PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALÃ

Corticosuprarenala este o glandă endocrină pereche situată la polul superior şi medial al rinichiului.

Fiziologie
Corticosuprarenala (CSR) este alcătuită din 3 zone distincte anatomo-funcţional:
• Zona glomerulată – mineralocorticoizi – aldosteronul
• Zona fasciculată – glucocorticoizi – cortizolul
• Zona reticulată – sexoizi : androgeni, estrogeni

Steroidogeneza suprarenală este reglată prin intermediul raportului funcţional CRH / ACTH, cortizolul fiind
cel care asigură retrocontrolul negativ asupra secreţiei de CRH hipotalamic şi ACTH hipofizar. Biosinteza
de aldosteron este reglată de sistemul renină – angiotensină, fiind totodată stimulată direct de concentraţiile
crescute ale potasiului.
Patologic
• Hipercorticismul – exces secretor hormonal
• Insuficienăa corticosuprarenală – deficit secretor hormonal
• Tulburări hormonale disociate – disenzimopatii
• Patologia secundară corticoterapiei – complex simptomatic variat

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN EXCES SECRETOR HORMONAL

Hipercorticismul poate fi :
·  global / total – secreţie excesivă – toate grupele hormonale
·  parţial – secreţie excesivă – hormoni / grup hormonal

Hipercorticismul global
• Primitiv – tumori corticosuprarenale – sindrom Cushing
- benigne / maligne
- seceţie autonomă – independentă de ACTH
• Secundar – prin hiperstimulare corticosuprarenală cu ACTH :
·  adenom hipofizar autonom = boala Cushing
·  hiperproducţie CRH hipotalamic – hiperstimulare hipofizară- exces ACTH= sd Cushing
·  hiperproducţie ectopică /paraneoplazică - neoplazii bronşice, timice, pancreatice, cancer
medular tiroidian

1
 · secreţie reacţional – hiperinsulinism, depresie, efort fizic excesiv.

Hipercorticismul parţial
– interesare primara parţială a uneia /doua zone funcţionale corticosuprarenale
– restul parenchimului fiind caracterizat prin funcţie normală sau chiar deficitară. Astfel, tulburările apar
disociate.
Hipercorticismul parţial poate fi urmarea:
·  tumori prioritar într-o anumită zonă morfofuncţională:
– tumora zonei glomerulate – sindromul Conn
– tumora de reticulata
·  disenzimopatii
-   linii de sinteză indemne – secreţie excedentară
-   linii de sinteză blocate – secreţie deficitară

În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul clinic va fi dominat de efectele

– metabolice ale hormonilor (sindrom suprarenometabolic)
– sexualizante ale acestora (sindrom suprarenogenital).

Sindromul suprarenometabolic - Sindromul CUSHING

Ø  Definiţie : totalitatea simptomelor / semnelor – survenite prin creşterea prioritar a nivelului seric de
glucocorticoizi în mod persistent

Ø  Epidemiologia :
·  femei : bărbaţi – 4 :1
·  incidenţa maximă – vârsta de 30 – 50 ani

Ø Etiologia :
 Cushing iatrogen ( sau exogen) = consecinta administrării unor doze suprafiziologice de
Corticosteroizi sau ACTH (cel mai frecvent)
 Cushing endogen – prin :
– hiperstimulare a corticosuprarenalelor = ACTH
adenom hipofizar – boala Cushing
tumoră – secreţie ectopică – ACTH / CRH
– hipercortizolism produs autonom – adenom / carcinom suprarenal

2
 – hiperplazie micro / macronodulară corticosuprarenală bilaterală – independentă de ACTH
– asociat depresiei nervoase / alcoolismului (hipercorticism reactiv).
- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom
- macroadenom
 rareori
 mare putere invazivă locală.
- Afectare – raport femei : bărbaţi – 10 :1
Clinic:
• obezitate centripetă, extremităţi subţiri, atrofie musculară;
• redistribuirea adipozităţii cu:
– „ceafă de bizon” (interscapular),
– “şorţ abdominal”,
– hipertrofia bulei lui Bichat,
– facies pletoric „în lună plină”,
– adipozitate „groasă” la baza gâtului (fig. 7.1; fig. 7.2; fig. 7.3);
• manifestări cardiovasculare:
– HTA,
– insuficienţă cardiacă congestivă,

– crize de angor,
– fragilitate capilară, echimoze;
– tegumente fine şi atrofice;
– cicatrizare dificilă şi pigmentarea cicatricilor;
– vergeturi roşii-violacee la nivel abdominal, pe coapse şi pe faţa internă a braţelor (fig. 7.4);
– semne moderate de androgenizare - hirsutism, acnee;
– sistemul nervos central este afectat în diferite grade, pacienţii putând prezenta
– depresie sau
– psihoză severă;

Ø Capacitatea de apărare a organismului este scăzută

·  sunt frecvente infecţiile :

