UMF „CAROL DAVILLA” – BUCURESTI ; CATEDRA DE PROTETICA FIXA SI OCLUZOLOGIE

F 01 – Inregistrare pacient SE VA COMPLETA DE CĂTRE MEDIC:

Nr.:_________________Data:___/___/______

Identificare:
Nume Prenume
Document de Identitate Tip Serie – Număr CNP
Data Naşterii: Anul Luna Ziua Sex M F
Contact:
Adresa
Localitate Judeţ / Sector Cod Ţara
E-Mail Telefon
Ore la care preferaţi să fiţi apelat(ă) la telefon
Stare civila:
Necăsătorit(ă) Căsătorit(ă) Divorţat(ă) Văduv(ă) Separat(ă) Copii: Nu Da Vârstă

Status educațional
Ultima Şcoală Absolvită
Status profesional
Locul de Muncă
Patron / Liber profesionist Angajat Student/Elev Şomer
Altul

Persoana / Firma responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul)
Nume
Adresa
E-Mail Telefon

În caz de urgenţă anunţaţi:

Nume Relaţia – Gradul de Rudenie
E-Mail Telefon

Acord privind prelucrarea datelor cu caracter personal

declar că datele pe care le-am furnizat sunt complete și corecte și am luat cunoștință de prevederile din Regulamentul (UE) 2016/679 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și declar în
mod explicit și îmi dau acordul în vederea prelucrării datelor cu caracter personal în scop contractual și/sau legal de către Catedra de protetica
fixa si ocluzologie (PDFO) din cadrul UMF “Carol Davila”, Bucuresti.
Am fost informat (ă) că datele cu caracter personal precum și ale copilului/copiilor meu/mei minor/minori, soțului/soției urmează să fie
prelucrate și stocate în cadrul instituției medicale.
Totodata îmi dau acordul față de posibila comunicare a acestor date către laboratoarele de tehnică dentară partenere sau laboratoarelor de
radiologie dentară cu care se colaborează.
Am luat la cunoștință faptul că refuzul meu determină refuzul furnizorului de servicii medicale de a incheia orice contract cu persoana mea
sau de a-mi elibera documentele medicale solicitate și, în consecință, de a nu-mi furniza serviciile cerute.
Am luat la cunoștință că datele vor fi tratate confidențial, în conformitate cu prevederile Regulamentului general privind protecția datelor
(RGPD) nr. 679 din 27.04.2016, privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și libera
circulație a acestor date cu modificările si completările ulterioare.

Pacient / Tutore Data

semnătura
Acord privind planul de tratament stomatologic
Vă rugăm să citiţi şi în cazul în care sunteţi de acord, să marcaţi acest lucru prin iniţialele şi semnătura d-vs:
DA, sunt de acord să mi se acorde asistenţă medicală stomatologică (diagnostic şi tratament) la:
( Iniţialele dvs. ) ✔ să mi se facă și prescrie radiografii și/sau tomografii ale dinţilor şi maxilarelor
o
✔ să mi se dea sau să mi se prescrie medicamente
o
✔ să mi se facă alte examene şi teste pentru precizarea diagnosticului şi a tratamentului
o

DA, am fost informat și am înțeles că tratamentele stomatologice prezintă riscuri, conform

( Iniţialele dvs. ) materialului atașat in anexa 1.F08.

Da, am fost informat că datele mele medicale pot fi utilizate în scop educaţional şi ştiinţific. Sunt
( Iniţialele dvs. ) de acord să mi se facă fotografii ale feţei şi gurii ce vor putea fi utilizate în scop educaţional şi
ştiinţific, cu respectarea confidențialității asupra datelor personale. Sunt de acord sa mi se
colecteze si stocheze datate cu caracter personal, conform acordului GDPR

