Ismail kamal grupam1568

Problemă de situație

Băiat în vârstă de 9 ani este internat cu acuze: febra pănă la 390C, dureri în regiunea lombară,
edeme periorbitale, micţiuni frecvente, cefalee, dureri abdominale.
Copilul se consideră bolnav timp de 4 zile, când după o suprarăcire a aparut febra pănă la 39 0C,
dureri în regiunea lombară, micţiuni frecvente, cefalee.
Copilul este de la prima sarcină, care a evoluat cu toxicoză în primele săptămâni de sarcină,
prima naștere, la termenul de 38 săptămîni cu masa corporală 3400grame. De la 3 luni se află la
alimentație artificială cu amestec adaptat.
La internare starea generală gravă. Tegumentele-s palide, curate, edeme periorbitale matinale.
Auscultativ respiraţia este aspră, raluri nu-s. Zgomotele cardiace ritmice, FCC=80/min.
Abdomenul este moale, dureri în flancuri, și regiunea suprapubiană. Semnul Giordani pozitiv pe
stânga. Micţiile-s libere, nedureroase.
Paraclinic în hemoleucogramă: Нb - 117 g/l, eritrocite - 4,5х10 12/l, leucocite -10,5х109/l,
nesegmentate - 10%, VSH - 28 mm/oră.

1. Formarea diagnosticului prezumtiv și argumentarea acestuia în baza

simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise în enunțul cazului.
Pielonefrită acută primară, debut acut, cu localizare pe stâga

2. Diagnostic diferențial și argumentarea lui.

Criterii PNA Cistita acută

Febra > 38°C Prezentă Subfebrilitate sau lipseşte

Semnele de intoxicaţie Foarte des Lipsesc

Polakiurie Lipseşte Prezentă

Micţiuni imperative Lipsesc Prezente obligator

Incontinenţă urinară Lipsesc Frecvent prezente

imperativă, enurezis

Micţiuni sensibile, Lipsesc Frecvent

Retenţie de urină Lipsesc Se atestă la copii mici

Dureri lombare Prezente Lipsesc

VSH Marită (>20-25 mm/oră) Norma

Proteina C-reactivă Negativă Pozitivă

Proteinurie Poate fi prezentă Lipseşte

 Semne de vaginită Lipsesc Prezente la 1/3 din fete bolnave

Funcţia de concentrare a Poate fi scăzută Nu este dereglată

rinichilor

Ecografia sistemului urinar
Rinichii măriţi în dimensiuni
parenchimul hiperecogen,
edemaţiat, poate fi prezentă
dilatarea sistemului pielo-caliceal şi
a ureterelor
Lipsa substratului urologic, urină
reziduală după micţiune, pereţii
vezicii urinare îngroşaţi.

Cistografia micţională Se poate depista RVR de diferit grad RVR nu se determină

Urografia i/v Dilatarea sistemului pielo-caliceal şi Substrat urologic nu se

ureterului, stenoză a segmentului determină
pieloureteralşi alte defecte organice şi
funcţionale.

3.
4.
5.
6.
Criterii PNA GNA difuză
Debutul bolii Pe fondalul infecţiilor acute bacteriene Peste 2-3 săptămâni după
şi virale infecţie respiratorie acută,
angină
Semnele disurice Pot fi prezente Nu sunt caracteristice
Dureri lombare La 25-30% de bolnavi Prezente la majoritatea bolnavilor
de vârstă şcolară
Temperatura corpului Febrilă sau subfebrilă Ca regulă, normală sau subfebrilă

Sindromul urinar Leucociturie. Diureza normală sau Hematurie şi cilindrurie (uneori

mărită. Scăderea densităţii urinii în leucociturie în primele zile ale
diferite porţii bolii). Oligurie. Densitatea urinii
normală sau mărită.
Urocultura În 85% cazuri pozitivă Negativă
Retenţia azotată Ca regulă, lipseşte Deseori prezentă
Edeme Lipsesc Sunt caracteristice
Hipertensiunea Nu este caracteristică Prezentă deseori
Proteina C-reactivă Negativă Pozitivă
Filtraţia glomerulară Norma Scăzută
Reabsorbţia Mai des normală, dar poate fi scăzută Norma
Secreţia Deseori scăzută Deseori normală
 Schimbările morfologice Afectarea preponderentă a interstiţiului Afectarea capilarelor glomerulari,
renal proliferarea celulelor capsulei
glomerulare
7.

