TULBURĂRILE METABOLISMULUI MINERAL

ŞI PATOLOGIA OSOASĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE

ALTERAREA METABOLISMULUI CALCIULUI

• Homeostazia calciului condiţionează derularea unor mecanisme metabolice esenţiale vieţii.
• Variaţiile nivelului seric al calciului perturbă funcţiile celulare şi mecanismele adaptative, punând
viaţa în pericol.
Hipercalcemia = Încărcarea spaţiului extracelular depăşeşte capacitatea renală de eliminare.
CAUZELE hipercalcemiei sunt variate: 
Boli neoplazice:
- metastaze (osteoliză)
- prin secreţie neoplazică “PTH – like”, (resorbţie osoasă intensificată)
- asociat mielomului,
- asociat limfomului
Boli endocrine:
- tirotoxicoză,
- Hiperparatiroidismul primar:
- sporadic,
-  familial,
- asociat neoplaziei endocrine multiple,
- hipercalcemia hipocalciurică familială. 
-  insuficienţă adrenală,
-  feocromocitom,
-  VIP – om.
Medicamentoasa:
-   diuretice tiazidice,
-   vitamina D
-   vitamina A,
-   sindromul lapte /alcaline,
-   estrogeni şi antiestrogeni,
-   litiu

Boli granulomatoase:
1
 -   sarcoidoza,
-   tuberculoza,
-   histoplasmoza,
-   coccidiomicoza,
-   lepra.
Alte boli:
-   insuficienţa renală acută,
-   disproteinemii,
-   imobilizare prelungită,
-   hipercalcemia idiopatică infantilă.

Boala produsa prin :

• hiperproducţie autonomă de PTH – hiperparatiroidism primar
• hiperproducţie compensatorie de PTH – hiperparatiroidism secundar :
 hipocalcemie prelungită
 hiperfosfatemie
• hiperparatiroidism secundar autonomizat - hiperparatiroidism terţiar

Incidenţă
-   250 cazuri noi /an /1.000.000 locuitori
-   85 % peste vârsta de 30 de ani
-   Femei : Bărbaţi – 2 : 1
-   incidenţă crescută pentru femei după menopauză
-   numai 50 % sunt simptomatici

Cauzele bolii :
-  adenom unic paratiroidian – 84 %
-  hiperplazie celule principale – 9 %
-  hiperplazie celule clare, “apoase” – 2 %
Hiperplazia paratiroidiana poate apărea:
  sporadic
  familial
 -   izolat

2
 -   asociat MEN I şi II
Forma asociată MEN I = transmitere autozonal dominant si Asociaza:
leziuni paratiroidiene
- hiperplazie
-  adenom
adenom hipofizar
tumori pancreatice

MEN tip IIa:

• gena mutantă pe cromozomul 10 - regiunea centromerică
• frecvenţa de apariţie este de 50%;
• se transmite autozomal dominant;
• asociază:
» carcinom tiroidian medular,
» feocromocitom,
» adenom paratiroidian.
MEN tip IIb asociază:
– carcinom medular tiroidian,
– feocromocitom,
– neuroame mucoase multiple (fig. 6.1),
– hiperparatiroidism - extrem de rar; leziunea morfologică este o hiperplazie de celule clare
paratiroidiene.
Carcinomul paratiroidian este rar (sub 1% din cazuri).
Riscul recurenţei şi al metastazării lui este ridicat.

Simptomatologie
 Specifică
-  renală
-  osoasă
-  digestivă
 Nespecifică
-  corelată hipercalcemiei
Excesul de PTH produce hipercalcemie prin:

3
  stimularea resorbţiei osoase
 conservarea calciului la nivel renal
 activarea sintezei renale – 1,25 (OH)2D3 cu creşterea reabsorbţiei intestinale de calciu

Manifestările renale:
 nefrolitiază - calculi coraliformi
- recidivanţi
- uneori absenţi
 nefrocalcinoză – mai rar
 evoluţie finală – insuficienţă renală
Manifestările osoase:
– prin activarea excesivă a osteoclastelor şi insuficienţa obsteoblastelor
– liza osoasă depăşeşte construcţia osoasă
– în forma severă (10 %) – “osteita fibrochistică” cu liză osoasă :
 difuză – osteopenie
 în focar – geode
– clinic :
dureri osoase
deformari
fracturi
 la traumatisme minime
 spontane
 vindecare greoaie
calus vicios

