ANATOMIE, FIZIOLOGIE, EXPLORARE

TIROIDA
 ANATOMIA TIROIDEI
thyreos - scut
Os
hioid
eidos - forma

• G = 18--30g A.
Lob piramidal

tiroidiana
(crește în sarcină) superioara
V. tiroidiana
superioara
• Dimensiuni: Cartilaj
tiroid
Lob tiroidian
• L=2,5-4cm stâng
Lob tiroidian
• l=1,5-2cm drept
Istm
• h=1,5cm
V. tiroidiana
Cartilaj
Glanda tiroidă este situata sub cartilajul inferioara
cricoid
tiroid, in fata primelor inele traheale (2-3),
are forma de fluture cu 2 lobi si un istm. A. Traheea
Uneori exista si al treilea lob, lobul tiroidiana
piramidal, care este un vestigiu al canalului inferioara
tireoglos, ce reprezinta traiectul de
coborare al tiroidei in viata embrionara.
Tiroida normală-localizare
 Tiroida-rapoarte anatomice
s-cleidomastoidian
sternotiroidian
istm

LTD trahee
LTS

Carotida
Jugulara esofag comună
internă
pielosul
gâtului

© DD Brănişteanu MD PhD (KU

Leuven)
Tiroida-Embriologie
§ Origine endoblastica
§ Apare in saptamina 3 la
baza faringelui primitiv
Consecinţe practice
§ Anomalii de forma
1. Hipotrofia sau absenta unui
lob
2. Absenta istmului
3. Existenta lobului piramidal

§ Migreaza si ajunge la sediul § Anomalii de sediu

normal in saptamina 7
1. Tiroida linguala
§ Functionala si cu morfologie
completa la 12 saptamini 2. Tiroida cervicala
ú inclusiv celulele C care
(suprahiodiana)
migreaza din creasta neurala
Anomalii de sediu
 Tiroida-Histologie

§ Foliculi de talie diferită

ú Epiteliu cuboidal
ú Coloid eozinofil

§ Celule C (clare)
ú Parafoliculare
ú Neuroendocrine
ú Calcitonină
  Somatostatină
  Cancer medular
 Tiroida-Histologie
§ Structura tiroidei se aseamana cu un fagure, cu foliculi tiroidieni
captusiti cu celule tiroidiene, ce vor secreta hormonii tiroidieni.
§ Foliculii reprezinta unitatea morfo-functionala a tiroidei.Contin
coloidul bogat in tiroglobulina (proteină), precursorul hormonilor
tiroidieni. Inconjurati de stroma conjunctiva ce contine capilare,
limfatice si n. simpatici. Celulele epiteliului folicular sunt
columnare, cuboidale (activitate intensă) sau scuamoase (cand sunt
inactive). Sunt echipate cu RER si ap. Golgi pentru sinteza si
stocarea proteinei ce va fi ulterior transportata in lumenul folicular.
Interfata dintre celula foliculara si coloid prezinta numeroase
vilozitati. Celulele foliculare capteaza cantitatile necesare de
aminoacizi precursori si iod la niv suprafetei bazolaterale si
eliberează produsul final in circulatie prin capatul apical. Celulele
foliculare produc tiroglobulina care este ulterior stocata sub
forma de substanta semisolida (coloid) in lumenul folicular.
Printre foliculi se afla celulele C secretante de calcitonină,
citoplasma granulara, bazofila.
Biosinteza hormonilor tiroidieni

Etape
§ Aport de iod din alimentaţie
§ Transportul activ și captarea iodului de către
tiroidă
§ Oxidarea I- și iodarea tiroglobulinei (Tg)
(organificare)
§ Cuplarea iodotirozinelor (MIT și DIT)
§ Proteoliza Tg și eliberarea de T4 si T3 în fluxul
sanguin
Biosinteza hormonilor tiroidieni
TSH - stimulează sinteza de proteine specifice
§ Tiroglobulina (Tg)
ú glicoproteină ce conține numeroase reziduuri de tirozină (dietă)
ú sintetizată la nivelul RER al celulei tiroidiene
ú secretată în lumenul folicular (coloid)

§ Tiroperoxidaza (TPO)
ú glicoproteină membranară situata la nivelul membranei apicale
ú utilizeaza H2O2 ca oxidant pentru a activa I- in I2
ú catalizeaza iodarea reziduurilor de tirozina de la nivelul Tg

TSH – stimulează transportul activ al iodului

ú Simporterul Na-I (NIS)-membrana bazo-laterală a tireocitului
  Captarea iodului din circulaţie
ú Pendrina (pompă I-Cl) – membrana apicală
  Transportul iodului în lumenul folicular
.