8. Examen clinic/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor.

Starea generală a copilului- gravă
Atitudinea pacientului- apatic
Poziția pacientului- pasivă
Conștiența-clară
Dispoziția- suprimată
Somnul- dereglarea somnului, cu treziri frecvente chiar și pe timp de noapte din cauza micțiilor
frecvente
Pofta de mâncare- diminuată

Tegumentele: tegumentele palide, curate, elasticitate scăzută (datorită anemiei, spasmului

periferic);
Mucoasele: culoare roz-pale;
Țesutul adipos subcutanat: edeme periorbitale, albe moi, cu temperature cutanată normală,
accentuate dimineața (declive, nedureroase)
Sistemul muscular: dezvoltarea musculaturii corespunzătoare vârstei;
Sistemul osteo-articular: Forma capului- obișnuită, fontanela mică, cele laterale sunt închise.
Forma cutiei toracice- cilindrică, fară deformații. Coloana vetrebrală, sistemul articular fară
modificări patologice, mobilitate deplină în articulații, la efectuarea mișcărilor nu se atestă
sindrom algic.
Sistemul gg. limfatici: fară modificări patologice;

Manevre suplimentare:

Inspecție:
Se cercetează regiunea lombară, zona abdominală în care se proiecteaza ureterele, regiunea
hipogastrică, organele genitale externe, pentru a determina modificări patologie și realiza
diagnosticul diferențial specific.

Auscultați rinichilor:
Fară modificări patologice, sufluri nu se atestă.
(suflu sistolic specific pentru stenoză de arteră renală)

Percuția rinichilor:
Percuția lombară- prin manevra Giodano, este pozitivă, pe stânga, ce denotă afectarea
renală la nivelul rinichiului stâng

Palparea rinichilor:
Procedeul bimanual Obrazțov- Strajesco- rinichii sunt accesibili palpării, se determină
dureri pe stânga.

Palparea punctelor reno-ureterale atestă durere la palparea punctului costo-vertebral, datorită

modificărilor inflamatorii renale.
  Inspecţia: prezenţa paliditaţii, edemelor periorbitale matinale (edemul renal: palid, cald, moale,
apare spre dimineața, se propoagă”de sus în jos”,mai des pe fața, apare rapid). Starea regiunii
lombare – fără particularități; sau Complicaţiile locale necrotice şi purulente: înroşirea, edemul
şi defigurarea zonei tegumentare adiacente focarului purulent, brusc sensibilă la palpare,
fluctuaţia în zona focarului purulent. Prezenţa semnelor reacţiei inflamatorii generalizate :
febră, frisoane, astenizare, greţuri, vome

 Palparea renală - Sindromul inflamaţiei locale rinichiul dureros la palpare,

+Giordani+Rinichiul poate sa nu fie palpat în pozitie orizontala/verticală(dar depinde de copil
dacă este ptoza sau nu),
 punctele ureterale- sensibil pe stînga???
o Superior Bazy intersectia orizontalei prin ombilic cu marginea laterala a muschiului
drept abdominal,
o mijlociu Halle intersectia liniei bispinoase cu linia pararectala ,
o inferior Pasteau – accesibil la tușeu rectal

 Palparea vezicii urinare (este palpabil dacă este plin!) - sensibilă la palpare. (“abdomenul este
moale, sensibil la palpare în flancuri și regiunea suprapubiană”)
 Percuţia limitei superioare a vezicii urinare (este posibil dacă este plin)
 Manevrei de tapotament (Giordano) pozitiv pe stinga
 Auscultativ: suflu pe proiectia a. renale nu se atesta.
 Urina: Culoare, transparenţă, prezenţa de mucus, puroi, sedimentul, miros
neplacut;
 Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps şi FCC.
 Aprecierea stării altor organe şi sisteme, cu evidenţierea manifestărilor patologice,
caracteristice pentru complicaţiile PNA (şoc toxicoinfecţios, sindrom uremic, anemie
toxică, insuficienţa poliorganică în sepsis sever).