3
 -  renale, intestinale , tegumentare
-  tuberculoza pulmonară
-  septicemiile
·   cauza
-   imunosupresia hipercortizolismului
-   hipercatabolismul proteic
Ø Particularităţi simptomatice la copil :
·  afectarea creşterii staturale
- iniţial - avans statural – pseudopubertate precoce
- final – statură deficitară
- hipercortizolismul – efect antagonic somatomedinelor
·   tulburări de sexualizare – secundare hiperandrogenismului
♂ băieţi – pseudopubertate precoce izosexuală- testiculi mici
♀ fete – pseudopubertate precoce heterosexuală
-   pilozitate sexuală cu topografie masculină
-  clitoris hipertrofic
-  hipoplazia tractului genital
-  sâni nedezvoltaţi
-  amenoree
Ø     Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :
Excesul de glucocorticoizi :
– hiperglicemie mergândpână la „diabet sterolic” prin epuizarea funcţională pancreatică;
– mobilizarea / distrugerea proteinelor de structură
– intensificarea lipo- şi neolipogenezei;
– scăderea imunităţii organismului.

Ø     Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :

• Excesul de mineralocorticoizi determină:
– retenţie de sodiu şi apă;
– intensificarea eliminării potasiului;
– apariţia edemelor;
– leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;
– ischemie renală.

4
 • Excesul de sexoizi produce:
• la femeie: virilizare şi involuţia tractului genital;
• la bărbat: scăderea volumui testicular şi a performanţelor sexuale.
Tulburările endocrine de corelaţie sunt:
• inhibarea parţială sau totală a celorlalţi tropi hipofizari;
• scăderea conversiei periferice a T4 în T3;
• tulburări ale ciclului menstrual;
• tulburări ale spermatogenezei;
• sterilitate
Alte forme clinice de sindrom Cushing
   Sindromul Cushing – prin secreţie ectopică ACTH şi / sau CRH
· Tumori responsabile :
-  carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’
-  carcinoidul
-  carcinomul timic
-  tumori pancreatice beta-insulare
-  feocromocitomul
-  carcinomul de prostată
   · Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH /
CRH etc.
 Sindromul Cushing tumoral primar
Include :
 hiperplazia micronodulară bilaterala ACTH
independenta
 hiperplazia macronodulară bilaterala ACTH
independenta
 adenomul
 carcinomul
Funcţional
- tumora autonomă unilateral(adenom/carcinom)anulează secreţia de ACTH
-  consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală
 inhibiţia secreţiei
 atrofia glandei
 Particularităţi clinico-paraclinice :
5
= debutul / evoluţia simptomatologiei
• insidios / lent – adenom
• exploziv / rapid – carcinom
= secreţie prioritară :
• cortizol – adenom
• cortizol ,mineralcorticoizi, androgeni , estrogeni – carcinom
= carcinomul asociază des :
• HTA
• alcaloză hipokaliemică
• elemente de virilizare sau feminizare (în funcţie de sexoizii secretaţi).
Diagnosticul sindromului Cushing
Elementele clinice sunt în general sugestive, dar necesită confirmare prin demonstrarea existenţei
tulburărilor hormonale.
a) cortizolul seric – crescut în 50 % din cazurile de sindrom Cushing - valori de referinţă
-   ora 8 – 7-25 g / dl
-  ora 18 – 3-15 g / dl
b) cortizolul liber urinar- crescut
- 30 – 80 g / 24 ore
- aprecierea este cumulativă/24 ore
c) alterarea ritmului circadian al secreţiei de cortizol – până la inversarea lui – 2/3 noaptea ; 1/3 ziua
d) absenţa supresiei cortizolului matinal – ora 8 – sub 5g / dl după 1 mg
DXM – ora 23 – ziua anterioară – testul scurt al supresiei
e) proba supresiei prelungite cu dexametazon :
· DXM – 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2
 · DXM – 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2
Rezultatele - supresia funcţiei axului CRH / ACTH / Cortizol :
- Proba 2X2 – hipercortizolismul funcţional
- Proba 8X2 – boala Cushing
Nici o supresie – sindromul Cushing tumoral
f) 17-OH-corticosteroizii urinari scăzuţi;
g) 17 – corticosteroizi urinari – crescuţi
• pe cromatogramă – predomină fracţiunile de origine adrenală
= I-DHA

6
 = III - 11 – oxosteroizi
h) ACTH ul este :
– crescut în corticotropinom
– foarte crescut în Cushing –ul paraneoplazic
– scăzut / nedozabil – în Cushing primar tumoral şi iatrogen
valori de referinţă :
ora 8 – 25 – 100 pg / ml
ora 18 - < 50 pg / ml
i) testul la metopiron – blocant al 11 – hidroxilaxei => blocarea sintezei de cortizol
-   explorează capacitatea de reacţie secretorie a
ACTH-ului
-  nivelul urinar al 17- OH-steroizi urinari in prima si a doua zi de la administrare creşte la
normal prin stimulare cu ACTH – sinteză precursori cortizolici.
• pozitiv în boala Cushing – prezentă secreţia hipofizară de ACTH
• negativ – secreţia ACTH absentă în :
    tumora suprarenaliană unilaterală
    Cushing paraneoplazic
Investigaţiile imagistice - stabilesc diagnosticul topografic(utile pentru vizualizarea tumorilor producătoare
de sindrom Cushing):
1) radiografia de şa turcească nu este utilă în general în vizualizarea adenomului hipofizar secretant de
ACTH, acesta fiind de obicei un microadenom;
2) tomografia computerizată poate vizualiza:
• microadenoamele hipofizare;
• poate evidenţia la nivelul uneia dintre CSR o masă tumorală, cealaltă CSR fiind atrofică;
3) RMN
are o sensibilitate de 67-83% în identificarea microadenoamelor hipofizare;
poate evidenţia totodată mase tumorale suprarenale;
4) cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare – cu dozajul de ACTH – calculând :
• Gradientul de concentraţie – sânge sinusuri / sânge venos
periferic
–  un gradient inferior – secreţia este ectopică
– >2,1 = originea hipofizară a secreţiei
• Gradient între sângele celor 2 sinusuri
- peste 1,4 – corelat cu hemihipofiza afectată

