1.

Organizarea spitalelor și a serviciilor chirurgicale

Spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, ce deţine personalitate

juridică, având rolul furnizării de servicii medicale. Poate avea un caracter public, public cu
secţii private sau privat. Un statut aparte îl dețin spitatele de urgenţă - aceste pot fi
înfiinţate și pot funcţiona doar ca și spitale publice.

Acestea se pot clasifica în:

a) spitalul regional – spitalul clinic judeţean care deţine competenţele şi resursele umane
şi materiale suplimentare necesare, în vederea asigurării îngrijirilor medicale complete
pentru cazurile medicale complexe, mai ales în cazul urgenţelor şi al pacienţilor aflaţi în
stare critică, pentru cazurile ce nu pot fi rezolvate la nivel local, în spitalele municipale şi
orăşeneşti, la nivelul judeţului respectiv, precum şi pentru toate cazurile din judeţele
arondate, ce nu pot fi rezolvate complet la nivelul spitalelor judeţene, din cauza lipsei de
resurse materiale şi/sau umane sau din cauza complexităţii cazului, în conformitate cu
protocoalele în vigoare;

b) spitalul judeţean – spitalul general organizat în reşedinţa de judeţ, cu o structură

complexă de specialităţi medico-chirurgicale, cu Unitate de Primire Urgenţe, care asigură
urgenţele medico-chirurgicale şi acordă asistenţă medicală de specialitate, inclusiv pentru
cazurile grave din judeţ care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale;

c) spitalul local – spitalul general care acordă asistenţă medicală de specialitate în

teritoriul unde funcţionează, respectiv municipiu, oraş, comună;

d) spitalul de urgenţă – spitalul care dispune de o structură complexă de specialităţi,

dotare cu aparatură medicală corespunzătoare, personal specializat, având amplasament
şi accesibilitate pentru teritorii extinse. În structura spitalului de urgenţă funcţionează
obligatoriu o structură de urgenţă (U.P.U., C.P.U) care, în funcţie de necesităţi, poate avea
şi un serviciu mobil de urgenţă - reanimare şi transport medicalizat;
e) spitalul general – spitalul care are organizate în structură, de regulă, două din
specialităţile de bază, respectiv medicină internă, pediatrie, obstetrică-ginecologie,
chirurgie generală;

f) spitalul de specialitate – spitalul care asigură asistenţă medicală într-o specialitate în

conexiune cu alte specialităţi complementare;

g) spitalul pentru bolnavi cu afecţiuni cronice – spitalul în care durata de spitalizare este
prelungită datorită specificului patologiei. Bolnavii cu afecţiuni cronice şi probleme sociale
vor fi preluaţi de către unităţile de asistenţă medico-sociale, precum şi de către
aşezămintele de asistenţă socială prevăzute de lege, după evaluarea medicală;

h) spitalul clinic – spitalul care are în componenţă secţii clinice universitare care asigură
asistenţă medicală, desfăşoară activitate de învăţământ, cercetare ştiinţifică-medicală şi
de educaţie continuă, având relaţii contractuale cu o instituţie de învăţământ medical
superior acreditată. Institutele, centrele medicale şi spitalele de specialitate, care au în
componenţă o secţie clinică universitară sunt spitale clinice. Pentru activitatea medicală,
diagnostică şi terapeutică, personalul didactic este în subordinea administraţiei spitalului,
în conformitate cu prevederile contractului de muncă;

i) secţiile clinice universitare – secţiile de spital în care se desfăşoară activităţi de asistenţă

medicală, învăţământ medical, cercetare ştiinţifică-medicală şi de educaţie medicală
continuă (EMC). În aceste secţii este încadrat cel puţin un cadru didactic universitar, prin
integrare clinică. Pentru activitatea medicală, diagnostică şi terapeutică, personalul
didactic este în subordinea administraţiei spitalului, în conformitate cu prevederile
contractului de muncă;

j) institutele şi centrele medicale clinice – unităţi de asistenţă medicală de specialitate în

care se desfăşoară şi activitate de învăţământ şi cercetare ştiinţifică medicală, de
îndrumare şi coordonare metodologică pe domeniile lor de activitate, precum şi de
educaţie medicală continuă; pentru asistenţa medicală de specialitate se pot organiza
centre medicale în care nu se desfăşoară activitate de învăţământ medical şi cercetare
ştiinţifică;

k) unităţile de asistenţă medico-sociale – instituţii publice specializate, în subordinea

autorităţilor administraţiei publice locale, care acordă servicii de îngrijire, servicii medicale,
precum şi servicii sociale persoanelor cu nevoi medico-sociale;
l) sanatoriul – unitatea sanitară cu paturi care asigură asistenţă medicală utilizând factori
curativi naturali asociaţi cu celelalte procedee, tehnici şi mijloace terapeutice;

m) preventoriul – unitatea sanitară cu paturi care asigură prevenirea şi combaterea

tuberculozei la copii şi tineri, precum şi la bolnavii de tuberculoză stabilizaţi clinic şi
necontagioşi;

n) centrele de sănătate – unităţi sanitare cu paturi care asigură asistenţă medicală

de specialitate pentru populaţia din mai multe localităţi apropiate, în cel puţin două
specialităţi.

Unitățile medicale de tip spitalicesc acordă o varietate de servicii ce pot avea fie o
natură preventivă fie una curativă sau de recuperare şi/sau paleative.

Spitalele au o structură organizatorică precis delimitată în: secţii, laboratoare,

servicii de diagnostic si tratament, structuri de primiri urgenţe, asistenţa prespitalicească şi
compartimente în domeniul administrativ-gospodaresc (spălătorie, bucătărie şi cele care
se ocupă de situaţia economică şi administrativă a acestuia).

Secţia de chirurgie reprezintă una din secţiile componente ale unui spital. Pentru
bună funcţionalitate a unei astfel de secţii trebuie avute în vedere o serie de aspecte
precum : amplasarea - de preferat o zonă cât mai restrasă şi mai izolată de celelalte secţii
ale spitalului (pentru a se evita răspândirea infecțiilor intraspitalicești), dar totodată
acestea trebuie să deţină o excelentă comunicare cu secţiile de terapie intensivă care să
facă posibilă o deplasare în timp util a bolnavului la nevoie.

