AUTORITATEA NAVALĂ ROMÂNĂ CERERE Nr.

intrare________________
EMITERE/PRESCHIMBARE
CĂPITĂNIA PORTULUI _____CONSTANȚA ____
CERTIFICAT DE AMBARCAȚIUNE DE
Data_____________________
AGREMENT (CAA) /
OFICIUL DE CĂPITANIE ______TOMIS__________
CARTE DE IDENTITATE A
AMBARCAȚIUNII DE AGREMENT (CIAA)

Subsemnatul/Subscrisa(1)……………… CIOSAN CIPRIAN - FLORIN...................................................................................................,

nr. de ordine/data înregistrării în registrul comerţului …………………………………….. CNP/NIF/CUI…1860908360047..................,

Cod fiscal………..………….……, Banca……………………………………………………Cont….……………………….……..……..,

cu domiciliul/sediul în localitatea…………MURIGHIOL……………………..… str .(2) .............ZORILOR.........................................,

nr. ....7......, bloc…...., scara ........, etaj ....., ap. ......., judeţ/sector ..........TULCEA......................., cod poştal ………………,

căsuţă poştală ..................................., telefon(3)...... 0747229385.., fax (3)...................................................e-mail ......................................,

web site .....................................................................în calitate de proprietar □ / operator □al ambarcațiunii de agrement cu

nume/număr de identificare………………E69TO………….…………..….., tip………….…CORSAR 630TRIP….……….……,

înmatriculată □/ înscrisă □ la Căpitănia Portului /Oficiul de căpitănie ……………TOMIS………………………………………..

în Registrul(4) ………EAA-P………...……………………………………………… .sub nr. matricol □/ nr. evidență □……69…….,
aflată în portul/locul(5) ………….................................……………………

solicit emiterea/preschimbarea actului de naționalitate/documentului de evidență pentru situațiile enumerate mai jos:
 Înmatricularea/înscrierea ambarcațiunii de agrement în Registrul(4) …………......………………………………… și emiterea
tipizatului CAA/CIAA conform prevederilor art.461 alin. (3) și art.511 din O.G. nr. 42/1997 privind transportul maritim şi pe
căile navigabile interioare, republicată, cu modificările şi completările ulterioare și /sau ale art.82 din O.M.T. nr.1079/2014
privind evidența și înmatricularea ambarcațiunilor de agrement ;
 Modificarea/atribuirea/schimbarea/transcrierea următoarelor date în registrul matricol □ /registrul de evidență□:
 Modificarea constructivă(6) a ambarcațiunii de agrement (tipul ambarcațiunii de agrement, caracteristici tehnice)
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..…………....
…………………………………………………………………………………………………………………..
 Atribuirea/Schimbarea numelui ambarcațiunii de agrementi (7)………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
 Schimbarea portului de înmatriculare □ / înscriere de la……………………………………… □
la…………………………………………………………………………………………………….....
 Atribuirea sau înscrierea următoarelor date(8) :
□ MMSI ……………………. □ Cod ATIS ………..…………… □ CIN ……………………………….…
□ Indicativ de apel........................................
Transcrierea/ modificarea datelor(6) menționate în registre cu privire la denumirea tipului de ambarcațiune de
agrement, zona și/sau sectorul de navigație,  denumirea și/sau adresa proprietarului/ operatorului, caracteristicile tehnice ale
ambarcațiunii de agrement sau altele asemenea ……….................................................................................…………………………
…………………………………………………………RADIERE
MOTOR................................................................................... ...............................................................................................................
...............................…………………………………………...
 Pierderea CAA□/CIAA □;
 Deteriorarea sau epuizarea rubricilor din CAA □/CIAA □;

F14IERN02/Ed.3 Rev.1 Pag 1 / 2

Anexez următoarele documente:

Nr. Acte necesare Denumirea / Nr. şi data actului / Emitent Nr.