7
5) Gamagrafia suprarenală – cu meta-iono-benzil-granidină – MIBG
·   Stabileşte uneori :
-  corelaţia anatomo-funcţională
-  uni- / bilateralitatea leziunilor
 
Diagnosticul diferenţial al hipercorticismului din sindromul Cushing endogen se face cu:
– obezitatea nutriţională;
– hipercorticismul din etilismul cronic;
– diabetul zaharat dezechilibrat;
– consumul cronic „ignorat” de corticoizi;
– boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice;
– hiperestrogenismul;
– hipercorticismul reactiv care apare în stres prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate,
sarcină.

TRATAMENT
1. Boala Cushing
De elecţie – tratamentul chirurgical
- Corticotropinom operat – transsfenoidal – vindecări 70 – 90 %

Suprarenalectomia totala bilaterala – vizează – în boala Cushing :

= scăderea volumului de ţesut corticosuprarenal hiperstimulat funcţional
= scăderea consecutivă a volumului secretor
Postoperator – corticoizi substitutiv:= necesitate vitală
Radioterapia - hipotalamo-hipofizară
• Eficienţă :
= 80 % - tineri
= 25 % - adulţi şi vârstnici
2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic
Ø Tratament – chirurgical – adresat tumorii secretante
Ø Tratamentul farmacologic
-  în cazul nedepistării tumorii
-  suplimentare K+ ± spirolonactonă
-  in extremis – suprarenalectomie totală bilateral
8
3. Tumorile suprarenale
De elecţie- Suprarenalectomia
- Totală
- Parţială
Uneori
- tratament medicamentos
- iradiere externă
De menţionat :
·  tratamentul substitutiv cortizonic– instituit intraoperator
·  integritatea funcţională a corticosuprarenalei inhibate – se
recâştigă în 3-24 luni
Tratamentul medicamentos în sindromul Cushing
Este complementar / nicioadată definitiv
Indicaţii :
·  pregătire preoperator
·  postradioterapie – în perioada de latenţă a
efectului terapeutic
·  tumoră hipersecretantă nelocalizată
·  carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse
Se administrează:
• Medicamente– active hipotalamo-hipofizar- în cazul bolii Cushing;
- antagonişti serotoninergici – ciproheptadina
- somatostatina/ analogii ei sintetici – actreotidul
- agonişti dopaminergici
·  bromocriptina
• Medicamente – active la nivel suprarenal :
– o,p’-DDD (orto – para prim – Diclor – Difenil – Dicloretan )
• Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic:
AMINOGLUTETIMIDUL
KETOCONAZOLUL – antifungic – blocant al citocromului P450

PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL

Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară- Boala Addison –
9
Ø  Proces lezional al ambelor glande corticosuprarenale – cu consecinţe grave metabolice
Ø  Incidenţa :
= 40 – 60 cazuri la 1 milion adulţi
= afectează :
·   orice vârstă
·   egal ambele sexe
Ø  Etiopatogenie – variată
Etiopatogenie
• cauză „idiopatică” sau autoimună
• tuberculoză
• metastaze tumorale
• vasculopatii - hemoragie adrenală în infecţii, terapie cu anticoagulante, coagulopatii, traumatisme,
intervenţii chirurgicale, sarcină, neonatal;
• infarct adrenal în tromboembolism, arterită.
• administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol, acetat de ciproteron.
• infecţii fungice: histoplasmoză, blastomicoză (boala lutz), candidoză, criptococcoză, toruloză.
• sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS).
• adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
• sarcoidoza
• hemocromatoza
• amiloidoza
• limfoamele
• intervenţia chirurgicală – adrenalectomie bilaterală
• cauze ereditare: hiperplazie adrenală, hipo- sau aplazie adrenală, deficit familial de glucorticoizi
• Primele trei cauze sunt cele mai comune.
• Simptomatologia clinică apare doar când cel puţin 90% din ţesutul glandular a fost distrus.

