CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ

Definiţie
Creşterea este un proces de dezvoltare somatică, un fenomen cantitativ cu acumulare de masă prin
multiplicare celulară, începând din momentul concepţiei şi până la sfârşitul adolescenţei.
Diferenţierea este un fenomen calitativ, dinamic, un proces de maturare legat de diferenţierea structurilor,
celulară şi moleculară, şi de perfecţionarea, de reglarea fiziologică a funcţiilor.
Dezvoltarea însumează ambele fenomene într-un mod armonios, fiind somatică, psihică şi sexuală.
Organismul va atinge norma adultului, fiind capabil să-şi protejeze produsul de concepţie.
Ştiinţa care studiază dezvoltarea organismelor se numeşte auxologie.

Etapele cronologice ale dezvoltării normale:

1. etapa embrionară – implică doar procesul de multiplicare şi diferenţiere celulară în care din celula-ou se
edifică succesiv toate varietăţile celulare, apoi ţesuturile şi organele;
2. etapa fetală – între săptămânile 11 şi 41 de viaţă intrauterină au loc procese de creştere şi maturare
funcţională;
3. etapa postnatală – cuprinde 4 subetape:
a. o creştere rapidă de la naştere (50 cm) până la 4 ani (100 cm);
b. o creştere constantă (5-6 cm/an) până în perioada prepubertară;
c. un salt statural marcat (15-20 cm) în perioada pubertară;

Reglarea creşterii somatice

Este dependentă de intercorelarea funcţională a 4 factori:
1.Genomul - efectul său asupra creşterii este multifactorial şi poligenic; indivizii cu formulă gonozomială
XY sunt mai înalţi decât indivizii XX.
2. Sistemul endocrin - este factorul esenţial al procesului de creştere celulară, proces ce înglobează
diferenţierea, multiplicarea sau transformarea aberantă (cancerogeneza):
a. hormonul de creştere (GH) - eliberarea GH în circulaţie este rezultanta balanţei funcţionale dintre
somatocrinină (GH-RH) cu rol stimulator şi somatostatină (SMS) cu rol inhibitor. GH circulă în plasmă
legat de proteine de transport şi îşi exercită efectul prin intermediul somatomedinelor (SM), factori de
creştere de tip insulinic (IGF–„insulin-like growth factors”), care se sintetizează la nivel hepatic sub
controlul GH. Două dintre somatomedine sunt mai active: somatomedina C sau IGF-I, a cărei sinteză şi
acţiune este controlată de STH, respective IGF-II, responsabilă şi de reglarea creşterii fetale. Sistemul
GHRH-GH-IGF este mecanismul principal de stimulare a cartilajului de creştere şi a anabolismului în
general. Anomaliile cantitative/calitative ale GH, IGF şi sistemului receptor pot sta la baza unor tulburări de
creştere.

1
b. hormonii tiroidieni - prezintă un efect general permisiv pentru acţiunile multor hormoni, inclusiv GH.
Lipsa hormonilor tiroidieni duce la o diminuare notabilă a conţinutului hipotalamic în GH-RH, cu
diminuarea secreţiei de GH. Deficitul de hormoni tiroidieni are impact în special la nivelul ţesutului osos şi
al celui nervos. Ţinta osoasă este reprezentată de epifiza oaselor lungi. Intervenţia se face asupra pregătirii
cartilajului seriat pentru acţiunea somatomedinelor. Hormonii tiroidieni stimulează apariţia punctelor de
osificare, activează procesul de osificare subperiostală, creşterea în lungime şi lăţime, sudura cartilajelor de
creştere. Copiii hipertiroidieni cunosc o accelerare a creşterii şi maturării osoase.
c. steroizii sexuali - au efect asupra creşterii prin realizarea, odată cu pubertatea, a unui „nivel sexual” de
secreţie a GH, diferit pentru cele 2 sexe, precum şi prin acţiunea directă asupra cartilajului de creştere.
Efectul lor pozitiv asupra creşterii este tranzitor, determinând totodată maturarea accelerată a cartilajelor de
creştere şi încheierea creşterii.
d. glucocorticoizii - au un efect dual asupra secreţiei de GH. În excesul secretor de tip „acut”,
glucocorticoizii au efect de tip stimulator la nivel hipofizar. În excesul cronic (corticoterapie, exces secretor)
efectul este de tip inhibitor, potenţând la nivelul hipotalamusului eliberarea de SMS. De asemenea,
glucocorticoizii au efect inhibitor şi asupra sintezei şi acţiunilor IGF-I.
e. alţi factori hormonali de creştere - sunt substanţe polipeptidice cu greutate moleculară mică. Se mai
numesc şi „factori de creştere tisulară”. Ei operează prin mecanisme autocrine, paracrine şi endocrine asupra
creşterii şi dezvoltării normale, diferenţierii embrionare, cicatrizării, etc.

