FIZIOPATOLOGIA ŞOCULUI

Şocul circulator este o insuficienţă acută a sistemului circulator, caracterizată prin incapacitatea
de a asigura perfuzia şi oxigenarea adecvată a ţesuturilor şi organelor vitale, determinând astfel un
dezechilibru generalizat la nivelul metabolismului celular. Şocul poate să apară în cursul unor
multiple situaţii care reprezintă pericole vitale pentru organism (infarct miocardic, hemoragii,
traumatisme, stări septice). Chiar dacă şocul circulator produce adesea hipotensiune, el nu poate fi
echivalat cu o scădere a presiunii sanguine. Hipotensiunea este un semn care apare tardiv şi indică o
insuficienţă a mecanismelor compensatorii.
Perfuzia tisulară este direct proporţională cu presiunea de perfuzie (tensiunea arterială medie) şi
invers proporţională cu rezistenţa vasculară locală. La rândul ei tensiunea arterială (TA) este egală cu
produsul dintre debitul cardiac (DC) şi rezistenţa vascular sistemică (RVS), care este valoarea medie
a rezistenţelor vasculare locale. Rezultă că perfuzia tisulară poate fi alterată de către orice factor care
scade presiunea de perfuzie prin scăderea performanţei pompei cardiace (şoc cardiogen), volumului
circulant (şoc hipovolemic), sau a rezistenţei vasculare sistemice (şoc distributiv sau vasogen).

PATOGENIA GENERALA A ŞOCULUI

În şoc, scăderea perfuziei tisulare este determinată de o reducere a presiunii de perfuzie prin
intervenţia izolată sau asociată a următoarelor mecanisme: (1) scăderea debitului cardiac datorită
alterării primare a funcţiei de pompă a inimii; (2) scăderea debitului cardiac datorită reducerii
volumului circulant; (3) scăderea primară a rezistenţei vasculare sistemice (RVS) prin reducerea
tonusului vaselor de rezistenţă.

1. ŞOCUL COMPENSAT

Indiferent de cauza primară care a determinat scăderea presiunii arteriale şi a perfuziei tisulare,
aceste tulburări vor declanşa mecanismele compensatorii nervoase, hormonale şi umorale, care
reuşesc, pentru o perioadă de timp, să menţină debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia tisulară
în limite apropiate de normal, de unde şi denumirea de şoc compensat. în această fază a şocului
simptomele sunt în general nespecifice şi de multe ori nu ajută la stabilirea diagnosticului. Pacienţii
pot acuza o stare de râu, slăbiciune, frig, căldură, greaţă, ameţeală, confuzie, frică, sete şi dispnee.
Semnele obiective şi simptomele sunt frecvent contradictorii.

2. ŞOCUL DECOMPENSAT

Se produce dacă: (1) factorii cauzali continuă să acţioneze şi duc la prelungirea stării de şoc, (2)
intervenţiile terapeutice au fost ineficiente şi (3) mecanismele compensatorii sunt depăşite şi nu
reuşesc să inverseze aceste procese. In aceste condiţii debitul cardiac, tensiunea arterială şi perfuzia
tisulară încep să scadă din nou indicând instalarea fazei de şoc decompensat. Depăşirea capacităţii de
compensare se va manifesta prin:
a. scăderea perfuziei cerebrale indicată de alterarea statusului mental;
b. scăderea perfuziei renale indicată de reducerea debitului urinar (mergând până la
insuficiență renală acută);
c. scăderea perfuziei coronariene indicată de semnele ischemiei miocardice.
În şocul decompensat hipotensiunea, caracterizată printr-o presiune medie < 60 mmHg, este
1
prezentă, indiferent de etiologia şocului. Debitul cardiac şi cel urinar sunt deobicei dar nu întotdeauna
scăzute. Frecvenţa respiratorie este deobicei crescută. Alţi indicatori ai şocului decompensat includ
alterarea frecvenţei cardiace, a temperaturii corporale, a temperaturii tegumentelor, a rezistenţei
vasculare sistemice şi a culorii pielii. Dispneea, diaforeza (transpiraţii profuze) şi tulburările
senzoriale pot fi şi ele prezente.

ŞOCUL IREVERSIBIL

Şocul sever sau tratat necorespunzător, declanşează mecanisme feed-back pozitive care iniţiază şi
menţin o spirală fiziopatologică de agravare şi perpetuare a stării de şoc. Leziunile endoteliale şi
eliberarea de citokine şi mediatori proinflamatori iniţiază sindromul de răspuns inflamator sistemic
(SIRS), care agravează leziunile endoteliale de la nivelul microcirculaţiei şi tulburările metabolice
celulare. Iniţierea simultană a cascadei coagulării şi fibrinolizei asociate cu producerea unor
dezechilibre în mecanismele de control, a echilibrului fluido-coagulant al sângelui, determină
declanşarea coagulării intravasculare diseminate (CID). Ischemia, hipoxia, insuficienţa
microcirculaţiei, SIRS şi CID, exacerbează tulburările metabolice celulare şi se constituie sindromul
de disfuncţie multiorgan (MODS) care marchează trecerea în faza de şoc ireversibil.

MECANISMELE COMPENSATORII

Ca răspuns la scăderea tensiunii arteriale şi perfuziei tisulare se declanşează mecanismele

compensatorii nervoase hormonale şi umorale menite să readucă la normal tensiunea arterială şi să
refacă perfuzia tisulară. Fără intervenţia mecanismelor compensatorii, care menţin debitul cardiac şi
tensiunea arterială, şocul evoluează rapid către stadiul final de şoc ireversibil şi moarte.

1. MECANISMELE NERVOASE DE REFACERE A TENSIUNII ARTERIALE

Acestea fac parte din mecanismele cardio-vasculare de reglare a tensiunii arteriale. Primele
mecanisme compensatorii care intră în acţiune sunt mecanismele nervoase reflexe baroreceptoare şi
chemoreceptoare.
(a). Baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Scăderea tensiunii arteriale determină scăderea frecvenţei impulsurilor depresoare transmise, de
baroreceptorii din crosa aortei şi sinusul carotidian, către centrul cardiovascular de integrare din bulb.
Creşterea eferenţelor din acest centru produc cardioaccelerare şi vasoconstricţie reflexă, care au rolul
de a menţine debitul cardiac şi tensiunea arterială în limite normale. Studii experimentale au arătat că
intervenţia acestor reflexe dublează volumul de sânge ce poate fi pierdut, înainte de a se declanşa
şocul hipovolemic (şocul hemoragic).
(b). Receptorii din ventriculul stâng. Sunt sensibili la distensia ventriculului sau la acţiunea unor
metaboliţi (bradikinina şi prostaglandine) şi factori chimici (veratridină şi substanţe de contrast)
transmit impulsuri prin fibrele amielinice din nervul vag determinând o inhibiţie a stimulării
simpatoadrenergice la nivelul centrilor vasomotori. Stimularea acestor receptori produce o inhibiţie
cardiocirculatorie cu bradicardie, vasodilataţie şi hipotensiune descrisă ca reflex Bezold-Jarisch. în
şoc datorită scăderii presiunii de umplere a ventriculului stâng (hipovolemie) se reduc aferenţele
depresoare de la nivelul acestor receptori rezultând o stimulare simpatoadrenergică. în şocul
cardiogen secundar infarctului miocardic se eliberează prostaglandine şi bradikinină, care pot activa
receptorii din ventriculul stâng determinând o inhibiţie a sistemului simpatoadrenergic. Activarea
2
acestor receptori este răspunzătoare de inhibiţia cardiociculatorie manifestată prin hipotensiune şi
bradicardie, care apar imediat după infarct. Tulburările sunt mai accentuate în infarctul
posteroinferior din cauza densităţii mai mari a receptorilor în această zonă. Aşa se explică de ce
hipotensiunea din infarctul miocardic se asociază foarte rar cu IRA (activitatea simpatoadrenergică
este redusă în şocul cardiogen postinfarct), în timp ce şocul hipovolemic se asociază foarte frecvent
cu IRA.
(c). Chemoreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei.
Sunt sensibili la scăderea PaO2, creşterea PaCO2 şi scăderea pH-ului. Aceştia intervin în cadrul
mecanismelor reflexe menite să crească oferta de O2 la nivelul organelor vitale. în şoc, hipoxia şi
acidoza activează aceste reflexe care produc constricţia arteriolară în teritoriul splanhnic şi muşchi,
însoţită de coronarodilataţie şi modificări nesemnificative în circulaţia cerebrală. Activarea simultană
a acestor mecanisme reflexe (de către hipovolemie, hipotensiune şi hipoxie), determină un răspuns
complex, integrat, care se manifestă prin intensă stimulare vegetativă simpatică.
(d). Răspunsul central. în cazul unei hipotensiuni extreme (1/2 din valoarea normală), neuronii
din centrul cardiovascular sunt afectaţi direct de hipoperfuzie şi hipoxie, declanşând o intensă
stimulare simpatică, prin mecanism nervos central.