Secţia propriu-zisă se compune din mai multe încăperi cu structură şi roluri

distincte:

a) Ambulatorul - este parte integrantă a fiecărui serviciu, care asigură asistenţa

medicală fără internarea bolnavului. La acest nivel se efectuează consultaţia medicală de
specialitate, se stabileşte diagnosticul (inclusiv prin explorări paraclinice), se indică şi în
cazurile simple, se aplică terapia corespunzătoare, iar în celelalte se programează
internarea şi chiar intervenţia chirurgicală şi se dispensarizează postoperator bolnavii.
Ambulatorul trebuie organizat astfel încât să poată acoperi toate aceste activităţi. El
trebuie să cuprindă: sala de consultaţii, sala de mici intervenţii şi o registratură-arhivă.
 b) Saloanele - încaperi cu un anumit număr de paturi destinate pacienţilor, de
preferat rezerve cu 1-2
paturi care să ofere
intimitatea şi confortul
necesar. În cazul
saloanelor cu mai multe
paturi acestea se pot
separa cu ajutorul
paravanelor.
Organizarea saloanelor
respectă normele
sanitaro-antiepidemice
de spaţiu, luminozitate
şi aerisire, de instalaţii
sanitare. Numărul
pacienţilor dintr-un salon este unul limitat, un numar prea mare de bolnavi favorizează
contaminarea mediului din salon.
Împărţirea in saloane a bolnavilor se
face pe baza unui algoritm ce are la
bază mai multe criterii de clasificare:
în cadrul saloanelor septice – sunt
internaţi cei cu supuraţii, infecţii şi
aseptice cei cu risc infecţios redus.
Pacienţii care se gasesc intr-o stare
mai gravă sunt separaţi de cei cu o
evoluţie favorabilă.

Saloanele trebuie să
corespundă cerințelor de pregatire preoperatorie și de îngrijire postoperatorie.

Dimensiunile camerei trebuie să permită intrarea brancardei și a căruciorului pentru

transportul bolnavilor; cubajul: 10-12 m3 pentru fiecare bolnav;

Temperatura optimă din salon este în jur de 20 grade Celsius - căldura mare obosește
bolnavul, iar frigul expune bolnavul la complicații ale aparatului respirator;
 Umiditatea in jur de 40-50%, camerele se aerisesc de 3-4 ori pe zi, in momente
potrivite pentru a nu deranja bolnavul;

Dușumelele din mozaic sau linoleum care să permită o curațenie rapidă și o bună
dezinfectie;

Paturile așezate astfel încât să permită abordul bolnavilor pe trei laturi, să permită o
bună urmărire a bolnavului și efectuarea facilă a actului medical;

La fiecare pat trebuie să fie instalat:

- un sistem de semnalizare care să anunțe asistenta;

- lămpi de noapte;

- prize telefonice și pentru difuzoare radio;

- bolnavii gravi grupați în rezerve de 1-2 paturi care sunt dotate cu posturi de oxigen,
cu aspirație sau monitoare;

Servitul mesei se va face la sala de mese pentru bolnavii transportabili sau la pat, pe
masuța specială, pentru bolnavii netrasportabili.

Saloanele pentru bolnavii septici (cu supurații, gangrene, infecții cutanate) trebuie să
fie izolate de cele aseptice și pe cât posibil să aibă circuit separat cu o sală de
pansamente septică.

c) Blocul operator - unitate complet separată de restul spaţiului de spitalizare; este

departamentul unde se desfăşoară activităţile chirurgicale şi unde lucrează personalul
care are o activitate operatorie: chirurgi, anestezişti, asistente, infirmiere. Acesta este
organizat şi dotat pentru a
corespunde principiilor asepsiei
şi antisepsiei, complexităţii şi
eficienţei activităţilor ce se
desfăşoară la acest nivel. Este
compus dintr-un numar de săli
de operaţie a căror colaborare cu
secţia de terapie intensivă e
esenţială. Acesta cuprinde la rândul său o serie de alte săli cu funcţii de o deosebită
importanţă:
 Filtrul: incăpere a blocului operator în care personalul care urmează să
participe la intervenţia chirurgicală, îşi schimbă îmbrăcămintea cu una curată, dacă e
posibil sterilă. Tot aici se realizează echiparea cu bonetă, mască, saboţi.
 Sala de spălare: locul de pregătire a chirurgilor imediat inainte de intrarea in
sală. Aici are loc spălarea mâinilor. Încăperea deţine o serie de substanţe cu efect
antiseptic, bureţi, săpunuri.
 Sala de operaţie propriu-zisă este încăperea în care are loc actul operator.
Aceasta trebuie să fie adaptată atât operaţiilor cu abordare clasică și totodată celor
laparoscopice (minim invazivă). Mai recent acestea sunt dotate şi pentru chirurgia
robotizată. Elementul central al acestei încăperi e reprezentat de masa de operaţie.
Mesele pentru sala de operatie constau dintr-un blat si un suport de bază fix care susţine
blatul. Blatul este de regulă împărțit în 3-4 secțiuni: cap, corp (una sau două secțiuni) și
picior/labă. Fiecare secțiune poate fi ajustată sau îndepartată în funcţie de poziţionarea
optimă a pacientului.
Sunt disponibile
accesorii care se
ataşează la blat pentru
sporirea uzabilității (a
ușurinței folosirii în mod
eficient) a mesei.
Instrumentarul
chirurgical e pregătit în
prealabil în sala de
sterilizare, situată în
imediata vecinătate a
blocului operator şi
grupat în truse specifice diverselor tipuri de intervenţie chirurgicală.
Aparatura necesară anesteziei şi monitorizării intraoperatorii găseşte în imediata
apropiere a anestezistului, de obicei la capul mesei de operaţie.
 Iluminarea sălii de
operaţie - eficienţa și
reuşita operaţiilor în sala
de operaţie sunt
îmbunătăţite de un
iluminat care să nu
cauzeze dificultaţi de
vedere, de operare și
ambientale cum ar fi:
orbire, umbrire sau stress
vizual.
Sălile moderne de
operaţii asigură, prin
instalaţii centralizate, atât admisia de oxigen cât şi aspiraţia. Pentru gesturile operatorii
sunt necesare aparate de aspiraţie şi bisturiu electric.
Există de asemenea numeroase aparate specifice fiecărei secţii chirurgicale. În
cadrul chirurgiei cardio-vasculare se întâlnesc aparatul de bypass cardio-pulmonar,
schimbător de căldură, sistem de autotransfuzie continuă.

Încălzirea şi ventilaţia vor fi realizate prin sisteme de aer condiţionat care să asigure
temperaturi de 20-22⁰C şi o umiditate de 40-60% prevenind contaminarea aerului din sala
de operaţii.

Materialele de construcţie folosite în cadrul blocului operator trebuie să permită o

cât mai facilă şi mai corectă curăţire şi dezinfecţie.

Dezinfecția pereților, plafonului și pardoselii se face prin spălare cu detergenți și

substanțe antiseptice;

Sterilizarea aerului, mobilierului și peretilor se face cu ajutorul razelor ultraviolete

(timp de 30 minute) după o prealabilă curățire a suprafețelor; ritmul dezinfecției și
sterilizării este impus de septicitatea intervențiilor chirurgicale, cel puțin o dată pe
săptămână

 O serie de alte incăperi cu rolul de sterilizare şi depozitare.