3. Factorii metabolici - procesul de creştere presupune reglaje metabolice complexe în limitele homeostaziei.
Anumite constante metabolice (glicemia, nivelul acizilor graşi liberi, nivelul unor aminoacizi) devin factori
operaţionali asupra procesului de creştere şi dezvoltare.

4.Mediul bio-psiho-social - efortul fizic dirijat poate fi folosit ca metodă de explorare a secreţiei de GH.
Efortul fizic excesiv este factor de stagnare staturală. Confortul psihic este o condiţie strict necesară unei
dezvoltări somatice corecte. Carenţa afectivă psihosocială, privarea de afecţiunea maternă, condiţiile
improprii de microclimat sunt responsabile de scăderea amplitudinii „peak-urilor” nocturne ale secreţiei de
GH, ducând la apariţia nanismului psihosocial.

Evaluarea creşterii somatice

Biometria clinică – parametrii măsuraţi sunt:
1) Talia – definirea hipostaturii necesită compararea taliei copilului cu standardele antropometrice de
înălţime pentru fiecare vârstă şi sex, luând în calcul şi ritmul normal de creştere staturală. Aceste standarde
includ media aritmetică şi deviaţia standard (DS) ca măsură a abaterii de la medie. O abatere de 2 DS sub
medie este o întârziere staturală ce trebuie investigată. O abatere de 3 DS defineşte nanismul. Metoda
percentilelor raportează parametrii măsuraţi la curbe grafice reprezentând media valorilor stabilite statistic în
funcţie de vârstă şi sex, pe eşantioane populaţionale. Percentila 10 ar indica o hipostatură patologică, iar
percentila 3 defineşte nanismul. Aprecierea periodică a vitezei de creştere are drept scop evidenţierea unei
modificări a acesteia (deficit sau exces).

2
2) Proporţiile corporale - se apreciază armonia proporţiilor corporale măsurând: segmentul corporal superior
(distanţa vertex–pubis), segmentul corporal inferior (distanţa pubis–sol), perimetrele corporale, diametrele,
greutatea, etc. Tulburarea de creştere poate fi caracterizată ca fiind armonică sau dizarmonică.
3)Aprecierea procesului de maturare – se face cuantificând:
a. maturarea osoasă – prin efectuarea unei radiografii de pumn cu aprecierea vârstei osoase (nucleii osoşi ai
carpului, metacarpului, falangelor, epifizei distale a radiusului, cubitusului, cartilajul de creştere, etc.)
b. cronologia erupţiei dentare – cu caracter orientativ în cadrul procesului general de maturare.
c. maturarea sexuală – cu aprecierea dezvoltării organelor genitale externe, a pilozităţii pubiene şi axilare, a
sânilor la fete; se notează vârsta primei menstre la fete şi volumul testicular la băieţi. Ritmul maturării
pubertare este invers proporţional cu viteza de creştere.
d. Maturarea neuro-psihica - se apreciaza psihologic : indicele de inteligenta (IQ), ideatia, capacitatea
asociativa, creativitatea, afectivitatea.

