Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Evaluarea fizică şi neurologică a vârstei de gestaţie trebuie să se facă cât mai devreme
posibil după naştere, cel mai bine în primele 2 ore.
Scorul Ballard va fi individualizat pentru fiecare copil în parte şi îşi pierde din acurateţe
după 5-6 zile.
Acurateţea scorului este de +/- 2 săptămâni.
Pot apărea erori în evaluarea scorului Ballard la nou-născutul cu greutate mică pentru
vârsta gestaţională, performanţa caracterelor fizice scăzând pe măsură ce acesta se apropie de
termen. Examenul neurologic furnizează mai multe perturbări ale scorului la nou-nascuţii cu
detresă respiratorie, după asfixie, anestezie, infecţii.
Evaluarea după scorul Ballard poate fi îmbunătăţită cu ajutorul unor reflexe cu valoare
predictivă (ex: reflex Moro) sau în cazul marilor prematuri prin examinarea vaselor capsulei
anterioare a cristalinului,aceste vase disparand progresiv între 27 şi 34 de săptamâni de gestaţie.
Criterii morfologice: greutate, talie, perimetru cranian, plicile plantare, părul capului,
organele genitale externe, mamelon, pavilionul urechii.
2. Calcul IP, încadrare: G = 1450 g, PC =30 cm, PT=26 cm, T=46 cm, VG =37 săpt.
IP = G(g)/T3(cm) x100
Nou născut prematur < 37 săpt; postmatur > 42 săpt; la termen 37-42 săpt.
5. Calcul IP, încadrare: G = 3500 g, PC =35 cm, PT=34 cm, T=52 cm, VG =38 săpt.
b) Tardive
- Oculare: retinopatia prematurului, strabism, miopie
- Auditive: surditate, hipoacuzie.
- Neurologice motorii: de tip diplegie spastică, tetraplegie spastică, tulburări psihice,
handicapuri majore motorii şi retard mintal, disfuncţii cerebrale minore (tulburări de vorbire,
de învăţare, memorare şi atenţie, tulburări de comportament).
Clinic pot fi similari cu nou-născuţii la termen dar cea mai mare parte au un tablou clinic
sugestiv care sugerează un nou-născut de 1-3 săpt.
Greutate mare la naştere, absenţa lanugoului, absenţa vernix caseosa, unghii lungi,
pilozitate mare scalp, descuamări, palme şi plante ridate “mâini de spălătoreasă”, stare de
alertă mărită.
Dacă se instalează insuficienţa placentară pot apărea: lichid amniotic meconial şi
impregnarea fătului cu meconiu, tulburări ale bătăilor cordului fetal, retard în greutate,
frecvent confundat cu postmaturitatea. (doar 20% din nn cu insuf placentară sunt
postmaturi).
8. Nou născutul SGA: definiţie, complicaţii
Complicaţii:
a) Moarte intrauterină – determinată de insuficienţa placentară, hipoxia cronică,
malformaţii incompatibile cu viaţa, infecţii severe.
b) Asfixia perinatală –> sechele: encefalopatia hipoxic ischemică, sindromul de aspiraţie
de meconiu, sindromul de persistenţă a circulaţiei fetale, insuficienţă cardiacă,
insuficienţă renală.
c) Sindromul de detresă respiratorie prin deficienţă de surfactant nu apare mai frecvent la
nou-născutul IUGR (întârziere în creşterea intrauterină), din cauza stresului cronic
intrauterin la care sunt supuşi aceşti feţi, stres care stimulează producţia de hormoni
corticosuprarenalieni care accelerează maturarea pulmonară, scăzând astfel riscul de
BMH (boala membranelor hialine). Prin alte etiologii, decât deficienţa de surfactant:
sdr.de aspiraţie de meconiu, hipertensiune pulmonară, tulburări metabolice, poliglobulie,
encefalopatie hipoxic-ischemică.
d) Hipertensiunea pulmonară persistentă: hipoxia cronică intrauterină conduce la o
subţiere anormală a peretelui muscular neted din structura arteriolelor mici pulmonare =>
reducerea fluxului sanguin pulmonar şi în final grade variate de hipertensiune pulmonară
=> persistenţa circulaţiei de tip fetal.
e) Hipotermia: tulburări de termogeneză şi pierderi excesive de căldură
Complicaţii metabolice:
– Hipoglicemia: capacitate scăzută pentru gluconeogeneză, rezerve scăzute pentru glicogen;
nivel plasmatic scăzut al acizilor graşi; senzitivitate crescută la insulină.