.
 Tiroglobulina
Iodarea reziduurilor de tirozină
(organificarea)
TPO
I I I I
DIT
Tyr DIT
Tyr

DIT
Tyr DIT
Tyr
I I I I
I I I I
DIT
Tyr DIT
Tyr

DIT
Tyr MIT
Tyr
I I I

Iodarea tirozinei cu:

1 atom de I2 →Monoiodotirozină (MIT)
2 atomi de I2 → Diiodotirozină (DIT)
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 Tiroglobulina
Cuplarea iodotirozinelor

TPO
I I I I
DIT
Tyr
T4 DIT
Tyr
T4

dhA
DIT
Tyr dhA
DIT
Tyr
I I I I
I I I I
DIT
Tyr
T4 DIT
Tyr
T3

dhA
DIT
Tyr dhA
MIT
Tyr
I I I

Cuplarea:
2 molecule de DIT →Tetraiodotironină (T4)
DIT -MIT→ Triiodotironină (T3)
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 Sinteza hormonilor tiroidieni

I I
HO - - CH2-CH-COOH HO - - CH2-CH-COOH
NH2 NH2
I

MIT DIT
I I
HO - -O- - CH2-CH-COOH
I NH2

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

Triiodotironină (T3)
 Sinteza hormonilor tiroidieni

I I
HO - - CH2-CH-COOH HO - - CH2-CH-COOH
I NH2 I NH2

DIT DIT

I I
HO - -O- - CH2-CH-COOH
I I NH2

Tetraiodotironină (T4)

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

Sinteza hormonilor tiroidieni
 Eliberarea T3 și T4
Proteoliza -pas esenţial în eliberarea hormonilor
tiroidieni

§ Tg este resorbită prin endocitoză în celulele

foliculare sub formă de picături de coloid
ú fuzionează cu lizozomii pentru a forma
fagolizozomii

§ Tg este hidrolizată in T4 și T3 → secretaţi în

circulaţie
 Producerea T4 și T3
§ T4
ú Tiroida este singura sursă de T4
ú ≈ 70-90 µg /zi
ú Considerat un prohormon→ necesită conversie periferică în T3

§ T3
ú 20% provine din secreţia tiroidiană
ú 80% provine din deiodinarea T4 în ţesuturile periferice
ú Considerat hormonul biologic activ
ú 15-30 µg/zi
 HORMONII TIROIDIENI
Deiodinaze

3,3’,5’ triiodotironina rT3

3,5,3’ triiodotironina T3
Tiroxina T4 (3,5,3’,5’ tetraiodotironina)
I I NH2
HO O CH2 CH COOH

I I

D1 (periferie)
Deiodinaze D1 si D2: T4→T3
D2 (SNC, ţesutul adipos brun) Deiodinaza D3: T4→rT3 (inactiv)
D3 (periferie, placentă)
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 Transportul hormonilor tiroidieni

§ Peste 99% din T4 si T3 circulanti sunt legati:

ú Thyroxine-binding globulin (TBG) - 75%
ú Thyroxine-binding prealbumin (TBPA)- 10%-15%
ú Albumina - 7%

Conceptul de hormon liber (free hormone)

§ Numai fractiunea nelegata a hormonului are
activitate metabolica si efecte fiziologice
ú 0.03% T4 / 0.3% T3 Doar hormonii liberi pot difuza prin
membrana plasmatica celulară pentru a se
cupla cu receptorul nuclear.
Hormonii legati nu pot difuza membranar,
sunt inactivi si reprezinta un rezervor.
 Medicamente si afectiuni care modifica TBG

Creștere Scădere
§ Medicamente § Medicamente
ú CO / estrogeni ú Glucocorticoizi
ú Clofibrat ú Androgeni
ú 5-Fluorouracil ú Salicilati
ú Heroina ú Anticonvulsivante
ú Tamoxifen   Fenitoina, carbamazepina
ú Furosemid
§ Afectiuni
ú Sarcina § Afectiuni
ú Hepatita cronica ú Boli acute si cronice
ú Infectie cu HIV
ú Ciroza biliara
Reglarea sintezei
Hipotalamus: TRH (tripeptid)
ú →Rc→activare G-protein

Hipofiză: TSH (glicoproteină-211 aa)

§ subunitati a (FSH, LH, hCG) (-)
§ subunitate b specifica
§ →Rc→activare G-protein→↑cAMP

Tiroidă: T4, T3
§ Sinteza hormoni tiroidieni
ú captarea iodului
ú activarea TPO (-)
ú internalizarea coloidului
ú proteoliza tiroglobulinei iodate
§ Proliferarea celulelor foliculare

Ţesuturi periferice:
§ Deiodinaze: T4 → T3 (activare)
§ Deioninaze: rT3 (inactivare)
ú Eliberare I ce va fi reciclat tiroidian
 Rolul RcTSH-Disfuncții tiroidiene

Mutaţii RcTSH
§ Activatoare
ú Adenom toxic
ú Gușa multinodulară toxică
§ Inactivatoare
ú Rezistenţă la TSH Receptor membranar cu un
fragment aminoterminal care
  hipotiroidie leagă TSH, 7 domenii
transmembranare si fragment
carboxiterminal-proteina G
Rolul RcTSH-autoimunitate

AutoAc-antiRcTSH
§ Stimulatori
ú Ts-Ab (TSI / TRAb) → boala Basedow

§ Blocanţi
ú Tb-Ab-rar
 HORMONII TIROIDIENI
Efecte celulare
I I NH2
HO O C2H3 b receptori
I I COOH