HIPOTROFIA STATURALĂ
Clasificarea hipostaturii (după C. Rosenfeld - modificat):
I. Deficitul primar de creştere (anormalitatea intrinsecă de creştere a tuturor ţesuturilor):
A.Displazii scheletice:
1. Cu creştere disarmonică:
– Picnodisostoza
– Disostoza cleidocraniană
– Sindromul Kenny
– Osteopetroza (Albers-Schönberg)
– Distrofia triho-rino-falangiană
– Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismul
2. Cu creştere disproporţionată:
– Acondroplazia
– Hipocondroplazia
– Nanismul distrofic
– Displazia hipofizară multiplă
– Discondrostenoza
– Sindromul Nievergeit
– Displazia spondiloepifizară
– Disostoza metafizară
– Exostoza multiplă ereditară
– Encondromatoza
3
 – Osteogeneza imperfectă
– Amelia
– Hemimelia
– Focomelia
3. Boli câştigate:
– Cifoza (morbul Pott, etc)
– Scolioza
B. Boli cromozomiale:
– Sindromul Turner
– Sindromul Down
– Deleţia braţului lung al cromozomului 18
– Trisomia 18
– Trisomia 13-15

C. Sindroame dismorfice asociind statură joasă prin deficit primar de creştere:

– Sindrom Aarskorg
– Sindrom Bloom
– Sindrom Cockayne
– Sindrom Cornelia de Lange
– Sindrom Ellis van Creveld
– Leprosonism
– Sindrom Noonan
– Sindrom Prader-Willi
– Progeria (Gillford)
– Sindrom Rubinstein - Taybi
– Sindrom Russel - Silver
– Sindrom Seckel

D. Intârzieri de creştere intrauterină:

– Carenţă nutritivă maternă
– Iradiere pe parcursul sarcinii
– Infecţii (rubeolă, toxoplasmoză, HIV)
– Droguri teratogene (alcool, nicotină, narcotice)

4
 – Alterări placentare
– Cauze necunoscute
E. Iradierea cartilajului de creştere
F. Talie mică familial

II. Deficit secundar de creştere

A. Malnutriţie
1. Aport exogen scăzut cantitativ şi/sau calitativ
2. Malabsorbţie
B. Boli cronice (pulmonare, cardiace, hepatice, hematologice, infecţioase, etc)
C. Privare afectivă
D. Tulburări endocrine:
1. Deficit al hormonului de creştere
a. Deficit izolat, de cauză genetică (genă/gene alterată/alterate, neuroni neurosecretori lezaţi):
Tip I - cu ereditate autozomal recesivă:
– IA - fără GH circulant
– IB - cu GH circulant
Tip II - cu ereditate autozomal dominantă
Tip III - cu ereditate recesivă legată de cromozomul X
Tip IV - cu prezenţa de GH bioinactiv / polimerizat

b. De cauză organică:
– Leziuni intracraniene:
 tulburări de dezvoltare
 disgenezie hipofizară
 anomalii de structurare anatomică a liniei mediane
– Tumori:
 craniofaringiom
 gliom de chiasmă optică
 pinealom ectopic
 adenom hipofizar

– Reticuloendotelioze:

5
  boala Hand-Schuler-Christian
 histocitoza X
– Traumatisme
– Radioterapie
– Infecţii
c. De cauză pseudohipofizară (GH normal sau crescut)
– Cu somatomedine scăzute
 sindrom Laron cu 2 variante:
– absenţa receptorului GH în ficat
– absenţa proteinei de transport a GH
 malnutriţie
 defect de generare a IGF dar cu STH normal - pigmeii africani
– Cu somatomedine crescute:
 nanism hipersomatomedinic
– sindrom Lanes-Bierrick
– insuficienţă renală - rezistentă la acţiunea somatomedinelor prin acumulare
2. Hipotiroidism
– a. Agenezie tiroidiană
– b. Disgenezie tiroidiană
– c. Vicii congenitale de hormonogeneză
tiroidiană
3. Diabet zaharat - sindrom Mauriac
4. Hipercorticism primar sau iatrogen
– sindrom Cushing ACTH dependent
– corticoterapie prelungită (astm, reumatism cardio-articular, leucoze, sindrom nefrotic)
5. Pubertate şi pseudopubertate precoce
– Idiopatică
– simptomatică
– sindrom adrenogenital congenital
6. Deficitul hormon-vitaminelor D
– rahitism vitaminorezistent
– rahitism vitaminodependent
– hipofosfatazia

6
 – rahitism comun carenţial
E.Alterări metabolice:
1. Osteodistrofia renală:
– Acidoza tubulară renală
– Fosfoglucoaminoaciduria
2. Hiperfosfatazia
3. Mucopolizaharidoze
– Sindrom Hurler
– Sindrom Hunter
– Sindrom San Filippo
– Sindrom Morquio
– Sindrom Schere
– Sindrom Maroteaux - Lamy
– Gangliozidoza generalizată
4. Erori metabolice congenitale ale:
– Metabolismului proteic
– Metabolismului hidrocarbonat
– Metabolismului lipidic

