REZUMAT

PARTEA GENERALĂ

1. Definiţie - Importanţa problemei

Operaţia cezariană este intervenţia chirurgicală care constă în deschiderea
abdomenului în secţionarea peretelui uterin pentru extragerea fătului / feţilor şi a
anexelor fetale. Intervenţia realizează o extragere artificială a fătului şi anexelor
acestuia după deschiderea chirurgicală a uterului /histerotomie. În mod obişnuit ea
se efectuează pe cale abdominală, prin celiotomie/laparotomie. Cezariana pe cale
vaginală constă în incizia colului şi a segmentului inferior, fără a pătrunde în
cavitatea mare peritoneală (histerotomie longitudinală cervico-segmentară până la
fundul de sac peritoneal vezico-uterin)(160) (161).
Termenul de naştere cezariană a fost utilizat pentru prima dată de Francois
Rousset(1581). Termenul de secţiune cezariană a fost utilizat de Jacques
Guillemeau, chirurgul lui Henric al VI-lea(1598). După alţi autori Chome (citat de 1).
Termenul de cezariană a fost prima dată utilizat de Theopilus Raynaldus (1637).
Etimologia cuvântului cezariană nu se cunoaşte. Sunt aduse în discuţie mai multe
ipoteze datorate mai degrabă miturilor şi legendelor decât realităţile istorice şi
etimologice (151) (182) (30) (31).

2. Locul cezarienei în obstetrică modernă

Respectarea egală a intereselor materno-fetale, în sensul păstrării integrităţii
materne şi netraumatizării fătului reprezintă imperativul obstetricii moderne. Acestea
se realizează prin dirijarea travaliului şi din ce în ce mai mult prin rezolvarea
chirurgicală a gesturilor dificile pentru evitarea manevrelor chirurgicale riscante
pentru mamă şi făt. În acest arsenal, operaţia cezariană segmentară ocupă un loc
aparte, marcând epoca modernă a obstetricii.
În afara indicaţiilor absolute, celelalte indicaţii de operaţie cezariană se
ierarhizează, dependent de condiţiile locale şi generale, în ultima analiză de
experienţa obstetricianului. Două principii trebuie să stea la baza hotărârii:1-
riscurile materne, sa nu fie mai mari decât încercarea unei naşteri pe căi naturale şi
în nici un caz mai mari decât cele fetale; 2- fătul să merite riscurile operaţiei.
Extragerea prin cezariană trebuie să pună pe primul plan riscurile materne; analiza

1
accidentelor sau eventualelor complicaţii arată că s-a practicat o operaţie inutilă
când s-ar fi putut rezolva cazul prin manevre obstetricale (1).
Operaţia cezariană constituie un progres remarcabil in obstetrică. Nici un alt
procedeu chirurgical nu a influenţat atât de mult evoluţia unei specialităţi
chirurgicale.

3.Condiţii clinice obstetricale de efectuare a operaţiei cezariene

3.1.Făt viu sau viabil
3.2.Prezentaţie neangajată (pe craniul angajat fătul se extrage prin aplicaţie
de forceps; există şi situaţii rare, ce este drept, în care fătul angajat şi/sau chiar
parţial degajat se reintroduce în cavitatea uterină pentru a fi extras prin operaţie
cezariană „metoda salvării pe cale abdominală sau metoda Zavanelli”.
3.3.Segmentul inferior format (unii autori preferă practicarea operaţiei
cezariene la începutul travaliului, pe membrane intacte datorită ampliaţiei feto-
segmentare bune şi prezenţei orificiului uterin/asigură scurgerea facilă a sângelui şi
a lohiilor).
3.4.Lipsa de infecţie a cavităţii amniotice.

Clasificarea operaţiilor cezariene

Aceste criterii sunt: - după starea mamei (femeie vie; cezariană post-
mortem); - după calea de abord iniţială (cezariană abdominală; cezariană vaginală
Dhurssen); - cezariana abdominală poate fi: transperitoneală, extraperitoneală; -
după vârsta sarcinii: cezariană propriu – zisă, pentru extragerea unui făt viabil;
mica cezariană, operaţie de necesitate pentru a extrage feţi mici, înaintea vârstei
de viabilitate – până la 6 luni de amenoree; după nivelul la care se practică
histerotomia:cezariană clasică longitudinală medio-corporeală; cezariană
segmentară/longitudinală Kronig – Beck şi transversală Fuchs-Dofflef