– Hiperglicemia: nivel plasmatic redus al insulinei; iatrogen: perfuzii cu glucoză.
– Perturbarea metabolismului lipidic: niveluri plasmatice reduse de acizi graşi liberi şi
trigliceride; utilizarea şi oxidarea acizilor graşi liberi sunt diminuate; rata de pierdere a
lichidelor este crescută.
– Perturbarea metabolismului proteic şi al aminoacizilor: rată mare de pierdere a
proteinelor prin materii fecale.
– Policitemia –sdr de hipervâscozitate sanguină: hipoxie fetală cronică; hematocrit ridicat.
– Adaptarea imunologică şi riscul infecţios
LGA = nou-născutul mare pentru vârsta gestaţională; este nou-născutul cu greutate peste
4000 g, peste percentilul 90 pe curba de creştere intrauterină indice ponderal ≥ cu 3.
Cauze de apariţie a nou-născuţilor LGA: multiparitatea, diabet matern, constituţională:
talia mare a părinţilor şi obezitatea mamei, sindrom Wiedemann-Beckwith (boala congenitală
caracterizată printr-o creştere în volum a limbii, o hernie ombilicală, o hipertrofie a viscerelor, un
gigantism şi o hipoglicemie prin exces de secreţie de insulină).
Complicaţii:
Traumatisme obstetricale mecanice:
– elongaţii de plex brahial – traumatisme craniene majore
– fractură de claviculă – hematoame subdurale
– paralizii de diafragm – rupturi de viscere
– cefalhematoame
Traumatisme hipoxice
– asfixia
– sindrom de detresă respiratorie, mai ales la cel din mamă diabetică, care este şi prematur.
Tulburări metabolice
– hipoglicemie, în cazul nou-născutului din mamă diabetică
– hipocalcemie
Manevre hipocratice:
Inspecţie, Ascultaţie, Palpare (fontanele: ant 2/2 cm;post, triunghiulară, poate fi închisă la
naştere; cutia craniană (deformări, cefalhematom), clavicule(fracturi), oasele mari(integritate,
eliminarea prezenţei piciorului strâmb congenital); abdomen (flectarea uşoară a capului pt
relaxarea abd, se palpează de jos în sus până la aprecierea depresibilitaţii abdominale, şi mai ales
a dimensiunilor ficatului – marginea inferioară la max 2 cm sub rebordul costal), manevra
Ortolani: cu policele în anterointern şi cu celelalte degete pe marele trohanter bilateral cu tripla
flexie la 900 se încearcă uşor abducţia şi extensia coapselor pe bazin în aşa măsură încât să
evaluăm posibilitatea apariţiei unui click – dacă nu se aude click excludem displazia luxantă a
şoldului; puls femural la ambele coapse în triunghiul lui Scarpa-excludere coarcataţie Ao).
Examenul clinic exclude percuţia la nou-născut, aceasta fiind o metodă clinică ce nu se
justifică în examinarea bebeluşului deoarece percuţia foloseşte la evaluarea toracelui şi la nn
evaluarea aceasta este pre puţin benefică, aduce prea puţine informaţii.
Ascultaţia trebuie să se facă pe un copil liniştit; se apreciază frecv cordului pe o durată de
1 min, apoi ritmicitatea şi eventuala prezenţă a suflurilor(examinări ulterioare: radiografia
toracică, EKG, fonocardiogramă, ecocardiografie).
Inspecţie: tegumente, detresă respiratorii, erupţii, anomalii de pigmentare, eventuala
prezenţa a scaunului, crizei genitale (secreţie albicioasă), cordonul ombilical.
