TRATAMENTUL ESCARELOR Dr.

Liliana Cioc1 1 Institutul Naţional de Recuperare,

Medicina Fizica şi Balneoclimatologie Rezumat Prezentul articol realizează o cercetare a
principalelor soluţii moderne şi principii de tratament al escarelor, incluzand soluţii
pentru curăţarea plăgilor, debridarea, pansamentele, tratamentul antibiotic, tratamentul
chirurgical, precum şi terapiile adjuvante. Demersul întreprind pentru realizarea cercetării
este argumentat prin faptul că, în ciuda interesului curent si a progreselor in medicina,
chirurgie, ingrijire medicala si educatie de auto-ingrijire, escarele rămân o cauza majoră
de morbiditate şi mortalitate, ele afectând în mod deosebit, persoanele cu imobilizare
prelungită, precum şi persoanele varstnice. Concluziile lucrării sunt orientate către
analiza eficienţei fiecăreia din soluţiile de tratament prezentate, în combaterea activă a
escarelor, precum şi a efectelor negative pe care acestea le generează. 0. Introducere In
ciuda interesului curent si a progreselor in medicina, chirurgie, ingrijire medicala si
educatie de auto-ingrijire, escarele raman o cauza majora de morbiditate si mortalitate.
Escarele afecteaza in mod deosebit, persoanele cu imobilizare prelungita precum si
persoanele varstnice.(1) Tratamentele utilizate in mod traditional au inclus saltele
inovatoare, unguente, creme, pansamente, ultrasunete, lampi cu raze ultraviolete si
chirurgie. In alegerea unei strategii de tratament, este necesar sa fie luat in considerare
atat stadiul plagii, cat si scopul tratamentului, spre exemplu de preventie sau de
indepartare a tesutului necrozat. (2,3) In ceea ce priveste algoritmul de evaluare si
tratament al escarelor, este necesar sa fie avute in vedere urmatoarele elemente: 1.
ingrijirea plagilor poate fi impartita in metodechirurgicale si non chirurgicale; 2.
ingrijirea plagilor este de obicei non chirurgicala pentru etapa I si II ; 3. in etapa III si IV,
leziunile pot necesita interventie chirurgicala; 4. aproximativ 70%-90% din ulcere de
presiune sunt superficiale si se vindeca prin metode non-chirurgicale. 1. Principii si
solutii de tratament Tratamentul escarelor vizează reducerea factorilor de risc,
mobilizarea, ingrijirea plagilor şi tratamentul chirurgical. A. Solutii pentru curatarea
plagilor. In contextul principiilor de tratament aplicabile, exista multiple solutii pentru
curatarea plagilor, dupa cum urmeaza: a) Solutii saline, care au rol de curatare, facilitand
astfel vindecarea;(3,4) b) Povidona-iod, care este utila impotriva bacteriilor, ciupercilor
sau virusilor. Diluarea este recomandata iar folosirea ei trebuie intrerupta atunci cand
apare tesut de granulatie. (3) Datele de laborator demonstreaza ca povidona-iod este
toxica pentru fibroblaste in vitro, constatare care are implicatii teoretice pentru
vindecarea ranilor.(4) c) Acidul acetic (0,5%) este în mod special eficient împotriva
Pseudomonas aeruginosa, un organism deosebit de dificil şi comun. Acidul acetic poate
schimba culoarea tesutului si poate masca suprainfecţie potenţiala. (4) d) Hipoclorit de
sodiu (2,5%) este un alt agent de oxidare disponibil pentru curăţare. Deşi are o oarecare
activitate germicida, este utilizat în principal pentru debridarea tesutului necrotic. Înainte
de a il utiliza, oxidul de zinc ar trebui să fie plasat în jurul marginei plagii, in scopul de a
reduce aria de iritare.(3) Soluţia salină normală ar trebui să fie utilizata pentru clătire,
după ce in prealabil este folosit hipocloritul de sodiu. Analiza pietei a relevat