2
 PARTEA SPECIALĂ

Am făcut acest studiu în scopul unei cercetări retrospective şi în prezent a

indicaţiilor operaţiei cezariene faţă de naşterea normală, a beneficiilor şi riscurilor
operaţiei cezariene vis a vis de naşterea pe căi naturale. Am analizat accidentele şi
sau eventualele complicaţii care au apărut sau pot apare după o operaţie cezariană
ceea ce va demonstra că s-a practicat o operaţie inutilă, când s-ar fi putut rezolva
cazul prin alte manevre obstetricale.
Rămân adepta naşterii pe cale naturală şi încerc să susţin, prin date statistice
colectate pe perioada celor cinci ani de studiu. 2005-2009 , că indicaţia operaţiei
cezariene este abuzivă, din varii motive care vor fi analizate, şi ce se întâmplă dacă
nu-i respectăm cu rigozitate indicaţiile.
Am realizat studiul în maternitatea II a Spitalului Judeţean de Urgenţă Argeş
Piteşti pe o perioadă de cinci ani: 2005-2009.
Am făcut acest studiu ale operaţiei cezariene având în vedere cadrul teoretic
şi conceptul actual, literatura de specialitate şi experienţa de practică medicală din
maternitatea unde am acces la praxis, studiu şi documentare. Din aceste surse am
extras variabilele independente sau dependente folosite în studiu.
Algoritmul indicaţiei operaţiei cezariene utilizat – urmează etapele
anamnestice, examenul clinic general, examenul obstetrical şi cele ale investigaţiilor
paraclinice.
Schema de realizare a studiului – am elaborat-o prin corelarea aspectelor
practice întâlnite cu cele teoretice. Materialele de cercetat au constat în: registrele
de internări ale maternităţii şi cabinetul de specialitate din ambulatoriu de
specialitate, foile de observaţie clinică, (inclusiv partogramele ) condicele de naşteri,
condicele de operaţii, protocoalele operatorii, sistemul informatic. Am extras
următoarele date necesare studiului meu: vârsta, domiciliu, profesia, motivele
internării, modul cum s-a efectuat internarea, antecedente personale, factori de risc
implicaţi, patologie asociată, examen clinic general, examen obstetrical,
fundamentarea medicală, nonmedicală a indicaţiei operatorii, protocol operator (tip
operaţie, tip anestezie) evoluţia imediată, complicaţiile post-anestezice, complicaţiile
post-operatorii, prognostic şi alte date.

3
 Lotul şi modul de eşantionare – a fost reprezentat de gravidele internate
pentru naştere pe perioada celor cinci ani. Studiul s-a axat pe lotul de gravide la
care finalizarea naşterii s-a făcut prin operaţie cezariană.
Criteriile de includere în studiu – au constat în criteriile diagnostice suficiente
pentru fiecare pacientă. Am exclus din studiu cazurile insuficient documentate sau
insuficient urmărite.
Analiza datelor şi procedurile de analiză a datelor am făcut-o atât statistic cât
şi conceptual.
Problemele de etică au fost respectate cu stricteţe. Pe parcursul studiului am
asigurat protecţia datelor personale, gravidele fiind incluse doar numeric în studiu.
În lucrarea de faţă mi-am propus să analizez cazuistica operaţiilor cezariene
din cadrul maternităţii II a Spitalului Judeţean de Urgenţă Argeş Piteşti în perioada
2005-2009. În această perioadă s-au înregistrat un număr de 6067 naşteri din care
4349 naşteri prin cale naturală (71,68 %) şi 1718 naşteri prin operaţie cezariană
(28,32 %).
Analizând datele şi procentele redate în tabelul nr. 1 în diagramele 1.1; 1.2;
1.3 şi 1.4 constatăm: 1) – scăderea numărului de naşteri progresiv dar sigur 1380 în
anul 2005 la 1052 în anul 2009; 2) – scăderea numărului de naşteri pe cale
naturală: 1070 (77,54 %) în anul 2005 faţă de 667 (63,4 %) în anul 2009; 3) –
creşterea continuă a numărului de operaţii cezariene în fiecare an pe perioada
studiată astfel: 2005 – 310 operaţii cezariene reprezentând 22,46 % din totalul
naşterilor din anul respectiv; 2006 – 325 (24,62 %) operaţii cezariene; 2007 – 348
(29,62 %) operaţii cezariene; 2008 – 350 (30,7 %) operaţii cezariene şi 2009 – 385
(36,6 %) .
Punând în balanţă cele două moduri de abordare a procesului naşterii (pe cale
vaginală sau prin cezariană) pot afirma că există tendinţa evidentă de scădere a
numărului de naşteri pe cale naturală cu 14,14 % şi creşterea numărului de operaţii
cezariene cu acelaşi procent 14,14 %.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a declarat că nici o regiune nu ar trebui să
depăşească 10 -15 % proporţia de operaţii cezariene din totalul naşterilor.
Am aplicat procentul de 15% operaţii cezariene recomandat de Organizaţia
Mondiala a Sănătăţii la numărul total de naşteri şi a rezultat că ar fi trebuit
executate numai 910 operaţii cezariene, deci 808 operaţii cezariene, reprezentând