 Secţia de terapie intensivă – primeşte bolnavii internaţi, care necesită
asistenţă si terapie intensivă, pre- sau postoperatorie, acoperită de un număr mai mare de
cadre medicale faţă de o secţie obişnuită, dotată cu aparatură specifică, supusă regulilor
stricte de asepsie.
Este amplasată în vecinătatea blocului operator si a sălilor de imagistică pentru un
acces rapid în cazurile de urgenţă, dar izolată de restul secţiei. Accesul pe secţia ATI este
limitat, la intrare utilizându-se halat, mască şi papuci.

Circuitul bolnavilor

Până în momentul intervenţiei bolnavul are un anumit număr de paşi ce trebuie

parcurşi indiferent de natura intervenţiei sau a statutului spitalului, aceştia făcând parte din
schema circuitului bolvavului în interiorul spitalului:

Internarea – poate fi: - spitalizare de zi sau de lungă durată

- în regim de urgenţă sau prin programare

După încheierea formalităţilor necesare (înregistrarea pacientului, deschiderea foii

de observaţie), bolnavul va fi transferat în încăperea de igenizare si schimbare a ţinutei,
ulterior în salonul adecvat stării generale şi terapiei necesare.

Preoperator bolnavul va fi supus examinărilor clinice şi paraclinice necesare

conduitei chirurgicale.

Consultul anestezic si chirurgical preoperator are rolul de a informa pacientul

asupra riscurilor şi posibilelor incidente, accidente şi complicaţii, urmând ca acesta să-şi
dea acordul scris asupra efectuării acestor proceduri.

Postoperator, în funcţie de evoluţie, pacientul va fi transferat pe secţia de terapie

intensivă sau în salon dacă acesta nu necesită monitorizare şi asistenţă intensivă.

Vizitarea bolnavilor de către aparţinători este supusă unor reguli stricte,

desfăşurându-se în cadrul unui program de vizită stabilit de conducerea spitalului şi afişat
la intrarea în instituţie.
 2. Foaia de observaţie chirurgicală. Evidenţe primare

La internarea pacientului și totodată pe tot parcursul vieţii unui pacient evoluţia

acestuia este urmărită cu maximă vigilenţa. În momentul internării pe secţia de chirurgie
bolnavului i se deschide o foaie de observaţie chirurgicală.

Evidenţele primare sunt documente medicale care cumulează cele mai

semnificative informaţii ale evoluţiei pacientului, anameneza și rezultatele tuturor
explorărilor clinice și paraclinice.

Foaia de observaţie : document medical care se iniţează la internarea in spital; act

cu multiple funcţii reprezintă locul de
transcriere a tuturor rezultatelor
investigaţiilor realizate de-a lungul
perioadei de internare, care să reflecte
o imagine cât mai clară şi detaliată
asupra evoluţiei bolnavului. Vor fi
consemnate datele de identitate,
anamneza, examenul clinic, investigaţii
paraclinice, diagnosticul, tratamentul
administrat, consulturi de specialitate şi
epicriza.

Modul de completare a foii de observaţie se realizează respectând următoarele

aspecte:

1. Completarea urmatoarelor rubrici se face cu litere majuscule: județul,localitatea,

spitalul, secția, numele, prenumele și toate diagnosticele de pe prima pagina.

2. Completarea F.O.C.G. se face pe baza următoarelor acte oficiale:

- buletin de identitate

- carnet de asigurat

- talon de pensie
 - certificat de naștere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de
identitate).

3. Rubricile se completează și se codifică astfel:

- județul și localitatea se referă la spital; codul județului se va face alfabetic pe județele

tării, codificându-se conform unei listei.

- spitalul și secția se trec și se codifică după nomenclatorul unităților sanitare.

- numărul de înregistrare al F.O. se face după codul unic al spitalului din registrul de
intrări-ieșiri; numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecarui an;

- “întocmit de” se trece numele medicului care a întocmit F.O.C.G. și se aplică parafa
acestuia;

- CNP se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naștere

pentru cei ce nu au buletin de identitate;

- sexul se subliniază litera M (masculin) sau F (feminin);

- data nașterii se codifică în casutele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (luna), 2002 și în
continuare pentru anul calendaristic respectiv;

- domiciliul legal (județul, localitatea, sectorul – pentru Municipiul Bucuresti, Urban/Rural,

strada și numărul etc. se completează pe baza buletinului de identitate;

- reședința corespunde cu județul, localitatea, sectorul etc. unde locuiește în prezent

persoana spitalizată și se completează, de asemenea, pe baza buletinului

de identitate;

- greutatea la naștere se completează la nou-nascuți și copii până la vârsta de 1 an;

- ocupația și locul de munca se completează după dovada eliberată de unitatea unde este
angajată persoana respectivă;

- statut pacient se completează din carnetul de asigurat.

4. Grupul sangvin, Rh și alergii la se completează pe baza actelor medicale ale

pacientului, fie pe baza investigatiilor ce se efectuează la internarea în spital.

 5. Tipul internării: se trece în casuța alăturată codulului felului de trimitere.

6. Data internării și externării și numarul zilelor de spitalizare și ale concediilor

medicale acordate la externare se completează fiecare în casuțele corespunzătoare.

7. Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi

spitalizat. Se completează de medicul camerei de garda pe baza Biletului de trimitere

(internare); nu se codifică.

8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de garda, al spitalului și e semnat

și parafat de dânsul, se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere.

9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codifică.

10. Diagnosticul la externare se completează și codifică conform CIM-10 cu 4

caractere de medicul curant:

10.1 Diagnosticul principal are două rânduri, al doilea pentru situațiile de codificare
duală:

- în caz de traumatisme și otrăviri:

- în primul rând se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 cu 4 caractere)

- în rândul al doilea se trece cauza externă (capitolele V, W, X,Y din CIM-10 cu patru
caractere)

- în cazul afectiunilor notate cu dagger (+) si asterix (*):

- în primul rând se trece diagnosticul cu (+)

- în rândul al doilea se trece cel cu (*)

10.2 Diagnosticele secundare (complicații/comorbidități) are loc pentru maximum 8

afecțiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicațiile/
comorbiditățile pentru care pacientul a fost investigat și tratat în timpul episodului respectiv
de boală; se codifică conform CIM-10 cu 4 caractere.

11. Intervenția chirurgicală principală și cele concomitente (secundare), data

intervenției se completează pe baza Registrului protocol operator, trecându-se și echipa

operatorie și data intervenției, precum și codurile respective din “Nomenclatorul
intervențiilor chirurgicale”.

12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic – se trec elementele mai

importante ale examenelor respective efectuate în spital.

13. Transfer între sectiile spitalului – se completează de fiecare secție în care a

fost internat și transferat pacientul.

14. Starea la externare, tipul externării și decesul intraoperator se completează și

codifică de medicul curant în căsuțele respective.