disponibilitatea unei multitudini de agenţi de curăţare, cu precizarea ca niciunul nu s-a
dovedit a fi mai eficace decât altul, in timp ce opinia experţilor favorizează în continuare
serul fiziologic. (5) 14 Balneo-Research Journal Vol.3, Nr.1, 2012 B.Debridarea. Scopul
debridarii plagii este acela de a elimina toate materialele care generează infecţie, intarzie
granularea, împiedicand astfel vindecarea. Exista trei proceduri de debridare care sunt
utilizate în mod obişnuit: debridare enzimatica, debridare mecanică neselectiva, şi
 debridarea chirurgicala. Debridare enzimatica utilizează diverşi agenţi chimici, respectiv
enzime proteolitice, care acţionează prin atacarea colagenului si lichefierea resturilor
necrotice, fără insă a deteriora tesutul de granulatie. Enzimele proteolitice reprezinta o
metoda de debridare chimica .Actiunea acestor enzime se adresează în mod specific
ţesutului necrozat.(3,5) Debridare mecanică neselectiva, in care tesutul necrotic este
slabit şi eliminat, este, în general, realizata prin tratamente de irigare puternica, sau prin
utilizarea unor pansamente. Folosirea acestor pansamente implica introducerea unui tifon
umed în leziune, urmand ca apoi acesta sa fie lasat să se usuce. Câteva ore mai târziu,
atunci când este scos pansamentul, resturile necrotice adera la pansament, fiind astfel
eliminate. Solutii utilizate în mod obişnuit pentru pansamente includ solutie salină
normală, precum şi soluţie de 0,25% acid acetic. Povidonă-iod soluţie poate fi utilizată
pentru debridarea ulcerelor infectate. (5) Debridarea chirurgicală, cu toate că este cea mai
eficienta metoda de eliminare a ţesutului necrotic, este contraindicata la anumiti pacienţi,
în principal la cei care nu pot rezista pierderii de sânge care poate să apară în cursul
procedurii. Ţesutul umed devitalizat sprijină proliferarea şi creşterea de agenţi patogeni.
Indepartarea acestui tesut devitalizat este o condiţie prealabilă pentru cresterea tesuturilor
noi.(6,7) C. Pansamentele. Pansamentele adezive transparente sunt semipermeabile şi
ocluzive. Acestea permit schimbul gazos şi transferul de vapori de apa din piele,
împiedicând macerarea pielii sanatoase din jurul ranii. În plus, aceste pansamente,
intrucat nu sunt de absorbţie, ele reduc incidenta infectiei secundare. Pansamentele
adezive transparente nu funcţionează bine la pacienţii cu plăgi cu exudat semnificativ. (2)
Pansamentele hidrocoloide conţin particule hidroactive care interacţionează cu exudatul
pentru a forma un gel. Aceste pansamente asigură absorbţia exudatului in cantitate
minima sau moderata şi menţin suprafaţa plăgii umeda. Acest gel poate avea proprietăţi
fibrilolitice, care îmbunătăţesc vindecarea ranilor.(2,8) Pansamente Gel sunt disponibile
atat sub formă de foi, în granule, cat si sub forma de gel. Toate formele de pansamente
gel menţin suprafaţa plăgii umeda. Unele pansamente gel asigura izolarea, iar altele
asigura protectie impotriva invaziei bacteriene. Toate pansamente gel asigura eliminarea
atraumatica.(2,5,9) Pansamentele pe baza de alginat de calciu (de exemplu, Sorbsan) sunt
semiocclusive, foarte absorbante, şi uşor de utilizat.(10,11) Acestea sunt naturale, sterile
si contin derivati din alge marine brune. Pansamentele cu alginat de calciu sunt extrem de
eficiente în tratarea exudatului şi pot fi folosite pe rani care sunt contaminate sau
infectate. (10) D. Tratamentul antibiotic Sulfadiazina de argint are un spectru