9. Investigații de laborator și /sau intrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecărei

din ele.
Investigații paraclinice

- Sumarul urinei: la PNA se va depista leucociturie, piurie, hematurie;

- AGS – vom depista anemie, leucocitoză, VSH mărit;
- Proba Neciporenko – pentru a cuantifica eritrocitele, leucocitele și cilindrii în urină; peste 2000-
4000 leucocite/ml demonstrează PNA;
- Urocultura – pentru identificarea agentului patogen și gradul bacteriuriei;
- Proba cu 3 pahare: determină prezența piuriei;
- Analiza Biochimică a sângelui – pentru a afla nivelul de uree și creatinină – va fi norma sau valori
mărite

10. Diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

11. Strategia terapeutică:
 Regim
 Dietă
 În oligurie şi hipervolemie - aportul de lichide nu va depăşi cantitatea de urină excretată
la care se adaugă pierderile insensibile. În HTAseveră aportul de sodiu va fi redus la 300
mg/zi.
 În ureea sanguină de 100 mg/dl, aportul proteic va fi scăzut la 0,5 g/kg/zi.
  Ameliorarea stării permite alimentarea după ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea lipseşte,
proteinele sunt mărginite (proteine 1,0-1,5 g/kg, în zi 40-50 g, grăsimi – 65-70 g, glucide
300-400 g).

 Tratament medicamentos și/sau chirurgical

ANTIBACTERIENE
Antibiotice:
Cefalosporine generaţia I-IV:
Cefazolină – 50-100 mg/kg, în 3 prize, per os;
Cefalexină – 25-50 mg/kg, în 3 prize, per os;
Cefuroximul – 50-100 mg/kg/24 ore, i.m.;
Cefotaxim – 70-100 mg/kg, în 2 prize, i.m.;
Cefepim – 50 mg/kg/24 ore, i.v., în 2 prize, pînă la scăderea febrei şi

 pînă la sterilizarea urinei, în mediu – 7 zile

 Controlul se face prin examene de urină şi uroculturi efectuate trimestrial. Notă:
Tratamentul de atac durează 14-21 zile în primul puseu de PNA.
 ANTIPIRETICE Paracetamol – doza maximă 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg, fiecare 6 ore, 2-3
zile. ANTIOXIDANTE Tocoferol acetat – 0,1 o dată pe zi, per os,10 zile.
 ANTIHISTAMINICE: Difenhidramină – 5 mg/kg/ 24 ore, per os sau i.m. sau Cloropiramină
0,025 o dată pe zi, per os sau Sol. Cloropiramina 2% - 1 ml, o dată pe zi, i.m. sau
Clemastin 1mg de 2 ori pe zi, per os sau Clemastin 2 mg - 2,0 ml, o dată pe zi, i.m. 3-5
zile. Tratamentul conservativ în perioada de remisie CHIMIOTERAPICE

Pielonefrita la copii.

Complement simplu
 8. A
9. B
1. A 10.D
2. A 11.A
3. C 12.E
4. C 13.C
5. B 14.C
6. B 15.E
7. C

Complement multiplu

1. A,B,C,D 19.A,B,C,E
2. A,C,D,E 20.A,B,C,D
3. A,B,C 21.A,B,C
4. A,D,E 22.A,D,E
5. A,B,C 23.A,B,D
6. A,B,C,D 24.A,B
7. A,C,D 25.A,B,D,E
8. A,C 26.A,B
9. A,B,D 27.A,B,C,D
10.A,B,C 28.A,B,C
11.A,B,E 29.A,B,C
12.B.C.E 30.A,B,C
13.A,B,C,E 31.A,B,C,D
14.B,D 32.A,B,C
15.A,B,C 33.A, B, C, D
16.A,B,E 34. A, B, C,D
17.C,D,E 35. A, B, C, D
36. A, B, C
18.A,B,C,E
 Pielonefrita la copii
1. Cs Marcaţi principalul factor etiologic care favorizează afectarea renală în primii ani de viață la copii:
a. e.coli
b. proteus
c. staphylococus
d. mycoplasma
e. bacterii forma L