4
47,03% din totalul operaţiilor cezariene nu au fost necesare sau nu au avut o
indicaţie medicala.
Am aplicat si procentul minim de 10% recomandat de Organizaţia Mondiala a
Sănătăţii la numărul total de naşteri (6067 în cei cinci ani de studiu) şi a rezultat că
ar fi trebuit executate numai 607 operaţii cezariene, deci 1111 operaţii,
reprezentând 64,02% din totalul operaţiilor cezariene nu au fost necesare sau nu au
avut o indicaţie medicală.
Cele mai multe femei gravide 979 (57%) au fost urmărite de medicul de
familie. Dacă la acestea adăugăm şi gravidele neurmărite ( în sensul că pe parcursul
sarcinii nu s-au adresat nici unui medic) 137 gravide reprezentând 8% ajungem la
un procent de 65% (1116 gravide ), deci aproape 2-3 din gravidele lotului cercetat
nu au avut nici un contact cu un medic obstetrician pe perioada gestaţiei (Tabelul nr
9, Diagramele 9.1şi 9.2).
Prin cabinetele private de obstetrică-ginecologie au fost urmărite 137 gravide
(8%); prin cabinetele de obstetrică-ginecologie au fost urmărite 206 gravide (12%);
medicii maternităţii ll (prin camera de gardă sau serviciul prezentări) au urmărit 259
gravide (15%).
În momentul internării 85% din gravide, adică 1460 au putut face dovada
unui screening iniţial, în timp ce 258 de gravide, reprezentând 15% nu au efectuat
nici o investigaţie din categoria celor incluse în screeningul iniţial pe toată perioada
evoluţiei sarcinii.
Pentru a putea face analiza cât mai exactă a modului de evoluţie a ratei
operaţiei cezariene se impune la nivel mondial câteva directive comune şi bine
standardizate cum ar fi: clasificarea indicaţiilor operaţiilor cezariene, acelaşi mod de
colectare a datelor şi mai ales prelucrarea informatică unitară. Numai în acest mod
se poate concluziona unde este locul operaţiei cezariene în obstetrica modernă.
Ratele în continuă creştere a operaţiilor cezariene au constituit şi vor constitui
motive intense de dezbatere în întreaga lume medicală obstetricală.
Operaţiile cezariene cercetate care au fost efectuate, pe perioada studiului,
pentru indicaţii materne absolute au fost în număr de 655 operaţii reprezentând
38,05% din totalul operaţiilor cercetate reprezentate astfel: bazin chirurgical
(diametrul util sub limită – sub 8 cm) 343 indicaţii (20,85%), proba de travaliu
negativă 300 indicaţii (17%) şi obstacole praevia ale căilor genitale (fibrom uterin
voluminos 2 cazuri şi chist de ovar voluminos 1 caz) 3 indicaţii (0,2%).