NANISMUL ENDOCRIN
10% din cazurile de nanism sunt de cauză endocrină, iar jumătate din acestea sunt corelate patologiei
hormonului somatotrop.
1. Nanismul hipotalamo-hipofizar
Tabloul clinic – cuprinde:
- diminuarea vitezei de creştere – se remarcă, în general, după vârsta de 3 ani; de regulă la naştere
greutatea şi lungimea copilului sunt normale; curba individuală de creştere se apropie de orizontală;
- proporţia segmentelor este păstrată (aspect armonic)
- facies mic, uneori cu efelide; tegumente faciale uscate, „cu riduri fine”, fără pilozitate – facies „infanto-
senescent”;
- voce infantilă, piţigăiată;
- mimica atestă hiperemotivitate;
- adipozitate uneori bogat reprezentată, vălurită, iar alteori săracă;
- extremităţi mici, fine (acromicrie);

7
- organe genitale externe hipoplazice; sexualizarea pubertară poate fi absentă, imperfectă sau normală
(completă);
- tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă;
- toleranţă scăzută la efort; fac uşor hipoglicemii, lipotimii;
- inteligenţă în limite normale, dar comportamentul poate fi modificat;
- apetit scăzut, capricios;
- uneori, tabloul clinic este „completat” de cauza bolii (tumori hipotalamo-hipofizare).

Tablou paraclinic
A. Biochimic:
– hipoglicemie;
– balanţă azotată negativă;
– lipide serice normale sau uşor crescute.
B.Radiologic:
– vârstă osoasă întârziată faţă de cea cronologică;
– cartilaje de creştere deschise până la 20-30 ani;
– ţesut osos radiotransparent;
– morfologie selară variată (şa mică / mare / asimetrică);
– calcificări supra- sau intraselare;
– slabă pneumatizare a sinusurilor feţei.
C. Hormonal:
– dozarea bazală a GH seric;
– teste de provocare care explorează rezervele stimulabile de GH;
– măsurarea nivelului IGF-I seric.

Forme de nanism hipotalamo-hipofizar

A. Nanismul somatopenic – deficit izolat de GH sau asociat altor tropi hipofizari. Nivelul bazal al GH este
scăzut şi nu creşte după testele de provocare. IGF-I este scăzut.
B. Nanismul somatogenic – apare prin:
– anomalii de număr şi amplitudine ale pulsurilor secretorii ale somatoliberinei;
– GH bioinactiv (nu este recunoscut de propriul receptor);
– GH polimerizat (cu structură modificată, inactiv).
C. Nanismul pseudohipofizar – prin rezistenţa periferică la efectele GH. Este o patologie de receptor
hormonal (nanismul Laron, nanismul Lanes-Bierich, pigmeii).

8
Alte nanisme endocrine:
Caracteristic, se pierde armonia proporţiilor corporale.
a. Hipotiroidismul – mixedemul congenital şi hipotiroidismul dobândit în copilărie şi netratat determină
aspectul de „pitic disarmonic”, pseudoatletic, infantil, retardat (fig.4.6). Vârsta osoasă este drastic
întârziată (Fig. 4.7).
b. Diabetul zaharat defectuos controlat (sindrom Mauriac).
c. Hipercorticismul metabolic (endogen – Cushing, exogen - iatrogen).
d. Hiperparatiroidismul şi în special pseudohiperparatiroidismul produc deficitul statural dismorfic, cu
facies „în lună plină”, membre scurte, brahidactilie, brahimetacarpie, brahimetatarsie, obezitate
centripetă.
e. Pubertatea şi pseudopubertatea precoce (cu închidere precoce a cartilajelor de creştere).
f. Deficitul de vitamina D (de aport, de generare, de recepţie).
g. Deficitul reversibil de STH (rar - în Cushing-ul iatrogen, după ablaţia unui adenom hipofizar).