2. EFECTELE HEMODINAMICE ALE STIMULĂRII SIMPATICE

Creşterea stimulării simpatice realizează compensarea hemodinamică m şoc, prin:

(a). Arterioloconstricţia menţine tensiunea arterială prin creşterea rezistenţei vasculare sistemice.
în primele secunde de la declanşarea unei hemoragii, încep să apară semnele creşterii activităţii
simpatice şi ale eliberării de catecolamine din medulosuprarenale (tahicardie, creşterea contractilităţii
miocardului şi vasoconstricţie periferică).
(b). Venoconstricţia mobilizează sângele periferic şi de la nivelul viscerelor câtre compartimentul
central, determinând creşterea presiunii venoase centrale, presarcinei şi debitului cardiac. Venele mari
abdominale şi venele hepatice au o capacitate de stocare a sângelui foarte mare. La nivel hepatic
există aproximativ 350 ml de sânge care pot fi mobilizaţi în caz de şoc.
(d). Creşterea frecvenţei cardiace şi a contractilităţii miocardului ameliorează performanţa
cardiacă (debitul cardiac). în acest fel stimularea simpatică creşte atât rezistenţa vasculară sistemică
cât şi debitul cardiac, care reprezintă determinanţii majori ai tensiunii arteriale.
(e). Centralizarea circulaţiei. Vasoconstricţia arteriolară puternică, produsă de stimularea
simpatică, nu este generalizată, ea afectează numai anumite teritorii vasculare (tegumentele,
musculatura striată scheletală şi viscerele). Sângele mobilizat din aceste ţesuturi este redistribuit câtre
organele vitale (creier şi inimă) unde debitul sanguin este menţinut aproape normal, chiar dacă
presiunea arterială medie se situează în jurul valorii de 70 mm Hg. Acest mecanism compensator
poartă numele de „centralizarea circulaţiei". Pe lângă efectele favorabile asupra perfuziei organelor
vitale, centralizarea circulaţiei produce şi efecte nefavorabile. Ischemia de la nivelul ţesuturilor
afectate de vasoconstricţie, produce tulburări metabolice şi hemodinamice grave care se manifestă în
special la nivelul microcirculaţiei. Agravarea stării de şoc produce scăderea suplimentară a
contractilităţii miocardului, debitului cardiac şi tensiuneii arteriale, care va declanşa reflex o creştere
şi mai puternică a stimulării simpatice. Aceasta accentuează vasoconstricţia din tegumente,
musculatura striată şi viscere. Rezultă că în aceste teritorii (în special în viscerele abdominale) se
produce ischemie, hipoxie şi tulburări metabolice manifestate prin glicoliză anaerobă şi acidoză
lactică. Atunci când acidoza devine marcată, are loc activarea chemoreceptorilor, care declanşează o
stimulare simpatică suplimentară.
3
 1. MECANISMELE HORMONALE DE REFACERE A VOLEMIEI

Mecanismele compensatorii menite să refacă volumul circulant includ redistribuirea lichidului

extracelular, conservarea apei şi sodiului la nivel renal şi senzaţia de sete.
(a). Redistribuirea lichidului extracelular în şocul hipovolemic refacerea volumul circulant se face
la început prin redistribuirea volumului extracelular. Scăderea volumului circulant produce şi
scăderea presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor. Din această cauză scade presiunea efectivă
de filtrare (şi volumul de lichid filtrat), la capătul arterial a capilarelor şi creşte presiunea efectivă de
reabsorbţie la capătul venos al capilarelor. Aceasta face ca volumul de lichid filtrat să fie mai mic
decât volumul reabsorbit din spaţiul interstiţial şi va determina refacerea volumului circulant pe
seama volumului extracelular. (b) Conservarea apei şi sodiului la nivel renal are o contribuţie
importantă la refacerea volumului circulant. Scăderea fluxului sanguin renal şi intensa stimulare
simpatică activează mecanismul renină-angiotensină-aldosteron. Angiotensina II contribuie la
conservarea apei prin scăderea filtrării glomerulare şi creşterea reabsorbţiei de sodiu şi apă la nivelul
tubilor contorţi proximali. De asemenea angiotensina II, cel mai puternic vasoconstrictor din
organism, contribuie la restabilirea tensiuneii arteriale prin potenţarea vasoconstricţiei arteriolare
produsă de stimularea simpatică crescută. Aldosteronul, principalul hormon mineralocorticoid,
secretat de corticosuprarenale sub acţiunea angiotensinei II, creşte reabsorbţia de sodiu şi secundar
de apă la nivelul tubilor contorţi distali şi tubilor colectori. Scăderea volumului sanguin stimulează
de asemenea şi centrii hipotalamici care reglează eliberarea de ADH şi senzaţia de sete. Reducerea
volemiei cu 10% este suficientă pentru a stimula eliberarea de ADH şi a declanşa senzaţia de sete.
ADH, cunoscut şi sub numele de vasopresină, provoacă o constricţie la nivelul arterelor şi venelor
periferice şi creşte retenţia apei la nivelul segmentului distal al nefronului.

INSUFICIENŢA MICROCIRCULAŢIEI

Microcirculaţia este constituită din: arteriole, venule, metarteriole din care se desprind capilarele
şi şunturile arteriolovenulare. La emergenţa capilarelor din metarteriole se găsesc sfincterele
precapilare iar la nivelul venulelor sfincterele venulare (mai slab reprezentate). Şunturile arteriolo-
venulare au la intrare (capătul arterial) un sfincter propriu denumit sfincterul şuntului.
La nivelul microcirculaţiei există două tipuri de flux sanguin: (a) fluxul nutritiv care asigură
schimburile de gaze şi substanţe nutritive şi (b) fluxul prin şunturi, care nu participă la schimburile
nutritive dar contribuie la schimburile de căldură. Rezistenţa în sectorul microcirculaţiei este
condiţionată de tonusul sfincterelor precapilare, venulare şi al şunturilor, care este controlat prin
mecanisme intrinseci (factori umorali locali) şi extrinseci (prin inervaţia alfa şi beta adrenergică). În
mod normal capilarele sunt irigate succesiv, astfel încât numai 1/20 - 1/50 din reţeaua de capilare
dintr-o anumită zonă este deschisă. în condiţii fiziologice, la nivelul microcirculaţiei se găseşte numai
5-7% din volumul circulant efectiv. în prima fază a şocului, datorită stimulări vegetative simpatice
intense, se produce un spasm generalizat care afectează toate componentele microcirculaţiei. Spasmul
sfincterelor precapilare creşte rezistenţa la intrarea în capilare şi sângele va fi deviat prin şunturi, a
căror rezistenţă este mai mică. Aceasta face ca perfuzia ţesuturilor să fie neadecvată chiar dacă fluxul
sanguin total este normal, deoarece sângele în loc să treacă prin capilare nutritive (unde au loc
schimburile) este deviat prin şunturi. Creşterea rezistenţei în microcirculaţie deşi are un rol
compensator (menţine tensiunea arterială), dacă este foarte intensă şi prelungită, devine un factor
nociv pentru ţesuturi deoarece produce ischemie (deficit de substrat) şi hipoxie (deficit de oxigen). în
4
condiţii de hipoxie metabolismul glucozei este deviat pe calea anaerobă (glicoliză anaerobă) şi rezultă
acidoză lactică. Datorită acidozei sfincterele precapilare se relaxează, în timp ce sfincterele venulare,
care sunt mai rezistente la acidoză, rămân în continuare contractate. în acest fel se produce o
acumulare a sângelui în sectorul capilar (pooling) prin deschiderea simultană a unui număr foarte
mare de capilare şi prin blocarea ieşirii sângelui din acest sector datorită spasmului persistent al
sfincterelor venulare. Staza, hipoxia, acidoza şi eliberarea unor mediatori proinflamatori, determină
producerea unor leziuni endoteliale. Se produce hiperpermeabilizarea capilarelor care favorizează
ieşirea apei şi proteinelor în spaţiul interstiţial, cu formarea unui exudat. Rezultă scăderea volumului
circulant, întoarcerii venoase, debitului cardiac şi tensiunii arteriale, care agravează starea de şoc.
Aceste tulburări caracterizează insuficienţa microcirculaţiei.

EFECTELE INSUFICIENŢEI MICROCIRCULAŢIEI

Insuficienţa microcirculaţiei determină. iniţierea unor mecanisme feed-back pozitive care

agravează dezechilibrul dintre oferta şi utilizarea oxigenului la nivelul ţesuturilor.

