe r e n ţ i a l

- Actinomicoza cervico-faciala care prezinta semne caracteristice; puroi cu grunji galbui, tegumentele
indurate, fiistule in faze multiple de evolutie.
- Fistulele bacilare, la care bolnavii prezinta antecedente badian , precum si existenta a mai multi
ganglioni mariti in volum.
- Chisturile branhiale fistulizate se diferentiaza prin anamneza si eventuale raporturi cu osul hioid.
- Tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au aspecte caracteristice, putand fi
diferentiate de fistulele perimaxilare doar prin examen anatomopatologic.

Tratamentul

Va viza atit fistula cat si factorul cauzal. Fistula se extirpa impreuna cu traiectul fstulos. Cand
factorul cauzal este dentar, se va evita extractia sa, sau se va apela la o metoda chirurgicala
ajutatoare terapiei endodontice.

Cicatrice vicioase
Cicatricile constituie rezultatul vindecarii de catre organism a unor leziuni, cauzate de
traumatise, afectiuni sau interventii chirurgicale. Marimea ranilor, inciziilor, profunzimea si
localizarea acestora, varsta, ereditatea si caracteristicile pielii, determina in mod esential forma
si dimensiunea cicatriciilor ulterioare. O perioada de doi ani poate fi necesara pentru
estomparea cicatriciilor cutanate, dar dupa aceasta perioada, este putin probabil sa continuie
sa se amelioreze.

Cand pielea este distrusa, tesutul cicatricial se va forma odata cu vindecarea pielii. Cicatricil pot
avea prurit si sensibilitate marcata ce pot fi ameliorate pri aplicarea unor creme sau steroizi.

O cicatrice care este initial mare si hipertrofica poate in timp sa devina mai putin
evidenta.Expunerea excesiva la soare duce la hiperpigmentatia cicatricii afectand operatia de
corectie ulterioara. Prin urmare, chirurgia plastica pentru tratarea cicatricilor nu va avea loc
inainte de cateva luni sau mai mult de un an de la vindecarea ranii.

Operatia se face cu anestezie locala. Se excizeaza cicatricea apoi se utilizeaza ”Z-plastia’’ pentru
a crea doua lambouri tegumentare, cate unul pentru fiecare parte a plagii rezultate. Lambourile
sunt rearanjate la un unghi diferit pentru a urma cat mai fidel conturul fetei. Plaga se inchide cu
suturi fine si se aplica un pansament. Firele se scot la 5-7 zile de la operatie.

Anumite cicatrici faciale se pot trata utilizand tehnica numita dermabrazie. Punctele cele mai
proeminente ale cicatricii sunt indepartate, lasand o suprafata mai neteda. Nu sunt necesare
suturi si plaga este acoperita cu pansament temporar. Se va forma o crusta dupa indepartarea
careia va aparea o piele noua subtire si delicata de culoare rosie ce ulterior se va estompa.