Tulburări digestive :
-  anorexie
-  greaţă
-  vărsături
-  constipaţie
-   calculi intestinali
-   dureri abdominale difuze - uneori ritmate de masă
-   frecvent ulcer gastric / duodenal

4
-    melene
-   episoade frecvente de pancreatită
Alte tulburări :
- cheratopatie în bandă – nivel corneean
- hipotonie musculară – astenie – adinamie
-  dureri difuze – musculare – articulare
-  scăderea excitabilităţii neuro-musculare
-  sialoree
- colici canale salivare prin litiază salivară
- edentare precoce, carii multiple

Investigaţii paraclinice
 Radiologic:
-  demineralizarea ţesutului osos
-  erodare corticală externă/ internă
-  fracturi
-  leziuni chistice 
-  condrocalcinoză
-   calcificări ţesuturi moi
-   resorbţie osoasă; osteopenia presupune o pierdere de 30 – 50% din masa osoasă.
 Radiologic:
- resorbţie osoasă subperiostală - semn precoce în osteita fibrochistică
Se observă:
-  margine radială falange medii deget II, III şi IV
-  vârful falangelor distale
-  margine medială a tibiei, femur, humerus 
Alte cauze de distrucţie osoasă nu respectă periostul :
-  mielonul multiplu
-  metastazele tumorale
Resorbţia endostală poate mima resorbţia indusă de afecţiuni ale măduvei osoase (mielomul multiplu).
 Radiologic:
- resorbţie osoasă
• subcondrală :– interesează articulaţiile:

5
 -  acromioclaviculară
-  sternoclaviculară
-  sacroiliacă – aspect ca de spondilită anchilopoetică
-  intervertebrale – aspect de discită
 Radiologic:
Resorbţia osului trabecular se produce o osteopenie difuză.
Calota craniană – aspect :
-  “ vătuit”
-  “mâncat de molii”, ulterior
-  “sare şi piper” 
-  Resorbţia osoasă corticală  uneori chisturi
– goale
– sau pline  ţesut fibros vascularizat

leziuni hemoragice intrachistice

“tumori brune”
tumorile brune – se remineralizează postterapeutic şi dispar, chisturile goale însă persist

Paraclinic
– studiul alterărilor osoase – PTH – induse : 
• Tehnici invazive : -studiul histologic al aspiratului de ţesut osos
Leziunile histologice osoase constatate sunt caracteristice unor entităţi patologice osoase:
• osteita fibro-chistică,
• osteomalacia,
• osteoporoza,
• osteoscleroza,
• osteonecroza.

• Tehnici neinvazive: - măsurarea densităţii minerale osoase – DMO

– absorbţiometre fotonice
– raze X
– tomografie computerizată cantitativă

6
– scintigrafie osoasă

 Situaţii clinice particulare :

 Criza paratiroidiană manifestări
 Neurologice
-  obnubilare
-  halucinaţii
-  hipertermie
-  comă
 Gastrointestinale
-  constipaţie
-  anorexie
-  greţuri
-  vărsături
-  ulcer peptic perforat
-  pancreatită acută
prin hipercalcemie brutal instalată :
Cardiovasculare
-  bradicardie (! Hipercalcemia creste sensibilitatea miocardului la digitalice).
-  fibrilaţie ventriculară
-  infarct miocardic
 Renale
-  sindrom polidipsic / poliuric
-  deshidratare
-  tromboză renală
-  necroză tubulară
-  insuficienţă acută renală
 Sarcina asociată cu hiperparatiroidism primar este complicată deseori de:
-   avort
-   moarte neonatală
-   nou născutul prezintă tetanie neonatală.