Examinarea trebuie să fie rapidă, succintă.
Examen neurologic special care include efectuarea reflexelor arhaice: Moro, reflex de
supt, puncte cardinale (stimulare obraji- întoarcerea capului spre partea stimulată), spadasin, de
agaţare, de redresare a cefei, reflex de păşire, reflex Babkin (presiunea în palme generează
deschiderea gurii şi protruzia limbii); nervi cranieni (acustic VIII, facial VII), nervi periferici
(plex brahial), ROT (rotulian, tricipital).
Dacă nou-născutul nu respiră spontan se instituie stimularea tactilă prin frecarea energică
a spatelui sau lovirea uşoară a plantelor cu bobârnace.
Manevre interzise:
– Flagelaţii cu alcool sau apă rece
– Suspendarea nou-născutului de picioare sau lovirea regiunii fesiere
– Alternanţa de băi calde şi reci
– Comprimarea cutiei toracice
– Flexia coapselor pe abdomen
– Dilatarea sfincterului anal
Se va verifica:
– Poziţia capului cu repoziţionare dacă este necesar
– Reevaluarea prezenţei secreţiilor cu aspirare dacă sunt încă prezente,
– Repoziţionarea şi etanşeitatea măştii
– Creşterea presiunii de ventilaţie.
După verificarea poziţiei sondei, asistenta va fixa sonda cu bandă de leucoplast pregătită
anterior.
Complicaţiile intubaţiei: intubaţia incorectă în esofag sau bronhia dreaptă, leziuni ale mucoasei
bucale şi a glotei, leziuni ale traheei, pneumotorax, pneumomediastin.
Locul compresiunilor este la 1,5 cm sub o linie imaginară ce uneşte cele 2 mameloane,
iar adâncimea compresiunilor nu trebuie să fie mai mare de 1,5 – 2 cm. Nu se vor ridica degetele
sau policele de pe torace între compresiuni.
Evaluarea nou-născutului
Iniţial evaluarea se face la 30 secunde de masaj cardiac, prin determinarea frecvenţei
cardiace pe 6 secunde şi înmulţirea rezultatului cu 10 (rezultă FC/min).
Determinarea se face fie prin ascultarea cu stetoscopul, fie prin palparea cordonului
ombilical şi evaluarea pulsaţiilor acestuia. Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 80 bpm se
continuă masajul cardiac şi ventilaţia cu balon şi mască şi se asociază medicaţia. Masajul cardiac
se întrerupe dacă frecvenţa este > 80 bpm, iar ventilaţia se întrerupe dacă nou-născutul respiră
spontan, eficient.
Medicaţia de resuscitare: adrenalina 1/10 000, volum expander – de tip cristaloid (ser
fiziologic, Ringer lactat), sau de tip coloid (plasmă proaspătă congelată, sânge integral, albumina
umană 5-20%), soluţie de bicarbonat de Na 4,2 % =0,5 mEq/l, glucoza 10%, nalorfina sau
naloxona.
26. Volum expander – indicaţie, doză, tipuri de volum expander utilizaţi în reanimarea
nou-născutului.
Indicaţii:
– Suspiciune de sângerare acută (placenta praevia cu sângerare, sângerare din cordonul
ombilical de diferite cauze);
– Semne de hipovolemie –paloare persistentă după oxigenare;
– Puls slab cu frecvenţa cardiacă bună;
– Tahicardie;
– Timp de recolorare capilară peste 3 secunde;
– Tensiune arterială scăzută;
– Răspuns slab la manevrele de reanimare.
Doza: 10 ml/kgc –administrat lent intravenos, în 5-10 minute pe cateter ombilical sau venă
periferică.
După administrare se observă creşterea tensiunii arteriale, paloare diminuată şi puls mai
puternic, efecte care se datorează umplerii patului vascular şi îmbunătăţirii perfuziei tisulare.
