Către : AUTORITATEA NAVALĂ ROMÂNĂ

Inspectoratul Tehnic /
CONSTANȚA / OFICIUL DE CĂPITĂNIE TOMIS
Căpitănia*

Subsemnatul (Numele şi prenumele) FETISLAM OLGUN

posesor al C.I. (B.I. / Paşaport) seria KT nr. 602165 eliberat de SPCLEP CONSTANTA
:înseria : de (proprietar, împuternicit / reprezentant
calitate
al proprietarului*)
vă rog a efectua inspecţia de stare tehnică pentru ambarcaţiunea de agrement/ motovehiculul nautic* (tipul,
CIN, număr de identificare, etc.) ANIS / 0275-TO - AMBARCATIUNE DE AGREMENT BAYLINER 160

cu motor inboard/outboard* (tip, putere) 1X MERCURY F90ELPT / SERIA: 0P582635 / PUTERE: 66.4 KW

şi a elibera următoarele documente* :

- Raport de inspecţie în vederea înscrierii/reînscrierii* ca ambarcaţiune de agrement utilizată cu scop
recreativ în interes propriu/comercial*, pentru zona de
navigaţie I
- Raport de inspecţie pentru ambarcaţiuni de agrement utilizate cu scop recreativ în interes
propriu/comercial*
- Permis de navigaţie, pentru ambarcaţiune de agrement utilizată cu scop recreativ, în interes
propriu/comercial*.
Ambarcaţiunea se află în ( localitatea şi locul exact: portul, dana, adresa, etc.)
CONSTANTA
     

Data şi ora inspecţiei se vor stabili ulterior, de comun acord cu inspectorul desemnat.

Numele proprietarului : FETISLAM OLGUN

Adresa proprietarului : Mun.Constanța, Bld. 1 Dec. 1918, nr. 31, bl. L28, sc. D, et. 3, ap. 70 Jud. Constanța.

CNP / CIF proprietar /CUI 1400105131230

Date de contact : Telefon / fax / adresă e-mail 0749063844
     

     
(Data) ( Semnătura)

*
Se sterge ce nu corespunde
ANR/CI-AMB-2015