Pacient / Tutore Data

semnătura
UMF „CAROL DAVILLA” – BUCURESTI ; CATEDRA DE PROTETICA FIXA SI OCLUZOLOGIE

Istoric Medical General: Istoric Medical Stomatologic

Care este frecvența controalelor
Aveţi sau aţi avut vreuna dintre următoarele afecţiuni?
stomatologice?
Febră reumatismală sau boală cardiacă reumatismală NU DA Data ultimului control
Murmur cardiac sau prolaps de valvă mitrală NU DA Numele ultimului medic dentist:
O boală cardiacă / infarct miocardic NU DA De câte ori vă periați dinții într-o zi?
Folosiți alte mijloace de curățare a dinților?
Valvă cardiacă artificială NU DA NU DA
detaliati
Tulburări de ritm cardiac NU DA Gingiile sângerează spontan sau la periaj? NU DA
Pacemaker (stimulator cardiac) NU DA Rămân resturi alimentare între dinți? Unde? NU DA
Simțiți gust / miros neplăcut de la dinți sau
Tensiune arterială crescută NU DA NU DA
gingii?
Aveti cerinte, estetice, deosebite, pe care
Angină pectorală NU DA doriti sa le transmiteti? În caz afirmativ, NU DA
detaliați
Accident vascular cerebral NU DA Aveți senzație de uscăciune sau arsură în gură? NU DA
Aveți sau ați avut tumefacții (umflături) în
Articulaţii artificiale NU DA NU DA
gură? detaliati
Hepatită / altă afecţiune hepatică NU DA Aveți dureri de dinți spontane? Unde? NU DA
Tuberculoză NU DA Aveți dureri de dinți provocate de: NU DA
Tulburări ale glandei tiroide NU DA A. apăsare NU DA
Boli renale NU DA B. variații de temperatură NU DA
Diabet zaharat NU DA C. alimente dulci sau acide NU DA
Aveți sau ați avut tumefacții (umflături) în
Astm NU DA NU DA
gură? detaliati
Simțiți că felul în care strângeți dinții s-a
SIDA / alte afecţiuni care scad imunitatea NU DA NU DA
modificat în ultima vreme?
Scrâșniți din dinți sau obișnuiți să stați cu
Cancer NU DA NU DA
maxilarele încleștate?
Aveţi sau aţi avut o altă afecţiune înafara celor de mai sus? NU DA Sunteţi fumător? NU DA
detaliați Ați purtat aparat(e) ortodontic(e)? NU DA
Aţi fost vreodată internat în spital? Ați suferit intervenții chirurgicale la nivelul
NU DA NU DA
detaliaţi: cavității bucale?
Aveți sau ați avut tulburări asociate cu
NU DA
tratamente stomatologice vechi?
Aţi avut sângerări exagerate sau prelungite care să necesite
NU DA Screening al durerii din zona Temporo-Mandibulară
tratament special? detaliaţi:
În ultimele 30 de zile, care a fost durata durerii localizată în zona
Aveţi sau aţi avut reacţii alergice la medicamente sau alte substanţe?
mandibulei sau a tâmplelor (de fiecare parte: dreapta/stânga)?
Penicilină Codeină Aspirină Anestezice
Nu am avut dureri
Altele
Durere intermitenta (apare si dispare) Durere constanta
Sunteţi în prezent sub îngrijirea curentă a unui medic de
medicină generală?
În ultimele 30 de zile, la trezire ați sesizat
Data ultimului control medical general: NU DA NU DA
durere sau rigiditate în zona mandibulară?
Numele medicului generalist:
Numărul de telefon al medicului generalist:
În ultimele 30 de zile următoarele activități au produs vreo
Pentru femei - sunteţi gravidă sau lăuză?
NU DA schimbare (ameliorare sau agravare) a durerii din zona mandibulară
Data estimată a naşterii:
sau a tâmplelor (dreapta/stânga)?
Aveţi copii? (în caz afirmativ, precizaţi-le vârsta) A. Masticația alimentelor dure sau
NU DA NU DA
solide
Există alte probleme, legate de starea dumneavoastră generală B. Deschiderea gurii cu deplasare
NU DA NU DA
de sănătate, pe care aţi dori să ni le comunicaţi? detaliaţi: înainte sau în lateral a mandibulei
C. Obiceiurile vicioase (mestecatul
Medicatie curenta: gumei, strânsul sau scrâșnitul din NU DA
dinți)
În momentul de faţă urmaţi vreun tratament medicamentos
D. Activități precum vorbitul, cântatul,
(de ex. antibiotice, medicamente pentru afecţiuni cardiace, NU DA NU DA
căscatul
anticoncepţionale, etc.)?
Daca da, mentionati Numele medicamentului, Nume generic, Doza Există întrebări, din cele anterioare, pe care nu
NU DA
/ frecvenţa, Motivul administrării le-aţi înţeles?