1. ACTIVAREA CASCADEI COAGULĂRII

Contribuie, alâturi de citokinele eliberate din micro şi macrofage, la declanşarea SIRS

(sindromului de răspuns inflamator sistemic). Este de asemenea responsabilă pentru majoritatea
complicaţiilor din şoc, cum ar fi insuficienţa renală, sindromul de detresă respiratorie al adultului şi
coagularea intravasculară diseminată (CID).

2. SCĂDEREA VOLUMULUI CIRCULANT

Determină a doua buclă feed-back pozitiv care amplifică scăderea perfuziei tisulare in toate
tipurile de şoc. Hiperpermeabilizarea capilarelor agravează scăderea volumului circulant, prin ieşirea
lichidului în spaţiul interstiţial şi realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care determină agravarea
stării de şoc şi evoluţia sa către faza de şoc ireversibil. Agravarea ischemiei şi hipoxiei tisulare,
antrenează dezechilibre metabolice grave care, pot duce la scăderea nivelului energetic celular (ATP).
Deficitul de ATP produce la începutul tulburări funcţionale şi apoi leziuni celulare ireversibile
(moarte celulară).

3. ELIBERAREA ENZIMELOR LIZOZOMALE

Reprezintă cea de-a treia buclă feed-back pozitiv, atât prin injuriile produse la nivelul celulelor în
care s-au eliberat (autodigestie), cât şi prin lezarea celulelor adiacente. Prin efectele nocive asupra
celulelor înconjurătoare, enzimele lizozomale extind aria dezechilibrelor metabolice şi a injuriilor
celulare. Numeroase studii experimentale indică importanţa enzimelor lizozomale în patogenia
şocului. Endotoxinele bacteriene produc o creştere importantă a nivelului seric al hidrolazelor
lizozomale prin eliberarea, din polimorfonucleare, a unui factor care labilizează membranele
lizozomale (lysosomal releasing factor). Acţiunea enzimelor lizozomale asupra unor substrate din
5
pancreas şi alte ţesuturi ischemiate duce la formarea de peptide cu masă moleculară mică (MDF) care
au un efect de deprimare a contractilităţii miocardului.

4. ISCHEMIA MUCOASEI INTESTINALE

Poate contribui la agravarea şocului, independent de etiologia acestuia, prin: (a) sechestrarea de
lichide în lumenul intestinal, cu agravarea hipovolemiei; (b) creşterea permeabilităţii mucoasei
intestinale, cu invadarea organismului de către flora bacteriană şi toxinele intestinale; şi (c) eliberarea
de substanţe vasoactive de tipul histaminei, serotoninei şi hidrolazelor lizozomale.

5. INIŢIEREA SINDROMULUI DE REACŢIE INFLAMATORIE SISTEMICĂ (SIRS)

Leziunile endoteliale şi eliberarea de citokine, din micro şi macrofagele care aderă de endoteliul
lezat, iniţiază o reacţie inflamatorie sistemică, proces care reprezintă o etapă în evoluţia şocului spre
sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS) şi apoi şoc ireversibil şi moarte,

TULBURĂRILE METABOLICE

În orice tip de şoc insuficienţa microcirculaţiei determină apariţia unui dezechilibru în

metabolismul celular, factor major în producerea leziunilor celulare şi evoluţia spre şocul ireversibil
şi moarte.

1. OFERTA ŞI UTILIZAREA OXIGENULUI

In toate tipurile de şoc oferta de oxigen este scăzută. proporţional cu gradul reducerii perfuziei
tisulare. În condiţii de hipoxie metabolismul energetic celular devine anaerob. Metabolismul anaerob
are un randament foarte scăzut astfel că, în scurt timp, în celulele hipoxiate viteza utilizării rezervelor
proprii de ATP depăşeşte viteza cu care aceste rezerve sunt înlocuite. Rezultă un deficit energetic
celular care blochează ATP-aza Na+/K+ dependentă de la nivelul membranelor celulare (pompa de
sodiu şi potasiu). Celulele nu mai pot menţine gradientul electrochimic transmembranar, astfel că
sodiul şi clorul se acumulează în celule iar potasiul iese din celule. Celulele nervoase şi cele
miocardice sunt rapid şi puternic afectate. Potenţialele de membrană ale acestor celule scad
(depolarizare parţială), iar potenţialele de acţiune au o amplitudine şi panta fazei zero scăzute
(tulburări de excitabilitate şi de conducere). Rezultă astfel o serie de manifestări clinice determinate
de dezechilibrul apărut la nivelul sistemului nervos central şi al miocardului. O dată cu acumularea
intracelulară a sodiului se acumulează şi apa (prin efect osmotic). în tot organismul, apa care este
transferată din interstiţiu în celule este înlocuită de apa care provine din spaţiul intravascular şi astfel

6
se produce scăderea volumului circulant. Acumularea apei în celule (edemul celular) produce
umflarea lor cu creşterea permeabilităţii sau chiar ruperea membranelor celulare. La nivelul
mitocondriilor, acest proces determină agravarea deficitului energetic prin alterarea fosforilării
oxidative (sintezei de ATP).
Creşterea permeabilităţii membranelor lizozomale favorizează eliberarea de proteaze şi hidrolaze
care produc injurii intracelulare şi apoi interstiţiale. Metabolismul anaerob, pe lângă depleţia
depozitelor de ATP, afectează şi pH-ul celular. Glicoliza anaerobă are ca produs final acidul lactic
care se va acumula şi va determina o acidoză metabolică. Celulele miocardiace şi celulele musculare
striate pot să utilizeze acidul lactic ca sursă de energie, dar numai pentru o perioadă limitată de timp.
Scăderea pH-ului în celulele cu metabolism anaerob are consecinţe foarte serioase. In condiţii de
acidoză se produce disocierea şi blocarea unor enzime celulare. Aceasta determină blocarea unor
funcţii celulare, a proceselor reparatorii celulare precum şi a diviziunii celulare. Pe măsură ce acidul
lactic este eliberat, pH-ul sanguin scade, reducând capacitatea de transport a oxigenului în sânge. De
aceea la nivel celular ajunge o cantitate şi mai mică de oxigen. Tot odată acidoza, este un factor de
labilizare a membranelor lizozomale şi creşte eliberarea de enzime lizozomale.

2. UTILIZAREA SUBSTRATELOR METABOLICE

a) Metabolismul glucidelor
Una din primele manifestări ale alterării
metabolismului glucidelor este metabolizarea glucozei pe cale anaerobă (glicoliză anaerobă). Din
cauza deficitului de oxigen piruvatul format este convertit în lactat. Hiperproducţia de lactat la nivelul
ţesuturilor ischemiate şi eliberarea acestuia în circulaţie duce la instalarea unei acidoze lactice
progresive. Acidoza este agravată prin reducerea metabolizării lactatului la nivelul ficatului şi a
eliminării renale de lactat, ca urmare a disfuncţiei acestor organe (ficatul şi rinichiul de şoc). În unele
cazuri acidoza lactică este compensată, la început prin alcaloză respiratorie (hiperventilaţie). Apoi se
produce compensarea renală prin scăderea reabsorbţiei şi generării de bicarbonat. În şoc, concentraţia
de bicarbonat şi bazele tampon scad paralel cu creşterea lactatului. Circa 90% din această scădere
fiind atribuită ionilor H+ proveniţi din acidul lactic. În unele cazuri alterarea metabolismului
glucidelor poate fi determinată şi de un aport insuficient de glucoză sau de scăderea utilizării acesteia
de câtre celule.
Aportul scăzut de glucoză poate fi produs de hipoperfuzia tisulară. Ischemia determină pe lângă
deficitul de oxigen şi un deficit de substrate energetice (glucoză şi acizi graşi liberi). în plus, m şocul
septic şi anafilactic, utilizarea glucozei poate fi perturbată de prezenţa endotoxinelor bacteriene care
pot bloca unele sisteme enzimatice. în alte cazuri metabolismul glucozei poate fi crescut sau datorită
febrei sau a bacteriemiei.
Unele mecanisme compensatorii declanşate de şoc pot contribui la scăderea utilizării glucozei de
câtre celule. Nivelul seric crescut al cortizolului, hormonilor tiroidieni şi al catecolaminelor este
responsabil de activarea gluconeogenezei şi de apariţia unei insulinorezistenţe. Ambele procese sunt
responsabile de hiperglicemia din stările de şoc. Sub acţiunea excesului de catecolamine cortizol şi
tiroxină este activată glicogenoliza, gluconeogeneza şi lipoliza în vederea mobilizării substratelor
energetice necesare supravieţuirii. Cu excepţia ficatului, rinichilor şi a muşchilor, celulele au o
rezervă foarte mică de glicogen. De fapt, totalitatea rezervelor din organism ar putea asigura
metabolismul celular numai pentru aproximativ 10 ore. Depleţia resurselor de lipide şi glicogen nu
este în sine o cauză de insuficienţă de organ, dar costurile energetice ale glicogenolizei şi ale lipolizei