Soluţiile cristaloide sunt izotone şi conţin apă şi electroliţi. Ele trec uşor prin membranele
semipermeabile, rămânând în spaţiul intravascular perioade mai scurte de timp. Aceste soluţii
sunt rapid disponibile, nu necesită teste speciale de compatibilitate, nu produc reacţii de
hipersensibilitate şi au cost scăzut.
Soluţiile coloide au greutate moleculară mare şi nu trec uşor prin membranele
semipermeabile. Acestea se menţin în spaţiul intravascular mai mult timp decât soluţiile
cristaloide. Dezavantajele coloizilor includ reacţii de hipersensibilizare, necesitatea testelor de
compatibilitate şi cost crescut.
Doza:0,1 mg/kgc. Soluţia este de 0,4 mg/ml sau 1mg/ml. Calea de administrare i.v/ endotraheală.
Se poate administra şi intramuscular, dar acţiunea va fi întârziată. Administrarea se face rapid,
urmărindu-se apariţia respiraţiilor spontane. Durata de acţiune a naloxonului este de 1-4 ore.
Timpul de înjumătăţire a narcoticelor depăşeşte frecvent 4 ore, de aceea copilul poate necesita
doze repetate de naloxon.
29. Situaţii în care nu este indicată iniţierea resuscitării. Oprirea manevrelor de
resuscitare.
Nu se iniţiază resuscitare:
– Anencefalie
– Trisomia 13(Patau), 18 (Edwards)
– G<400 g
– VG<23 săptămâni
Baia nou-născutului se practică zilnic cu apă caldă şi săpun cu pH neutru pentru a evita
leziunile tegumentelor. Nu este indicată utilizarea săpunului cu hexaclorofen pentru reducerea
infecţiei cu stafilococ din cauza toxicităţii neurologice a acestui produs care se absoarbe prin
tegumente. Mama poate efectua singură baia, sub supravegherea asistentei. Se va insista la
nivelul pliurilor inghinale, regiunilor axilare, regiunilor organelor genitale.
Uleiurile, cremele şi loţiunile nu sunt de rutină folosite deoarece cresc riscul de infecţie.
În zonele iritate (perianal sau inghinal), care reprezintă poarta de intrare pentru microorganisme,
pot fi utilizate cremele de tip Bepanthen.
Toaleta oculară se face zilnic după baie prin ştergerea fiecărui ochi dinspre unghiul
extern spre cel intern, separat cu câte o compresă sterilă.
35. Eritemul nou-născutului.
Apare după 36-48 ore de viaţă, se datorează pe de o parte duratei scurte de viaţă a
hematiilor fetale (90 zile) şi pe de altă parte a imaturităţii sistemului enzimatic hepatic (UDP-
glucuronil transferaza). Dispare până în a 10 a zi de viaţă în cazul nou-născutului la termen şi
până în a 21-a zi de viaţă în cazul prematurului.
Nu necesită tratament, decât în cazul prematurilor, supuşi riscului de icter nuclear din
cauza faptului că bariera hemato-encefalică este cu atât mai permeabilă cu cât vârsta gestaţională
este mai mică.
Icterul fiziologic se prezintă clinic cu coloraţie galbenă a tegmentelor şi mucoaselor, fără
hepatosplenomegalie sau anemie, fără semne infecţioase sau digestive, cu urini şi scaune normal
colorate.
38. Curba ponderală.
În primele zile există o scădere ponderală fiziologică de 7-10 % în cazul nou-născutului
la termen, care ajunge la 15% în cazul prematurilor.
Greutatea de la naştere se atinge în a 10-a zi în cazul nou născutului la termen şi la 21 zile
în cazul prematurului. Creşterea zilnică în greutate este de 30 grame pentru nou-născutul la
termen şi 15-20 grame pentru prematur.
b. componenta umorală
IgA secretorii
Factori specifici antistafilococici
Factori care favorizeaza cresterea bacilului bifidus
Proteine nespecifice cu rol antiinfectios
Lizozim
C3,C4, limfocite
IgA secretorii, IgM, IgG se gasesc in cantit crescuta in primele 4-6 zile. Acestea
descresc in timp, insa IgA ramane predominanta şi in laptele matur şi asigura protectie locala
gastrointestinala impotriva virusurilor si bacteriilor cum ar fi virusul poliomielitic, E.coli,etc.