RHT
enzime er gie
en
H2
I I N NH2
3
HO IO CC2H2H3 OH
I I CO
O I COOH
HO I

Na+

K+

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 HORMONII TIROIDIENI
Efecte celulare
§ Hormonii tiroidieni prezinta receptori nucleari ubicuitari, inegali repartizati la
nivelul diverselor celule (nr. mare la nivel hepatic, cord, creier).
§ T3 si T4 traverseaza membrana plasmatica celulara. În citoplasma celulara, T4
este deiodinat in T3 care se va cupla cu receptorul nuclear. Legarea T3 de
receptor va determina dimerizarea a doi receptori nucleari, acest complex
legandu-se de regiunea promotoare a genelor reglate de hormonii tiroidieni si
determinand transcriptia genica.
§ Hormonii tiroidieni cresc expresia pompelor Na-K consumatoare de
energie, crescand astfel metabolismul bazal.
§ Stimuleaza expresia receptorilor catecolaminici, facilitand actiunea CA prin
mecanisme postreceptor. Astfel, excesul hormonilor tiroidieni este frecvent
asociat cu scadere ponderala si semne clinice care seamana cu un exces de
CA (Tahicardie, tremor, hipersudoratie), in ciuda faptului ca nivelul CA este
normal.
§ In plus, horm ty influenteaza metabolismele intermediare moduland sinteza
enzimatica. Excesul horm ty favorizeaza neoglucogeneza, dar si utilizarea
rapida a rezervelor energetice, in timp ce deficitul diminua metabolismul lipidic
si creste nivelul de colesterol.
HORMONII TIROIDIENI-Efecte celulare
§ ↑consumul de oxigen / energie (ATP-aza Na-K)
§ ↑termogeneza (↑nivelul R β adrenergici)
ú efecte catecholamin-like
§ ↑activitatea metabolică în majoritatea ţesuturilor-MB
ú Efect calorigen: mușchi scheletic, miocard, ficat, rinichi
§ ↑sinteza proteică în aproape toate ţesuturile
ú enzime implicate in metabolisme
ú colagen, albumina, hemoglobina, miozina
ú receptori β , G-proteine, Ca2+ - ATP-aza miocardica
ú enzime mitocondriale
  T3 este principalul element care reglează activitatea mitocondrială
(consum de oxigen, mitocondriogeneza, etc)
§ Rinichi: ↑fluxului plasmatic renal / filtrat glomerular
§ Os: ↑ osificarea cartilajelor, maturarea condrocitară,
epifizară
§ SNC: creștere axonală și dendritică, mielinizare
HORMONII TIROIDIENI-Efecte metabolice
§ Metabolism glucidic
ú glicogenoliza
ú gluconeogeneza
ú absorbţia intest.glucoză
§ Metabolism protidic
ú sinteza proteica
ú catabolism proteic
§ Metabolism lipidic
ú lipoliza
ú sinteza colesterol
ú catabolism colesterol
De Groot, 2017
 HORMONII TIROIDIENI
Efecte generale

Bulimie
piele schelet
Lipidic

Labilitate
psihică Metabolisme

SNC
Protidic

Memorie

Somn Glucidic

Cardiovascular Respirator Digestiv

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 Efecte asupra organelor / sistemelor
Cardiac Cronotrop +
Inotrop +
Pulmonar Stimularea centrilor respiratori
Reglează fcț. mușchilor respiratori
Digestiv Cresc motilitatea gastro-intestinală

Sistem locomotor Turnover osos ↑

Miorelaxare
Sistem Eritropoieza
hematopoietic Disocierea O2 din Hb
Sistem nervos Hiperactivitate, emotivitate
central
Sistem endocrin Hormonii steroizi
Sinteza
Insulina Clearance metabolic
LH, FSH, PRL
 Creștere și dezvoltare

§ Hormonii tiroidieni iniţiază / susţin creșterea liniară

§ Esenţiali pentru dezvolatarea normală a creierului

fetal/nou-născut
ú maturarea perinatală a SN este total dependentă de hormonii
tiroidieni

§ Esenţiali în copilărie
ú Creștere
ú Dezvoltare neuropsihică
Tiroida-Explorări
§ Dinamice
Test TRH

Ex
§ Radioizotopică

e
Test TSH…

plo
al
§ Echografie

on

ra
§ Bazale CT, IRM
rm
§

re
ú TSH
ho

im
ú T4 / fT4
ri

ag
za

ú T3 / fT3

ist
Do

ică
Răsunet periferic

§ Metabolisme
ú Bazal
ú Glucidic
ú Lipidic
Explorări-autoimunitate

§ Ac anti tiroperoxidază (AAT-TPO)

§ Ac anti-Tg (AAT-Tg)
§ Ac anti-RcTSH (TRAb, TSI)

Alte exporări specifice

§ Tiroglobulină (Tg)
§ Calcitonină
§ Iodurie
 Markeri periferici
METABOLICI hipotiroidie hipertiroidie
Metabolism bazal æ ä
Colesterol ä æ
Feritina æ ä
SHBG (sex-hormone binding æ ä
globuline)
Osteocalcina æ ä
Hidroxiprolina urinară æ ä
Fosfataza alcalină æ ä
Mioglobina ä æ
 TIROIDA
Evaluare echografică
Secțiune transversală/longitudinală

§ Explorare neinvaziva, ieftina, fara contraindicatii, rapida, nu necesita intreruperea terapiei