15. Diagnosticul în caz de deces se completează și se codifică tot de medicul

curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, în conformitate cu regulile de

codificare, cuprinse în Reglementarile CIM-10.

16. Diagnosticul anatomo-patologic se completează pe baza buletinului de

examinări histopatologice ale anatomo-patologului care, în caz de tumori maligne, trece și
codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broșura de clasificație a tumorilor.

17. Explorări funcționale și investigații radiologice se completează de medicul

curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcționale și
radiologice, preluând codurile puse de aceste compartimente și separat numărul de
explorări si investigații.

18. Motivele internării - se trec rezumativ agravările, complicațiile bolilor care au

motivat spitalizarea pacientului.

19. Anamneza și istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce

cunoaște pacientul despre antecedentele familiale, personale și boala care a necesitat
spitalizarea.

20. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele
radiologice, anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al
medicului curant, iar celelalte sunt ale altor secții sau laboratoare și trecut în buletinele de
investigații, din care medicul curant va trece în F.O.C.G. ceea ce este mai important
pentru cazul tratat, anexând și buletinele.
 21. Sustinerea diagnosticului si tratamentului, epicriza și recomandările la externare
sunt obligatoriu de completat de medicul curant și revăzut de șeful secției respective.
Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării și ale tratamentului acordat pe
parcurs, recomandarile date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul
indicat acestuia în perioada următoare externării.

22. Semnătura și parafa medicului – se completează de medicul care a avut în

îngrijire pacientul.

Anamneza definită de sensul celor două cuvinte de origine grecească din care
este alcătuit ( „ana” - din, „mnesis” – memorie), reprezintă totalitatea informaţiilor obţinute
de personalul medical din discuţia liberă cu bolnavul. Pentru obţinerea unui număr cât mai
mare de informaţii de la acesta este necesară relizarea unei relaţii medic-pacient bazată
în principal pe experienţa medicului şi pe capacităţile de comunicare a acestuia. În cadrul
anamnezei trebuie obţinut un număr ridicat de detalii într-un timp cât mai redus posibil.
Vor fi consemnate motivele internării, date fiziologice personale (prima menstruaţie,
periodicitatea, durata acestora), date patologice în istoric, condiţii de viaţă, obiceiuri, locul
de muncă (mediu toxic).

1.     Motivele internarii: Se consemneză în ordinea importanţei simptomele care

l-au determinat pe pacient să se adreseze medicului. Nu se vor folosi termeni de
diagnostic.

2. Antecedente heredo-colaterale: se referă la bolile de care au suferit părinţii

şi membri ai familiei (rude directe, nu prin alianţă)

Ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:

- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
 Bolile ereditare sunt determinate de o anomalie genetică clară care poate
avea transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau recesiv (rinchi
polichistic, sindr. Marfan)
 Boli cu predispoziţie ereditară sunt boli care au o aglomerare familiară fără
ca să existe o moştenire absolută (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ulcerul
duodenal, litiaza biliară, litiaza renală, obezitatea, epilepsia, schizofrenia).
  Boli prin contagiune familială sau coabitare (tuberculoza, rahitismul, hepatita
acută virală, parazitozele, sifilisul)

Antecedentele personale se pot grupa în:

- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice
Privesc datele de instalare şi modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale. Ele
au o importanţă deosebită la femei şi cuprind : apariţia menstruaţiei – menarha,
regularitatea şi durata ciclului, data ultimei menstruaţii, numărul de sarcini, numărul de
naşteri, numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice apariţia menopauzei: La
bărbaţi: momentul şi modul instalării pubertăţii, viaţa sexuală, momentul şi modul instalării
andropauzei.
Antecedentele personale patologice
Se referă la principalele afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în
momentul internării : Bolile infectocontagioase acute: (scarlatina, angina streptococică: pot
duce ulterior la RAA, glomerulonefrită acută, hepatita acută virală duce uneori la
hepatopatii cronice, parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită), boli
infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice, Boli venerice: gonoree, sifilis,
trichomoniază, SIDA, boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,
neurologice, intervenţii chirurgicale, traumatisme, intoxicaţii, transfuzii sau diferite
tratamente de lungă durată
Condiţiile de viaţă şi muncă
Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariţia şi
agravarea unor boli : astm bronşic (inhalarea prfului din casă), alimentaţia ( carenţele au o
deosebită importanţă dar totodată şi exesul acestora reprezintă un factor declanşator
important), igiena, program dezorganizat.
Comportamente
Pacientul e chestionat mai ales in legătură cu substanţele cu un carater toxic : alcoolul :în
ce cantitate şi frecvenţa,fumatul, cafeaua, consumul excesiv de medicamente, consumul
de droguri.

Medicamentaţia de fond administrată înaintea internării

Tratamentul medicamentos urmat de pacient până la momentul internării.

    
 3. Istoricul bolii : Această etapă a completării foii de observaţie constituie
partea cea mai valoroasă, având o crescută valoare diagnostică astfel că trebuie să i se
acorde un timp potrivit. Se vor consemna debutul bolii, simptomatologia acesteia, şi
caracteristicile simptomelor. Apariţia, cronologia, localizarea, intensitatea, evoluţia. În final
bolnavului i se va cere să se relateze toate tratamentele, explorările, consultaţiile realizate
pentru această afecţiune.

Aceste reguli pentru realizarea anamnezei sunt respectate pentru fiecare bolnav
în parte însă există anumite cazuri în care pentru realizarea unei anamneze se apelează
la alte moduri de obţinere a acesteia: copiii până la 5 ani- anamneza lor se realizează de
la părinţi cu el de faţă. La copiii cu vărsta între 5 şi 15 ani se realizează cu părinţii de faţă
iar mai sus de această vârstă se realizează singuri cu medicul.    

Examenul clinic

Examenul clinic general presupune inspecţia, palpare, percuţie şi auscultaţie.

Inspecţia

 începe de la primul contact al medicului cu bolnavul.

 nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie.
 se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală.
 trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului).
 se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare → membre
inferioare.
 examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare.

Palparea:

dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor, temperaturii

generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii, crepitaţii şi mai ales
sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe

Metode de execuţie a palpării:

 palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe
regiunea examinată

Se foloseşte la:
 - examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
 palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală,
exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale

Percuţia constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului

cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
Sunet sonor: are intensitate mare şi tonalitate scăzută.
- la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate
pulmonară
- la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare,
tonalitate joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de conţinutul aerian din
spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism
Sunet mat: se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută
- se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian (muşchi,
ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de lichid).
Sunet submat: este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
- este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea
conţinutului aerian (procese de condensare pulmonară)

Ascultaţia
 Permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele
interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase).

înregistrarea poate fi:

- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă).

- indirectă (mediată) cu stetoscopul.