Fiziopatologie :
·  elementul esenţial – diminuarea producţiei de cortizol
·  urmări :
= scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar
= creşte sinteza / secreţia hipofizara a unor peptide derivate din
proopiomelanocortină (POMC): :
-  ACTH

10
 -   Beta – LPH
-   Beta – MSH
· scăderea mineralcorticoizilor :
= pierderea urinară sudorală – de sodiu
= retenţie de potasiu
= hiponatremia – determină :
-  eliberarea de renină
-   producerea de angiotensină II
= în criza adrenală - acidoza hiperkaliemică
- transfer de lichid intracelular
·    scăderea sexoizilor – diminuarea proceselor anabolice

Tablou clinico-paraclinic
• debutul este insidios, progresiv.
• Uneori, însă, diagnosticul este pus în condiţii de urgenţă, cu ocazia unui stres ce evidenţiază
imposibilitatea adaptativă a CSR.
 Simptome:
• slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate la eforturi minime;
• anorexie;
• tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree sau constipaţie,
• dureri abdominale;
• tulburări psihice: depresie, psihoză, sindrom organic cerebral;
• tulburări musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale musculaturii membrelor inferioare;
• rărirea părului axilar şi pubian, amenoree secundară, scăderea până la dispariţie a libidoului;
• preferinţă alimentară pentru sare şi alimente acide.
Semne:
• scădere ponderală;
• hiperpigmentare cutaneo-mucoasă (fig.7.8);
• hipotensiune, prioritar în ortostatism;
• vitiligo;
• calcificări la nivelul pavilionului urechii;
• incidenţă crescută a cariilor dentare.

11
Date paraclinice nehormonale
• tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperkaliemie, hipercalcemie;
• hiperazotemie;
• acidoză metabolică hipercloremică;
• limfocitoză relativă, eozinofilie moderată, anemie normocromă, normocitară;
• hipoglicemie (scăderea glicemiei „à jeun”, curba hiperglicemiei provocate cu aspect „plat”).

Hiperpigmentarea cutaneo-mucoasă
- este generalizată fiind mai intensă :
= zone fotoexpuse – faţă, gât, faţa dorsală a mâinilor
= zone de frecare – coate, umeri, rotule, traiect curea, bretele etc.
= la nivelul cicatricilor
- poate fi :
        = difuză
        = “stropită”
- pigmentarea mucoaselor
= pete pe mucoasa – jugală, buze, palat, limbă, vagin
= lizereu marginal – gingii
Din punct de vedere hormonal se constată:
1.  BAZAL :
·  nivel seric cortizol
-  scăzut
-  normal uneori matinal – deficitul parţial
-  dispariţia ritmului nictemeral de secreţie
· cortizol salivar – costant scăzut
· aldosteron seric – diminuat
· androgeni suprarenali(DHEA şi DHEA-S) – scăzuţi
· 17 – OH – urinari (P.S.) – sub 2,5 mg / 24 ore
· cortizol liber urinar – sub 25 μg / 24 ore
· 17 – CS – urinari- scăzuţi
·  ACTH plasmatic – crescut peste 400 pg / ml
·  PRL serică – uneori crescută
2. DINAMIC

12
 • testul rapid cu ACTH sintetic
- matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic
- dozaj – cortizolemie
□ bazal
□ 30 minute
□ 60 minute
- rezultate :
= nivel seric cortizol sub 20 μg / dl
• testul prelungit cu ACTH sintetic
-   25 mg / zi I.V. – 2 zile
-   perfuzii de 8 ore – 3 zile
- arată gradul deficitului funcţional adrenal.
Imagistic
- Radiografii toraco-pulmonare – leziuni sechelare de tuberculoză
- Radiografii abdominale simple – calcificări suprarenale
- CT / RMN – relevă
 · mărirea CSR – tuberculoză, tumori, infiltraţii
· atrofia CSR – autoimunitate

INSUFICIENŢA CORTICOTROPĂ
Deficitul de ACTH determină apariţia unei insuficienţe corticosuprarenale secundare.
Fiziopatologie
• scăderea până la dispariţie a secreţiei de:
– cortizol şi prin atrofierea zonelor reticulată şi
– sexoizi suprarenalieni fasciculată (ACTH-dependente).
• Secreţia de mineralocorticoizi rămâne de regulă nemodificată o lungă perioadă de timp, zona
glomerulată fiind controlată doar parţial de ACTH.
După ani de evoluţie a bolii apare şi un deficit de aldosteron, latent (evidenţiabil doar în condiţii de
stres) sau patent.
Etiopatogenie:
• corticoterapie prelungită;
• alterări morfofuncţionale hipotalamo-hipofizare;
• insuficienţă corticotropă izolată.
13
Tablou clinic.
Este asemănător cu cel din boala Addison, cu două excepţii:
• absenţa hiperpigmentării, constatându-se chiar o depigmentare a tegumentelor (în special în zonele
hiperpigmentate fiziologic – areole mamare, perineu, organe genitale externe);
• absenţa manifestărilor determinate de deficitul mineralocorticoid (hipotensiune arterială, tulburări
hidroelectrolitice).
Paraclinic.
1. Biologic
• anemie normocromă, normocitară, neutropenie, eozinofilie;
• hiponatremie prin hemodiluţie;
• hipoglicemie;
• absenţa tulburărilor acido-bazice.