§ Volum si structura
§ Se bazeaza pe proprietatea ultrasunetelor de a strabate diverse tesuturi (intensitatea ecourilor
depinde de densitatea tesuturilor explorate).
§ Transducerul (sonda de 10MHz) emite US si capteaza ecourile de diferite intensitati putind face
diferentierea dintre structurile solide si cele lichide.
§ Ecogenitate, vascularizatie, detectie noduli, etc
 TIROIDA
Evaluare echografică – volum tiroidian

1,3 cm
1,6 cm
LTD 4,7 cm 4,3 cm LTS

V = L x l x î x π/6
LTD = 7,8 ml 2LTD
cm 1,7
LTScm
LTS = 4,9 ml

VT = 12,7 ml

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

Ecografia tiroidiană

Patologie nodulară Vascularizaţie

Ecogenitate
Elastografia
§ Scor elasticitate 1
ú A – elastografie
ú B – US convenţională

§ Scor elasticitate 5
§ A – elastografie
§ B – US convenţională

Rago et al, JCEM, 2007

 Scintigrafia tiroidiană
Captarea de către tiroidă a unui trasor
ú 131I, 125I,123I, 99mTc

§ Nivel de fixare măsurat la 24 h

ú cu ajutorul unui aparat de detectie (camera de
scintilatie)
100
Deficit iodat
§ Se obţin:
80
captarea I-131 (%)

Eutiroidie
60
ú Imaginea
40
ú Curba de captare (RIC) Hipertiroidie
20

0
Hipotiroidie

2 4 6 12 24 48
timp (ore)
Scintigrafia tiroidiană

Avantaje Dezavantaje
§ Date privind functia si § Contraindicată
morfologia tiroidiana ú la gravide si femeile care
alapteaza
§ Metodă de tratament /
§ Prudenţă la copii
supraveghere
ú in hipertiroidii si
§ Relativ costisitoare
carcinoame tiroidiene § Necesită
§ Diagnosticarea defectelor ú 24-48 de ore pentru
prelucrarea datelor
de hormonogeneză ú întreruperea terapiei cu
tiroidiană hormoni tiroidieni
Scintigrafia tiroidiană
Patologia tiroidianã nodularã

•Nodul •Nodul
“cald” “rece”
Scintigrama corp intreg 131I
Carcinom folicular
Multiple
metastaze
 Carcinom folicular tiroidian

Meta pulmonare si craniene Efectul terapiei cu 131 I

Alte tehnici imagistice

§ CT, RMN
Puncția cu ac subțire
Puncția cu ac subțire-FNAB
Ghidaj ecografic
FNB-Fine needle biopsy
Punctia cu ac subtire (FNB)

Nodul coloid Carcinom papilar tiroidian

Celule epiteliale cu nuclei uniformi și Celule cu nuclei mari, inegali,
citoplasmă palidă incizii nucleare și cromatină
palidă
PATOLOGIA INDUSĂ DE DEFICITUL IODAT
IDD
 Patologia indusă de deficitul iodat

§ Singura cauză de deficit mintal care

poate fi prevenită
ú 800-1000 milioane de oameni prezintă
diferite forme de IDD

Iodul
§ Componentă esenţială a hormonilor
tiroidieni
ú Creștere și dezvoltare
ú Metabolisme
IDD
§ Cantitatea totală de Iod în organism:
ú 15-50 mg

Vârstă Necesar de Iod µg/zi

0-6 ani 90 µg/zi
7-10 ani 120 µg/zi
Adulţi 150 µg/zi
Femei gravide/alăptare 200 µg/zi
Surse de iod

Alimentaţia este principala sursă de iod

§ Carne, pește, produse lactate
§ Legume și cereale
Ø Cantitate mare în pește marin/alge
Ø Sarea de mare este o sursă săracă de iod
 Consecințele deficitului iodat

§ Retard mintal
§ Defecte în dezvoltarea
SNC
§ Gușa endemică
§ Retard de creștere
§ Creșterea mortalităţii
infantile
§ Infertilitate
§ Stagnare economică
 Gușa endemică

Definiţie = adaptare la deficitul de iod

§ Sinteza preferenţială de T3
§ Scăderea T4 → ↑TSH
ú Gușă
§ TSH = N/↑
§ FT4 = N/↓

Măsura aportului iodat = Ioduria

• Fără deficit I > 100 µg/L
• Deficit sever I < 20 µg/L
 Cretinismul endemic
90% din creierul uman se dezvoltă între 3 luni de
sarcină → 3 ani de viaţă
§ Primele 24 săpt. sarcină →T4 matern esenţial în
dezvoltarea fătului
§ După 24 săpt. tiroida fetală secretă T4
ú T4 matern protejeaza creierul fetal împotriva deficitului
de T3

§ Orice cauză care duce la ↓T4 matern și fetal

determină o afectare severă și ireversibilă a
creierului
 Efectele deficitului de iod
asupra fătului
Mortalitate
§ Avort spontan
§ Mortalitate perinatală ↑

Morbiditate
§ Anomalii congenitale (defecte de vorbire/auz)
§ Cretinism neurologic / mixedematos
§ Afectare psiho-motorie și mintală
 Efectele deficitului de iod
asupra nou-născutului

Mortalitate perinatală ↑

Morbiditate
§ Gușa neonatală
§ Hipotiroidism neonatal
§ Creșterea susceptibilităţii la iradiere nucleară
 Efectele deficitului de iod
asupra copiilor si adolescenților