2. Cs Selectaţi prin ce se caracterizeaza evoluția latentă a pielonefritei cronice la copii:

a.leucociturie recidivantă
b.sindrom febril prelungit
c.piurie
d.reacții purulente locale
e.șoc toxico-infecțios

3. Cs Tabloul clinic al pielonefritei la copii nu include:

a.frisoane
b.dureri lombare
c.incotenență urinară
d.febră
e.piurie

4. Cs Alegeţi sindromul principal clinic în pielonefrita la copii de vârstă fragedă:

a.sindromul astenic
b.sindromul disuric
c.sindromul dispeptic
d.sindromul hipertensiv
e.sindromul neurovegetativ

5. Cs Stabiliţi metoda screening în diagnosticul pielonefritei la copii:

a.cistografia și urografia intravenoasă
b.ecografia rinichilor și vezicii urinare
c.scintigrafia rinichilor și urografia intravenoasă
d.tomografia computerizată
e.cistoureteroscopia

6.Cs Selectaţi cauza de dereglare a pasajului urinar la copii:

a.reflux vezico-renal
b.cistita
c.nefroptoza
d.vezică urinară neurogenă
e.nefrolitiază

7. Cs O fetița în vârstă de 5 ani, anterior sănătoasă, este diagnostificată cu pielonefrita acuta. Care indice
de laborator nu se utilizează pentru diagnostic la moment:
a.creatinina
b.sumarul urinei
c.colesterolul seric
d.urocultura
e.proba Niciporenco

8.Cs Selectați afirmația corectă referitor la pielonefrita acuta la copii:

a.inflamația țesutului interstițial renal
b.inflamația mucoasei vezicii urinare
c.inflamația glomerulară
d.inflamația tubulară
e.inflamația ureterelor
9.Cs Selectaţi investigația obligatorie în enurezis la copii:
a.biopsia renală
b.cistografia
c. tomografie computerizată a rinichilor
d.scintigrafia renală
e. urografia intravenoasă

10.Cs Indicați caracterul leucocituriei în pielonefrita bacteriană la copii:

a.limfocite
b.monocite
c.eozinofile
d.neutrofile
e.nu are semnificație

11.Cs Selectaţi metoda de investigație care poate favoriza pătrunderea infecției în rinichi la copii?
a.cateterizarea vezicii urinare
b.puncția pleurală
c.biopsia hepatică
d.examenul ginecologic
e.cateterizarea venei periferice

12.Cs La ecografia renală din cadrul pielonefritei nu se determină la copii:

a.rinichi măriți în dimensiuni
b.parenchim hiperechogen
c.parenchim edemațiat
d.dilatarea sistemului pielo-caliceal
e.urină reziduală după micție

13.Cs Selectaţi care este varianta normală a pH-ului urinar la copii:

a.slab alcalină
b.puternic alcalină
c.slab acidă
d.puternic acidă
e.neutră

14.Cs Alegeţi care indice al analizei generale a sângelui se modifică în cadrul pielonefritei acute la copii?
a.hemoglobina
b.eozinofilele
c.VSH
d.indicele de culoare
e.glucoza

15. Cs Marcaţi contraindicația pentru efectuarea urografiei intravenoase la copii:

a.leucociturie
b.colică renală
c.traumă abdominală
d.modificări la ecografia renală
e.anurie

Complement multipli
1.Cm Selectaţi agenții cauzali ai pielonefritei la copii?
a.e.coli
b.chlamidiile
c.candida albicans
d. infecția micoplasmatică cu Mуcoplasma hominis
e. infecția micoplasmatică cu M.tuberculosis
2. Cm Marcaţi factorii de protecție locală a aparatului reno-urinar la copii:
a.prezența IgA în urină
b.nivelul crescut a pH-ului
c.nivelul redus a pH-ului
d.fluctuațiile osmolarității
e.uroproteina Tamm-Horsfall

3. Cm Indicaţi principalele căi de pătrundere a infecției în rinichi la copii:

a.urogenitală
b.hematogenă
c.limfogenă
d.aerogenă
e.endogenă

4. Cm Selectaţi semnele clinice caracteristice pentru pielonefrita acută la copii:

a.febra>38C, frison
b.micțiuni sensibile
c.polachiurie
d.semne de intoxicație
e.dureri lombare