2. Hormonal
• bazal: cortizol şi ACTH scăzuţi seric.
• dinamic:
– testul cu ACTH sintetic obţine o creştere progresivă a cortizolului seric şi urinar, precum şi a
17-OH-corticosteroizilor, prin învingerea inerţiei funcţionale a CSR nestimulate;
– testul cu CRH sintetic – nivelul ACTH-ului rămâne scăzut;
– testul cu metopiron (inhibitor al 11-hidroxilazei) este negativ (nu se produce creşterea 17-
OH-steroizilor urinari);
– testul cu insulină este negativ (cortizolul seric nu creşte din cauza absenţei stimulării
descărcării de ACTH).
3. Imagistic
• regiunea hipotalamo-hipofizară:
– radiografii simple,
– CT,
– RMN
pentru a evidenţia eventuala cauză a bolii.
Insuficienţa suprarenală acută
Ø Urgenţă medicală majoră
Ø Pune în joc prognosticul vital al pacientului
Ø Mecanismul – insuficienţă absolută / relativă a hormonilor CSR
Etiopatogenie.
 stres acut – pacienţi cu insuficienţă CSR cronică :
14
 ·   primară
·   secundară
 distrucţie acută – ambele glande
·  hemoragie CSR bilaterală la nou născuţi
·  sindrom Waterhouse – Friederichsen
·  Tratament prelungit cu anticoagulante
·  Diateză hemoragică
·  Tromboză venoasă suprarenală bilaterală
 întrerupere bruscă a corticoterapiei prelungite
Manifestările clinico – paraclinice - de tip acut :
a) Deficitul de cortizol :
= hipotensiune arterială – colaps
= anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale
= scăderea capacităţii de eliminare – apa liberă –
hipervasopresinemie
= apatie, sindrom depresiv, stări confuzionale, comă
= melanodermie accentuată (în insuficienţa CSR primitivă);
= metabolic
·  scăderea neoglucogenezei
·  depleţie – glicogen hepatic
·  hipoglicemie marcată
·  scăderea mobilizării grăsimilor de depozit
b) Deficitul de aldosteron :
- prin pierdere excesivă de sodiu:
= hiponatremie
= scăderea volumului lichidian extracelular
= hipovolemie
= hipotensiune arterială
= sincopă posturală
= scăderea
·  volumului cardiac
·  debitului cardiac
·  fluxului vascular renal

15
 = astenie
= scădere în greutate
- prin scăderea eliminării urinare de potasiu:
= hiperpotasiemie
= debilitate musculară
= tulburări de ritm cardiac.
Diagnosticul pozitiv este susţinut de:
• Anamneză – adeseori bolnavul este un pacient cunoscut cu insuficienţă CSR cronică, de obicei boală
Addison, care:
– fie a fost supus unui stres,
– fie nu şi-a administrat medicaţia substitutivă,
– fie aceasta a fost în doză insuficientă.
• Tabloul clinic – este dominat de manifestări:
– digestive – mimează abdomenul acut chirurgical;
– cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;
– tegumentare – hiperpigmentare cutaneo - mucoasă (în forma primitivă);
– neurologice – cefalee, delir, somnolenţă, convulsii;
– determinate de deshidratare – pliu cutanat persistent, tegumente uscate, hipotonia globilor
oculari.
• Elementele paraclinice :
– scăderea nivelului seric al cortizolului;
– creşterea ACTH-ului seric (în forma primitivă);
– scăderea metaboliţilor urinari ai hormonilor CSR;
– hemoconcentraţie;
– hiponatremie;
– hiperpotasemie;
– hipoglicemie;
– acidoză metabolică;
– electrocardiografic: unde hipovoltate, exceptând unda T, care este ascuţită, simetrică.
Diagnosticul diferenţial – se face cu:
= abdomenul chirurgical acut – prin sindrom dureros abdominal
· pseudoocluziv
· pseudoperitonitic
= coma hipoglicemică;
16
= coma hepatică;
= coma uremică;
= psihopatii acute cu delir.
TRATAMENT
1. Insuficienţa cronică corticosuprarenală
Ø  Scopul – substituirea permanentă hormonală :
= glucocorticoidă
= mineralcorticoidă
Ø Greşeli terapeutice :
= oprirea intempestivă a medicaţei
= subdozajul terapeutic

Ø Riscuri :
= decompensare acută suprarenală
= deces
Substituţia se poate face cu:
·  Hidrocortizon
- 20 mg la micul dejun – ora 7
- 10 mg la cină - ora 18
·  Cortizon acetat
- 25 mg - ora 7
- 12,5 mg – ora 18
· Schemă combinată
- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7
- 0,5 mg dexametazon ora 18 sau
- 5 mg prednison
·Tratamentul corect administrat :
= valorile tensionale cresc
= curba ponderală – evoluţie ascendentă
= activitatea psihică / fizică – ameliorată
= pigmentarea – se atenuează
· Alimentaţia
= normosodată
17
 = aport de sare crescut – stres / vara – 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau chiar triplarea dozelor de întreţinere.