Declar că datele pe care le-am furnizat sunt complete și corecte

Pacient / Tutore Data
semnatura

SE VA COMPLETA DE CĂTRE MEDIC:

UMF „CAROL DAVILLA” – BUCURESTI ; CATEDRA DE PROTETICA FIXA SI OCLUZOLOGIE

Anexa 1.F08
Informare Generală Privind Specificul Și Riscurile Tratamentelor Stomatologice
Conform prevederilor legale actuale – art.649 din Legea nr.95/2006, cu modificările şi completările ulterioare şi cu art.8 din
Ordinul nr.482 din 14 martie 2007, procedurile preventive, diagnostice şi/sau terapeutice trebuie realizate numai după
obţinerea acordului scris al pacientului. În acest scop, trebuie să vă prezintăm informaţii la un nivel ştiinţific rezonabil,
referitoare la diagnosticul, natura şi scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele tratamentului propus, alternativele viabile
de tratament, riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.
1. Medicaţia :
Anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente şi substanţe pot cauza diverse reacţii
alergice care se pot manifesta prin, fără a se limita la: eritem (roşeaţă), tumefacţii (umflături), dureri, senzaţie de vomă până
la şoc anafilactic. Este necesar să informaţi medicul asupra faptului că sunteţi alergic(ă) la medicamente, alimente etc.
2. Schimbări în planul de tratament :
În timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot apărea informaţii diagnostice neprevăzute, care să extindă amploarea
şi/sau tipul intervenţiei(ilor).
3. Radiografii diagnostice :
Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de radiografii. Refuzul de a
face aceste radiografii poate avea consecinţe negative asupra rezultatului final, mergând până la eşecul tratamentului.
4. Anestezia, extracţia, alte intervenţii de chirurgie orală :
După anestezie, extracţie dentară, alte intervenţii de chirurgie orală poate apărea prin afectarea nervilor din vecinătate:
reducerea/pierderea sensibilităţii dinţilor vecini, a buzelor, limbii şi a ţesuturilor înconjurătoare (parestezie/anestezie) pe o
perioadă nedeterminată de timp.
Extracţiile dentare şi celelalte intervenţii de chirurgie orală pot fi realizate de un medic specialist chirurg maxilo-facial
Riscurile pe care le presupun extracţia dentară şi celelalte intervenţii de chirurgie orală pot fi, fără a se limita la: durere,
tumefacţie (umflătură), învineţire, extinderea infecţiei, sângerare persistentă, alveolită (uscată sau umedă), vindecare
întârziată, afectarea dinţilor şi/sau a restaurărilor din vecinătate, deschiderea sinusurilor maxilare, fractura rădăcinilor şi
împingerea lor în sinusul maxilar sau în spaţiile înconjurătoare, aspirarea şi/sau înghiţirea de corpi străini, spasme musculare
locale, fractura maxilarului sau a mandibulei.
În cazul puţin probabil al apariţiei complicaţiilor, poate apărea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic chirurg
maxilo-facial.
5. Faţete, coroane şi punţi:
Pentru aplicarea faţetelor/coroanelor este necesară prepararea (şlefuirea) dinţilor. Uneori forma şi culoarea
faţetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma şi culoarea dinţilor naturali. Deseori va trebui să purtaţi coroane şi/sau