 Copil

7
 -  manifestări osoase intense
-  scăderea performanţelor şcolare
-  tulburări de personalitate
 Vârstnic (predomină manifestările neurologice):
-  letargie
-  deteriorare mintală
-  crize comiţiale
-  episoade de deshidratare
 Hiperparatiroidismul primar “normocalcemic” – prin:
-  malabsorbţie pentru calciu
-  deficit metabolic al vitaminei D
Corectarea malabsorbţiei reactualizează hipercalcemia.
 Hiperparatiroidismul primar “asimptomatic”
-   pacienţi cu nefrolitiază
- nivel seric al calciului la limita superioară a normalului.
- existenţa hipercalcemiei, pasageră, - determinări biochimice seriate.
-   dacă scade DMO cu 3 % pe an – se recomandă explorarea chirurgicală a gâtului
• hipercalcemie
• hipofosfatemie
• nivel seric PTH crescut - rezultate relative prin :
-  heterogenitatea hormonului circulant
-  variaţii secretorii pulsatile
• inconstant :
-    fosfataze alcaline – crescute seric
-    hipomagneziemie
-    hiperuricemie
-    hipokaliemie
-    VSH accelerat
-    anemie moderata

Diagnostic de localizare a tumorii paratiroidiene – tehnici

8
  Neinvazive
-  gammagrafia combinată cu procedeul de sustracţie a imaginii tiroidei
trasori : Seleniu metionină, Thaliu 201, Tehneţiu 99 m
 Neinvazive 
-  ecografie
-  esofagografie
-  tomografie axială computerizată
-  rezonanţa magnetică nucleară
 Invazive
- cu injectarea substanţei de contrast:
• angiografia selectivă
• arteriografie selectivă
• venografia selectivă – cu determinarea seriată a gradientelor de concentraţie serică a
PTH

2. Hiperparatiroidismul secundar si tertiar

 Hiperparatiroidismul secundar
Hiperplazie morfofuncţională a paratiroidelor - secundară unei :
-   hipocalcemii
-   hiperfosforemii prelungite
 Hiperparatiroidismul tertiar- autonomizarea funcţională a unui hiperparatiroidism secundar din :
- malabsorbţie
- boli renale cronice
- rahitism vitamina D – carenţial

TRATAMENTUL hipercalcemiei
 Hiperparatiroidismul primar :
CHIRURGICAL – prioritar dacă :
- Hiperplazie paratiroidiană :
- paratiroidectomie subtotală – 3 ½
- paratiroidectomie totală cu reimplantare la nivelul antebraţului
- conservare paratiroide refrigeraţie – cu autotransplant de necesitate
Nivelul seric Ca + PTH

9
 -  de verificat la 3 luni
-  creşterea lor – posibil recidivăposibil şi la 3-8 ani
Hiperparatiroidismul primar :
MEDICAMENTOS - aplicat:
-   preoperator
-   cazuri inoperabile
-   criza paratiroidiană
-   hipercalcemia tumorală
Practic :
 Hidratare combinată cu intensificarea diurezei
• Ser fiziologic : 3-6 l / 24 ore:
- oral
- parenteral
• Furosemid:
-  oral 40 mg / zi
-  i.v. 100 mg la 2 ore – în urgenţe
 Fosfat anorganic oral sau i.v.
- efect hipocalcemiant rapid
- risc de calcificări ectopice
 Calcitonina
– inhibă resorbţia osoasă – 4-8 U.I. / kg corp
- i.m.
- s.c.
Practic :
 Difosfonaţii, analogi structurali ai pirofosfatului, stabili la clivarea şi eliberarea calciului osos
• inhibă resorbţia şi durerea osoasă
• normalizează calcemia
 Indometacin 25-50 mg la 8 ore oral sau Aspirină 2-4 g/zi;
 Glucocorticoizii
• cresc eliminarea urinară de calciu
• antagonizează efectele vitaminei D
• inhibă o serie de factori osteolitici
• doza : 40-100 mg Prednison/ zi continuu 5-7 zile , apoi discontinuu

10
  -Practic :
 MITHRAMYCINA (PLICAMYCINA) - 15-25 mg / kg corp i.v. in 100 ml ser fiziologic
 - corectează hipercalcemia secundară metastazelor
 - la 75-85 % din pacienţi
 - o durată de 6 zile
 - prin blocarea activităţii osteoclaştilor
 - inhibă sinteza de ARN  blochează sinteza tumorală de produşi “PTH – like”

MASURI GENERALE :
- activitate fizică crescută
- consum crescut de lichide
- alimentaţie restrictivă pentru calciu.