ALTE CAUZE DE NANISM

1.Nanismul hipocaloric (de cauze nutriţionale sau digestive).
2.Nanismul din suferinţe cronice (pulmonare, cardiace,renale, anemii, ciroză hepatică).
3.Nanismul din bolile metabolice.
4.Nanismul de origine osoasă.
5.Nanismul psihosocial (de stres cronic).
6.Întârzierea constituţională a creşterii şi dezvoltării:
a) prin pubertate întârziată;
b)esenţial genotipic – componentă genetică familială sau individuală.
7. Nanisme rare cu etiologie neprecizată.

Tratamentul hipotrofiei staturale

Bolile care pot fi influenţate favorabil prin tratament sunt:
 unele forme de tulburări secretorii de GH;
 întârzierea de maturare şi creştere;
 talia mică familială;
 sindromul Turner, acondroplazia.
Tratamentul poate fi făcut cu:
1. GH sintetic – obţinut prin recombinare genică;
2. substanţe ce cresc producţia endogenă de GH;

9
3. medicamente anabolizante.

1.Tratamentul cu GH sintetic
 Administrarea este i.m. sau s.c.:
 5-20 ui/m2/săptămână, sau
 0,1-0,3 ui/kg, administrări zilnice sau intermitente.
 După 3-4 ani de tratament, efectul promotor al creşterii diminuă chiar dacă se foloseşte aceeaşi doză.
 Efectele secundare ale tratamentului cu GH sunt multiple (abcese locale, HTA, cardiomiopatie
hipertrofică, retenţie hidrică cu albuminurie, stimularea creşterii tumorale, etc.). Nanismul hipofizar
de cauză tumorală reprezintă contraindicaţia majoră a tratamentului cu GH sintetic!

2.Tratamentul cu substanţe ce cresc producţia endogenă de GH

 Se folosesc:
 GH-RH sintetic
 Clonidină
 Levo-dopa
 Dopamină
 Arginină
 Propranolol
Rezultatele terapeutice sunt modeste.

3.Tratamentul cu substanţe anabolizante

Substanţele anabolizante sunt steroizi de sinteză cu structură asemănătoare testosteronului. Ele stimulează
sinteza proteică în general, inclusiv în cartilajele de creştere. Efecte adverse: hirsutism, virilizare somatică
(clitoromegalie), precipitarea pubertăţii, avansarea vârstei osoase spre sudura cartilajelor de creştere.

EXCESUL DE DEZVOLTARE SOMATICĂ

Un exces statural de 2 DS în raport cu media, defineşte o accelerare patologică a creşterii. Un exces de peste
3 DS faţă de medie defineşte gigantismul.
A. Statura supranormativă constituţională – este de regulă o caracteristică a întregii familii. Valorile
serice ale factorilor de creştere hormonali sunt normale.
B. Statura supranormativă patologică:
1. Gigantismul hipofizar – este cauzat de un somatotropinom apărut într-un organism tânăr, apt să
răspundă prin exagerarea procesului de creştere liniară. Răspunsul cartilajului de creştere va fi iniţial
în sensul creşterii liniare, statura depăşind 180 cm (gigantoid) sau chiar 200 cm (gigant).

10
 2. Apariţia pubertăţii se însoţeşte de închiderea cartilajelor de creştere, moment după care, dacă
hipersomatotropismul persistă, apar fenomene de megalizare, realizând complexul simptomatic al
gigantoacromegaliei.
Clinic gigantismul hipofizar poate fi:
1. pur – exces numai de GH (rar);
2. asociat cu: hipogonadism / insuficienţă hipofizară pluritropă.

Paraclinic:
aprecierea GH bazal, după inhibiţie (hiperglicemie provocată) sau stimulare (insulină, Propranolol);
IGF-I este crescut;
glicemia este crescută;
hidroxiprolina urinară, calciuria şi osteocalcina serică sunt crescute (urmare a intensificării turn-over-ului
osos);
modificări radiologice ale şeii turceşti (balonizare, erodare) şi ale scheletului (osteoporoză).

Tratament
 pentru adenomul secretant de GH: chirurgical / radioterapic / medicamentos (agonişti de
somatostatină);
 pentru complicaţiile viscerale şi metabolice (diabet zaharat, hipertensiune arterială, ulcer
varicos, insuficienţă cardiacă);
 corecţie ortopedică.