§ Gușă
§ Hipotiroidism juvenil
§ Deficit mintal moderat
ú ↓IQ cu 13 puncte
§ Dezvoltarea fizică încetinită
§ Creșterea susceptibilităţii la
radiaţiile nucleare
 Efectele deficitului de iod
asupra adulților

§ Gușă + complicaţii
§ Hipotiroidism
§ Deficit mintal
§ Creșterea susceptibilităţii
la radiatiile nucleare
TRATAMENT

§ Iodarea sării
§ Iodarea uleiului
ú adm. im: 1ml /4ani
§ Iodarea pâinii
§ Iodarea apei
§ Iodura de potasiu
(KI)
HIPERTIROIDIA
 HIPERTIROIDIA
Definiție
§ Excesul de hormoni
tiroidieni (T3 si T4) la nivel
tisular

HIPERTIROIDIE ????

TIROTOXICOZĂ ?????

Nu orice exces de hormoni tiroidieni reprezinta o hiperfunctie a

tiroidei.
Hipertiroidia=hiperfunctia tiroidei cu exces de hormoni tiroidieni
 HIPERTIROIDIA
Nervozitate
Excitabilitate
Anxietate
Instabilitate emoţională
Insomnie, coşmaruri
Exoftalmie
Transpiraţii, flush Facies
Guşă
Guşă
nodulară
difuză Tiroida
Tahicardie
Fibrilaţie atrială Cord
Insuficienţă cardiacă
Fine
Calde Piele
Umede
Scaune Digestiv
frecvente
Oligo / amenoree Gonade
emaciere
Acropachie slăbiciune Muşchi
fatigabilitate

osteoporoză
Os

Mixedem pretibial exagerate Reflexe

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
pierdere Greutate
 HIPERTIROIDIE/TIROTOXICOZĂ
Semiologie
§ Simptomatologie indusă de creșterea sensibilităţii la
catecolamine
ú Palpitaţii (tahicardie, fibrilaţie atrială)
ú Hipersudoraţie
ú Tremor extremităţi, hiperreflectivitate, retracţie palpebrală
ú Poliexoneraţie
§ Simptomatologie metabolică
ú Diminuarea masei musculare și ţesutului adipos, scădere ponderală,
în ciuda apetitului crescut
ú Hipertermie, termofobie
ú Tegumente calde, fine, umede; păr subţire, alopecie
ú Fatigabilitate, semnul ”taburetului”
ú Osteoporoză, fracturi
ú Tulburări de ciclu menstrual
§ Simptomatologie indusă de efecte asupra SNC
ú Nervozitate, iritabilitate, agitaţie, hiperkinezie, labilitate psihică
ú Tulburări ale somnului
 HIPERTIROIDIA
Forme etiologice frecvente

Boala Graves-Basedow Adenom toxic Plummer Guşă multinodulară toxică

TSH TSH TSH

T4 T4 T4
§ Boala Basedow-boala autoimuna, frecventa la femei tinere, anticorpi antireceptor TSH ce determina
hiperplazia tiroidei cu gusa si hipertiroidie.
§ Mutatii activatoare la nivelul domeniilor transmembranare ale RcTSH cu nodularizare hiperfunctionala
autonoma sunt la baza adenomului toxic Plummer sau gusii multinodulare toxice (GMNT).
 HIPERTIROIDIA
Forme etiologice frecvente
Normal

Boala Graves-Basedow Adenom toxic Plummer Guşă multinodulară toxică

T4 T4 T4
§ Aspect scintigrafic hipercaptant in boala Basedow-TSH stimuleaza expresia simporterului Na-I, cu
captarea trasorului radioactiv.
§ Adenomul toxic-captare crescuta la nivelul nodulului autonom, restul tesutului fiind inhibat
(activitatea simporterului este dependenta de TSH care este scazut).
§ GMNT-aspect de tabla de sah
 TIROTOXICOZE
Forme etiologice - incidenţă

Autonomie Alte forme (< 1%)

> 40 ani
B=F

§ Incidenta tirotoxicozei este Boala Graves-Basedow

maxima la femei, între 20-50 ani 60-80%
20-50 ani
F>B© DD Brănişteanu MD PhD (KU
Leuven)
 TIROTOXICOZE
Forme etiologice (inclusiv rare)
stimularea receptorului pt TSH
anticorpi - boala Graves Basedow
- tiroidita postpartum
- hipertiroidism neonatal
TSH - adenom hipofizar secretant de TSH
- sindrom Refetoff
(rezistenţă pituitară la feedback negativ)
HCG - mola hidatiformă
autostimulare (autonomizare)
distrucţie tiroidiană - tiroidită subacută De Quervain
- puncţie tiroidiană
- după chirurgie cervicală (paratiroide)
- după iradiere
- tirotoxicoză amiodaron indusă
exces de iod - Iod - Basedow
- tirotoxicoză amiodaron indusă
surse extratiroidiene de hormoni tiroidieni
T4
metastaze cancer tiroidian hiperfuncţional; struma ovarii
tirotoxicoza factice
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven) hamburger tirotoxicoza
 HIPERTIROIDIA
Forme clinice: GUȘĂ