Hipocalcemia
Cauzele hipocalcemiei pot fi :
• Hipoparatiroidismul:
- postoperator,
- idiopatic: congenital, disembriogeneză branhială, asociat
deficienţei pluriglandulare autoimune, izolat, cu debut tardiv,
- alte forme câştigate de hipoparatiroidism funcţional: leziune
hipoparatiroidiană nechirurgicală, infiltrarea glandelor paratiroide,
hipomagneziemia
- pseudohipopatiroidismul.
• Insuficienţa renală:
- defect de sinteză a 1,25-(OH)2- vitamina D,
- hiperfosfatemia,
• Alterări ale metabolismului vitaminei D:
- deficit de vitamina D,
- malabsorbţie intestinală,
- tulburări hepatice şi biliare,
- tratament cronic cu anticonvulsivante,
- rahitism vitamin D-dependent,
- rahitismul şi osteomalacia vitamin D-rezistente.
• Mineralizarea osoasă rapidă:

11
 - sindromul “osului flămând”,
- metastaze osteoblastice,
- tratamentul cu vitamina D.
Hiperfosfatemia:
- administrarea parenterala de fosfor,
- administrarea orală excesivă de fosfor,
- insuficienţa renală,
- sindromul de strivire,
- liza tumorală rapidă.
• Cauze medicamentoase:
- mytramicina,
- calcitonina,
- sânge tratat cu citrat,
- intoxicaţii cu fluor.
• Hipocalcemia neonatală:
- hipocalcemia neonatală precoce şi tardivă,
- hipoparatiroidismul secundar,
- sindromul Di George.

Patogenia tetaniei
Ionul de calciu – Ca+implicat major
Gradientul Ca²+ extracelular / Ca²+ intracelular = 1:100-200
• Calciul intracelular este sechestrat majoritar în: mitocondrii,
reticul endoplasmic şi
legat de proteinele structurale.
Hipocalcemia
Alterarea acestor mecanisme la nivelul fibrei musculare:
- spontan
- la stimuli obişnuiţi
perturbă contracţia / relaxarea musculară
scade lucrul mecanic al fibrei musculare
filetele musculare ramân în contracţie tonică în cadrul fibrei musculare

12
Corelarea funcţională neurovegetativă sistem nervos periferic / sistem nervos central conferă
manifestarilor :
o componentă neuropsihică
o componentă uneori anticipativă – în stres – în special în spasmofilie.
Manifestări clinice :
Elementul clinic major este reprezentat deTETANIE

Caracteristici :
           - contracţii musculare spontane
- parestezii
- tulburări funcţionale
- complicaţii trofice
Manifestări neurologice :
 periferice - tetania
 centrale
- iritabilitate
- crize convulsive
- edem papilar
- “pseudotumor cerebri”
- tulburări de memorie
- alterarea funcţiei cognitive
- tulburări psihotice
Manifestări cardiace :
- Alterări EKG – interval Q-T prelungit
- Susceptibilitate – insuficienţă cardiacă congestivă
- Rezistenţă terapeutică la medicaţia tonicardiacă
Manifestări oculare : - cataractă subcapsulară
Manifestări cutanate :
- piele uscată
- unghii friabile
- candidoză cutaneomucoasă
Manifestări dentare :
- hipoplazie dentară

13
 - intârzierea erupţiei dentare – la copil
- alterări ale dentinei
- carii dentare multiple – la copil şi adult

Clinico-evolutiv :
TETANIA ACUTÃ
- fibra musculară contracţie intră în stare de tetanizare
- excitabilitatea neuro-musculara creşte prin :
- scăderea nivelului seric al calciului sub 1,70 mmol/l
- scăderea calciului intracelular în forma izolată (Tetania normocalcemică
sau Spasmofilia)
TETANIA CRONICÃcaracteristică prin :
- tulburări trofice
- hiperexcitabilitate neuro-musculară latentă cu acutizări - până la criza de
tetanie acută
Criza acută de tetanie
 Contracturi dureroase – musculatura scheletică:
- opistotonus
- spasm carpopedal
Spasme musculatura netedă:
- bronhospasm
- laringospasm
- spasme gastrice, intestinale si diafragmatice dureroase.
- spasme muşchi intercostali
- contracţia orbicularului buzelor
 Tulburări neuro-psihice :
! pe parcursul crizei – starea de constienţă este păstrată !
– ataxie,
– crize oculogire,
– agitaţie, psihoze şi
– halucinaţii
 Tulburări cardio-vasculare :
- tahicardie