antimicrobian excelent de activitate, cu toxicitate redusă. Argint sulfadiazina inhibă
replicarea ADN-ului şi produce modificari ale membranei celulare a Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, şi specii de Proteus,
şi Enterobacteriaceae. Antibioticele sistemice administrate pentru combaterea infectarii
plagilor, pot fi împărţite în 5 grupe principale: peniciline, cefalosporine, aminoglicozide,
fluorochinolone, şi sulfonamide. Alte antibiotice includ clindamicina, metronidazol, şi
trimetoprim. E. Tratamentul chirurgical În general, la nivelul stadiilor I şi II, ulcerele de
presiune pot fi tratate nonchirurgical. In stadiile III şi IV, ulcerele de presiune, urmare
atat a ratei ridicate de recurenţă, cat şi a duratei de timp necesare pentru închiderea
rănilor, necesita de cele mai multe ori interventie chirurgicala. Selectarea corectă a
candidatului chirurgical este 15 Balneo-Research Journal Vol.3, Nr.1, 2012 importanta,
urmare a efectului direct asupra extinderii timpului de recuperare si a costurilor. În plus,
în cazul necesitatii realizarii de lambouri musculocutanate, acestea pot fi efectuate doar in
 numar limitat, consecinţa a faptului ca persoana a repetat ulcere de presiune, sau ca
urmare a factorilor de risc suplimentari care se adaugă cu inaintarea in varsta. Procedurile
chirurgicale la care se recurge pentru a trata escarele includ închidere directă, grefa de
piele, lambouri de piele, lambouri musculocutanate, lambouri fasciocutanate. Factorii
care afectează vindecarea postoperatorie includ fumatul, spasticitatea, deficitele
nutriţionale, şi colonizarea bacteriană.(12) F. Terapiile adjuvante O alternativă la soluţiile
de tratament sus-menţionate, o reprezintă terapiile adjuvante, care au fost mult timp
descrise în literatura de specialitate. Pe baza dovezilor clinice disponibile, numai
stimularea electrică este recomandata şi trebuie să fie luată în considerare în etapele III şi
IV, in cazul ulcerelor de presiune care s-au dovedit neresponsive la terapia convenţionala.
Hidroterapia ar trebui să fie luata în considerare pentru ulcerele de presiune care conţin
cantităţi mari de ţesut necrotic, exsudat şi, precum în cazul în care aceasta poate ajuta la
debridare Cu toate acestea, odată ce rana este curata şi are ţesut de granulaţie sanatos, apa
poate provoca leziuni ale ţesutului nou, iar tratamentul ar trebui să fie întrerupt.
Eficacitatea terapeutică a oxigenului hiperbaric, a ultravioletelor cu spectru infraroşu şi a
iradierii cu laser, nu a fost suficient stabilită pentru ca acestea sa poată fi recomandate în
tratamentul ulcerelor de presiune. De la publicarea orientărilor AHCPR, există două noi
terapii adjuvante pentru vindecarea ulcerelor de presiune care au avut dovezi de
eficacitate iniţială: vacuum-terapie asistată (terapie de presiune subatmosferica) şi
normotermia (12). Vacuum-terapia sau terapia de presiune subatmosferica presupune
aplicarea unui kit special de pansament, peste care se pune o folie adeziva transparenta
care sigileaza plaga. Tubul de dren din plaga este conectat la aparatul de presiune
negativa si la canistra. Dupa ponirea aparatului este aspirat excesul de fluid din plaga in
canistra. Prin acest sistem este imbunatatita circulatia sanguina la nivelul plagii, ceea ce
stimuleaza vindecarea plagii. Prin aceasta metoda creste fluxul sanguin in tesutul de la
nivelul plagii si in tesuturile adiacente, crescând astfel aportul de oxigen şi nutrienţi,
precum şi clearance-ul de bacterii din rănile infectate, rezultând astfel un mediu care
