Anexa nr.

Malzack - CD-S

Nume............................ Prenume...................... Varsta............

Vă rugăm să evaluaţi intensitatea cu care simţiti, în prezent, fiecare dintre următoarele atribute
ale durerii. Utilizaţi următoarea scală de apreciere:

0 – deloc 1 – slab 2 – suportabil 3 – sever

1. Palpitaţie ______
2. Junghi ______
3. Străpungător ______
4. Ascuţit ______
5. Spasmic ______
6. Roadere ______
7. Mistuitor ______
8. Dureros ______
9. Greu de suportat ______
10. Slab ______
11. Puternic ______
12. Obositor/Extenuant ______
13. Înecător ______
14. Înfricoşător ______
15. Violent/Cumplit ______

Indexul durerii prezente

0 – nici o durere
1 – slabă
2 – deranjantă
3 – dureroasă
4 – chinuitoare
5 – înfiorătoare

Scala vizuală analogă

I I
Fără durere Durerea cea mai cumplită