14
 - hiperpulsatilie arterială
- decompensare insuficienţă ventriculară
- risc de fibrilaţie ventriculară.
- Simptomatologia subiectivă capătă valoare diagnostică doar dacă se individualizează
semnele obiective de hiperexcitabilitate neuromusculară:
Semnul CHWOSTECK – percuţia nervului facial :
Gradul I - contracţie muşchi labiali de partea percutată - prezent adesea la copil
Gradul II – se contractă şi muşchii aripii nasului
Gradul III – contracţia hemifaciesului de partea percutată
Gradul IV – contracţie grupe musculare – hemifacies contralateral
Semnul TROUSSEAU – caracteristic formelor avansate de tetanie:
Compresia arterei humerale 3-4 minute – la 20 mmHg (tensiometru)
In condiţii patologice – “mână în gheară”, “mână de mamoş”
Hiperpneea pe parcursul compresiei  alcaloza respiratorie – scade calciul ionic - pozitivare mai repede a
testului
 
Semnul WEISS – percuţia unghiului extern al ochiului :
Răspuns pozitiv – contracţia orbicularului pleoapei superioare
Semnul LUST – percuţia n. sciatic popliteu extern – capul peroneului :
Răspuns pozitiv – contracţie a piciorului in flexie
Semnul SCHULTZE – percuţia limbii
Răspuns pozitiv – “semnul fosetei linguale”
Semnul POOL – excitarea nervului crural -> flexie trunchi pe membre inferioare
Răspuns pozitiv – spasm al piciorului în flexie –
“spasm pedal”
Semnul ESCHERICH – percuţie muşchi cvadriceps deasupra
rotulei
Răspuns pozitiv – extensia gambei
Semne de hiperexcitabilitate musculară – evidenţiate prin înregistrarea potenţialelor electrice musculare :
 Semnul ERB  scăderea pragului de contracţie musculară la excitarea prin curent galvanic
sau faradic
 Reobaza scazută
 Cronaxia crescută
 Electromiografia:

15
  evaluează indirect nivelul calciului intracelular
 secuse musculare după o singură excitare
electrică
Semne radiologice de hiperexcitabilitate neuro-musculară :
spasme esofagiene
stomac – hiperton, hiperkinetic, “în clepsidră”
tranzit gastric / intestinal – accelerat
colecist hiperton / hiperkinetic
Electrocardiografic :
Unda T micşorată/ izoelectrică – inconstant
Interval ST – alungit
 

Explorări biochimice
 hipocalcemia (<1,70 mmol/l)– semnul major
 hiperfosforemia(>1,70 mmol/l) – constantă în absenţa insuficienţei renale
 hipocalciuria / Hipofosfaturia – constante
 magneziul seric / eritrocitar – normal / uşor scazut
 Parathormonul seric
- scăzut, pledează pentru hipoparatiroidism,
- crescut în contextul hipocalcemiei –relevant pentru patologia de recepţie hormonală;
 AMPc nefrogen – scăzut în hipoparatiroidismul prin deficit de PTH
 1,25 –(OH)2 – vitamina D – nivel seric scăzut
 osteocalcina serică
-  scăzută – în deficit de PTH
-  normală – în lipsa recepţiei pentru PTH
• creatinfosfokinaza şi lactat dehidrogenaza sunt crescute (inconstant).

