Sosire X Plecare Numărul paginii Arrival Departure Page Number 1.1 Numele navei 1.2 Numărul IMO Name of ship IMO number 1.3 Indicativul de apel 1.4 Numărul voiajului Call sign Voyage number 2. Portul de sosire/plecare 3. Data sosirii/plecării Port of arrival/departure Date of arrival/departure 4. Statul pavilionului navei 5. Ultimul port de escală Flag State of ship Last port of call 6. 7. Numele, prenumele 8. Funcţia sau 9. Naţionalitatea 10. Data şi locul naşterii 11. Tipul şi numărul documentului de Nr. Family name, given names gradul Nationality Date and place of birth identitate / data expirării No. Rank or rating Nature and number of identitv document ( Seamen book ) / expiry date
12. Data şi semnătura comandantului, agentului sau ofiţerului autorizat
Date and signature by master, authorized agent or officer