5
 Indicaţiile materne relative care au condus la decizia de operaţie cezariană au
fost în număr de 605 reprezentând 35,31. Aceste indicaţii au fost puse pentru:
disproporţie feto-pelviană 171 indicaţii (10%); uter cicatricial cu iminentă de ruptură
uterină 326 (19%); eclampsia şi preeclampsia 9 (0,52%); miopatia forte şi
coroidoza miopică 21 indicaţii (1,24%); primipară în vârstă (peste 35 ani); copil
preţios prin fertilizare în vitro 5 indicaţii (0,3%).
Indicaţiile fetale care au impus decizia de finalizare a naşterii prin operaţie
cezariană au fost de 458 indicaţii reprezentând 26,64% din totalul operaţiilor
cercetate pe perioada studiului. Astfel pentru: suferinţa fetală acută 278 (16,04%);
prolabare de cordon 17 (1%); prezentare pelviană cu făt mare 70 (4,07%);
prezentaţie pelviană la primipară în vârstă 25 indicaţii (1,45%); prezentaţie pelviană
cu membrane rupte pe col lung 8 indicaţii (1,46%); prezentaţie transversală 9
indicaţii (0,52); prezentaţie craniană deflectată 10 indicaţii (0,6%); prezentaţie
gemelară cu risc de acroşare 13 indicaţii (0,8%); izoimunizare de grup şi rh 13
cazuri (0,8%); şi sarcină prelungită cronologic 15 indicaţii (0,9%).
Pe perioada studiului am efectuat 333 operaţii cezariene care reprezintă
19,38% din totalul de operaţii cercetate. (Tabelul nr 28, Diagramele 28.1 şi 28.2).
Indicaţiile materne absolute au reprezentat 38,3% din totalul indicaţiilor şi s-
au concretizat într-un număr de 127 de operaţii efectuate de mine. Aceste indicaţii
au fost reprezentate de: bazin chirurgical (diametrul util sub limită – sub 8 cm) 66
indicaţii (20%); probă de travaliu negativă 60 indicaţii (18%) şi obstacole praevia
ale căilor genitale (fibrom uterin voluminos) 1 indicaţie (0,3%).
Am efectuat un număr de 117 operaţii cezariene (34,9% din cele efectuate de
mine) pentru următoarele indicaţii materne relative: disproporţie feto-pelviană cu
sau fără probă de travaliu 33 (10%); uter cicatricial 60 (18%); eclampsie şi
preeclampsie 2 (0,65); miopatia forte şi coroidoza miopică 5 (1,5%) şi primipară în
vârstă 17(4,8%).
Indicaţiile fetale pentru care am efectuat 89 de operaţii cezariene au
reprezentat 26,8% din operaţiile cezariene pe care le-am efectuat şi le-am pus
pentru suferinţă fetală acută 55 indicaţii (16,5%) prolabare de cordon 3 indicaţii
(0,9%); prezentaţie pelviană cu făt mare 13 indicaţii (4%); prezentaţie pelviană la
primipară în vârstă (peste 35 ani) 5 indicaţii (1,5%); prezentaţie transversală 3
indicaţii (0,9%); prezentaţie craniană deflectată 3 indicaţii (0,9%); prezentaţie

6
gemelară cu risc de acroşare 2 indicaţii (0,6%); izoimunitare de grup şi rh 2 indicaţii
(0,6%) şi sarcină prelungită biologic (peste 42 săptămâni) 3 indicaţii (0,9%).
Am efectuat 60 de operaţii pe uter cicatricial (18,4% din cele 326 operaţii pe
uter cicatricial) repartizate astfel: 53 operaţii le-am efectuat pe uter cicatricial
pentru o operaţie cezariană în antecedente; 2 operaţii pe uter cicatricial cu 2 operaţii
cezariene în antecedente (1 operaţie în 2005 şi 1 operaţie în anul 2009); 1 operaţie
în anul 2006 pe uter cicatricial după mica operaţie cezariană şi 4 operaţii pe uter
cicatricial pentru altă patologie uterină operată (miomectomie 2 operaţii şi 2 operaţii
după histerorafie după perforaţie instrumentală).
Am efectuat în această perioadă 328 de operaţii segmento-transversale
(98,5% din totalul celor pe care le-am efectuat) şi 5 operaţii segmento-
longitudinale.
Operaţiile cezariene tip segmento – transversale efectuate de mine în funcţie
de indicaţii şi contraindicaţii se prezintă în felul următor:
o indicaţii materne absolute 126 operaţii (38,6%);
o indicaţii materne relative 114 operaţii (34,9%):
o indicaţii fetale 88 operaţii (26,5%)
În cei cinci ani de studiu am operat 5 gravide la care am indicat operaţie
cezariană segmento- longitudinală. Acestea reprezintă 1,5% din operaţiile cezariene
pe care le-am efectuat. Analizând indicaţiile şi contraindicaţiile aceste operaţii
segmento – longitudinale le-am făcut pentru:
3 operaţii pentru uter multiplu cicatricial
1 operaţie pentru prezentaţie transversală
1 operaţie cezariană segmento – longitudinală pentru placentă jos
inserată.
Operaţia cezariană la cererea femeii gravide în absenţa indicaţiilor medicale
este o realitate. Deocamdată, studierea înscrisurilor medicale din foile de observaţie
ale gravidelor internate pentru finalizarea naşterii, nu va releva indicaţia de
cezariană la cerere, pentru că aceasta nu este prevăzută distinct în nici o clasificare
a indicaţiilor medicale ale operaţiei consemnată de medicul obstetrician. Indicaţia
operaţiei cezariene la cerere este mascată sub „diverse şi plauzibile indicaţii
medicale” care după efectuarea cu succes a intervenţiei chirurgicale nu mai pot fi
verificate. În acest caz ne aflăm în faţa următoarei situaţii: cererea expresă a femeii
gravide şi probitatea profesională a medicului obstetrician de a lua o decizie în afara