·Atitudinea terapeutică particulară :

= intervenţiile chirurgicale – se consideră potenţiale decompensări acute
tratamentul pregătitor începe cu 24 ore anterior
= intervenţii exploratorii - precedate de administrarea de 100 mg HHC im.
Alte măsuri terapeutice :
= pacientul trebuie să poarte asupra lui
·  acte doveditoare ale bolii
·  100 mg HHC
·   seringă pentru injectare I.V.
 2. Tratamentul insuficienţei corticosuprarenale acute
Este o urgenţă medicală majoră
Ø     Măsuri de luat imediat – înaintea transportării bolnavilor :
= abord venos
= prefuzie continuă – ser fiziologic
= HHc – 100-200 mg intravenos + 100 mg
intramuscular
Ø     În spital :
= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima oră apoi
1000 ml la 4-6 ore
= în colaps :
· sol. macromoleculară / sânge
· dopamină – sub controlul presiunii venos centrale
= substituţie steroidiană
· 100 mg HHC– în “ bolus “ apoi
100 mg – perfuzie continuă la 4-6 ore
· 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore
· în caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg acetat de
dezoxicorticosteron (DOCA) I.V. la 12 – 24 ore
Ø În spital :
= evaluare la : 2 ore – 6 ore – 12 ore :
·  ionogramă serică
18
 ·  echilibru acido-bazic
·  glicemie
= evaluarea funcţiei respiratorii, a statusului cardiovascular, a temperaturii măsurate intrarectal, a
stării de hidratare;
= alte examene:
`` ·  ECG – la 8-12 ore
·  Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului prezintă
risc de moarte subită);
·  Hemoculturi / uroculturi, urmate de
antibioterapie ţintită.
! Nu se vor administra :
·  sedative
·  antispastice
·  laxative
·  ACTH
·  diuretice
HIPERPLAZIA ADRENALÃ CONGENITALÃ
Definiţie:
-  sindroame transmise autozomal recesiv
-  alterarea completă / parţială a activităţii enzimatice adrenocorticale
Fiziologie / Fiziopatologie
Steroidogeneză suprarenală :
-   porneşte de la colesterol
-   se realizează în trepte – enzimatic
-   fiecare zonă histologică – deţine bateria enzimatică
specifică
Deficitul enzimatic
– determină creşterea secreţiei ACTH / angiotensină
– sinteza steroidiană situată înaintea treptei enzimatice blocate – creşte
– morfologic - hiperplazie a ţesutului adrenal stimulat excesiv, în special pe seama straturilor
fasciculat şi reticulat.
ØManifestările clinice diferă – funcţie de :
= nivelul de sinteză afectat
= intensitatea deficitului enzimatic
· parţial – forme clinice atenuate
19
 · total – forme clinice grave
Epidemiologie
1. 90 % din cazuri – deficitul de 21 hidroxilază
– frecvenţa bolii calculată la numărul de nou-născuţi vii, este variabilă în diferite arii geografice
şi la diferite etnii.
– deficitul enzimatic se transmite autosomal recesiv,
– frecvenţa în populaţia generală :
= homozigoţi - 1/ 6.700
= heterozigoţi - 1/ 128
2. 3. Deficitele de 11-hidroxilază şi 3-beta-hidroxisteroiddehidrogenază
– ocupă locurile al doilea şi al treilea ca frecvenţă în cadrul disenzimopatiilor steroidogenezei.
– incidenţa reală a acestor deficite în rândul populaţiei generale nu este însă cunoscută; la fel
nici prevalenţa lor etnică sau geografică.
Deficitul 21 – hidroxilază ( Debré – Fibiger )
Caracteristici
= afectează sinteza de cortizol
= se acumulează – 17 – OH – Progesteron deviat spre sinteza de :  Androstendion
convertit Testosteron =>
fenomene de virilizare
= 1/3 din cazuriafectare glomerulară compromisă sinteza de mineralcorticoizi
Se descriu 3 forme clinice de boala:
1. Forma virilizantă simplă
– Cea mai frecventă cauză de pseudohermofroditism feminin
– La fătul cu sex genetic şi gonadic feminin apare virilizarea organelor genitale externe (OGE)
în grade variabile:
= după Prader :
·  gradul 1 - hipertrofie izolată a clitorisului
·  gradul 2 - hipertrofie clitoris
- orificiile vaginal şi uretral – se deschid în fundul
unui vestibul
·  gradul 3 - hipertrofie clitoris
- sinus uro-genital – cu orificiu unic
·  gradul 4 - penis hipospad
- orificiu vaginal deschis în uretră

20
 ·  gradul 5 - masculinizare cvasicompletă
- criptorhidie bilateral

• Cele mai frecvente modificări întâlnite constau în:

