CHESTIONAR GENERAL PENTRU PĂRINŢI

Notă: Vă rugăm să completaţi toate informaţiile din acest chestionar. Toate informaţiile pe care ni le oferiţi sunt
confidenţiale şi nu vor fi folosite fără permisiunea Dvs.

DATE GENERALE
Data 25.05.2020 Formular completat de
Numele Prenumele copilului Sergiu Marian Gabriel
copilului Tanasie
Vârsta 5 ani Data naşterii 27.04.2015
Sex [x ]M []F CNP -
Domiciliul
legal Com Robanesti, sat Robanestii de Sus, str. Piscului nr. 1, judetul Dolj

Domiciliul de
fapt – dacă -//-
este diferit
de cel legal
Date de contact: Telefon E-mail
Mama
Murtaza Nicoleta
Tatăl
Tanasie Costinel
Copil / adolescent
Altcineva, specificaţi

Cine a trimis copilul la evaluare: mama

Nume Funcţie Date de contact (telefon, email, adresă)
Murtaza Nicoleta Parinte Com Robanesti, sat Robanestii de Sus, str.
Piscului nr. 1, judetul Dolj

Cine este medicul de familie al copilului

Nume Date de contact (telefon, email, Îl putem contacta dacă este cazul?
adresă)
- [ ] DA [x ] NU
-

1
Cine este medicul specialist pedopsihiatru al copilului
Nume Date de contact (telefon, email, Îl putem contacta dacă este cazul?
adresă)
- - [ ] DA [x ] NU

DATE DESPRE FAMILIE

Tatăl Mama
Numele Tanasie Costinel Murtaza Nicoleta
Data naşterii - -
Vârsta 35 30
Adresa – dacă este diferită
de cea de mai sus
Ocupaţia Muncitor necalificat, zilier Casnica
Studii 8 clase 8 clase
Starea civilă actuală [ ] Singur, niciodată căsătorit [ ] Singură, niciodată căsătorită
[ ] Căsătorit [ ] Căsătorită
[ ] Uniune consensuală [ ] Uniune consensuală
[ x] Separat [x ] Separată
[ ] Divorţat [ ] Divorţată
[ ] Recăsătorit [ ] Recăsătorită
[ ] Văduv [ ] Văduvă
[ ] Altele, specificaţi [ ] Altele, specificaţi

Cu cine locuieşte copilul [x ] Părinţii biologici: [ ] amândoi [x ] mama [ ] tatăl

[ ] Părinţii adoptivi: [ ] amândoi [ ] mama [ ] tatăl
[ ] Familia reconstituită a mamei
[ ] Familia reconstituită a tatălui
[ ] Asistenţi maternali
[ ] Instituţie
[ ] Altele, specificaţi

Data căsătoriei părinţilor - Data separării / divorţului -

copilului – dacă este cazul părinţilor copilului – dacă este
cazul
Dacă părinţii nu sunt [x ] Mamei
căsătoriţi, copilul este în [ ] Tatălui
custodia: [ ] Custodie comună
[ ] Altele, specificaţi

Dacă părinţii nu sunt Vizite [ ] Zilnic [x ] Vizite neregulate

căsătoriţi, ce fel de contact regulate [ ] Săptămânal [ ] Doar în vacanţe
are copilul cu celălalt părinte: [ ] Lunar [ ] Doar contact telefonic / email / scrisori

2
 [ ] Altele, specificaţi [ ] Nici un fel de contact
[ ] Altele, specificaţi

Enumeraţi toate celelalte persoane care locuiesc cu copilul:

Nume şi prenume Sex Data naşterii Relaţia cu Ocupaţie Studii
copilul
Murtaza Aisha F 30.11.2009 Sora Eleva Scoala gimnaziala

Enumeraţi toate persoanele care au grijă de copil sau stau cu el o perioadă importantă de timp:
Nume şi prenume Sex Data naşterii Relaţia cu Ocupaţie Studii
copilul
Murtaza Nicoleta F - Mama Casnica 8 clase
F - Bunica din Pensionara -
partea mamei