punţi provizorii până la aplicarea coroanelor/punţilor finale, iar coroanele/punţile provizorii se pot descimenta uşor.
Puteţi solicita modificări de formă sau culoare a noilor faţete/coroane/punţi numai înainte ca acestea să fie fixate definitiv.
După fixarea (cimentarea) faţetelor/coroanelor poate apărea sensibilitate la nivelul dinţilor pe care acestea sunt aplicate. În
cazul în care această sensibilitate este persistentă, este necesar să solicitaţi programare la medicul curant.
Faţetele/coroanele din ceramică/compozit (fără metal) sunt restaurări fragile, care se pot fisura/fractura relativ uşor, chiar
în cazurile în care sunt corect concepute şi realizate.
6. Bruxismul, alte parafuncţii ocluzale :
Obiceiuri nefuncţionale care determină suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi: bruxismul (scrâşnitul dinţilor),
încleştarea maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea prematură a restaurărilor dentare,
uzură patologică/fisuri/fracturi ale dinţilor naturali, pierderea structurilor de suport şi mobilizarea dinţilor. În aceste cazuri
este necesar să informaţi medicul dentist curant şi să urmaţi un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce
riscul de suprasolicitare la nivelul arcadelor/restaurărilor dentare.
7. . Tratamentul de albire :
După tratamentul de albire este posibil ca dinţii să prezinte hipersensibilitate persistentă. În timpul şi după tratamentul de
albire este posibilă apariţia sensibilităţii/leziunilor la nivelul gingiei. Intensitatea şi durata efectului de albire este imposibil
de anticipat cu precizie.
8. Tratamentul endodontic (de canal) :
Tratamentul de canal nu garantează salvarea dintelui şi există situaţii în care, în ciuda tuturor eforturilor depuse pentru
salvarea dintelui, acesta trebuie extras.
Ocazional, în timpul sau după efectuarea tratamentului de canal pot apărea următoarele complicaţii: durere,
tumefacţie(umflătură), infecţie, reinfecţie, iritarea sau lezarea mucoasei bucale înconjurătoare, afectare parodontală
(pierderea suportului osos şi mobilizarea dintelui ca urmare a infecţiei), ruperea unor instrumente (cum ar fi acele de canal)
în interiorul rădăcinii dintelui datorită unor canale calcificate, perforaţia coroanei sau a rădăcinii dintelui. Rata de succes a
tratamentului endodontic este de 85-95% şi uneori tratamentul endodontic trebuie repetat sau/şi pot fi necesare intervenţii
chirurgicale asupra dintelui respectiv. Tratamentul de canal poate necesita mai multe şedinţe pentru a fi finalizat și poate
apărea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic specialist endodont.
Tratamentul endodontic poate determina colorarea şi o susceptibilitate mai mare la fractură a dintelui; de aceea este
obligatoriu ca după finalizarea tratamentului endodontic, dintele să primească o restaurare definitivă: obturaţie sau coroană.
În general, dinţii cu tratament endodontic din zona de masticaţie (premolari şi molari), trebuie acoperiţi cu coroane.
Intervenţiile de albire/restaurare ulterioare, nu sunt incluse în tratamentul de canal (endodontic).
UMF „CAROL DAVILLA” – BUCURESTI ; CATEDRA DE PROTETICA FIXA SI OCLUZOLOGIE