5. Cm Indicaţiile pentru efectuarea scintigrafiei renale la copii sunt următoarele:

a.infecții a tractului urinar recidivante
b.infecții a tractului urinar atipice la vârsta sub 3 ani
c.după 4-6 luni de la un epizod acut de infecție a tractului urinar
d.aghenezia renală
e.epizod acut a infecției de tract urinar

6. Cm Tabloul clinic al pielonefritei la copii include următoarele simptoame:

a.febră
b.frisoane
c.dureri abdominale
d.dureri lombare
e.dizurie

7. Cm Precizaţi maladiile sub “masca” căror evoluează pielonefrita acută la copii?

a.apendicita acută
b.pancreatita acută
c.infecție virală acută
d.infecție intestinală
e.colecistită acută

8. Cm Selectaţi testele de laborator obligatorii în diagnosticul pielonefritei acute la copii?

a.analiza generală a sângelui
b.enzimodiagnostica
c.analiza generală a urinei
d.investigarea urinei la infecții oportuniste
e.investigarea statutului imun

9. Cm Marcaţi investigațiile de laborator suplimentare în diagnosticul pielonefritei acute la copii sunt?

a.proba Zimnițkii
b.analiza sângelui pentru identificarea de R-proteine
c.morfologia sedimentului urinar
d.testul lizocimic
e.analiza generală a urinei
10. Cm Selectaţi investigațiile instrumentale obligatorii în diagnosticul pielonefritei acute la copii sunt:
a.monitorizarea tensiunii arteriale
b. ultrasonografia renală
c.urografia intravenoasă
d.cistometria
e.cistografie micțională
11. Cm Selectaţi modificările de laborator caracteristice pielonefritei la copii:
a.reacția inflamatorie a săngelui
b.modificarea sedimentului urinar
c.scăderea nivelului proteinei C reactive în sânge
d.hipogamaglobulinemie
e.scăderea densității relative a urinei

12. Cm Dereglarea stării funcționale a rinichilor de tip tubulointerstițial are loc prin:
a.creșterea osmolarității
b.scăderea osmolarității
c.scăderea densității relative
d.creșterea densității relative
e.scăderea indicilor acidoamoniogenezei

13. Cm Enumerați complicațiile pielonefritei la copii:

a.carbuncul renal
b.nefrita apostomatoasă
c.nefrolitiaza
d.sindrom Alport
e.necroza papilară

14. Cm Selectaţi criteriile de spitalizare a copiilor cu pielonefrită acută:

a.forme medii ale pielonefritei acute
b.pielonefrita acuta asociată cu alte maladii în acutizare
c.pielonefrită acută la copii cu vârsta 10-15 ani
d.pielonefrita acuta la copiii primelor luni de viață
e.forme ușoare ale pielonefritei însoțite de febră

15. Cm Enumeraţi metodele diagnostice paraclinice care confirmă diagnosticul de pielonefrită la copii:
a.urografia intravenoasă
b.scintigrafia renală
c.ultrasonografia renală
d.radiografia cutiei toracice
e.cistoscopia

16. Cm Alegeţi factorii de risc în dezvoltarea pielonefritei la copii:

a.focare cronice de infecție
b.infecții intercurente frecvente
c.anemie carențială
d.gastroduodenita acută
e.vulvovaginitele și cistitele

17. Cm Selectaţi fanifestări clinice caracteristice pielonefritei la copiii de vârsta fragedă:

a.sindromul dizuric
b.durere suprapubiană
c.sindromul febril prelungit
d.sindromul dispeptic
e.sindromul toxico-infectios generalizat

18. Cm Selectaţi factorii de risc locali în dezvoltarea pielonefritei la copii:

a.hidronefroza
b.urolitiaza
c.tumoare renală
d.sindromul Alport
e.polichistoza renală

19. Cm Selectaţi maladiile cu care este necesar de efectuat diagnosticul diferențial în pielonefrita acută
la copii:
a.glomerulonefrita
b.tuberculoza renală
c.cistita
d.bronșita acută
e.apendicita acută