7
sunt considerabile şi contribuie la scăderea nivelului energetic celular şi la insuficienţa de organ.
(b) Metabolismul lipidelor Excesul de catecolamine activează lipoliza la nivelul ţesutului adipos.
Trigliceridele sunt apoi hidrolizate şi acizii graşi sunt eliberaţi în circulaţie. Totuşi la unii bolnavi
aflaţi în stare de şoc nivelul plasmatic al acizilor graşi liberi poate să fie scăzut în ciuda activităţii
lipolitice a catecolaminelor. Cauza acestei anomalii ar putea fi limitarea mobilizării lipidelor din
depozite din cauza scăderii perfuziei la nivelul ţesutului adipos.
(c) Metabolismul proteinelor Activarea gluconeogenezei determină utilizarea proteinelor pentru
producerea de energie. Din această cauză apar tulburări în procesul de menţinere şi refacere a
structurilor celulare, de asigurare a funcţiilor celulare diferenţiate (contracţie, secreţie, etc.), sau de
replicare celulară. Această depleţie de proteine este o cauză şi o caracteristică a MODS (sindromul
de disfuncţie multiorgan). Catabolismul crescut al proteinelor apare în stările de inaniţie, în cazul
unui metabolism hiperdinamic sau în şocul septic. în timpul metabolismului anaerob, alanina eliberată
din proteine este convertită m piruvat, care în condiţii de hipoxie şi în stările septice, este transformat
în acid lactic. Pe măsură ce proteinele şi acizii nucleici sunt degradate anaerob, se formează uree, acid
uric şi amoniac. Aceşti compuşi au un efect toxic care perturbă şi el metabolismul celular. în şoc sunt
degradate preferenţial unele clase de proteine. La început sunt folosite albuminele serice şi alte
proteine plasmatice. Consumarea albuminelor determină scăderea presiunii oncotice care favorizează
filtrarea lichidului din capilare în spaţiul interstiţial. Apare astfel o nouă buclă feed-back pozitiv care
provoacă scăderea volumului circulant. In şocul septic, degradarea proteinelor plasmatice include şi
imunoglobulinele, dezechilibrând astfel funcţia de apărare specifică a sistemului imun atunci când
aceasta este atât de necesară. Degradarea proteinelor musculare determină slăbirea musculaturii
striate şi a miocardului. Slăbirea musculaturii striate produce un dezechilibru la nivelul muşchilor
respiratori, care alterează funcţia pulmonară. Scăderea performanţei miocardului agravează şocul prin
adăugarea unei componente cardiogene, sau agravarea acesteia (în şocul cardiogen). Dezechilibrul
metabolic celular este şi cauza acumulării produşilor de catabolism în celulă şi m lichidul interstiţial.
Produşii de catabolism sunt toxici pentru celule perturbând funcţia celulară şi integritatea
membranelor celulare. O dată ce un număr suficient de mare de celule din organele vitale vor prezenta
leziuni membranare, se eliberează cantităţi importante de enzime lizozomale, se produce o depleţie
de ATP, apar leziuni celulare extinse, apare disfuncţia multiorgan şi şocul devine ireversibil.

MECANISMELE MORŢII CELULARE

În șoc moartea celulară care stă la baza evoluţiei şocului câtre MODS şi apoi şoc ireversibil şi
moarte, poate fi produsă prin următoarele mecanisme:
(1) Inhibiţia transferului de electroni la nivelul lanţului respirator mitocondrial, ca urmare a
ischemiei şi anoxiei. Acest proces duce la scăderea nivelului energetic celular, prin scăderea
producţiei de ATP. Efectele constau în blocarea transportului ionic transmembranar şi incapacitatea
menţinerii şi refacerii structurilor celulare. Se produc leziuni celulare ireversibile.
(2) Leziuni membranare produse de activarea complementului, sub acţiunea toxinelor microbiene
sau reacţiei antigen-anticorp. In aceste cazuri sinteza de ATP este conservată, dar leziunile
membranare duc la alterări celulare progresive, ireversibile.
(3) Labilizarea membranelor lizozomale cu eliberarea hidrolazelor care determină un proces de
autodigestie celulară.

8
TIPURILE DE ŞOC

Clasificarea fiziopatologică a şocului este importantă deoarece permite recunoaşterea

mecanismelor patogenice şi este esenţială pentru diagnosticul şi atitudinea terapeutică. Trebuie însă
avut în vedere faptul că distincţia între subtipurile de şoc se poate face doar în stadiile iniţiale. Pe
măsură ce acest sindrom evoluează şi mecanismele compensatorii sunt depăşite, devine din ce în ce
mai greu să determinăm subtipuri de şoc, deoarece tabloul clinic şi trăsăturile fiziopatologice ale
şocului avansat sunt aceleaşi pentru toate tipurile de şoc.

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A ŞOCULUI

Şocul hipovolemic
Hemoragic
Prin sângerări gastrointestinale
Traumatisme
Hemoragie internă: anevrism rupt de aortă, hemoragie retroperitoneală
Nonhemoragic
Deshidratare: vârâturi, diaree, diabet zaharat, diabet insipid, supradoză de diuretice
Sechestrare: ascită, acumulare în spaţiul III
Cutanat: arsuri, prin neînlocuirea pierderilor din perspiraţie şi a pierderilor insensibile de apă

Şocul cardiogen
Cauze nemecanice:
Infarct miocardic acut
Sindrom de debit cardiac mic
Infarct de ventricul drept
Cardiomiopatie în stadiu final
Cauze mecanice:
Ruptura de sept sau de perete liber
Insuficienţă mitrală sau aortică
Disfuncţie sau ruptură de muşchi papilar
Stenoză aortică severă
Tamponadă cardiacă

Şocul distributiv
Şoc septic
Şoc anafilactic
Şoc neurogen: traumatisme vertebrale, traumatisme cerebrale
Indus medicamentos: anestezie, blocanţi adrenergici, supradozaj de barbiturice şi
Narcotice

Insuficiență adrenergică acută

1. ŞOCUL CARDIOGEN

9
 Cauzele de şoc cardiogen, pot fi clasificate în nemecanice şi mecanice (şocul obstructiv) dar uneori
se pot produce combinaţii ale acestora. Indiferent de cauză tulburarea de bază în şocul cardiogen este
scăderea debitului cardiac, datorită alterării primare a funcţiei de pompă a inimii. Scăderea debitului
cardiac produce sindromul de şoc caracterizat prin: hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară cu scăderea
oxigenării ţesuturilor. Se poate ajunge până la disfuncţie multiorgan şi deces dacă măsurile de
restabilire a perfuziei nu sunt încununate de succes.
(a) Şocul cardiogen nemecanic implică o scădere a funcţiei contractile a miocardului. Cauza cea
mai frecventă de şoc cardiogen nemecanic este disfuncţia contractilă a ventriculului stâng produsă de
infarctul miocardic acut. Necroza peretelui ventriculului stâng poate fi determinată de un infarct întins
sau poate fi rezultatul unor infarcte mici, multiple. Mecanismul compensator care încearcă să readucă
debitul cardiac şi tensiunea arterială la valori apropiate de normal, este creşterea tonusului vegetativ
simpatic. Acesta se manifestă clinic prin tahicardie şi vasoconstricţie periferică. Când necroza
depăşeşte 40% din masa ventriculului stâng, mecanismele compensatorii nu mai reuşesc să menţină
debitul cardiac şi rezultă hipotensiune şi hipoperfuzie tisulară. Pe lângă hipoperfuzia organelor vitale,
scăderea debitului cardiac determină şi o reducere a fluxului sanguin coronarian, care poate produce
extinderea infarctului şi deteriorarea suplimentară a funcţiei contractile. Infarctul miocardic de
ventricul drept poate şi el duce la şoc cardiogen chiar şi în prezenţa unei funcţii sistolice normale a
ventriculului stâng. în acest caz volumul de sânge care ajunge la ventriculul stâng (presarcina) este
scăzut datorită inabilităţii ventriculului drept de a pompa sânge.
(b) Şocul cardiogen de cauză mecanică. nu este aşa de frecvent. în aceste cazuri performanţa
sistolică a inimii (contractilitatea) poate fi normală, dar alte defecte scad funcţia de pompă a inimii.
Tamponada cardiacă şi pneumotoraxul cu supapă pot cauza şoc cardiogen prin comprimarea inimii
şi prin scăderea umplerii diastolice. Valvulopatiile acute, aortice sau mitrale pot deteriora funcţia de
pompă a inimii chiar dacă contractilitatea miocardului este normală. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă
congestivă (ICC), de obicei reuşesc să compenseze funcţia cardiacă scăzută, dar în cazul unor
suprasolicitări acute se poate produce şoc cardiogen cu hipotensiune, hipoperfuzie şi disfuncţie de
organ. Disfuncţia cardiacă poate fi întâlnită ocazional în stările septice grave datorită creşterii
producţiei de citokine proinflamatorii care au un efect depresor asupra miocardului. O situaţie
asemănătoare poate fi întâlnită în by-pass-ul cardiopulmonar din timpul intervenţiilor pe cord deschis,
caz în care este activată reacţia inflamatorie.
(c) Tulburările funcţionale din şocul cardiogen
În şocul cardiogen tulburările funcţionale sunt în mare aceleaşi ca la alte tipuri de şoc.
Hipotensiunea şi semnele de hipoperfuzie tisulară, cum ar fi confuzia, oliguria, tahicardia şi
vasoconstricţia cutanată, sunt întâlnite la majoritatea pacienţilor. Diferenţierea şocului cardiogen de
cel distributiv se face pe baza antecedentelor de boală coronariană sau a simptomelor de infarct
miocardic. Hipovolemia poate să apară la 20% din pacienţii cu şoc cardiogen, dar de obicei aceşti
bolnavi prezintă semne de supraîncărcare de volum deoarece inima nu poate pompa sângele. Pot fi
observate edeme periferice, iar la nivel pulmonar murmurul vezicular poate fi diminuat şi se pot auzi
raluri pe măsură ce se dezvoltă edemul pulmonar.
Aceste semne sunt evidente în special la pacienții cu insuficiență cardiacă severă.
Pacienţii cu şoc cardiogen pot să treacă rapid în faza ireversibilă a disfuncţiei de organ dacă
mecanismele compensatorii sunt incapabile să menţină perfuzia tisulară.
(d) Tratamentul acestor pacienţi în stare critică implică: (1) stabilizarea iniţială; şi (2) tratamentul
definitiv. Stabilizarea iniţială implică o combinaţie de terapie medicamentoasă şi administrare de
fluide. Hipovolemia, reflectată de scăderea presiunii de umplere, poate să apară la 20% din pacienţii
cu şoc cardiogen. Corecţia deficitului de volum, în special la pacienţii cu infarct de ventricul drept,
10
poate determina creşterea presiunii sanguine. Agenţii inotropi şi vasoconstrictoarele pot determina
creşterea consumului de oxigen al miocardului şi pot să producă extinderea zonei de necroză. De
aceea la pacienţii cu şoc cardiogen produs de infarct, este esenţial ca aceşti agenţi să fie selectaţi şi
dozaţi corespunzător pentru a prezerva miocardul şi a menţine presiunea arterială. Terapia
trombolitică în infarctul miocardic acut poate reduce incidenţa şocului cardiogen, dar utilizarea ei
este ineficientă la cei ce sunt deja în şoc. Eficienţa scăzută în acest caz se datorează probabil scăderii
transportului tromboliticelor, la nivelul coronarelor, datorită hipotensiunii. în abordarea precoce a
şocului cardiogen post-infarct se preferă reperfuzia prin angioplastie coronariană percutană (PTCA),
ca terapie de primă intenţie (în locul terapiei trombolitice).