crt. pag.
1. CAA / CIAA CIAA SERIA 12P
sau
 Dovada publicării anunţului privind pierderea şi
declararea nulităţii CAA / CIAA într-un ziar de largă
circulaţie naţională, cu menţionarea numelui sau a
numărului ambarcaţiunii de agrement, a seriei CAA/
CIAA şi a căpităniei de port/oficiului de căpitănie care
a emis actul de naţionalitate/documentul de evidență
2. Certificatul tehnic sau raportul de inspecție în vederea RAPORT DE INSPECȚIE NR 2P
modificării eliberat de căpitănia de port/oficiul de căpitănie/
inspectoratul tehnic ori de către o organizaţie recunoscută
autorizată de ANR, după caz (9);
3. Documentul(10) emis de autoritatea competentă care atestă NU ESTE CAZUL
următoarele date de identificare: MMSI, Cod ATIS, CIN,
Indicativ de apel, după caz;
4. Documentul(11) emis de autoritatea competentă care certifică NU ESTE CAZUL
schimbarea datelor menţionate în registrul matricol/
registrul de evidență;
5. Acordul scris al proprietarului(12), după caz; NU ESTE CAZUL

6. Dovada înregistrării fiscale a ambarcațiunii de agrement NU ESTE CAZUL

prin avizarea fişei(13) privind modificarea caracteristicilor
tehnice ale ambarcațiunii de agrement de către autorităţile
fiscale din România, după caz.

Solicit efectuarea operaţiunii în regim de urgenţă (marcaţi cu “x”): □ DA □ NU

Întocmit în două exemplare, pe propria răspundere, cunoscând că falsul în declarații este pedepsit de legea penală.

Nume și Prenume(14)…… CIOSAN CIPRIAN -

FLORIN..............
………………………………………………………………
Semnătura ..............................................................................

L.S.

Notă: (1) Se completează cu datele de identificare ale persoanei fizice/juridice;

(2) Se completează, după caz, cu P-ţa, B-dul, Calea, Şos., Intr., Aleea, Prelungirea, Comuna etc.;
(3) Se completează cu prefix - număr;
(4) Se completează cu tipul registrului și anume  : Registrul matricol al ambarcațiunilor de agrement/Registrul de evidență a ambarcațiunilor de agrement și
secțiunea ”Ambarcațiuni de agrement în proprietate” sau secțiunea ”Ambarcațiuni de agrement în leasing/închiriate”, după caz;
(5) Se completează cu portul/locul în care se află ambarcațiunea de agrement; Pentru ambarcațiunea de agrement aflată în voiaj se completează cu programul
ambarcațiunii de agrement şi primul port de escală ;
(6) Se nominează datele modificate ; 
(7) Se completează cu 3 propuneri de nume enumerate în ordinea preferinţei ;
(8) Date necesare în vederea completării registrului matricol / registrului de evidență, după caz ;
(9) Certificatul tehnic sau raportul de inspecție emis de Inspectoratul Tehnic /Căpitănia portului /Oficiul de căpitănie ori de către o organizaţie recunoscută
autorizată de ANR, după caz, se depune la căpitănia portului de înmatriculare /înscriere în cazul în care se modifică datele menționate în registru cu privire la tipul,
caracteristicile tehnice principale ale ambarcațiunii de agrement sau altele asemenea. Copia actului va fi vizată pentru conformitate cu originalul de către emitent.
(10) Documentele se depun doar în cazul în care proprietarul/operatorul nu a solicitat anterior acestei cereri menționarea datelor în registrul matricol/registrul de
evidență;
(11) Documentele valabile se depun doar în cazul în care proprietarul/operatorul solicită schimbarea datelor menţionate în registrul matricol / registrul de evidență.
(12) Acordul scris al proprietarului se depune în cazul în care operațiunea de schimbare de nume, port de înmatriculare / înscriere, denumire și/sau adresa
proprietarului etc este solicitată de operator ;
(13) Se va depune în cazul în care modificarea intervenită constituie criteriu pentru calculul taxei privind impozitarea mijloacelor de transport pe apă (Exemplu: tipul
mijlocului de transport pe apă, puterea, deadweight-ul, capacitatea de încărcare a mijlocului de transport pe apă etc, după caz) ;
(14) Se completează cu numele, prenumele, calitatea, semnătura persoanei fizice sau reprezentantului persoanei juridice şi ştampila persoanei juridice.
În cazul în care cererea este formulată de o altă persoană decât titularul se anexează împuternicirea reprezentantului legal a persoanei juridice, procura specială,
împuternicirea avocațială etc, în original, copie sau copie legalizată, după caz.
Documentele cu privire la ambarcațiunea de agrement sau proprietar/operator întocmite în altă limbă decât cea română, vor fi însoţite de traducerea legalizată.

F14IERN02/Ed.3 Rev.1 Pag 2 / 2