20. Cm Măsurile curative generale în pielonefrita acută necomplicată la copii includ:

a.repaos la pat 1-2 zile după normalizarea febrei
b.aport crescut de lichide
c.limitarea produselor cu surplus de proteine, substanțe extractive
d.respectarea regimului micții regulate
e.cotrimoxazol

21. Cm Tratamentul pielonefritei acute complicate la copii include:

a.terapie antibacteriană
b.perfuzii intravenoase
c.nitrofurane
d.imunosupresoare
e.dezagregante

22. Cm Selectaţi simptoamele clinice tipice în pielonefrita la copii după vârsta de 3 ani:
a.dureri abdominale
b.disurie
c.diaree
d.sindrom toxic-infecțios generalizat
e.frison

23. Cm Enumeraţi factori de care depinde gradul de expresivitate a simptomelor în pielonefrita acută la
copii?
a.patologii concomitente
b.vârsta copilului
c.gradul de dezvoltare fizică a copilului
d.factori de predispunere ereditară
e. greutatea copilului

24. Cm Marcaţi semnele clinice a pielonefritei obstructive la copii?

a.creșterea constantă a temperaturii
b.apariția durerilor acute în zona lombară afectată
c.lipsa febrei
d.intensificarea durerii în zona lombară la micțiune
e.lipsa durerilor

25. Cm Enumeraţi factorii predispozanți antenatali în dezvoltarea pielonefritei la copii:

a.nefropatia sarcinei
b.pielonefrită cronică
c.dermatită alergică acută
d.infecții intercurente frecvente
e.focare cronice de infecții la gravide

26. Cm Enumeraţi modificările prezente în analiza generală a sângelui la copii cu pielonefrită acută:
a.creșterea VSH
b.leucocitoză
c.eozinofilie
d.creșterea hemoglobinei
e.scăderea numărului de trombocite

27. Cm Marcaţi indicațiile pentru cistografia micțională la copii:

a. enureza după vârsta de 3-5 ani
b incontinență diurnă de urină
c. infecția urinară recidivantă
d. rinichi afuncțional
e. dureri lombare unilaterale

28. Cm Enumeraţi indicațiile pentru efectuarea metodelor radiologice de cercetare a căilor urinare la
copii:
a.colică renală
b.pielonefrita
c.traume abdominale
d.apendicită acută
e.hipersensibilitate la preparatele de iod

29. Cm Indicaţi chimioterapicele urinare cel mai frecvent utilizate în infecțiile tractului urinar la copii:
a.cotrimoxazol
b.nitrofurantoin
c.acid nalidixic
d.eritromicina
e.ciprofloxacina

30. Cm Pentru terapia orală a infecțiilor tractului urinar la copii se utilizează:

a.acid nalidixic
b.cefuroxima
c.cefixim
d.penicilina
e.gentamicina

31. Cm Spitalizarea copiilor cu infecția tractului urinar se efectuează în următoarele situații:

a.vârsta < 6 luni
b.nu acceptă lichid per os
c.stare toxică
d.obstrucție urinară
e.stare medie

32. Cm Indicaţi obiectivele terapiei infecției de tract urinar la copii:

a.sterilizarea urinei
b.prevenirea diseminării infecției
c.reducerea probabilității lezării rinichiului
d.indentificarea agentului patogen
e.tratamentul infecțiilor intercurente

33. Cm Selectaţi factorii favorizanţi ai infecţiei urinare la copii:

a.tumori ale căilor urinare
b.imaturitatea şi dereglarea diferenţierii ţesutului renal
c.reflux vezico-renal
d.nefroptoza
e.fosfat-diabetul

34. Cm Pentru profilaxia infecțiilor tractului urinar la copii sunt utilizate:

a.acid nalidixic
b.co-trimaxozol
c.metenamicină
d.nitrofurantoin
e.ampicilina

35. Cm Eficacitatea antibioticoterapei în pielonefrită la copii este în funcţie de:

a.activitatea inflamaţiei bacteriene
b.caracterul microflorei bacteriene
c.pH-ul urinei
d.menţinerea diurezei și a altor funcţii renale
e.vârsta copilului

36. Cm Marcaţi contraindicaţiile pentru efectuarea urografiei intravenoase la copii:

a.şocul
b.vicii cardiace decompensate
c.oliguria
d.pielonefrita cronică
e.colica renală