TESTELE PARACLINICE PENTRU DIAGNOSTICUL ŞOCULUI CARDIOGEN

Gazele sanguine arteriale:
Hipoxemie secundară congestiei pulmonare cu anomalii ale raportului
ventilaţie/perfuzie
Acidoză metabolică compensată prin alcaloză respiratorie
Lactat sanguin crescut (ce contribuie la acidoză)
Examenul sângelui:
Leucocitoză
Trombocitopenie (dacă apare CID)
Enzime cardiace crescute, în infarctul miocardic
ECG:
modificări care indică infarctul
bloc de ramură stângă
tahicardie sinusală
aritmii
Radiografie toracică:
edem pulmonar sau sindrom de detresă respiratorie a adultului
Ecocardiografie:
probleme valvulare sau de mecanică cardiacă
fracţie de ejecţie normală sau scăzută
Monitorizare hemodinamică:
Debit cardiac scăzut
Hipotensiune arterială
Presiune capilară pulmonară crescută şi hipertensiune arterială pulmonară
Rezistenţă vasculară sistemică crescută

2. ŞOCUL HIPOVOLEMIC

Este şocul produs de scăderea volumului circulant. Cea mai frecventă şi dramatică cauză de şoc
hipovolemic este şocul hemoragic în care depleţia de volum circulant apare ca rezultat al unei
hemoragii mari, acute. în cele mai multe cazuri, cauza hemoragiei acute o reprezintă traumatismele.
Hemoragii mari pot să se producă şi în: ruptura de anevrism de aortă, hemoragia acută
gastrointestinală, ruptură de sarcină ectopică şi hemoragia postoperatorie. Şocul hipovolemic poate fi
produs şi de pierderile excesive de lichid extracelular: (a) pe cale gastrointestinală (vărsături, diaree)
şi renală (diabet zaharat, diabet insipid); (b) pierderea de plasmă în arsuri; şi (c) sechestrarea de lichide
în cavităţile organismului prin acumulare în spaţiul III (peritonite, pancreatită acută, ocluzie
11
intestinală). Indiferent dacă injuria iniţială este pierderea externă de volum circulant (sânge, plasmă,
apă liberă) sau sechestrarea m cavităţile interne, rezultatul este reducerea întoarcerii venoase, umplerii
cardiace, debitului cardiac şi perfuziei tisulare. Severitatea şocului hipovolemic depinde de cantitatea
şi viteza cu care se produce pierderea de lichid, precum şi de capacitatea de compensare a acestor
pierderi. O persoană sănătoasă poate suporta o pierdere acută de lichid egală cu 25% din volumul
intravascular, având semne şi simptome clinice minime. Hipovolemia este iniţial corectată prin
intervenţia mecanismelor compensatorii. Frecvenţa cardiacă, rezistenţa vasculară sistemică şi
contractilitatea miocardului cresc prin activarea SNV simpatic. Aceste mecanisme compensatorii
reuşesc pentru o perioadă de timp să menţină debitul cardiac şi presiunea de perfuzie tisulară. Lichidul
interstiţial trece în compartimentul vascular. Ficatul şi splina aduc un plus de volum circulant prin
eliberarea stocului de hematii şi plasmă. în rinichi, este activat sistemului renină-angiotensină-
aldosteron care determină retenția de sodiu şi apă. în acelaşi timp ADH-ul (vasopresina), secretat de
retrohipofiză, stimulează retenţia de apă şi contribuie, alâturi de catecolamine şi angiotensina II, la
creşterea rezistenţei vasculare sistemice. Aceasta este faza de şoc compensat în care debitul cardiac,
tensiunea arterială şi perfuzia tisulară sunt menţinute la valori apropiate de normal. O pierdere
suplimentară de lichid, care depăşeşte capacitatea mecanismelor compensatorii, face ca şocul să
treacă în faza decompensată, cu hipotensiune şi semne de hipoperfuzie tisulară. Dacă nu sunt luate
măsuri de reechilibrare, şocul devine ireversibil şi survine decesul. Mortalitatea prin şoc hemoragic
traumatic se situează în jurul valorii de 10% - 31%.
Tratamentul pacienţilor cu şoc hipovolemic presupune refacerea volumului circulant prin
administrarea de soluţii fiziologice, coloidale sau produşi de sânge pentru a optimiza perfuzia şi
oxigenarea ţesuturilor şi a face faţă nevoilor metabolice. Alegerea tipului şi a cantităţii de lichid
necesar este controversată şi depinde de cauza şi severitatea hipovolemiei. Dacă debitul cardiac
rămâne scăzut în ciuda înlocuirii pierderilor, şi dacă presiunea de umplere este crescută, este necesară
administrarea de agenţi inotropi pozitivi şi de vasopresoare pentru a preveni deteriorarea în continuare
a funcţiei hemodinamice.

3. ŞOCUL DISTRIBUTIV
Socul distributiv se caracterizează prin scăderea tonusului vaselor sanguine. Se produce astfel o
creştere a compartimentului vascular şi acumularea volumului circulant în afara inimii şi a
compartimentului central (la periferie). în cazul socului distributiv, capacitatea sistemului vascular
creşte până la o valoare atât de mare încât un volum sanguin normal nu mai poate umple sistemul
circulator. Scăderea tonusului vascular are două cauze principale: (a) o scădere a controlului vegetativ
simpatic asupra tonusului vasomotor; şi (b) prezenţa unor substanţe vasodilatatoare în sânge. în acest
tip de şoc, reîntoarcerea venoasă este scăzută, ceea ce duce la o scădere a debitului cardiac fără o
scădere a volumului circulant total. Din acest motiv, şocul distributiv mai este numit şi şoc
normovolemic. Există trei forme de şoc care au la bază acest model: şocul neurogen, şocul anafilactic
şi şocul septic.