Gușa difuză
Boala Graves Basedow

Gușă nodulară
Adenom toxic
Gușă multinodulară toxică

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 BOALA GRAVES BASEDOW
Semne particulare

exoftalmie acropachie

mixedem
pretibial

guşă difuză
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 BOALA GRAVES BASEDOW
Semne particulare: acropachie vs onicholiză

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 HIPERTIROIDIE
Vârste extreme – Graves neonatal

§ Rar, anticorpii antiTSH pot traversa bariera placentara

(mame cu BB) determinand Basedow neonatal cu
tirotoxicoza tranzitorie, autolimitata, pana la eliminarea
anticorpilor din circulatie.
§ Nou-nascutul are risc de tahicardie severa, insuficienta
cardiorespiratorie, deshidratare, necesitand monitorizare
in serviciul de ATI. © DD Brănişteanu MD PhD (KU
Leuven)
 HIPERTIROIDIE
Vârste extreme – Copii

§ Hipertiroidia este mai rara la copii, cauza cea

mai frecventa fiind boala Basedow. Semnele
de hipertiroidie sunt intense si cresterea poate
fi accelerata. © DD Brănişteanu MD PhD (KU
Leuven)
 Boala Basedow se asociază în mod constant cu
OFTALMOPATIA oftalmopatie. Aceasta apare simultan cu
manifestările bolii în doar 40% din cazuri.
Patogeneză
Inflamaţie, proliferare celulară și hipertrofie:
§ Mușchi oculomotori
§ Ţesut conjunctiv retroorbitar
§ Ţesutul adipos retroorbitar

§ Este rezultatul acţiunii TRAb și citokinelor eliberate de

lifocitele T killer, sensibilizate de un antigen comun
ú Rc TSH, prezent atât la nivelul ţesutului tiroidian,
cât și la nivelul mușchilor și fibroblaștilor orbitari
§ Răspunsul imun declanșat de proteine cu structură
similară RcTSH prezente la nivelul fibroblaștilor
retroorbitari → Ly T killer →citokine →activarea /
proliferarea fibroblaștilor orbitari și preadipocitelor,
sinteza în exces de glucozaminoglicani hidrofili și
creșterea grasimii retro-orbitare, ducând la creșterea
presiunii osmotice, a volumului musculaturii
extraoculare, infiltrarea ţesutului conjunctiv și
oftalmopatie clinică

§ Netratată va evolua spre fibroză musculară ireversibilă

OFTALMOPATIA

.
 OFTALMOPATIA
NO SPECS-gradul de severitate

§ Many scoring systems have been used to gauge the extent and severity of the
orbital changes in Graves’ disease. The NOSPECS scheme includes six classes of
eye changes. Orbitopathy is classified as severe if corneal involvement, severe
proptosis, constant diplopia or optic neuropathy are present.
 OFTALMOPATIA
CAS-gradul de activitate
1. Durere retrobulbară spontană ...... 1p
2. Durere la mișcările oculare .............1p
3. Edem palpebral..............................1p
4. Eritem palpebral ............................1p
5. Hiperemie conjunctivală ................1p
6. Chemosis (edem) conjunctival.......1p
7. Edem al carunculei.........................1p
CAS ≥3 → Oftalmopatie activă
§ Evaluarea gradului de activitate pentru oftalmopatia Graves este necesară pentru alegerea terapiei adecvate.
§ Oftalmopatie activă: simptome inflamatorii precum roșeaţa sau inflamaţia severe
§ Scorul CAS reprezintă o evaluare clinică a activiţăţii oftalmopatiei. Fiecare item-simptom sau semn=1. CAS ≥3
reprezintă stadiu inflamator activ
 Oftalmopatie Graves severă

edem al
carunculei
edem
periorbitar

edem, ulcer
corneean

hiperemie AV scazută
conjunctivală 5/10

proptosis
 OFTALMOPATIE
Edem periorbitar

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 OFTALMOPATIE
Lărgirea fantei palpebrale, proptosis -exoftalmie

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 EXOFTALMIE
Retracţie palpebrală

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 OFTALMOPATIE
Chemozis, conjunctivită, afectare corneeană

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 OFTALMOPATIE
Retracţie palpebrală, lid lag

§ Mișcarea ochilor în jos

nu este însoţită imediat
(sau chiar deloc) de
mișcarea pleoapei
superioare (lid lag, sau
latenţă a pleoapei).

© DD Brănişteanu MD PhD (KU

Leuven)
 EXOFTALMIE
Asimetrie

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 Oftalmopatie severă

§ Imposibilitatea de a inchide ochii complet favorizează

uscăciunea corneei, infecțiile locale și ulcere corneene.
Hipertrofia musculaturii extraoculare determină afectarea
motilității oculare și diplopie. Compresia retroorbitară a
nervului optic poate determina pierderea completă a vederii
© DD Brănişteanu MD PhD (KU
(cecitate). Leuven)
 EXOFTALMIE
CT orbită - diagnostic diferenţial

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 Adenomul toxic (Plummer)
§ Nodul izolat
ú autonom
ú hipersecreţie
§ Inhibarea
perenchimului
extranodular
 TIROTOXICOZA
Diagnostic paraclinic
TSH, fT4

TSH↓, fT4↑ TSH↓, fT4= TSH ↑, fT4↑

fT3 Adenom hipofizar TSH

Hipertiroidie T3 tirotoxicoză fT3↑ fT3↓ Sindrom Refetoff

Exoftalmie + Exoftalmie - Nonthyroidal illness syndrome

Caşexie
Stare critică
Echografie Nonthyroidal ilness
TS-Ab + Scintigrama I123 syndrome=Niveluri
scăzute de FT3 cu TSH
TS-Ab inhibat reprezinta o
adaptare a axei
tireotrope la situații
Guşă difuză hipoechogenă Guşă nodulară Tiroidă hipoechogenă extreme cand
Uptake difuz crescut Nodul(i) hipercaptor(i) Hipocaptare organismul are nevoie
de energie (pacient in
TS-Ab + TS-Ab - TS-Ab - stare critica-ATI).