Explorările paraclinice Sunt investigaţii care ajută la precizarea unui diagnostic clinic
cât mai acurat şi totodată la urmărirea evoluţiei pacientului sub tratament, la depistarea
precoce a apariţiei unor complicaţii ale bolii.

Analizele curente se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi, cu scop de

triaj → HLG, VSH, glicemie, ionograma, probe renale şi hepatice, RBW sau VDRL,
examen sumar de urină, EKG, examen ginecologic şi de prostată.

Analizele ţintite examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii şi

puncţii (cutaneomucoase, medulare sau din colecţii lichidiene)

Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaţiilor şi

al prognosticului.

FIŞA DE TRATAMENT

Face parte integrantă din foaia de observaţie, fiind consemnate clar produsele
administrate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul şi calea de administrare.

FIŞA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATURĂ)

Este ultima pagină a foii de observaţie.

Sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de temperatură, puls,

TA, respiraţie, greutate corporală, diureza, scaunul şi dieta pacientului.

FIŞA DE EVOLUŢIE

 se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament, în cazurile

grave notările se fac pe ore.
 în funcţie de aceste date se fac modificări ale conduitei terapeutice, care trebuie să
îşi găsească justificarea în elementele clinice nou apărute.
Epicriza reprezintă documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce
evoluţie a avut acesta. Reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a
elementelor paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu
evoluţia în tot acest timp.

în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac menţiuni igieno-dietetice şi terapeutice

care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai este
necesară după externare. Datele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de
observaţie sunt trecute şi pe biletul de ieşire care se înmânează bolnavului.
 3. Asepsia. Antisepsia

Implementarea metodelor de asepsie in intervenţiile chirurgicale la jumătatea sec

al XIX-lea a reprezentat unul din cele mai răsunătoare progrese ale evoluţiei chirurgiei şi a
scăderii ratei mortalităţii în perioada postoperatorie.
Fluxul aproape continuu de microorganisme care invadează organismul uman
este ţinut sub un anumit control de către sistemul imun al corpului. O creştere a
agresivitaţii acestora sau o scădere a gradului de protecţie al organismului duce treptat
spre instalarea unei infecţii. În cazul intervenţiilor chirurgicale riscul de declanşare a
acestora datorita noilor soluţii de continuitate a tegumentului este unul deosebit de ridicat,
de aceea păstrarea si implementarea regulilor de antisepsie, asepsie si sterilitate
reprezintă un obiectiv prioritar.
Curăţenia e o tehnică a decontaminării suprafeţelor si a tegumentelor în care,
prin îndepărtarea substanţelor de la nivelul acestora se reduce semnificativ proporţia
microorganismelor prezente. Precede operaţiile de sterilizare, antisepsizare.
Dezinfecţia reprezintă totalitatea metodelor fizico-chimice de exterminare a
microorganismelor patogene/nepatogene localizate in mediul înconjurător cu excepţia
sporilor bacterieni. Procesul dezinfecţiei se realizează cu substanţe care sunt nocive
organismelor vii - bactericide. Probabilitatea de supravieţuire a acestora e
minuscula(1/1.000.000).
Sterilizarea reprezintă totalitatea metodelor fizico-chimice de exterminare a
tuturor formelor vii ale microorganismelor
patogene/nepatogene, în această
categorie fiind incluşi si sporii bacterieni.
Cele mai folosite metode de sterilizare în
spital sunt reprezentate de: autoclavare şi
sterilizarea in etuva.

Schema unui autoclav

 Antisepsia reprezintă totalitatea metodelor de
îndepărtare a germenilor de pe suprafaţa tegumentelor,
mucoaselor sau a unei plăgi.
Substanţele
folosite in cadrul
acestor proceduri au
acţiune antimicrobiana însă de un nivel mult mai
redus faţă de cele cu acţiune de sterilizare. Există
substanţe care pot fi utilizate atât ca şi substanţe
dezinfectante cât şi ca anitiseptice însă mare
diferenţă intre ele e realizată de concentraţiile
diferite ale substanţei şi timpul alocat pentru
realizarea efectului scontat.
Pentru realizarea acesteia se folosesc o
serie de compuşi chimici şi de derivaţi ai acestora:
 Iod 5%
 Apa oxigenata 3%
 Alcooli - etilic 70%
- izopropilic 50%
 Clorhexidina
 Povidona-iodată=> Betadina.
Ca o substanţă să fie un bun antiseptic acesta trebuie să acţioneze strict asupra
microorganismelor, asupra mucoaselor si tegumentelor sa nu exercite niciun efect.
Iodul este un antiseptic folosit in sala de operaţie atât in trecut cât şi în condiţiile
actuale, având un spectru larg de acţiune. Este folosit in diverse concentraţii, în sală mai
ales pentru pregătirea câmpului operator.
Alcoolul este substanţa cu cea mai mare frecvenţa de utilizare pe secţia de
chirurgie- mai ales cel de 70%. Are doar efect antiseptic, nu are nicio acţiune asupra
sporilor bacterieni. Folosit si la antisepsia mâinilor chirurgilor.
ATENŢIE: folosirea pe suprafeţe fără strat cornos e strict interzisă- alcoolul
deshidratează!
 Betadina- Povidona-iodată. Betadina e un compus chimic cu folosire largă in
mediul spitalicesc. E folosită in cadrul operaţiunilor de antisepsie a tegumentelor şi
mucoaselor, proces ce precede majoritatea intervenţiilor medicale de tip invaziv: transfuzii,
injecţii, puncţii, perfuzii, incizii, preoperator. Se găseşte sub formă de soluţie, săpun sau
unguent. Un indice al calităţii acestei e reprezentat de culoarea acesteia, eficacitatea
acesteia e direct proporţională cu intensitatea culorii .
Clorhexidina are acţiune antiseptică având rol bactericid, fungicid şi virulicid.
Acţiunea bactericidă e exercitată cu o eficacitate mai mare asupra bacteriilor gram pozitive
decât asupra celor gram negative. E folosită mai ales la antisepsia mâinilor chirurgilor dar
în anumite condiţii poate fi folosită şi pentru antisepsia pielii preoperator.