1.1. ŞOCUL NEUROGEN

Şocul neurogen (denumit şi şoc vasogen) se manifestă ca o vasodilataţie puternică şi generalizată,

care poate fi produsă de orice factor care determină hiperstimularea parasimpatică sau inhibiţia
simpatică a sitemului cardiovascular. Şocul neurogen prin întreruperea activităţii SNV simpatic poate
fi întâlnit în traumatismele coloanei vertebrale sau ale măduvei spinării, precum şi în condiţiile
patologice care întrerup aportul de oxigen sau glucoză la nivelul măduvei spinării. Alte cauze care
12
pot produce un dezechilibru al inervaţiei vegetative cardio-vasculare sunt intoxicaţiile cu barbiturice,
agenţii anestezici, stresul emoţional şi durerea intensă. In toate aceste cazuri, pierderea tonusului
vascular, determină o „hipovolemie relativă".
Volumul circulant nu se modifică dar capacitatea sistemului vascular care conţine acest volum
creşte foarte mult datorită vasodilataţiei generalizate. Astfel rezistenţa vasculară sistemică scade
dramatic şi determină prăbuşirea tensiuneii arteriale. Presiunea din vase devine insuficientă pentru
asigurarea filtrării apei şi substanţelor nutritive la nivelul microcirculaţiei. Ca şi în cazul altor tipuri
de şoc, această tulburare duce la un dezechilibru în metabolismul celular. Tabloul clinic al şocului
neurogen este reprezentat de o rezistenţă vasculară sistemică foarte scăzută alături de alţi indicatori
ai unei activităţi parasimpatice excesive. Bradicardia este semnul cel mai evident, în special în stadiile
iniţiale. Leşinul apare atunci când presiunea sanguină scade atât de mult încât metabolismul cerebral
nu mai este suficient pentru a menţine starea de conştienţă.

1.2. ŞOCUL ANAFILACTIC

Şocul anafilactic se produce în urma unei reacţii generalizate de hipersensibilitate de tip 1,

cunoscută sub numele de anafilaxie. Tulburările fiziopatologice de bază sunt aceleaşi ca şi în şocul
neurogen: vasodilataţie, stază circulatorie periferică, o hipovolemie relativă care determină scăderea
perfuziei tisulare şi un dezechilibru al metabolismului celular. Şocul anafilactic este de multe ori mai
sever decât alte tipuri de şoc normovolemic deoarece, reacţia de hipersensibilitate care determină
vasodilataţia, are şi alte efecte fiziopatologice defavorabile pentru întreg organismul. Dintre alergenii
cunoscuţi, care pot produce şoc anafilactic, cel mai frecvent implicaţi sunt: veninul de insecte,
polenul, crustaceele, penicilina şi serurile antibacteriene şi antitoxice.
Odată ajuns în organism, alergenul reacţionează cu imunoglobulinele E (IgE), care se găsesc fixate
pe membrana mastocitelor şi bazofilelor. în urma reacţiei antigen-anticorp (Ag-Ac) se iniţiază
degranularea mastocitară cu eliberarea în torentul circulator a mediatorilor reacţiei anafilactice.
Aceasta determină o reacţie inflamatorie sistemică, care include vasodilataţia şi creşterea
permeabilităţii capilarelor. în şocul anafilactic, răspunsul vascular este însoţit de bronhospasm,
contracţia musculaturii netede gastrointestinale şi uterine, de urticarie şi angioedem. Debutul şocului
anafilactic este de obicei brusc, iar evoluţia acestuia spre deces se poate realiza în decurs de câteva
minute dacă nu se administrează de urgenţă tratamentul adecvat. Primele manifestări pot fi anxietatea,
dispneea, crampele gastrointestinale, edemul, urticaria şi senzaţia de arsură sau de mâncărime a pielii.
Apoi se produce scăderea brutală a tensiunii arteriale, urmată de tulburări mentale. Alte semne includ
scăderea rezistenţei vasculare sistemice cu debit cardiac normal sau crescut şi oligurie.
Tratamentul începe prin îndepărtarea alergenului (dacă este posibil) şi administrarea de epinefrină
pentru a determina vasoconstricţie şi bronhodilataţie. Hipovolemia relativă va fi combătută prin
perfuzii intravenoase cu soluţie Ringer-lactat. iar pentru combaterea reacţiei inflamatorii se
administrează antihistaminice, cromoglicat de sodiu şi corticosteroizi.
1.3. ŞOCUL SEPTIC

Şocul septic este cea mai importantă formă de şoc din subclasele şocului distributiv, deoarece are
o incidenţă crescută şi o mortalitate cuprinsă între 30 şi 50%.
Cauza cea mai frecventă a şocului septic este reprezentată de infecţia sistemică cu bacterii
anaerobe sau aerobe, dar poate fi cauzat şi de infecţii virale, fungice, cu protozoare, rickettsii sau
micobacterii. în cadrul sindromului septic produs de bacterii aerobe, cele gram negativ
(enterobacteriaceae, pseudomonas, haemophilus) sunt mai frecvent implicate decât cele gram pozitiv
13
(stafilococul auriu, streptococul, enterococul). Persoanele cu risc crescut de şoc septic sunt cele
imunodeficitare sau cele predispuse la bacteriemie datorită afecţiunii de bază. Grupele de risc sunt
nou-născuţii, bătrânii, pacienţii cu SIDA, alcoolicii, gravidele şi cei operaţi sau care au suferit
traumatisme. Alţi factori predispozanţi sunt: diabetul, tumorile maligne, terapia cronică a insuficienţei
renale, hiposplenismul, medicaţia imunosupresivă, chimioterapia anticanceroasă, sondele urinare,
intubaţia traheală şi cateterismul venos.

ŞOCUL SEPTIC, CAUZE ŞI DEFINIŢII

Cauze Definiţie
Fenomen microbian caracterizat printr-un răspuns inflamator datorat prezenţei
Infecţie microorganismelor sau invaziei ţesuturilor sterile ale gazdei de câtre aceste
microorganisme
Bacteriemie Prezenţa în sânge a bacteriilor vii
Un răspuns inflamator sistemic la o varietate de insulte clinice severe manifestate
Sindromul de
prin două sau mai multe din următoarele semne: Temperatura > 38 °C sau < 36
răspuns
°C Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut Frecvenţa respiratorie > 20
inflamator
respiraţii/minut sau nivelul arterial de CO, < 32 mmHg Leucocite > 12000
sistemic SIRS
celule/mm3, < 4000 celule/mm3 sau < 10% forme imature
Răspunsul sistemic la infecţie manifestat prin două sau mai multe din semnele
Starea septică
prezentate anterior
Stare septică asociată cu disfuncţia organică, hipoperfuzie sau hipotensiune;
Stare septică
hipoperfuzia şi tulburări metabolice care pot include, dar nu sunt limitate la,
severă
acidoza lactică, oligurie sau o alterare acută a statusului mental
Sepsis cu hipotensiune (TAS < 90 mmHg sau o scădere cu peste 40 mmHg de la
valoarea bazală în absenţa altor cauze de hipotensiune; aceasta apare în ciuda
Şocul septic administrării adecvate de fluide, împreună cu prezenţa tulburărilor de perfuzie
ce pot include, dar nu sunt limitate la, acidoza lactică, oligurie sau o alterare
activă a statusului mental)
Sindromul Prezenţa alterării funcţiei a două sau mai multe organe la un individ bolnav acut
disfuncţiei de astfel încât homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţie terapeutică
organe MODS agresivă

2. PATOGENEZA ŞOCULUI SEPTIC

Şocul septic începe de la un focar de infecţie ce poate fi vizibil sau extrem de greu de localizat.
Bacteriile pătrund apoi în torentul sanguin determinând bacteriemia prin una din următoarele două
căi: (1) direct de la nivelul focarului de infecţie sau (2) prin substanţe toxice eliberate de bacterii în
sânge. Aceste substanţe toxice, ce acţionează ca şi molecule trigger, includ endotoxine şi exotoxine
bacteriene care declanşează eliberarea de mediatori proinflamatori.
a. Eliberarea de mediatori este iniţiată de infecţia provocată de un microorganism, cel mai frecvent
bacterian. Microorganismele pot intra direct în torentul sanguin (hemocultură pozitivă) sau pot
determina indirect un răspuns inflamator prin eliberarea locală de toxine. Endotoxina
lipopolizaharidică (LPS) a bacteriilor gram-negative este toxina cea mai activă, şi cea mai bine
studiată. Totuşi şi exotoxinele, enterotoxinele, peptidoglicanii şi acidul lipoteicoic al