3. Alte boli evoluând cu status somatic macrosom:

a. sindromul Marfan;
b. poligonozomiile Y;
c. gigantismul cerebral (sindromul Sotos);
d. creşteri somatice disproporţionate (sindromul Parkes-Weber);
e. statura supranormativă realizată tranzitor (obezitate, nou-născut din mamă diabetică,
hipertiroidie, pubertate precoce).
f. Creşteri somatice dispropoţionate - înglobează anomalii constituţionale sau dobândite ce
constau în hipertrofia unui segment mai restrâns (un membru) sau mai extins (hemicorp) al individului:
A) sindromul Klippel - Trenaunay - Parkes – Webber;
B) hemihipertrofia corporală
C) dezvoltarea asimetrică a membrelor inferioare.

11
 DEZVOLTAREA PUBERTARĂ
Pubertatea este perioada de tranziţie dintre copilărie şi viaţa adultă în dezvoltarea individului.
Procesul cuprinde sudarea epifizelor osoase (cu realizarea taliei finale) şi dezvoltarea capacităţii de
reproducere prin dezvoltarea şi maturarea caracterelor sexuale primare.
Pubertatea fiziologică este urmarea maturării unor structuri hipotalamice afectate acestui proces, structuri ce
alcătuiesc gonadostatul.
Materializarea acestui proces se face prin secreţia pulsatilă a unui neurohormon numit gonadoliberină (LH-
RH sau Gn-RH) care stimulează celulele gonadotrope hipofizare. Secreţia LH-RH este ritmică, la 60-90
minute. Gonadotropinele hipofizare, LH – hormonul luteinizant şi FSH – hormonul foliculostimulant, vor
stimula steroidogeneza şi gametogeneza.
Gonada masculină produce testosteron la nivelul celulelor Leydig sub controlul LH. Testosteronul trece în
circulaţia generală şi în celulele Sertoli, prelucrând structurile sensibile şi întreţinând spermatogeneza. FSH
stimulează producerea de spermatozoizi la nivelul tubilor seminiferi şi sinteza unor compuşi proteici la
nivelul celulelor Sertoli.

Barbati
Părul capului inserat frontal cu golfuri temporale. Calviţie Părul capului persistent, înserat frontal după o
frecvent, cu vârsta. linie concavă în jos.
Facies: barbă, mustăţi. Facies: piele glabră.
Gură largă. Gură îngustă.
Laringe dezvoltat, cartilaj tiroid proeminent. Laringe puţin dezvoltat, cartilaj tiroid schiţat.
Umeri largi. Umeri înguşti.
Bazin îngust. Bazin larg.
Sâni rudimentari. Sâni dezvoltaţi, mameloane proeminente.
Pilozitate presternală. Lipsa pilozităţii presternale.
Pilozitate pe linia albă. Absenţa pilozităţii pe linia albă.
Pilozitate pubiană dispusă rombic. Pilozitate pubiană dispusă triunghiular cu baza în sus.
Fese pătrate, contractate Fese rotunde, dezvoltate.
Coapse musculoase, depărtate. Coapse rotunjite, apropiate.
Genunchi mari, reliefaţi. Genunchi mici, sterşi.
Glezne groase, picioare mari. Glezne fine, picioare mici.
Piele groasă, aspră. Piele fină, catifelată.
Curbură lombară lină. Curbură lombară pronunţată (lordoză).
Pentru ovar, pulsaţiile gonadotropilor iniţiază maturarea unui folicul, cu debutul steroidogenezei care, la un
anumit nivel secretor, produce prima menstră (menarha). Ovulaţia apare ulterior, când nivele crescute de

12
FSH vor recruta şi matura o serie de foliculi ovarieni, inducând şi apariţia de receptori pentru LH în celulele
granuloase.

Evaluarea somatică a dezvoltării pubertare (după Tanner)

Caracteristicile somatice de dezvoltare pubertară ce definesc adultul, bărbat sau femeie, sunt subliniate de
caracterele sexuale secundare:

Bărbat Femeie

Statură mai înaltă, solid. Statură mai mică, gracilă.