– clitoromegalie,
– fuziune parţială a labiilor mari,
– sinus urogenital (fig. 7.12).
- la băieţi
= nici o anomalie evidentă la naştere
= uneori
· dezvoltare mai pronunţată a organelor genitale
externe
· pigmentarea scrotală
2. Forma cu pierdere de sare
-  Asociază – deficitele de :
·  cortizol
·  aldosteron
-  tablou clinic – “ îmbogăţit “ – de :
= criza adrenală acută – survenită între zilele 5 – 21 de viaţă – cu:
· vărsături incoercibile
· deshidratare severă
· colaps hipovolemic
- În general, procesul de pierdere de sare se atenuează cu vârsta.
3. Forma atenuată – sau – cu deficit enzimatic partial
• manifestări clinice variate – pot debuta la orice vârstă
• semn frecvent în copilărie – pubarha prematură
. Creşterea staturală şi maturarea osoasă sunt accelerate, talia finală fiind mai mică decât la
normal.
• la femeia adultă– tabloul clinic al ovarului polichistic virilizant – de regulă asociat
-  acnee
-  hirsutism
-  tulburari menstrual
• la bărbat
- prepubertar – ginecomastie
21
Diagnosticul pozitiv:
 Cortizolul seric
= normal
= scăzut
 După ACTH – i.v. – cresc produşii precursori (situaţi înaintea
nivelului enzimatic afectat)
 urinar ·   scad - 17 – OH
-  cortizol
·   cresc -  17 cs
-  pregnantriolul
 În forma cu pierdere de sare – se adaugă :
= hiponatremie
= hipocloremie
= hiperpotasemie
= activitatea reninei plasmatice – crescută
Deficitul de 11 – hidroxilază ( sindromul Bongiovani – Eberlein )
 5 % din deficitele enzimatice suprarenale
 caracteristică – triada :
1) hiperandrogenism – de intensitate scăzută
2) deficit de cortizol – în stres
3) exces de DOCA(dezoxicortizol) – efect mineralcorticoid :
= HTA
= alcaloză hipokaliemică
Deficitul de 3 beta – hidroxisteroiddehidrogenază (sindromul Bongiovani )
 Forma completă
= deficit cortizol + aldosteron
= sindrom de pierdere urinară de sare
 Forma cu deficit enzimatic parţial
-  Fete – prepubertar - pubarhă precoce
-  Adolescente – hirsutism , oligomenoree
-  La sexul masculin – nu a putut fi
individualizată
Deficitul de 17 – hidroxilază - sindromul Bighieri
 Rar
22
  Afectează steoidogeneza – suprarenală+gonadală
Deficit al producţiei de cortizol + sexoizi
Deficitul de corticosteron – metiloxidază
 Blocaj al conversiei – corticosteronaldosteron
 Deficit – 18-hidroxilază / 18-dehidrogenază
 Biosinteza – este normală :
= glucocorticoizi
= steroizi sexuali
= la naştere :
·  deshidratare
·  hiponatremie
·  hiperpotasiemie
= ulterior :
·  deficit staturo-ponderal
·  hipotensiune ortostatică
= rar – debut în cursul vieţii de adult

Deficitul de colesterol – desmolază ( sindromul Prader )

- Afectează conversia colesterolului în pregnenolon
- Tabloul clinic este de insuficienţă suprarenală severă,
-  Defect enzimatic incompatibil cu viaţa
- Puţinele cazuri descrise (32) au decedat precoce
postnatal.
-  La fătul masculin – pseudohermafroditism – prin deficit
de androgeni
Deficitul de 17 – 20 liază
- Afectează numai sinteza percursorilor androgenilor
suprarenali
- Nu există ripostă ACTH - suprarenale nu sunt
hiperplaziate
-  Fătul masculin – pseudohermafroditism
Deficitul de 17–beta – hidroxisteroiddehidrogenază ( 17 – cetoreductază )
 Afectată ultima etapă a sintezei de androgeni
 Fătul masculin – pseudohermafroditism masculin – cu declarare de regulă ca fate la naştere
- la pubertate – acnee, hipertricoză
23
 Exces seric – Androstendion – precursor al testosteronului-caracteristică a blocajului enzimatic testicular.

Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale

 Atitudinea terapeutică iniţială :
= profilaxia bolii
 ·   genotipul părinţilor
·  amniocenteză timpurie – primul trimestru de sarcină
Biopsia vilozităţilor coriale sau analiza amniocitelor permite determinarea genotipului produsului de
concepţie.
= tratamentul fătului bolnav – mama va lua oral 0,5 mg DXM la 12 ore
Scopul – reducerea hiperandrogenismului fetal.
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
 Postnatal - se urmăreşte: :
= scăderea excesului de androgeni
= asigurarea sexualizării normale la sexul feminin
= corectarea anomaliilor electrolitice
= chirurgia corectoare a organelor genitale
= evitarea taliei finale mici
= sprijin psihoterapeutic
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
Forma cu deficit glucocorticoid :
Corticosteroizi
= frenează excesul de ACTH
= scade secreţia de androgeni
= posologia este individuală
– hidrocortizon – oral - 3-4 prize zilnic :
·  25 mg /m²( Bongiovani )
·  după Nelson :
10 –20 mg / zi sub vârsta de 5 ani
20 – 30 mg / zi între 5-12 ani
30 –50 mg / zi peste 12 ani
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
 În cazul deficitului mineralcorticoid – manifest :