7
conduitei medicale de finalizare a naşterii, şi dorinţa expresă a gravidei (fără nici o
cultură medicală) de finalizare a naşterii prin operaţie cezariană
Ghidurile medicale obstetricale cer medicului de a acţiona în interesul mamei
şi al fătului. Doctrina consimţământului informat impune obligaţia medicului de a
discuta cu gravida: să-i explice diagnosticul, posibilităţile terapeutice disponibile
(naşterea pe cale vaginală sau operaţia cezariană), de a prezenta riscurile şi
beneficiile relevante pentru ambele situaţii şi să facă recomandările obiective din
punct de vedere medical care se impun.(66).
Executarea unei operaţii cezariene în absenţa unor indicaţii medicale nu poate
fi privită ca o alternativă la naşterea vaginală, care este considerată un standard de
finalizare a naşterii la o gravidă la termen. În caz de dezacord între integritatea
profesională a medicului obstetrician pe de o parte şi opţiunea gravidei pentru
cezariană la cerere, pe de altă parte, îi permite medicului să respingă cererea
pacientei cu condiţia ca evoluţia obstetricală a sarcinii să nu fie pusă în pericol şi
transferul pentru îngrijire la alt medic să fie făcut în timp util.(62).
În momentul actual al cunoaşterii medicale nu se poate pune problema de
schimbare a standardului de finalizare al naşterii prin operaţie la cerea pacientei
pentru că nu există dovezi justificative cu privire la beneficii şi riscuri, comparativ cu
naşterea vaginală

12. Accidente intra-operatorii

Sângerările prin hipotonie uterină, constatate intraoperator la operaţiile
cezariene efectuate de mine (Tabelul nr 36 şi Diagramele 36.1 şi 36.2) au fost în
număr de 4 cazuri care au reprezentat 1,18% din operaţiile cezariene pe care le-am
efectuat. Am constatat în anul 2005 – 1 caz (0,32%); 2 cazuri (0,57%) în anul 2007
şi un caz în anul 2008 (0,29%).
Hemoragii prin lezarea pediculului vascular pe bordurile uterului la operaţiile
cezariene pe care le-am efectuat (Tabelul nr 38 şi Diagramele 38.1 şi 38.2) au fost
în număr de 11 cazuri şi au reprezentat 3,30% din totalul operaţiilor cezariene pe
care le-am efectuat pe perioada studiului. În anul 2005 am constatat 2 cazuri
(0,65%); anul 2006 – 3 cazuri (0,92%); anul 2007 – 1 caz (0,29%); anul 2008 – 4
cazuri (1,14%) şi anul 2009 – 1 caz (0,26%).

8
 Frecvenţa lezării vezicii urinare la operaţiile cezariene cercetate pe perioada
studiului a fost de 0,17% din cazurile cercetate reprezentată de 3 cazuri: 1 caz
(0,32%) în anul 2005 şi 2 cazuri în 2007(0,57%).

13. Morbiditatea maternă

În studiul pe care l-am efectuat am urmărit următoarele morbidităţi:
complicaţiile aderenţiale descoperite intra-operator, complicaţiile hemoragice,
complicaţiile septice, trombo-embolice, psihice, şi cele legate de anestezie
administrată.
Pe perioada studiului nu am înregistrat nici un deces matern.
Dacă la început operaţia cezariană era rareori practicată din cauza mortalităţii
excesive, ea constituie o intervenţie frecventă şi progresiv crescândă, fiind cel mai
sigur procedeu capabil să salveze mama şi fătul când intervin factori ce complică
actul naşterii.
Operaţia cezariană constituie cel mai remarcabil progres în obstetrică. Nici un
alt procedeu chirurgical nu a influenţat atât de mult evoluţia unei specialităţi
chirurgicale.
Operaţia cezariană rămâne o intervenţie revoluţionară a omenirii, o mediere a
vieţii, un pact între „medical” şi „chirurgical”, o punte între necesitate şi dorinţă, o
împăcare gând şi fapt, o identificare a Dumnezeului din fiecare dintre noi.