14
microorganismelor gram-pozitive, pot determina acest tip de răspuns. Toxinele bacteriene se fixează
pe receptorul CD14 de pe membrana monocitelor, macrofagelor, neutrofilelor sau celulelor
endoteliale vasculare şi declanşează eliberarea de mediatori primari (citokine proinflamatoare), în
principal factorul de necroză tumorală (TNF-α) şi a IL-1. Aceste citokine acţionează sinergic afectând
direct funcţia organelor. Acţiunea acestor factori determină un răspuns celular intens şi eliberarea de
mediatori secundari care includ alte citokine proinflamatoare cum sunt IL-6, IL-8, factorul de activare
plachetară (PAF), complementul, tromboxanii, leucotrienele, prostaglandinele, oxidul nitric (NO),
radicali de superoxid, şi enzimele proteolitice lizozomale. Rezultă un proces de chemotaxie, activarea
granulocitelor, activarea fagocitelor şi declanşarea răspunsului inflamator sistemic (SIRS).
b. Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS)
SIRS este termenul generic care descrie orice răspuns inflamator acut independent de cauză. Acest
sindrom poate să apară după o varietate de injurii, care includ şocul hemoragic, şocul septic,
pancreatita acută, ischemia, şocul traumatic, precum şi leziunile organice mediate imunologic. Ţinta
mediatorilor, eliberaţi prin producerea de injurii, este reprezentată de celulele endoteliale de la nivelul
microcirculaţiei. Răspunsul organismului la leziunile endoteliale care se produc constă în inducerea
unei stării proinflamatorii. Se eliberează noi cantităţi de mediatori proinflamatori de tipul TNF- α, IL-
1, IL-6 şi PAF.
Aceşti mediatori, în condiţii normale, au un rol reparator la nivelul leziunilor endoteliale existente
şi un rol de limitare a producerii unor noi leziuni. Pentru controlul efectelor mediatorilor
proinflamatori, organismul produce compensator mediatori antiinflamatori de tipul IL-4 şi IL-10, care
în mod normal determină o subreglare a răspunsului proinflamator iniţial. In stările septice acest
mecanism de control al răspunsului inflamator se pierde şi astfel se va declanşa un răspuns inflamator
sistemic masiv. Acest răspuns inflamator excesiv şi inadecvat agravează leziunile endoteliale, expune
structurile subendoteliale şi eliberează colagenaze. Tot odată celulele endoteliale eliberează factori
tisulari care declanşează mecanismul extrinsec al coagulării şi accelerează producţia de trombină. La
rândul lor leziunile endoteliale determină o nouă exacerbare a inflamaţiei prin activarea neutrofilelor,
aderarea lor pe endoteliul lezat şi eliberarea unor noi cantităţi de citokine proinflamatoare. Se
realizează astfel o buclă feed-back pozitiv care produce amplificarea procesului inflamator şi
agravează disfuncţia endotelială.

CITOKINELE ŞI MEDIATORII PROINFLAMATORI CARE INTERVIN IN PATOGENEZA

ŞOCULUI SEPTIC.
Factorul de necroză tumorală (TNF- α) este produs în primul rând de macrofage şi este parte
integrantă a răspunsului sistemic în starea septică. Stimulează producerea şi eliberarea de PAF, NO,
citokine procoagulante, şi alţi mediatori, de către celulele endoteliale vasculare. TNF-α activează
neutrofilele, creşte permeabilitatea capilarelor şi creşte glicoliza anaerobă, determinând astfel
creşterea producţiei de acid lactic. TNF-α afectează şi factorii coagulării determinând coagularea
intravasculară diseminată. Induce sinteza factorului tisular (FT) de către monocite, care se leagă de
factorul VIIa pentru a forma un complex activ, capabil să convertească factorii X şi IX în formele lor
active. Rezultatul este activarea coagulării atât pe cale intrinsecă cât şi extrinsecă, cu formarea de
fibrină. Studiile experimentale au arătat că animalele injectate cu TNF-α au un răspuns hemodinamic
asemănător cu cel din şocul septic. Interleukina 1 (IL-1) este o citokină proinflamatorie importantă,
secretată în principal de macrofage. Ea joacă un rol din ce în ce mai important pe măsură ce procesul
septic se intensifică. IL-1 activează atât neutrofilele cât şi endoteliul prin exprimarea moleculelor de
adeziune. Efectele ei includ febra, hipotensiunea, creşterea permeabilităţii capilare şi eliberarea altor
citokine. Combinaţii de TNF-α şi IL-1 acţionează sinergic determinând reacţii adverse hemodinamice
15
la concentraţii ce ar determina doar efecte minime dacă ar fi injectate separat. Studiile ce au evaluat
rata mortalităţii la pacienţii cu stare septică, care au primit terapie cu antagonist uman recombinat de
receptor IL-1, nu au dat însă rezultate promiţătoare.
IL-6 şi IL-8 joaca deasemenea un rol în dezvoltarea manifestărilor septice. în şocul septic, prezenţa
unei concentraţii crescute de IL-6 determină un prognostic mai sumbru, chiar dacă la voluntarii
sănătoşi injectarea de IL-6 nu a determinat modificări hemodinamice de tip septic. Date similare au
fost obţinute folosind IL-8. Răspunsul funcţional al neutrofilelor în starea septică după expunerea la
IL-8, constă în modificări ale formei, aderenţei la celulele endoteliale, chemotaxismului şi creşterea
producţiei de radicali liberi de oxigen.
Derivaţii acidului arahidonic, cu rol în patogeneza şocului sunt prostaglandinele, prostaciclinele
şi tromboxanii. Prostaglandina PGEi se eliberează la nivelul diencefalului, sub acţiunea pirogenilor
endogeni şi declanşează reacţia febrilă. în musculatura striată scheletală produce proteoliză iar în
circulaţia sistemică determină vasodilataţie şi hipotensiune. Prostaciclinele au efect vasodilatator,
hiperpermeabilizant şi antiagregant. Tromboxanii produc vasoconstricţia arteriolelor pulmonare şi
favorizează aderarea şi agregarea trombocitară. Toţi aceşti mediatori sunt implicaţi în producerea
complicaţiilor pulmonare la pacienţii cu stare septică.
Factorul de agregare plachetară (PAF), este un mediator derivat din fosfolipide. El stimulează
agregarea trombocitelor şi a polimorfonuclearelor (PMN), determină vasodilataţie şi creşterea
permeabilităţii endoteliale.
Oxidul nitric. Studii recente sugerează că supraproducţia patologică de NO, produsă de activarea
sintetazei inducibile a oxidului nitric (iNOS), este cel puţin în parte responsabilă de vasodilataţia şi
hipotensiunea ce apare în timpul stării septice. Utilizarea inhibitorilor de NO, de tipul L-NAME (N'-
nitro-L-arginin metil ester), la pacienţii cu stare septică a arătat o creştere a rezistenţei vasculare
periferice şi a tensiunii arteriale medii (MAP), cu îmbunătăţirea schimbului gazos pulmonar.