DATE DESPRE COPIL

Sarcina şi naşterea
[x ] La termen [ x] Cale vaginală [ ] Cezariană motive medicale
[ ] Prematur - _____ săptămâni [ ] Aplicaţie forceps [ ] Cezariană la cerere
[ ] Postmatur - _____ săptămâni
Greutatea la 2.900 Lungime:53cm Scor APGAR: 9 Icter: [ x] NU
naştere: [ ] Fiziologic
[ ] Complicat
Alte complicaţii în [ ] DA [ x] NU
sarcină şi naştere?
Dezvoltarea psihomotorie
La ce vârstă copilul a .... Ţinut capul: 1 luna Vorbit:2,5 ani- are dislalie
Stat în şezut: 5 luni polimorfa
Mers: 2 ani, cu mari dificultati Folosit oliţa: 1.5 ani
Probleme medicale? [x ] DA [ ] NU Dacă da, descrieţi pe scurt: de natura ortopedica, picioarele strambe cu
grave deficiente de mobilitate, dificultati de deplasare chiar si pe teren
fara obstacole, teren drept

3
Notaţi pe scurt ce responsabilităţi are copilul acasă Cum se achită de aceste responsabilităţi?
sau la şcoală (de exemplu să plimbe câinele, să facă
Slab Mediu Bine
patul etc.) [ ] Nu are nicio responsabilitate

1. Sa mentina ordine in camera 1 2 3x 4 5

2. Sa ajute pe bunica la diverse treburi in 1 2 3x 4 5
gospodarie
3. 1 2 3 4 5

Care sunt punctele tari, capacităţile copilului ?

Copilul este atras de o serie de activitati practice, mai cu seama din domeniul constructiilor. II place sa priveasca
muncitorii in timpul activitatii acestora si ar vrea sa faca si el acelasi lucru. In ceea ce priveste atentia, remarca
detalii doar daca activitatea il atrage.In domeniul activitatilor de petrecere a timpului liber, vizioneaza filme pe
tableta, se joaca folosind tableta si telefonul( calculatorul daca dispune de acest mijloc), tema jocurilor fiind destul
de des aleasa cea a constructiilor. De asemeni asambleaza puzzle, cu foarte multa rabdare, indiferent de
numarul de piese.

Câţi prieteni apropiaţi are copilul? [ ] Niciunul [ [ x] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste

]
1
Câţi prieteni apropiaţi are în cartier / bloc? [ ] Niciunul [ [x ] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste
]
1
De câte ori pe săptămână are copilul activităţi cu [ ] Niciodată [ [x ] 2 sau 3 [ ] 4 sau peste
prietenii lui? ]
1
Comparativ cu ceilalţi copii de vârsta lui, cum se Slab Mediu Bine
înţelege copilul Dvs. cu ceilalţi copii?
1 2 3 4 5x
Ce-i place copilului să facă cel mai mult în timpul liber?

Copilul se joaca folosind telefonul sau tableta , iar daca in perimetrul casei se produc modificari de constructie,
reparatii, etc. Ii place sa participe , chiar daca bnu direct. Este mereu curios si prezent acolo.

Comentarii:

Cine disciplinează de obicei copilul?

4
De cele mai multe ori, bunica actioneaza in disciplinarea copilului, fiind persoana cu care, atunci cand este
acasa, petrece cel mai mult timp.

Ce metode sunt folosite de obicei?

Bunica ii ofera recompense daca o asculta, sau daca nu ii administreaza pedepse, care constau in interzicerea
unor activitati care copilului ii plac mult( de ex. Nu se mai joaca pe telefon).

Sunt amândoi părinţii de [ x] DA [ ] NU Dacă nu, vă rugăm explicaţi:

acord asupra metodelor
de disciplinare folosite?

ISTORICUL MEDICAL AL FAMILIEI

Bifaţi căsuţele corespunzătoare pentru Da Nu În Tat Ma Bu Buni Frat Sor Fiu Fiic Alţ Gr
orice rudă de sânge care are sau a avut trat ăl ma nic că e ă ă ii ad
vreuna din bolile din tabel: am de
ent ru
de
ni
e
Alcoolism / droguri x x x
Alergii x
Malformaţii din naştere x
Cancer x
Colită x
Depresie
Infarct miocardic
Hipertensiune arterială x
Boli de rinichi x
Boli de ficat x
Migrene x
Boli psihice x
Epilepsie x
Întârziere mintală x
Tulburări de învăţare x x
Probleme de atenţie x
Sinucidere / tentative de sinucidere

5
Altele

Membrul Trăieşte? Vârsta Starea actuală de sănătate Dacă a decedat, motivul decesului:
familiei
Bună Aşa şi aşa Slabă
Tatăl x 35 x
Mama x 30 x
Fraţi

Surori x 11 x

Data ultimului consult pediatric: -

Ce a spus medicul:
-

ISTORICUL ŞCOLAR

A mers la creşă? [ ] DA [ x] NU La ce vârstă?