24
 = 9 – alfa – fludrocortizon – 0,05 – 0,1 mg /zi
sub controlul tensiunii arteriale.
Tratamentul hiperplaziei adrenale congenitale
 Tratamentul – de continuat şi în viaţa adultă :
 Tratamentul chirurgical al ambiguităţii organelor genitale externe se adresează prioritar sexului
feminin (clitoroplastie sau vulvovaginoplastie).
 Prognosticul hiperplaziei adrenale este în general bun dacă tratamentul adecvat este
 instituit precoce şi
 corect urmat.
PATOLOGIA SECUNDARÃ CORTICOTERAPIEI PRELUNGITE
Este o iatrogenie
 Corticoterapia prelungită – poate induce :
= modificări metabolice / somatice – caracteristice hipercorticismului
endogen
= inhibiţia funcţională a structurilor hipotalamo- hipofizare – cu
atrofia CSR
Indicaţiile tratamentului cortizonic – boli :
= neendocrine
= endocrine

Prednisol 15 mg / zi (sau alt produs în doze echivalente), - 3-4 săptămâni – supresează axa hipotalamo-
hipofizară - pentru câteva luni.
Cele mai multe probleme apar în cazul corticoterapiei prelungite, aplicată în procese de tip
• inflamator sau
• imunologic (artrită reumatoidă, astm bronşic, sindrom nefrotic),
cu efecte indezirabile sistemice şi de supresie a axei hipotalamo-hipofizo-corticoadrenale.
Efecte nedorite ale tratamentului de durată cu glucocorticoizi pot fi:
Endocrino -metabolice
-  Supresia funcţională adrenală
-  Stagnarea creşterii staturale
-  Intoleranţă la glucide
·  hiperinsulinism
·  rezistenţă insulinică
·  diabet zaharat

25
 -  Status cushingoid – Cushing introgen – cu valori scăzute :
·  cortizol seric
·  metaboliţii urinari
- impotenţă
- dereglări menstruale
- scădere nivel seric – TSH, T3
-  hipokaliemie
- alcaloză metabolică
Gastro-intestinale
- iritaţie gastrică
- ulcer peptic
- pancreatită acută – rar
- steatoză hepatică - rar
Hematopoetice
-  leucocitoză cu neutrofilie
-  monocitopenie
-  limfopenie
-  eozinopenie
-  creşterea fluxului circulator spre măduva osoasă cu migrări celulare extra
vasculare.
Imunitare
-  supresia hipersensibilităţii întârziate
-  supresia răspunsului antigenic primar
Osoase
-  osteoporoza cu fracturi spontane
-  necroza aseptică – cap humeral / femural
Musculare
-  miopatie prin mioliză
Oftalmice
-  cataractă posterioară subcapsulară
-   glaucon
-   coroidopatie centrală seroasă
Neuropsihiatrice

26
 - insomnie
- euforie depresie, status maniacal, psihoză
-  “ pseudotumori cerebri “
-  “ dependenţă glucocorticoidă “
• Supradozajul glucocorticoid realizează simptomatologia sindromului Cushing iatrogen.
• Retrocontrolul negativ al glucocorticoizilor asupra secreţiei corticotrope hipofizare duce la
insuficienţă suprarenală prin supresia funcţiei corticotrope pituitare.
• O modalitate rezonabilă de reducere a dozelor terapeutice cu efect supresiv constă în:
• diminuarea a cantităţii de Prednison administrată cu 2,5 mg/zi, până se ajunge la 15 mg/24h
(pentru echivalenţele medicamentoase aceste cantităţi se calculează).
• in continuare, doza se scade cu 2,5 mg la fiecare 2-3 zile, până se obţine desupresia totală
(uneori chiar 6-12 luni).
• Controlul cortizolemiei la ora 8oo a.m. permite caracterizarea pacientului:
• o cortizolemie >10 mg/dl semnifică reluarea cu certitudine a funcţiei corticotrope bazale;
• o cortizolemie <10 mg/dl impune continuarea substituţiei cu hidrocortizon.
• Menţinerea regimului desodat după suprimarea corticoterapiei este ilogică şi periculoasă.
Profilaxia efectelor adverse ale corticoterapiei presupune:
– alegerea unei scheme terapeutice cu beneficii maxime şi riscuri minime,
având indicaţie terapeutică adecvată.
 Măsuri generale pe parcursul corticoterapiei :
= restricţie calorică
= restricţia ingestiei de sodiu
= suplimentarea K
= asocierea medicaţiei protectoare gastrice la pacienţii cu antecedente de ulcer peptic
(antagonişti ai receptorilor H2);
= introducerea de vitamina D şi calciu în schema terapeutică înaintea apariţiei
osteoporozei.
Se verifică desupresia – nivelul corticolemiei – ora 8
= cortizolemie > 10 mg/ dl – reluarea funcţiei corticotrope statice
= cortizolemie < 10 mg/ dl – impune continuarea substituţiei cu hidrocortizon 30 mg / zi – înlocuind
Prednisonul
= o probă de stimulare rapidă cu ACTH -> verifică la 2-3 săptămâni desupresia funcţiei adrenale dinamice.
 

27