Asepsia reprezintă totalitatea metodelor de împiedicare a trecerii

microorganismelor patongene intr-o suprafaţă considerată sterilă. Cuprinde de fapt o serie
de manevre profilactice de păstrare a stării de sterilitate şi de evitare a contaminării.
Păstrarea condiţiilor de asepsie consituie o prioritate in cadrul desfăşurării
intervenţiilor chirurgicale indiferent de natura acestora. Pentru respectarea acestora se
impune aplicarea strictă a unor protocoale drastic stabilite. Aceste protocoale privesc atât
echipa intervenţională, instrumentarul, spaţiul desfăşurării actului chirurgical şi mai ales
plaga.
Pregătirea echipei intervenţionale se iniţează încă din momentul păşirii in camera
de filtru unde are loc schimbarea imbrăcaminţii comune de spital cu una sterilizată in
prealabil. Utilizarea acestui echipament în afara blocului operator nu este acceptată. De
fiecare dată cand un membru al echipei va părăsi blocul operator acesta se va schimba de
haine in filtru.
După îmbracarea hainelor specifice blocului
operator, pentru completarea mediului aseptic persoanele
vor primi suplimentar bonete pentru acoperirea extremităţii
cefalice, mască ce acoperă nasul şi segmentul iniţial al
cavităţii bucale; totodată papucii vor fi şi ei schimbaţi în
camera de filtru.
Următorul pas e reprezentat de antisepsia mâinilor
care se realizează in sala de spălare. Actul de spălare al
mâinilor necesită un număr de elemente ce au o
proprietate comună şi anume sterilitatea, şi anume : apa,
bureţi şi săpun. Sala de spălare e dotată cu sistem de
aprovizionare cu apă cu menţiunea că operarea acestuia necesită să se realizeze fără
atingerea robinetului atât al apei cât şi cel al săpunului. Apa distribuită e necesar să fie
sterilă.
o Primul pas: Procedeul de spălare debutează cu umectarea mâinilor si a
antebraţelor, aplicarea unei doze de săpun antiseptic care e întins prin masare până la
nivelul cotului. În final se realizează o clătire energică a antebraţelor şi mâinilor cu
menţinerea acestora deasupra nivelului cotului.
o Pasul doi: se aplică o doza de săpun antiseptic, se insistă in jumătatea
inferioară a antebraţului şi a mâinii, mai ales la nivelul unghiilor urmată apoi de o clătire
o Ultimul pas : se aplică o doza de săpun se spala intens mâinile şi articulaţiile
radio-carpiene urmate apoi de o clătire abundentă. Mâinile obligatoriu sunt menţinute la un
nivel superior coatelor. Ultima acţiune e reprezentată de uscarea lor în mediu uscat.
După manevrele de spălare suplimetar se adaugă o spălare cu alcool fiind urmată
ulterior de îmbracarea restului echipamentului steril- temă abordată in capitolul următor.
Purtarea bijuteriilor, unghilor false, ojei sunt strict interzise acestea fiind locuri
ideale de gazuire a microorganismelor.
Instrumentarul steril e aşezat pe măsuţa special pregătită. Aşezarea acestora se
relizează intr-un mod care sa ofere cea mai buna accesibilitate şi manevrabilitate. E de
dorit ca pozitionarea să se menţină în timp astfel încât în cazul unor urgenţe acestea să se
găsească la îndemână şi în timp util.
Locul inciziei e meticulos pregătit. Iniţial acesta e separat de restul suprafeţei
corpului iar apoi e tratat antiseptic. Procedeele de pregătire pentru realizarea unui câmp
operator steril încep încă înainte de introducere a bolnavului in sala de operaţie prin
efectuarea unei igienizări corespunzatoare actului chirurgical si prin schimbarea
îmbrăcăminţii de pijama cu una curată. În ziua programată desfăşurării actului operator
zona următoarei incizii e pregătită prin indepărtarea pilozităţii- prin radere.
În sală are loc iniţial o curaţarea unei zone cu mult mai vastă decât zona inciziei
urmată apoi de antisepsizare cu betadina, iod 5 % sau alcool etilic 70%. Aplicarea
substanţelor cu efect antiseptic, badijonarea, e supusă unor
reguli stabilite cu stricteţe. Se realizează prin 2 metode
principale de abordare.
 a) Circular: badijonarea începe de la nivelul locului dorit de realizare a incizei şi
se orientează catre periferie, luând o forma de
spirală, de cercuri concentrice. Sensul trebuie
schimbat in cazul in care in centrul spiralei e
localizată o regiune ce nu poate fi anisepsizată total
ex: orificiul anal, deschiderea vaginală.

b) In linii drepte : primele se realizează cel

mai larg

următoarele pe acelaşi loc insă de o lungime

considerabil mai redusă urmând apoi a treia
ş.a.

Peste porţiunea de tegument acum izolată şi antisepsizată se aplică o folie ce

aderă la tegumentele unde se va efectua incizia ca apoi să se aplice o serie de alte
campuri sterile ce izolează regiunea de restul organismului.
 4. Îmbrăcarea echipamentului steril

Realizarea acestei manevre cât se poate de corect reprezintă una dintre cele mai
importante etape in realizarea unui mediu aseptic in sala de operaţii.
După cum a fost precizat în capitolul anterior, schimbarea echipamentului echipei
chirurgicale se realizează in camera de filtru în costume curate destinate doar blocului
operator, reprezintă primul pas in realizarea condiiţilor de antisepsie impuse de intervenţia
chirurgicală.
Există un set de reguli ce au ca şi scop final asepsia şi apropierea statusului
echipei cât mai mult posibil de stadiul de sterilitate. În blocul operator se intră doar cu
echipament primit in camera de filtru. Bijuteriile sunt obligatoriu îndepărtate, unghiile taiate
scurt pentru evitarea penetrării acestora prin manuşă, curăţate de ojă. Orice sursă de fire
de păr trebuie strict acoperită, totodată cu parul sub bonetă trebuie incluşi si cerceii.
Ulterior operaţiunilor de spălare urmează procedurile de imbrăcare a
echipamentului steril.
1. Imbracarea halatului steril:
halatul împachetat se găseşte pe măsuţa
amenajată steril. Acesta se prinde de
umeri şi se ridică de pe masă, acesta
este aranjat in aşa fel încât faţa externă
priveşte spre exterior, iar menţinut în aer
acesta se desface. Membrele superioare
se introduc în regiunile corespunzătoare,
pe mâneci iar îmbrăcarea se relizează
prin ridicarea acestora si deschiderea
largă a lor. Mâinile nu trebuie să atingă
manşeta din exteriorul halatului.
Asistenta apoi aşează halatul pe
umeri şi îl leagă corespunzător.
 2. Îmbrăcarea mănuşilor în mod steril
 Deschiderea pachetului ce conţine mănuşile sterile se realizează cu o
deosebita grijă pentru evitarea contaminării acestora.
Iniţial se
prinde o
mănuşă
de manşeta
acestei şi
se realizează

îmbrăcarea unei mâini iniţial.

  Cu mâna acum echipată se realizează îmbrăcarea celeilalte. Cea de a doua
mănuşă se prinde de sub manşetă şi se realizează introducerea mâinii cu atenţie la
eventuala contaminare a acesteia. Apoi mănuşa îmbracă mâna prin tracţiunea orientată
spre cot.

În câmpul steril se folosesc

exclusiv elemente sterile. Mâinile vor fi
ţinute mereu la nivelul taliei, mâinile nu
se vor apropia de faţă, nu se vor ţine
braţele încrucişate.