Tiroidită subacută Sindrom Refetoff-

Boală Adenom toxic rezistență hipofizară la
Hashitoxicoză feedbackul negativ
Graves-Basedow Guşă multinodulară toxică exercitat de h tiroidieni-
Iod-Basedow mutație inactivatoare la
Tirotoxicoză factice nivel hipofizar a
Struma ovarii (rar) receptorilor pt hormonii
tiroidieni.
 Ecografia tiroidiană
Boala Graves-Basedow

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 Ecografia tiroidiană
Boala Graves-Basedow
LTD = 38,4 ml
LTS = 28,9 ml
VT = 67,3 ml 2,8 cm 2,5 cm

8 cm 7,4 cm

3,3 cm 3 cm

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 BOALA GRAVES - BASEDOW
Aspect echografic Doppler

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

Scintigrafia tiroidiană
 ADENOM TOXIC
Echografie şi scintigrafie

Echografie Scintigrafie

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 COMPLICAȚII

§ Tulburări de ritm:
ú Fibrilatie, flutter
§ Insuficienta cardiaca: globală
§ Sdr. hiperkinetic
§ Insuficienta coronariană
§ Tromboembolism

§ Sindrom de agitaţie gravă

§ Sindrom confuzional
§ Delir
§ “ Nebunia tirotoxică”
 COMPLICAȚII

§ Miopatia tirotoxică
§ Astenie musculară intensă
§ Sindrom miasteniform
§ Paralizie periodică tirotoxică
ú Paralizie flască cu hipokaliemie
  Bărbaţi asiatici
  Reversibilă sub tratament

§ Cresterea resorbtiei osoase

ú Osteoporoză
ú Hipercalcemie
 COMPLICAȚII
§ Tirotoxicoza adinamică (apatetică)
ú Vârstnici

Criza (furtuna) tirotoxică

§ Rară :1-2%
§ Mortalitate crescută: 20-50%
§ Femei tinere
§ Stress major
ú Travaliu, chirurgie, I131
 CRIZA TIROTOXICĂ
Semne clinice
§ Hipertermia
ú termofobie și diaforeză

§ Manifestări neuro-psihice
ú encefalopatia tireotoxică

§ Manifestări cardio-vasculare
ú tahicardie, aritmii, insuficientă cardiacă

§ Manifestări gastro-intestinale
ú dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree, icter
 HIPERTIROIDIA
Tratament specific

Antitiroidiene de sinteză (ATS)

Iod radioactiv

Chirurgie

© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)

 HIPERTIROIDIA
Tratament adjuvant nespecific
§ β blocante
ú Blochează efectele periferice mediate de CA
  Cardiovasculare/tremor/hipersudorație
ú Inhibă conversia T4 → T3 (deiodinaza tip 1 hepatică)
  Ex: Propranolol 10mgx3/zi (neselectiv-! la contraindicații)
§ Sedative
ú Benzodiazepine
  Agitație/insomnie
§ Repaus
 TERAPIE
Antitiroidiene de sinteză
H H
N S N S
derivaţi imidazolici
Inhibă TPO
(methimazol)
NH N
COOC2H5
carbimazol

H H
CH3-CH2-CH2
N S N S Inhibă TPO
derivaţi thioureici Inhibă deiodinaza 1
NH (thiouracil) NH

O O

propilthiouracil
Prurit 5%
Leucopenie 0,5%
Hepatită fulminantă rar
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 TERAPIE
Antitiroidiene de sinteză

Reacţii adverse
§ Alergii cutanate: rush, eritrodermie
§ Citoliză hepatică: creșterea TGP/TGO
ú Rar hepatită fulminantă (PTU)
ú 2019-EMA→ risc pancreatită (methimazol)
§ Hematologice
ú Leucopenie cu neutropenie → agranulocitoză
  Mecanism imuno-alergic (rară-0,1%)
ú Monitorizarea bilunară a HLG în primele 2 luni de
tratament
ú Atenționare: în caz de febră, angină, rinofaringită →
repetare HLG și prezentare la medic !
 ANTITIROIDIENE DE SINTEZĂ
Ce să alegem?