Hipoparatiroidismul
Consecinţă a :
 Producţiei insuficiente de PTH –
Insuficienţă paratiroidiană secretorie sau adevarată
 Recepţiei hormonale inadecvate a PTH – Pseudohipoparatiroidism

16
  1. Hipoparatiroidismul adevărat
 Hipoparatiroidismul congenital
Absenţa congenitală a paratiroidelor – foarte rar
Sindromul DI GEORGE asociaza :
-  agenezie timică
-  agenezie paratiroidiană
-  dismorfie facială
- micrognaţie - urechi jos
implantate
- hipertelorism
-  anomalii cardiace
b) Hipoparatiroidism postoperator – adesea posttiroidectomie
c) Tratament cu 131I
d) Proces neoplazic / infiltrativ – cu interesare şi a paratiroidelor
e) Hipoparatiroidismul funcţional asociat deficitului de magneziu – sinteza, secreţia şi acţiunile PTH
necesită valori normale ale magneziului.
f) Fetal – secundar hiperparatiroidismul matern – rar şi tranzitor
2. Pseudohipoparatiroidismul
Caracteristici :
Hipocalcemie
Nivel seric PTH crescut
Rezistenţă la efectele tisulare ale PTH
 
 70 % din pacienţi au anomalii somatice şi neurosenzoriale (Complex somatic malformativ Albright)
- talie mică
- facies rotund
- gât scurt
- torace îndesat
- obezitate facio-tronculară
- brahimetacarpie / brahimetatarsie / brahidactilie
- îngroşarea calotei craniene
- multiple calcificări ectopice :
- subtegumentar
- intracelular
17
 - în masa cerebrală
- traiect cicatrici tegumentare
- întârziere mintală
- cataractă subcapsulară
Biochimic
- hipocalcemie
- hiperfosfatemie
- hipocalciurie
- hipofosfaturie
- AMPc nefrogen scăzut
- Nivel seric PTH crescut
Tratamentul hipocalcemiei
Tetania acută
–  1-2 g calciu elementul intravenos – lent ! – diluat
– apoi – perfuzie calciu + ser fiziologic
- 3-10 g / 24 ore – adult
- 0,15 – 0,30 g / kg corp / 24 ore – copil
– concomitent :5-10 mg Diazepam intramuscular/6-12h
– confort termic, psihic
– îndepărtarea anturajului

•   NU !
- produşi medicamentoşi – oral
- calciu pe cord digitalizat
- calciu în perfuzie cu bicarbonat de sodiu
Tetania cronică
- Baza tratamentului calciu oral împreună cu vitamina D :
 Calciu oral
-  1 g / zi adult
-  1,5 g / zi copii,
gravide,
în perioada de alăptare
 Vitamina D2 sau D3 – creşte absorbţia intestinală de calciu

18
 Necesită individualizarea dozelor :
– 100-200 U.I./zi – în perioada de :
-   pubertate
-   creştere
-   climacteriu
-   sarcină
-   lactaţie
– 10.000-100.000 u.i./zi în pseudohipoparatiroidism.
Necesitatea dozelor mari – creşte riscul intoxicaţiei
Intoxicaţia cu vitamina D
» stagnarea creşterii staturale la copii
» hipercalcemie cu sete vie, poliurie
» hipertensiune intracraniană cu vărsături,hipertermie
» calciurie crescută – risc litiază renală
» azotemie
» calcificări ectopice
 Se combat cauzele de interferenţă negativă în absorbţia calciului:
= hipoaciditatea gastrică
= abuzul de alcaline
= diaree
= alimente bogate în oxalaţi, fosfaţi fitaţi
 Produse alimentare bogate în calciu
 laptele
 brânzeturile
 legumele
 Se vor doza:
– iniţial săptamânal
– apoi trimestrial :             calcemia
                                           calciuria
                                       fosfatemia
                                       magneziemia

19
TETANIA NORMOCALCEMICÃ – SPASMOFILIA NEUROGENÃ – TETANIA NEUROGENÃ
 Definiţie = simptome funcţionale având ca substrat patologic hiperexcitabilitatea neuromusculară.
  Apare pe un teren particular psihic – tendinţe depresive, melancolice, anxioase.
 Factori declanşatori variaţi :
-     emoţii
-     frig
-     diuretice
-     sarcină
-     menopauză
-     pubertate
-     exces de cafea, alcool, nicotină
Caracteristici :
 semne obiective de hiperexcitabilitate neuro-musculară – sărace
 determinări biologice – normale
 inconstant – hiperexcitabilitate musculară evidenţiată EMG
Tratamentul este individualizat:
• săruri de calciu şi magneziu
• derivaţi de vitamina D
• anxiolitice
• tonice, trofice cerebrale şi/sau generale

Regimul de viaţă :
Evitare :
-  Climat excitant
-  Expunere la soare
-  Temperaturi extreme
-   Implicaţii emoţionale
-   Efort intelectual / fizic prelungit

20
 -   Excitante alimentare :alcool, cofeină, nicotină.