c. Activarea coagulării Procesele inflamatorii şi coagularea sunt intim legate. Mulţi mediatori ai
inflamaţiei eliberaţi pentru a stopa infecţia declanşează şi coagularea care contribuie la tabloul stării
septice. în plus agenţii infecţioşi pot produce chiar ei leziuni endoteliale care declanşează coagularea.
Factorii coagulării sunt activaţi când sângele vine în contact cu structurile subendoteliale sau cu
suprafeţe încărcate negativ, care au fost expuse în urma leziunilor tisulare. Prima treaptă constă în
fixarea şi activarea F XII pe suprafaţa subendotelială expusă de o injurie apoi F XIIa declanşează
mecanismul intrinsec al coagulării. în stările septice citokinele proinflamatorii (IL-1a, IL-1b şi TNF-
α) induc expresia de factor tisular (FT) în celulele endoteliale şi monocite, iniţiind coagularea prin
mecanism extrinsec. Factorul tisular este un mediator cheie care face legătura între sistemul imun şi
coagulare, fiind principalul activator al coagulării. Factorul tisular interacţionează cu factorul VIIa,
formând factorul VIIa - FT, care activează factorul X şi LX. Se produce astfel iniţierea coagulării
extrinseci şi o amplificare a coagulării intrinseci, mediată de trombină, prin activarea factorului XI,
VIII şi V. în faza finală se generează o cantitate mare de trombină. Reţeaua de fibrină formează un
cheag care cuprinde şi trombocitele activate de la nivelul endoteliului lezat, rezultând astfel un cheag
stabil. Numeroase studii clinice au evidenţiat activarea coagulării în şocul septic, documentată prin
creşterea concentraţiei dimerului D, care măsoară produşii de degradare ai fibrinei. Prezenţa
dimerului D în plasmă arată că activarea coagulării a avut loc simultan cu activarea fibrinolizei care
a determinat formarea produşilor de degradare.
d. Inhibarea fibrinolizei Sistemul fibrinolitic este influenţat direct de procesele septice. La
majoritatea pacienţilor cu stare septică fibrinoliza este inhibată în timp ce coagularea este în plin
proces de activare. Plasmina principalul efector al fibrinolizei se formează când activatorul tisular al
16
plasminogenului (t-PA) declanşează conversia acestuia în plasmină. Plasmina scindează reţeaua de
fibrină care formează cheagul şi degradează fibrinogenul şi factorii V şi XIII. Un număr de compuşi
naturali protejează organismul faţă de o fibrinoliză excesivă prin inhibarea procesului de activare a
plasminogenului şi/sau inhibarea plasminei. Cei doi inhibitori cheie ai fibrinolizei sunt: (a) inhibitorul
activatorului plasminogenului (PAI-1); şi (b) inhibitorul fibrinolizei, activabil de trombină (TAFI).
Inhibitorul major cu acţiune rapidă al t-PA (activatorul tisular al plasminei), este PAI-1, produs de
celulele endoteliale şi trombocite. Endotoxinele eliberate de germenii gram negativi cresc activitatea
PAI-1. La pacienţii cu stare septică pot să apară următoarele anomalii ale fibrinolizei: creşterea
activităţii PAI-1; scăderea activităţii t-PA; scăderea proteinei C; şi scăderea plasminogenului. In
ultimă instanţă supresia fibrinolizei asociată cu activarea coagulării creează un proces dinamic de
coagulopatie la pacienţii cu stare septică.
e. Alterarea homeostaziei in condiţii normale, un număr de mecanisme reglatoare care includ
inhibitorii naturali ai coagulării, activatorii fibrinolizei şi mediatorii antiinflamatori menţin un
echilibru stabil (homeostazie) a răspunsului fluxului sanguin şi al endoteliului la diferite injurii.
Aceste mecanisme homeostazice includ şi calea proteinei C, sistemul antitrombină 3-heparin sulfat
şi inhibitorul factorului tisular. în condiţii normale aceste sisteme acţionează într-o reţea complexă.
de bucle feed-back negative şi feed-back pozitive care previn generalizarea coagulării. Proteina C
activată endogen este un important inhibitor proteolitic al factorilor coagulării Va şi VIIIa, factori
implicaţi în etapele limitative ale coagulării. Când trombina se fixează pe trombomodulină activitatea
lor este comutată de la formarea de fibrină şi activarea trombocitelor, la activarea proteinei C.
Activarea proteinei C blochează rapid procesul de coagulare. Proteina C activată endogen pare a juca
un rol foarte important antitrombotic la nivelul microcirculaţiei. Activatorii naturali ai fibrinolizei
includ activatorul tisular al plasminogenului (t-PA) şi activatorul urinar la plasminogenului (u-PA).
Rolul acestor enzime este acela de a înlătura microtrombii formaţi şi de a menţine fluiditatea sângelui.
Proteina C activată endogen acţionează în sensul creşterii fibrinolizei prin neutralizarea inhibitorului
activatorului plasminogenului (PAl-1) şi prin accelerarea lizei cheagului dependentă de t-PA.
Proteina C activată endogen ajută şi la întreruperea cascadei coagulării şi a inflamaţiei (care
caracterizează starea septică), printr-o activitate antiinflamatorie. In primul rând proteina C activată
endogen are efecte inhibitorii puternice asupra formării de trombină, care indirect reduce efectul
inflamator. în al doilea rând proteina C are o acţiune antiinflamatorie directă prin scăderea producţiei
de citokine şi inhibarea fixării leucocitelor pe endoteliu. De exemplu proteina C limitează producţia
de TNF-alfa şi IL-1 şi interferă în interacţiunea dintre lipopolizaharide şi receptorul CD-14. Proteina
C activată endogen poate acţiona în sensul restabilirii echilibrului celor trei procese majore care apar
în starea septică: coagularea, supresia fibrinolizei şi inflamaţia. Stările septice pot fi privite ca o
disfuncţie a acestor mecanisme care în mod normal menţin homeostazia. Pe de o parte se produce
activarea reacţiei inflamatorii şi a coagulării sub acţiunea mediatorilor proinflamatori, a leziunilor
endoteliale, a expresiei factorilor tisulari şi a producerii de trombină, iar pe de altă parte este suprimată
fibrinoliza care în mod normal contrabalansează forţele procoagulante. Acest proces se realizează
prin mecanisme multiple dintre care cele mai notabile sunt: creşterea nivelului PAI-1 şi TAFI,
scăderea nivelului proteinei C şi a proteinei C activate endogen, un inhibitor major al PAI-1.
Modulatorii endogeni ai homeostaziei de tipul proteinei C şi AT-III, sunt consumaţi şi scade nivelul
lor plasmatic m încercarea organismului de a reveni la starea funcţională normală. Rămase fără
control cascada inflamaţiei şi a coagulării accelerează evoluţia stării septice rezultând hipoxie,
ischemie difuză, disfuncţie de organ şi în final moartea.
f. Sindromul de disfuncţie multiorgan (MODS)
Pe măsură ce starea septică se agravează coagulopatia devine tot mai severă. La pacienţii cu şoc
17
septic coagulopatia are o evoluţie accelerată şi include modificări care constau în deficitul profund
de proteină C, alungirea TTP şi TP, creşterea concentraţiei monomerilor de fibrină, scăderea
fibrinogenului şi creşterea concentraţiei dimerului D. în forma sa extremă, dezechilibrul dintre
inflamaţie, coagulare şi fibrinoliză determină o coagulopatie diseminată şi tromboze microvasculare,
denumită coagulare intravasculară diseminată (CID). CID este o tulburare cu o heterogenitate
considerabilă care include un spectru de forme fiziopatologice, cuprinse între creşterea fibrinolizei şi
o coagulare superactivă. în mod tradiţional CID a fost considerată ca o complicaţie tardivă a stării
septice. De fapt numeroase date arată că anomaliile de coagulare care includ deficitul de proteină C
se dezvoltă mult înainte de definirea parametrilor clinici ai stării septice sau şocului septic. Acest
concept susţine existenţa unei treceri continue de la leziunile endoteliale iniţiale, trecând prin
disfuncţia endotelială marcată si ajungând la leziunile care produce SIRS. In prezent se consideră că
pericolul major care ameninţă supravieţuirea în şoc şi în SIRS nu este boala de bază sau o complicaţie
a ei ci mai degrabă un proces de insuficienţă funcţională a unor sisteme de organe interdependente.
Acest proces este denumit „Sindromul de disfuncţie multiorgan" (MODS) (Multiple organ
dysfunction syndrome). MODS reprezintă disfuncţia progresivă a două sau mai multe organe care
rezultă dintr-un răspuns inflamator necontrolat, la o boală sau injurie severă. In prezent se admite că
pacienţii care prezintă simptome de SIRS pot dezvolta MODS, prin două căi distincte; (a) prin
agresiunea directă asupra organului în cauză (traumatism, intervenţie chirurgicală) şi un răspuns
inflamator excesiv la această injurie; şi (b) ca un răspuns indirect la injurie, determinată mai degrabă
de mediatorii endogeni produşi de gazdă. Disfuncţia de organ poate progresa spre insuficienţă de
organ şi moarte. Cu toate că starea septică şi şocul septic sunt cauzele cele mai frecvente, MODS
poate fi iniţiat de orice injurie severă sau boală ce determină un răspuns inflamator sistemic. Infecţia
clinică nu este necesară pentru dezvoltarea sindromului. Alte cauze frecvente sunt traumatismele
severe, arsurile, pancreatita acută, intervenţiile chirurgicale majore, şocul circulator, sindromul de
detresă respiratorie al adultului şi necrozele tisulare. Astăzi MODS este recunoscut ca fiind cauza cea
mai frecventă de mortalitate în secţiile de terapie intensivă. Mortalitatea la pacienţii cu MODS variază
între 50% şi 90% şi se apropie de 100% atunci când există trei sau mai multe organe insuficiente.
Persoanele cu risc crescut pentru dezvoltarea MODS sunt indivizii în vârstă şi persoanele cu injurii
tisulare semnificative sau cu boli preexistente.

FACTORII DE RISC PENTRU DEZVOLTAREA MODS

Vârsta > 65 ani

Disfuncţia organică de bază (de exemplu insuficienţă renală)
Infarct intestinal
Comă la internare
Tratament cu corticosteroizi
Resuscitare întârziată şi inadecvată
Malnutriţie
Transfuzii multiple de sânge (> 6 unităţi/12ore)
Focar de infecţie persistent
Boală cronică preexistentă (cancer, diabet)
Prezenţa de hematoame
Injurii tisulare semnificative

Înţelegerea principiilor ce stau la baza SIRS şi a MODS a dus la recunoaşterea mai precoce a
18
pacienţilor cu risc şi a permis dezvoltarea unor tratamente noi. în ultimii ani, îngrijirea medicală a
pacienţilor în stare critică s-a îmbunătăţit datorită unor tehnologii mai bune de monitorizare
hemodinamică, evaluarea mai bună a volumului de lichid ce trebuie înlocuit, folosirea riguroasă a
agenţilor inotropi şi vasoconstrictori şi posibilitatea folosirii unor antibiotice cu spectru larg.

19