9. Boala parodontală :
Problemele parodontale manifestate prin afectarea gingiei şi a osului adiacent, pot duce la pierderea dinţilor şi a lucrărilor
dentare. Planul de tratament al afecţiunilor cronice parodontale cuprinde un program de întreţinere/dispensarizare,
intervenţii de scaling, chiuretaj gingival şi planare radiculară şi în unele cazuri intervenţii parodontale, inclusiv chirurgicale,
asupra dinţilor, gingiei şi osului, adiţie osoasă şi/sau extracţii.
10. Întreţinerea şi dispensarizarea :
Pentru a preveni pierderea suportului dinţilor trebuie să împiedicaţi formarea depozitelor microbiene (placă microbiană) de
la nivelul suprafeţelor dentare. Pentru a asigura funcţionalitatea şi longevitatea restaurărilor stomatologice, a dinţilor şi a
ţesuturilor de suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic de întreţinere şi igienizare.
Este necesar să vă prezentaţi de cel puţin două ori pe an pentru control, igienizare profesională periodică, precum şi pentru
remedierea precoce a eventualelor probleme apărute. Nerespectarea acestor reguli poate determina eşecul prematur al
tratamentelor, cu apariţia unor complicaţii locale sau la distanţă.
11. Scaling, chiuretaj gingival, planare radiculară :
După intervenţiile de scaling, chiuretaj gingival şi planare radiculară, dinţii vor avea o mobilitate iniţial crescută iar gingiile se
vor retrage. Rădăcinile dentare astfel expuse vor fi mai sensibile. De obicei hipermobilitatea şi hipersensibilitatea se remit
spontan în circa şase luni, însă pot necesita tratament suplimentar. Rădăcinile expuse au o structură mai poroasă decât
smalţul dinţilor şi sunt mai susceptibile la retenţia alimentelor şi coloraţie decât restul suprafeţelor dentare. Retracţia
gingivală din zona frontală maxilară poate fi urmată de modificări de fonaţie (articulare a cuvintelor) care pot necesita
intervenţie terapeutică suplimentară.
După intervenţiile de scaling, chiuretaj gingival şi planare radiculară este necesară o reevaluare diagnostică, în urma căreia
pot fi recomandate şi alte intervenţii parodontale.
12. Intervenţii parodontale :
Intervenţiile parodontale sunt indicate în cazul persistenţei pungilor parodontale / infecţiei. Intervenţiile parodontale au
drept scop reducerea / eliminarea pungilor parodontale, eliminarea ţesuturilor parodontale patologice şi curăţirea riguroasă
a suprafeţelor radiculare. Există situaţii în care după tratament parodontal, datorită unor factori cum ar fi faza avansată a
bolii, absenţa unui program susţinut de întreţinere / dispensarizare, factori nutriţionali, endocrini, afecţiuni generale etc.,
problemele parodontale pot persista sau chiar se pot agrava – mergând până la pierderea dinţilor.
13. Obturaţii (plombe), restaurări coronare/radiculare :
Riscurile pe care le prezintă realizarea sau înlocuirea obturaţiilor sau restaurărilor coronare / radiculare, care pot fi – fără a
se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaţie a pulpei dentare cu necesitatea ulterioară a tratamentului
endodontic ( de canal ), apariţia unor fisuri/fracturi ale smalţului dentar, longevitate mai redusă a restaurărilor în raport cu
cele precedente. Uneori, datorită ţesutului carios nedescoperit iniţial, poate fi necesară o restaurare mai întinsă decât cea
proiectată la început, ajungând – în cazuri extreme – până la necesitatea extracţiei dintelui. În cazul persistenţei sensibilităţii
sau a modificărilor ocluzale ( ale muşcăturii / masticaţiei ) trebuie să solicitaţi programare la medicul curant.
Uneori culoarea obturaţiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinţilor naturali.
Trebuie să acordaţi o atenţie sporită în evitarea masticaţiei pe partea pe care s-au realizat noile obturaţii în primele 24 de
ore de la intervenţie, pentru a evita fractura lor.
În timp, obturaţiile estetice îşi pot modifica culoarea din cauza alimentelor colorate, fumatului etc..
14. Proteze mobilizabile ( totale / parţiale ) :
Purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificilă. Pot apărea zone dureroase persistente, modificări de fonaţie ( articularea
sunetelor) şi dificultăţi în masticaţie. Protezarea imediată (plasarea protezei imediat după extracţiile dinţilor) poate fi
dureroasă. Protezarea imediată poate necesita numeroase ajustări şi rebazări. Sunt necesare căptuşiri sau rebazări ale
protezelor mobilizabile la anumite intervale de timp. Costurile rebazării sau căptuşirii nu sunt incluse în costul protezei.
15. Documentaţia clinică :
Vă informăm că în cursul tratamentului, vom realiza în scop didactic şi documentar ştiinţific fotografii şi/sau secvenţe filmate,
cu respectarea confidenţialităţii privind identitatea dumneavoastră.
16. Echipa medicală :
Vă informăm că tratamentul va fi realizat de o echipă medicală, ai cărei membri sunt pregătiţi astfel încât să asigure cea mai
bună calitate a procedurilor terapeutice.