OSTEOPOROZA
Ø Boală osoasă caracterizată prin :
- scăderea masei osoase
- deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos
- creşterea fragilităţii osoase
- risc crescut pentru fracturi
Ø Evoluţie
- mult timp – asimptomatică :
Patogenia osteoporozei
Rarefierea ţesutului osos reflectă dezechilibru dintre :
-  Resorbţia osoasă – dominantă
-  Formarea osoasă – deficitară
• La nivel celular, echilibrul poate fi perturbat de numeroşi factori:
– influenţe hormonale,
– biomecanice,
– toxice,
– inflamatorii.
1. Cauze endocrine:
Factorii hormonali sunt implicaţi prioritar în patogeneza osteoporozei 
Funcţie de natura şi contextul patologic al hormonului / hormonilor implicat / implicaţi se
realizeaza o clasificare a acesteia (tabel 6.3)
Osteoporoza sexoidoprivă poate fi clasificată :
a)    Osteoporoza de tip I – de postmenopauză
b)    Osteoporoza de tip II – de vârstă / involuţie 
a) Osteoporoza de tip I este caracteristică climacteriului feminin, derulat în 2 faze:
1. premenopauza - în care progesteronul scade până la dispariţie, iar estrogenii sunt în exces relativ;
2. menopauza propriu-zisă - în care deficitul estro-progesteronic este profund şi definitiv (în această
perioadă se poate doza seric doar estrona - valori scăzute - provenind din conversia prin aromatizare a
androstendionului adrenal; în acelaşi sens se notează şi scăderea DHEA-S produs de corticosuprarenală.)
Scăderea nivelului seric al estrogenilor este urmată de:
· Estradiol – efect antiresorbţie
· turnover osos crescut – subţiere os cortical

21
· resorbţie perforativă - plăci trabeculare – os spongios – risc de fractură
· diminuare efect protector al estrogenilor pentru acţiuni osoase :- PTH
- IL-1, IL-6, IL-11
· activitate osteoclastică nesupresată – creşterea calcemiei – inhibiţiaPTH => pierdere intensificată urinar de
calciu – 1 % anual din calciul scheletic total
· scăderea 1-alfa-hidroxilării renale => scade absorbţia intestinală de calciu
· balanţa negativă a calciului osostulburări de mineralizare de tipul :
          osteomalaciei
  necroză osteocitară
b) Osteoporoza de tip II se înscrie în fenomenul propriu-zis al senescenţei organismului ce include şi
involuţia scheletului.
Deficitului estro-progesteronic caracteristic osteoporozei de menopauză i se asociază o serie de:
factori dependenţi de vârstă – supraadaugaţi :
· scăderea aportului alimentar Ca + Vit D
· absenţa expunerii la soare
· diminuarea hidroxilării renale a vit. D
· hiperparatiroidism secundar
· restrângerea activităţii fizice
· hipoandrogenia – ovariană şi adrenală
Ambele forme de osteoporoză – în comun – “involuţia”
2. Alte cauze :
- factori nutriţionali implicaţi în geneza osteoporozei
Ødeficitul nutriţional de :
            calciu
            vit D
Ø excesul de:
· alcool
· fumat
Ø regimuri restrictive etc.).
- factori genetici, etnici, morfologici
- factori diverşi:
Ø sedentarismul, Imobilizarea prelungită
Ø efort fizic prelungit – hopogonadism de corelaţie – masă osoasă redusă