A mers la grădiniţă? [ x] DA [ ] NU La ce vârstă? La 4 ani
A început şcoala? ] DA [x ] NU La ce vârstă? Ce clasă este acum?

Dacă a mers vreodată la creşă, grădiniţă sau şcoală, completaţi următoarele informaţii pentru toate nivelele,
începând cu creşa şi până la clasa actuală. Vă rugăm să indicaţi dacă a repetat vreun an sau dacă este în clasă
sau şcoală specială (pentru copii supradotaţi, pentru copii cu cerinţe educaţionale speciale, tulburări de
comportament, profesor de sprijin etc.)
Clasa / grupa Şcoala / grădiniţa – denumire şi Comentarii
adresă
Grupa mare Gradinita Robanestii de Sus Frecventeaza doar jumatate de an scolar si nu face
fata programei scolare .

Performanţa şcolară actuală – pentru copiii de peste 6 ani

[ ] Nu merge la şcoală

6
 Insuficient (sub 4) Suficient (5-6) Bine (7-8) Foarte bine (9-10)
a. Citire
b. Scriere
c. Vocabular
d. Matematică
Alte obiecte şcolare (limbi străine, istorie, ştiinţe, geografie etc.)
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

ÎNGRIJORĂRILE PĂRINŢILOR
Care simţiţi că este principala problemă a copilului Dvs.?

Prima mare ingrijorare este faptul ca baiatul nu poate merge ca ceilalti copii-se deplaseaza cu dificultate, alearga
cu picioarele” tepene” , are o mobilitate redusa. A doua mare problema este cea a limbajului: vorbeaste incorrect,
cu un deficit pronuntat de pronuntie, inverseaza locul sunetelor in cuvant, are un vocabular sarac

Care simţiţi că este cauza acestei probleme?

Diagnosticul pus .

Vi s-a spus de către doctori / profesori / alţii despre problema copilului Dvs.? Mi s-a spus ca trebuie sa merg cu el
la evaluare psihologica si psihopedagogica, deoarece diagnosticul medical conduce la necesitatea inscrierii in
grad de handicap si la necesitatea educatiei speciale.

Copilul Dvs. a fost evaluat sau a primit tratament pentru probleme de sănătate mintală?
A fost evaluat medical la LSM Copii, si este sub tratamentul medicamentos prescris.

7
Ce aţi făcut pentru a încerca să rezolvaţi problema copilului?
Am mers la medicul specialist, iar acum incerc sa il introduc intr-o forma de scolarizare, deoarece la gradinita din
sat nu se ridica la cerintele programei scolare. Mi s-a recomandat orientarea spre scoala speciala.

A mai primit cineva din familie tratament pentru probleme de sănătate mintală?
Nu.

Alte comentarii:
Doresc sa stiu cum imi pot ajuta copilul sa mearga la gradinita speciala, sa faca activitati care sa-i mai atenueze
problemele locomotorii si de limbaj.

Îl putem contacta pe medicul de familie al copilului Dvs.? [ ] Pentru a primi informaţii de la el

[ ] Pentru a-i oferi informaţii
Nu.
Îl putem contacta pe medicul specialist pedopsihiatru al copilului Dvs.? [ ] Pentru a primi informaţii de la el
[ ] Pentru a-i oferi informaţii
Nu .

Semnătura părintelui sau tutorelui legal

Murtaza Nicoleta

Chestionarul a fost efectuat telefonic cu mama, contactata pentru alte demersuri de catre asistentul social al
Scolii Speciale.

8
 DOSAR DE EVALUARE

NUMELE SI PRENUMELE: TANASIE SERGIU MARIAN GABRIEL

DATA NASTERII: 27.04.2015
DIAGNOSTIC: : Intarziere mentala usoara( F70.0), Sindrom
hyperkinetic( F90.0), Dislalie (F 80.0), Reactie de opozitie(F91.3). Necesita
includerea in programe de kinetoterapie si de terapia tulburarilor de limbaj.
SCOALA GIMNAZIALA SPECIALA “SF. MINA”- grupa pregatitoare A

CONTINUTUL DOSARULUI:
- Fisa de evaluare –dezvoltare cognitive
- Fisa de evaluare limbaj si comunicare- comportament auditiv
- Fisa de evaluare psihomotricitate
o Evaluarea motricitatii globale
o Evaluarea motricitatii fine
o Cunoasterea propriului corp si a schemei corporale
o