Sistem osos, muscular – dezvoltate. Sistem osos, muscular – delicate.
Adipozitate redusă,dispusă în jumătatea superioară a Adipozitate mai abundentă, cu dispoziţie în
corpului. jumătatea inferioară a corpului.
Factorii ambientali prelucrează factorii genetici şi realizează un mare polimorfism de expresie. La ultimele
generaţii se observă în Europa o tendinţă de coborâre a vârstei la care apare menarha. În SUA vârsta de
apariţie a menarhăi a scăzut în ultimele 5 decenii de la 15,9 ani la 12,8 ani.În ţările temperate şi nordice
vârsta cronologică de debut a pubertăţii este mai mare decât în ”ţările calde”.În zona noastră geografică,
pubertatea apare la 11 ani la fete şi la 12-13 ani la băieţi.Apariţia pubertăţii înainte de 8 ani la fete şi 9 ani la
băieţi defineşte pubertatea precoce.Debutul pubertăţii între aceste vârste şi vârsta medie fiziologică
defineşte “pubertatea precipitată”.
Pubertatea precoce poate fi:
 pubertate precoce adevărată (centrală) - în care maturarea sexuală este completă prin funcţionarea
axului hipotalamo-hipofizo-gonadal. Întotdeauna este în acord cu sexul pacientului. Gametogeneza
este prezentă.
 pseudopubertate precoce – în care producerea steroizilor sexuali se face la nivel gonadal sau adrenal,
fără maturarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal. Gametogeneza este absentă. Pseudopubertatea
precoce poate fi izo- sau heterosexuală (în acord, respectiv în dezacord cu sexul genetic al
pacientului).
Se consideră că 1/10.000 născuţi vii dezvoltă o pubertate precoce. Fenomenul predomină la fete, raportul
faţă de băieţi fiind 3/1 - 4/1. Cel mai tânăr caz comunicat de pubertate precoce de tip central „idiopatică” s-a
descris la un sugar de sex feminin în vârstă de 6 luni (1991).

Etiologia pubertăţii precoce

1.pubertatea precoce adevărată (centrală):
 idiopatică (sporadică sau familială);
 organică: tumori (hamartom, gliom, neuroblastom); anomalii congenitale (hidrocefalie);
infecţii (meningită, encefalită, abces cerebral); traumatism cranio-cerebral;
 asociată hipotiroidismului;

2. pseudopubertatea precoce:
13
a. izosexuală (în acord cu sexul genetic al pacientului):
 la băieţi:
– secreţie excesivă de androgeni;
– tumori secretante de gonadotropine;
– indusă iatrogen;
– rezistenţă periferică la cortizol;
 la fete:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– indusă iatrogen.
b. heterosexuală (în dezacord cu sexul genetic al pacientului):
 la băieţi:
– secreţie excesivă de estrogeni;
– tumori adrenale feminizante;
– aromatizare periferică excesivă;
– iatrogen (estrogeni);
 la fete:
– secreţie excesivă de androgeni;
– rezistenţă primară la cortizol;
– iatrogen (steroizi anabolici, androgeni).
c. asocieri posibile: pseudopubertate precoce cu pubertate precoce de cauză centrală (în cazul sindromului
adrenogenital congenital tratat după atingerea vârstei osoase de 12 ani).

Formele parţiale de pubertate precoce sunt:

 adrenarha prematură – dezvoltarea pilozităţii axilare cu caracter pubertar înaintea pubarhăi;
 pubarha prematură – apariţia pilozităţii pubiene cu caracter pubertar înaintea vârstei de 7 ani;
 telarha prematură – dezvoltarea prematură a sânilor cu caracter pubertar înaintea vârstei de 7 ani;
 menarha prematură – apariţia menarhăi înaintea vârstei de 9 ani.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe:

1. anamneză
2. somatometrie / examen clinic
3. date de laborator:
– LH / FSH bazal sau după stimulare cu LH-RH