promovează vindecarea ranilor (12). Aceasta metodă s-a dovedit a fi rentabila în
îngrijirea la domiciliu a plăgilor cronice (12). Normotermia presupune utilizarea unui
pansament care radiaza căldură, în scopul de a grăbi vindecarea rănilor. Eficienţa
normotermiei în tratarea ulcerelor de presiune, a fost demonstrată într-un studiu realizat
la nivelul stadiilor III şi IV, care a relevat reducerea suprafeţei medii a plagii de 61% pe o
perioadă de 4 săptămâni (12). 3. Concluzii Cercetarea efectuată în prezentul articol a
relevat faptul că procesul de vindecare a ulcerelor de presiune este influenţat de factori
multipli. În acest context, un rol deosebit de important revine asistenţei medicale, în
cadrul unei abordări multidisciplinare, care implică atât îngrijirea pielii, reducerea
presiunii, cât şi asigurarea unui suport nutriţional adecvat. Prevenirea reprezintă
elementul cheie al controlului eficace al ulcerelor de presiune, motiv pentru care este
necesar ca ea să înceapă cu un istoric medical complet. De asemenea, o atenţie deosebită
este necesar să fie acordată factorilor fiziopatologici implicaţi în dezvoltarea ulcerelor de
presiune. Pacienţii cu risc crescut este necesar să fie mobilizaţi frecvent şi în acelaşi timp,
să beneficieze de un suport nutriţional adecvat, precum şi de o păstrare curată şi uscată a
tegumentelor. În cazul pacienţilor care dezvoltă ulcere de presiune, aceste măsuri
preventive trebuie să fie utilizate împreună cu tehnicile de îngrijire generale, prezentate în
cadrul prezentului articol. Îngrijirea plăcilor non-operative poate implica terapie locală, în
timp ce pentru drenarea leziunilor necrotice sau infectate, tratamentul poate include, de
 asemenea: agenţi de absorbţie, pansamente cu alginat de calciu, acoperirea rănilor,
debridarea şi tratamentul 16 Balneo-Research Journal Vol.3, Nr.1, 2012 antimicrobian.
De asemenea, la regimul de tratament pot fi adăugate şi ale modalităţi terapeutice cum ar
fi: saltelele speciale sau terapia fizică. Bibliografie: 1. Abrussezze RS. Early assessment
and prevention of pressure ulcers. In: Lee BY, ed. Chronic Ulcers of the Skin. New York:
McGraw-Hill;1985: 1-9. 2. Kosiak M. Prevention and rehabilitation of pressure ulcers.
Decubitus. May 1991;4(2):60-2, 64, 66 passim. 3. Cooper DM. Challenge of open wound
assessment in the home setting. Prog Develop Ostomy Wound Care. 1990;2:11- 18. 4.
Krasner D. Shifting paradigms for wound care: dressing decisions; multidisciplinary care;
effectiveness. In: Portnow J, ed. Wound Care. Vol 1. Durable Medical Equipment
Review;1994: 12. 5. Pham B, Teague L, Mahoney J, et al. Early Prevention of Pressure
Ulcers Among Elderly Patients Admitted Through Emergency Departments: A
Costeffectiveness Analysis. Ann Emerg Med. Nov 2011;58(5):468-478.e3. 6. Knauer CJ.
Management of malignant fungating breast lesions. Prog Develop Ostomy Wound Care.
1990;2:3-11. 7. McMullen D. Clinical experience with a calcium alginate dressing.
Dermatol Nurs. Aug 1991;3(4):216-9, 270. 8. Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, et
al. Evidence-based management strategies for treatment of chronic wounds. Eplasty. Jun
4 2009;9:e19. 9. Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for the treatment of
pressure sores. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD002930. 10. Rees RS, Robson MC,
Smiell JM, Perry BH. Becaplermin gel in the treatment of pressure ulcers: a phase II
randomized, double-blind, placebo-controlled study