Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date personale:
Subsemnatul(a) nume prenume
CNP posesor al actului de identitate seria nr.
telefon mobil / fix e-mail *
în calitate de ASIGURAT / PĂGUBIT / ÎMPUTERNICIT al (nume, prenume/ denumire Asigurat/ Păgubit)
*se va utiliza pentru corespondența electronică oficială
Declar pe proprie răspundere următorul eveniment produs:
Evenimentul s-a produs la data de / / , în jurul orei / ,