Derivaţii de thiamazol au un risc mai mic de leucopenie-preferaţi

• Carbimazol, methimazol-cp de 5/10/20mg (30-40mg/zi priză unică)
• Methimazol-pancreatita ! (EMA-2019)
Derivaţii de thiouree-traversează mai puţin bariera placentară
• Preferaţi în primul trimestru de sarcină
• Risc mai mare de hepatită fulminantă
• Propiltiouracil –PTU/MTU-cp de 50mg (300 mg/zi în 3 prize)
• Echivalenţe 10mg methimazol=50mg PTU
© DD Brănişteanu MD PhD (KU Leuven)
 ANTITIROIDIENE DE SINTEZĂ
Regimuri de administrare

§ Diminurea progresivă a dozelor de ATS

§ Titrarea dozelor

§ ”Block and replace”

ú Blocarea tiroidei cu doze mari de ATS și substituţie cu
hormoni tiroidieni

Monitorizare tratament:
• dozare TSH, FT4 la 6-8 săpt.
 HIPERTIROIDIA
Tratament cu iod radioactiv

Hipotiroidie după iod radioactiv

60
Pacienți tratați cu I131
50
% hipotiroidie

40
I131
30

20 • Contraindicat în sarcină !
• Poate agrava oftalmopatia severă !
10

0
0 2 4 6 8 10 12 14
ani © DD Brănişteanu MD PhD (KU
Leuven)
 HIPERTIROIDIA
Tratament cu iod radioactiv
§ Tratamentul cu Iod radioactiv distruge tesutul
tiroidian hiperfunctional fara efecte adverse
importante.
§ Pacientii vor dezvolta in timp hipotiroidie pana la 15
ani de la adm (tiroidectomie izotopica).
§ Fara riscuri de neoplazii la distanta (cancer,
leucemie).
§ Efectele apar după 1-2 luni de la iradiere.
§ !!! contraindicat la femeia insarcinată
§ Poate agrava oftalmopatia-discutabil la pacientii cu
oftalmopatie severa
 HIPERTIROIDIA
Tratament cu iod radioactiv

Poate fi prima linie de tratament

§ Indicaţii:
ú Adulţi peste 21 ani
  Sarcina contraindicată în următoarele 6-12 luni
ú Contraindicaţie pentru terapia p.o./ chirurgie
  RA, comorbidităţi
§ Reacţii adverse:
ú Agravarea oftalmopatiei
ú Tiroidită acută (tranzitorie-AINS)
  Pregătire cu ATS și β blocante
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Când să alegem chirurgia?

Boala Graves-Basedow - tiroidectomie cvasi-totală (pregătire !!)

GMNT - tiroidectomie (sub)totală
Adenomul toxic - excizie limitată

dimensiuni tiroidiene mari

boala Basedow cu nodularizare
• Risc ↑cancer tiroidian
eşec al terapiei cu iod radioactiv

Complicaţii
hipotiroidie posttiroidectomie-terapie substitutivă
hipoparatiroidie (3-5%)-hipocalcemie
leziuni recurenţiale-disfonie
© DD Brănişteanu MD PhD (KU
Leuven)
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Când să alegem chirurgia?

§ Boala Basedow-pacienţii necesita pregatire

preoperatorie cu solutie Lugol, pentru reducerea
nivelului de hormoni ty si reducerea vascularizatiei
tiroidiene-vezi slide-ul urmator
Solutie Lugol: 20picx3/zi, 7-10 zile (1g Iod metaloid, 2g KI, 20 ml apa distilata)

§ !!! Prevalenta crescuta a cancerului tiroidian la

pacientii cu BB (2,6-15%).
§ !!! Prevalenta cancerului tiroidian in BB cu nodul---
23%
 EXCESUL DE IOD ȘI GLANDA TIROIDĂ

Efectul Wolff-Chaikoff – fenomen de autoreglare Pregătire

• scăderea nivelului seric al hormonilor tiroidieni ca urmare a preoperatorie cu
aportului crescut de iod soluţie LUGOL
• limitat în timp (2 săptămâni)

Fenomenul de ”scăpare”
• reluarea sintezei normale a hormonilor tiroidieni
• previne dezvoltarea hipotiroidiei
TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI BASEDOWIENE

Farmacologic (imunosupresie)

Chirurgical

© DD Brănişteanu MD PhD (KU

Leuven)
 Management iniţial al oftalmopatiei
TEARS
• Tobacco abstinence
T

• Euthyroidism
E

• Artificial tears
A

• Refferal to an eye specialist center

R

• Self-help groups support

S
 OFTALMOPATIA Graves-Basedow
Tratament
Măsuri igieno-dietetice:
ú Oprirea fumatului!
ú Instilaţii lacrimi artificiale/ochelari fumurii, etc.
Tratament farmacologic
§ Indicaţii:
ú Oftalmopatie recentă, stadiu inflamator (infiltrat limfocitar) → imunosupresie
§ Glucocorticoizi doze mari iv (puls terapie)/po
ú Metotrexat/ciclosporină/azatioprină
ú Analogi de somatostatină
ú Rituximab-Ac monoclonal anti CD20
ú Teprotumumab-Ac monoclonal anti IGF1-R

Tratament chirurgical
§ Decompresie orbitară:
ú Lărgire orbitei prin îndepărtarea unui perete și/sau lipoliză retroorbitară
§ Chirurgia pleoapei:
ú Blefaroplastie
 OFTALMOPATIA Graves-Basedow
Tratament

§ Terapii imunosupresoare
ú metotrexat 20-25mg/sapt po sau sc+acid
folic/ciclosporina/azatriopina
§ Terapii biologice de viitor
ú Teprotumumab-Ac monoclonal inhibitor al R-IGF1
(2020)
thyroid
hormones