Sunt considerate sterile:

 Halatul- de la nivelul cotului până la nivelul manşetei ; pieptul pâna la nivelul
câmpului.
 Mănuşile sunt sterile.
 Mesele sunt considerate sterile doar pe
suprafaţa lor
  Persoanele echipate în îmbrăcăminte sterilă trebuie sa evite contacul cu
obiecte/locuri nesterile. Ele operaţionează doar Instrumentar / aparatură sterilă.

În momentul lucrului in echipa persoanele echipei vor avea o aranjare specifică

ce trebuie mereu respectată fie faţă în faţă (mediu steril-mediu steril) fie spate în
spate(mediu nesteril-mediu nesteril).

 Persoanele din sală care au un statut nesteril trebuie sa păstreze o distanţă

de cel puţin 1 m faţă de câmp.
 5. Instrumente chirurgicale. Sonde

Instrumentarul
chirurgical cuprinde un ansamblu
de elemente special concepute
pentru rolul lor. Acestea au diferite
forme şi mărimi perfect adaptate
modului de utilizare a acestora.
Folosirea intrumentelor poate fi fie
unică fie multiplă acestea putând fi
reutilizate prin sterilizare, astfel
rezistenţa la agenţii de sterilizare
folosiţi trebuie sa reprezinte una
din calităţiile lor. O rezistenţă ce trebuie de asemenea sa existe e cea faţă de secreţiile
corpului. Majoritatea instrumentelor sunt alcatuite din oţel, vanadiu, crom datorită
durabilităţii conferite de acestea.

Clasificarea instrumentarului:
a) Intrumente pentru tăiere şi pentru disecţie
b) Intrumente pentru prindere, obstrurare, clampare.
c) Instrumente pentru relizarea hemostazei.
d) Instrumente pentru prezentare şi depărtătoarele.
e) Instrumente şi materiale necesare pentru realizarea închiderii plăgilor.
f) Instrumente speciale.

a) Instrumentele pentru tăiere si disecţie:

 i) Bisturiul : instrument cu o semnificativă importanţă in chirurgie, obiect ce
deţine de asemenea o evoluţie de-a lungul istoriei. Este considerat cel mai ascuţit element
al instrumentarului, fiind alcătuit din două componente : lama bisturiului şi mânerul
bisturiului. În funcţie de modul de manevrare a acestora şi de alcătuirea lor tipurile de
bisturie se clasifică în :
-bisturie cu lamă nedetaşabilă. Acestea se clasifică la rândul lor în
Bisturie de unica folosinţă- bisturie cu mânere de plastic ce vin în
învelişuri sterile iar după folosire sunt
aruncate.
Bisturie cu
folosire multiplă- sterilizate la fiecare
folosire
- bisturie cu lamă detaşabilă-
acestea sunt preferenţial folosite faţă
de celelalte. Mânerul acestora e
sterilizat înainte de fiecare folosire iar
lamele se găsesc separat împachetate
steril, individual.
 Există două modalităţi de prindere a bisturiului în funcţie de incizia ce se
doreşte să se efectueze :
1. Palmară : prinderea este aceeaşi
cu cea a unui cuţit. Mânerul bisturiului e fixat
între ultimele 3 degete şi police- găsit la
bază. Indexul se va situa pe partea
superioară a acestuia iar policele flanchează
faţa laterală. Metoda de prindere ideală
pentru iniţierea

inciziilor şi pentru realizarea unor incizii largi.

2. Tip creion:
mânerul bisturiului e fixat cu vârful
primelor degete şi police, foarte aproape
de lamă. Partea posterioară a acestuia
se va fixa pe baza formată de index şi
police. În acest tip de prindere mişcarea
se realizează în principiu din police şi
index permiţând un mare grad de control
al mişcărilor. Metodă folosită pentru
incizii de precizie.

ii) Foarfecele : Instrument chirurgical cu o multitudine de întrebuinţări. În

chirurgie sunt folosite o gamă variată de foarfece astfel că pentru locurile în care sunt
necesare mărimea şi forma lor sunt perfect adaptate.

Clasificarea foarfecelor :

▪ drepte – folosite pentru tăierea suturilor şi ţesuturilor în

momentele în care se urmăreşte o tăietură dreptă şi suplă.
 ▪ Incurbate - folosite pentru disecţia ţesuturilor şi pentru tăiere.

După aspectul vârfului : ▪ ascuţite

▪ cu bont

Principalele tipuri de foarfece:

→Foarfecele Mayo: se pot prezenta fie

sub formă dreaptă fie sub formă încurbată.
Caracterizată prin masivitate.

→ Foarfecele Metznbaum (Metz):

asemănătoare cu foarfecele Mayo doar ca
structura sa este una mult mai delicată fiind
folosită cu predilecţtie în realizarea de tăieturi
ce au nevoie de fineţe.

→Foarfecele Iris – folosit în realizarea

disecţiilor.
 Modul corect de ţinere al unei foarfece:

Policele ( degetul 1 ) şi degetul 4 sunt introduse în

inele.

Indexul se sprijină la nivelul articulaţiei.

Degetul 3 se sprijină pe inel.

Din toată această aranjare se

obţine în final un control adecvat
asupra mişcărilor acesteia.

iii) Fierăstraiele având diferite

forme şi dimensiuni se clasifică în :

 Clasice
 Electrice- folosite cu
precădere în prezent.

Alte instrumente de tăiat : dălţi, ostetoame- special concepute pentru os,

dermatoame-concepute pentru tăierea tegumentului, bisturiu cu laser, bisturiu cu
ultrasunete
 b) Intrumente pentru prindere, obstrurare, clampare.

Instrumentarul folosit în cadrul acestor proceduri trebuie să fie perfect adaptat

structurii şi rezistenţei ţesuturilor pe care se lucrează. Pisele ce se încadrează în acestă
categorie sunt reprezentate de:
i) Pense: intrumente având una dintre cele mai frecvente utilizari în sală, au în
general aceeaşi forma diferenţa intre ele realizându-se la nivelul vârfului acestora, adaptat
la tipul de ţesut ce urmează a fi prins în pensă. Astfel exista pense anatomice folosite cu
precădere la prinderea structurilor cu un grad de fragilitate ridicat; pe de altă parte pentru
ţesuturile mai puţin fragile sunt utilizate pensele chirurgicale care deţin la vârf o serie de
„dinţi” pentru o prindere cât mai eficientă posibil. Mărimea diferitelor pense variază în
funcţie de locul unde e necesară intervenţia.
Pensă anatomică Pensă chirurgicală

ii) Instrumente de prindere a materialelor cu rol de acoperire

 Pensa Bachaus – stânga Pensa Schaedel - dreapta

iii) Portace : instrumente pentru prinderea şi conducerea acului.