Bacteria predominantă in laptele de mama este bacilul Bifidus, raspunzator de
producerea de acid acetic si acid lactic care favorizeaza dezvoltarea lactobacilului in defavoarea
bacteriilor GN.
Bacilul Bifidus, in prezenta lactozei, ajuta la dezvoltarea germenilor saprofiti din
intestin si impiedica cresterea germenilor patogeni, stimuleaza secretia de IgA secretorie,
acopera mucoasa intestinala a sugarului si o face impermeabila pt bacterii, toxine bacteriene,
macromolecule cu rol in declansarea alergiilor, scazand riscul acestora.
Daca mama contacteaza o infectie digestiva, copilul este protejat prin axul entero-
mamar: infectia mamei=> plasmocitele din peretele intestinal devin active=> produc IgA de
suprafata, de tip secretor => pasaj in lapte => protectia copilului.
Simular functioneaza si axul bronho-mamar.
Lizozimul din laptele matern creste odata cu lactatia şi este de 300 ori mai mult in
laptele de mama decat in laptele de vaca, avand o actiune bacteriostatica asupra bacteriilor GP şi
GN in vitro.
Lactoferina prezenta in cantitate mare in laptele de mama este o proteina care leaga
fierul, stabila la pH-ul din stomac, fiind normal saturata in proportie de 50% cu fier. Lactoferina
are actiune bacteriostatica impotriva S.aureus, E. Coli, C. Albicans prin deprivarea organismului
de fier, dar actiunea ei poate interfera cu terapia suplimentara cu fier.
Complementul seric: in colostru au fost identificati mai multi factori ai
complementului,care ajută la liza bacteriilor dar care scad odata cu maturarea laptelui. Prin
continutul de proteine antiinfectioase, laptele de mama este nu numai un aliment, ci si un
adevarat lichid viu, care protejeaza copilul impotriva agresiunii infectioase.
Socio-emoţionale:
– Stabilirea unei relaţii strânse mama-copil
– Cost scazut şi impact scazut asupra mediului
– Scade riscul de abuz, abandon, neglijare.
1. Iniţierea alaptarii precoce in sala de nasteri, in prima ½ -1 ora de la nastere, daca starea
nou-nascutului şi mamei permit acest lucru.
2. Alimentatia precoce favorizeaza o relatie mai stransa intre mama si copil, scade incidenta
hipoglicemiei la grupele de nou-nascuti cu risc pt hipoglicemie (SGA, nn din mama
diabetica etc) şi creste secretia de lapte.
3. Alimentatie exclusiv naturala pana la 4-6 luni; nn şi sugarul nu necesita suplimente
lichidiene (ceai, glucoză) sau vitamine, cu exceptia vit D.
4. Alimentatie la cerere: nn şi sugarul vor manca cât şi când vor, fara programe rigide. La
inceput, când secretia de lapte este mai mica supturile vor fi mai frecvente, iar pe masura
ce secretia de lapte creste, nn isi regleaza singur nr de mese. Este important suptul de
noapte, pt ca secretia de lapte este mai mare noaptea, iar suptul va relaxa atat mama cat si
copilul. Eficienţa alimentatiei naturale se va evalua prin obs curbei ponderale ascendente
cu cresteri zilnice de 25-30 grame. Daca nn nu suge eficient, sau lactatia este insuficienta,
suplimentarea cu formule de lapte se va face cu lingurita sau cu canita şi nu cu biberonul,
pt ca acesta interfera cu suptul, iar in final copilul va renunta la supt.
5. Diversificarea alimentatiei se va face dupa 4-6 luni.
6. Alimentaţia la sân poate fi mentinuta până la 2 ani, laptele de mama continuand sa fie o
sursa importanta de energie şi nutrienţi.
După 6 luni toti copiii trebuie sa primeasca o alimentatie complementara!