22
 Ømedicaţia – hipotensoare, hipnotică, sedativă – risc hipotimii – fracturi de
fragillitate
Øscăderea în volum – ţesut gras – carenţe aromataze – adipocitare
Øhipercalciuria idiopatică;
Paraclinic
a)     Măsurarea densităţii minerale osoase
Ø Metode clasice de apreciere :
· radiografia standard – evidenţiază tardiv osteopenia – la o pierdere osoasă–minim 30 %
· biopsia osoasă – creasta iliacă
            greu acceptată
            inaplicabilă în dinamică
· scintigrafia osoasă – cu:
- tehneţiu dificil tehnic
- difosfonaţi marcaţi sensibilitate redusă
  Ø Metode moderne, neinvazive :
- absorţiometrie monofotonică/ bifotonică
- absorţiometrie monoenergetică cu raze
X/duală cu raze X
- tomografie computerizată cantitativă
- ultrasonografie cantitativă
b) Biologic :
–  absenţa sindromului inflamator – VSH normal
– valori normale – proteine serice
– parametrii fosfocalcici – urinari / serici - normali

• markeri ai formării osoase:

– fosfataza alcalină – slabă specificitate;
– osteocalcina - creşte în stările cu remodelare osoasă intensificată;
– osteonectina, proteina matriceală Gla, procolagenul, hidroxiprolina urinară nedializabilă;
• markeri ai rezorbţiei osoase:
– coeficientul calciu/creatinină urinară;
– fosfataza acidă tartrat-rezistentă;
– hidroxiprolina urinară.
Osteoporoza - diagnostic diferenţial
23
 ·  osteopenia fiziologică
·  osteomalacia
·  hiperparatiroidismul
·  osteodistrofia renală
·  osteopenia din bolile maligne
Osteoporoza – evoluţie naturală
ØTabloul clinic :
· variaţii individuale
· evoluţie rapidă în primii trei ani
· din al 4-lea an:
-  boală dureroasă
-  numeroase handicapuri
-  “atrofia modului de viaţă”
Ø Manifestări clinice importante
· reducerea taliei – prin tasări vertebrale – până la 1
cm/an
 cifoză dorsală
 · rahialgii
 ·  simptomatologia algică- reduce regimul de mişcare. 
Tratamentul osteoporozei
a)Profilactic- vizează:
· creşterea capitalului osos maxim
- dificil de realizat
- 90% este determinat genetic
· diminuarea ratei de scădere a capitalului osos în raport cu vârsta prin corectarea
– tulburărilor funcţionale ale hormonilor implicaţi în dezvoltarea osoasă şi
– a modului de viaţă neadecvat pentru prezervarea masei osoase.

b) Curativ
-  medicamente care scad resorbţia osoasă
• Estrogenii administraţi precoce în postmenopauză reduc pierderea masei osoase.
Administrarea lor singulară este criticabilă (risc de proliferare endometrială şi la
nivelul ţesutului mamar). Asocierea cu progesteronice este benefică.
• Calcitonina: supozitoare, spray nazal, injectabilă.
24
 • Calciul: administrat oral 1,5 g/zi la femeile fără tratament estrogenic asociat şi 1 g/zi
în cazul asocierii estrogenilor.
• Difosfonaţii: 5-20 mg/zi.

-  medicamente care stimulează formarea osoasă

• Fluorura de sodiu 50 mg/zi, asociată cu Ca şi vitamina D.
• Vitamina D şi metaboliţii săi: 400-800 ui/zi.
• Parathormonul – în doze mici creşte cantitativ osul trabecular.
• Hormonul de creştere – efect modest asupra creşterii densităţii osoase; este util pentru
scurtarea timpului de consolidare a fracturilor.

Măsuri igienodietetice:
- Activitate fizică regulată – mers pe jos
- Expunere la soare
- Aport suficient de calciu : 1-2 g
- Administrare vit D funcţie de nivelul seric al 25 – OH – vit D
-  Alimentaţie echilibrată – reducerea aportului de derivate cerealiere.
Monitorizarea pacientului tratat pentru osteoporoză
se face prin:
– măsurarea periodică a taliei;
– evaluarea capacităţii fizice în viaţa cotidiană;
– menţionare episoade dureroase – rahidiene – nou episod de fractură
– radiografii anuale ale coloanei vertebrale dorso-lombare;
– evaluarea densităţii minerale osoase lombare la 6-12 luni interval;
– controlul parametrilor biochimici fosfocalcici serici la 6 luni.

25