14
 – estradiol / testosteron
– DHEA-S
– androstendion
– 17-hidroxiprogesteron
– T4, TSH
– hCG
– citologie vaginală
4. date imagistice:
– aprecierea vârstei osoase (radiografie mână)
– aprecierea morfologiei selare (radiografie craniană, TC, RMN)
– ecografie abdominală.
Tratament
1. Pubertatea precoce adevărată
– Analogi sintetici de LH-RH administraţi continuu – scad producţia hipofizară de LH şi FSH.
– Ciproteron acetat – inhibă steroidogeneza adrenală şi ovariană şi parţial secreţia
gonadotropinelor, precum şi recepţia androgenilor.
– Medroxiprogesteron, Danazol – inhibă secreţia gonadotropă şi deci stimularea gonadelor;
sunt mai puţin folosiţi din cauza efectului inconstant asupra controlului vârstei osoase şi al
taliei finale.
2. Pseudopubertatea precoce
– Ciproteron acetat – efect antiandrogenic;
– Tamoxifen – efect antiestrogenic;
– Testolactona – inhibitor de aromatază;
– Ketoconazol – inhibă sinteza de glucocorticoizi şi testosteron;
– Spironolactona – efect antiandrogenic;
– Dexametazona – scade producţia de sexoizi adrenali în sindromul adrenogenital congenital.

Pubertatea intarziata
Termenul de pubertate întârziată defineşte o întârziere în cronologia normală a dezvoltării caracterelor
sexuale secundare. Pubertatea întârziată este caracterizată de:
 absenţa apariţiei caracterelor sexuale secundare peste 13,5 ani la fete şi 14 ani la băieţi;
 absenţa saltului statural la 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi;
 lipsa acestor semne clinice la o vârstă osoasă de 12 ani la fete şi 13 ani la băieţi.
Etiologie

15
1. hipogonadism hipogonadotrop:
– cauză hipotalamică;
– cauză hipofizară;
2. hipogonadism hipergonadotrop:
a. la fete:
 congenital:
– sindrom Turner şi variante de mozaicism;
– agenezie ovariană;
 dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– infecţii cronice;
– ooforită autoimună;
b. la băieţi:
 congenital:
– sindromul Klinefelter şi variantele sale;
– sindromul poli-Y;
– sindromul Noonan (Turner masculin);
 dobândit:
– castrare;
– iatrogen;
– orhită bilaterală;
3. întârziere pubertară constituţională;
4. întârziere pubertară datorată unei boli cronice consumptive.

Diagnostic
1. Tehnici imagistice:
– explorare radiologică convenţională (şa turcă, nuclei osoşi carpieni);
– ecografie (abdominală, pelvină);
– TC (aria supraselară, corticosuprarenale);
– RMN (tija hipofizară, hipotalamus);
2. Studii citologice – în suspicionarea unor cromozomopatii (cariotip, cromatină sexuală).
3. Probe funcţionale – secreţia de GH înainte şi după stimulare.

16
Tratament
Atitudinea terapeutică este condiţionată de cauza întârzierii pubertare:
1. întârzierea pubertară constituţională
– temporizare terapeutică
– psihoterapie
– anabolizante steroidiene
– hormoni sexoizi naturali sau sintetici
2. pubertatea întârziată din hipogonadismele hipogonadotrope
– steroizi sexuali
– gonadotrofine
I. Steroizi sexuali
a. Sexul masculin
Testosteron depozit 100mg/lună i.m. timp de 3 luni; doza creşte cu 50mg/lună tot la fiecare 6 luni pentru a
atinge 200-300 mg/lună

b. Sexul feminin
A. Iniţial: Etinilestradiol 5-10 mcg/zi timp de 3-4 luni urmărind dezvoltarea mamară şi vârsta osoasă

B. Ulterior: Etinilestradiol 5-10mcg/zi timp de 21 zile/lună până la menarhă

C. Apariţia menstrei de privaţie recomandă asocierea a 5 mg de acetat de medroxi-progesteron

din a 11-a zi până în a 21-a zi a ciclului menstrual (sub controlul vârstei osoase)

II. Gonadotrofine (răspuns mai bun la sexul masculin)

a. primul an: 2000-5000 u HCG/săptămână, i.m.

b. al doilea an: se adaugă 150-300 u HMG/săptămână, i.m.

c. HCG: 500 u/săptămână asociat cu testosteron 100mg/lună (la băieţi)

d. perfuzie prelungită cu LH-RH 0,5 mg în 4 administrări zilnice (i.m., i.v., s.c. sau intranazal) timp de luni s

3. întârzierea pubertară secundară unei boli cornice - tratamentul bolii de bază

4. pubertatea întârziată din hipogonadismele hipergonadotrope
– tratamentul sexoid substitutiv
– capacitatea reproductivă este definitiv alterată.

17