Portac Hegar Portac Mathieu Portac Castroviejo

iv) Pense pentru clamparea organelor

 Pensă Allis – expunerea plămânilor Pensă Babcocck

Pensă triunghiulară
Pensă în inimă

v) Pensă pentru tampoane

 c) Instrumente pentru relizarea hemostazei.

Sunt instrumente chirurgicale speciale concepute pentru realizarea funcţiei de

hemostază. Sunt alcătuite din trei părţi:
 Vârf
 Articulaţie
 Braţe cu inele

În funcţie de localizarea, mărimea vasului ca cărui hemostază se relizează,

aspectul şi mărimea acestor intrumente a fost perfect adaptată. Vârful penselor poate
avea fie fromă dreaptă fie curbă, la extremitatea distală prezentând sau nu dinţişori iar
striaţiile de la nivelul lui au fie o orientare transversală fie una longitudinală ( vezi pensa
Carmalt). Braţele penselor au lungimi diferite adaptate localizării vasului. La locul de
jincţiune cu inelele pensele prezintă o structură- cremaliera cu ajutorul căreia se fixează
pensa.
Dreapta - pensa Pean- printre cele mai utilizate.

Stânga - pensa Kocher

Pensa Carmalt- striaţii longitudinale

Pensa Halstead Pensa Faure Pensa Kelly
 Pensa Guyon Pensa Satinsky

Pensă Schnidt

d) Instrumente pentru prezentare şi depărtatătoarele:

Instrumentele folosite pentru prezentarea ţesuturilor sunt reprezentate de

penseŞ anatomice şi chirurgicale pentru care se optează în funcţie de fineţea ţesutului de
prezentat.

Depărtătoarele sunt instrumentte chirurgicale de formă şi mărime variată

concepute cu scopul de a îndepărta toate structurile anatomice superficiale pentru a
permite accesul şi vizibilitatea la structurile ce se găsesc mai in profunzime şi totodată au
scopul de a uşura intervenţa chirurgical în desfăşurare.

Clasificarea acestor depărtătoare se realizează în funcţie de necesitatea unei

persoane în susţinerea lor:

 Depărtătoarele autostatice îşi relizează scopul fără a fi nevoie de o inervenţie

umană : depărtatorul Finochietto, depărtătorul Gelpi, depărtătorul Cerebellum,
depărtătorul Jansen Mastoid, depărtătorul Weitlaner, depărtătoarele abdominale.
  Depărtătoare care au nevoie de intervenţie umană: depărtătorul Mayo,
depărtătorul Wolkman, depărtătorul Dearer, depărtătorul Army Navy, depărtătorul Green
Goiter, depărtătorul Richardson-Eastman, depărtătorul „sweetheart”.








Depărtătorul Cerebellum Depărtătorul Jansen Mastoid

 Depărtătorul Gelpi Depărtătorul Weitlaner

Depărtător abdominal Depărtător Finochietto

 Depărtătorul Mayo Depărtătorul Walkman

Depărtătorul Nayz Army

Depărtătorul Dearer

Depărtătorul
Green Goiter
 Depărtătortorul Richardson-Eastman
Depărtătorul „sweetheart”

e) Instrumente şi materiale necesare pentru realizarea închiderii plăgilor.

Aceste instrumente şi materiale sunt reprezentate de portace, ace, fire de

sutură. Acele sunt dispozitive medicale care străpung ţesuturile conducând firele de
sutură. Portacele sunt instrumente chirurgicale ce prind acul şi ghidează traseul acestora
de-a lungul ţesuturilor. Firele de sutură sunt materiale resorbabile sau nu, naturale sau
sintetice care menţin acele două margini ale sunturii în contact. Auxiliar acestora se
adaugă instrumentele de tăiat şi cele de prezentare a ţesuturilor- toate acestea vor fi
reulate în capitolul destinat suturilor.
 f) Instrumente speciale.

Fiecare secţie de chirurgie are o serie de instrumente specifice care au fost

concepute special pentru aceea specialitate ex: microchirurgia, chirurgia cardio-vasculară,
obstetrica.

Sonde

Sondele sunt dispozitive medicale care sunt folosite în clinică pentru realizarea
unei variate game de scopuri:

 Hemostaza în cazul varicelor

esofagiene – sonda
Blackmore
  Pentru realizarea anumitelor stome (digestiv – sonda Pezzer, urinar, traheal)

 Pentru aspirația lichidelor de la nivelul

anumitor cavități (uretro-vezicale – Tieman(a), Folley(b), Nelaton(c); nazo-gastric –
Fauchet(d))
 Pentru realizarea tubajului dudodenal (Einhorn)

 Pentru evacuarea gazelor de la nivel colono-rectal

 6. Anestezia

După cum precizează

şi semnificaţia numelui de
origine greacă (an-fără;
aisthesis-senzaţie), anestezia
este definită ca şi starea
indusă medicamentos de
privare a percepţiei oricărei
senzaţii.
În funcţie de
magnitudinea şi de aria pe
care dorim să o lipsim de
orice fel de senzaţie există 3
tipuri de anestezie:

▪ generală
▪ regională
▪ locală

Înainte de inducerea anesteziei medicul anestezist relizează un consult

preanestezic cu rolul de a obţine o serie de informaţii esenţiale pentru realizarea unei
anestezii cât mai eficiente şi mai adecvate bolii şi statului fiziologic al bolnavului şi anume :
anamneza, relizarea unei inspecţii fizice şi efectuarea unor investigaţii paraclinice.
Totodată se realizează informarea pacientului cu privire la riscurile şi la desfăşurarea
intervenţiei şi se obține consinţământul informat al acestuia. O atenţie deosebită se va
acorda medicamtaţiei administrate preoperator luându-se în considerare posibile
interacţiuni.

A. Anstezia generală . Primele substanţe folosite ca pentru realizarea

anesteziei generale au fost eterul şi cloroformul (sec. XIX). Anestezia generală se
realizează prin intermediul anumitor substanţe ce acţionează la nivelul celulei nervoase;
scopul final urmărit de anestezia generală e reprezentat de instalarea stării de
inconştienţă, a analgeziei şi instalarea relaxării musculare adecvate cu păstrarea funcţiilor
vitale.

Acest tip de anestezie e

recomadat in cazul intervenţiilor chirurgicale
ce au ca şi regiune topografică a desfăşurarii :
capul, gâtul, toracele, abdomenul sau
memebrele.

În realizarea anesteziei de tip

general exista 3 timpi ai realizării :

- inducţia

- menţinerea

- trezirea

La care se adaugă şi îngrijirile

postoperative o atenţie deosebită acordându-
se analgeziei.

Inducerea anesteziei generale se

realizează pe două căi : inhalator şi intravenos. Inhalator – acest tip de inducţie se
efectuează prin utilizarea de lichide volatile, în special pentru intervenţiile în care e nevoie
de o perioadă mai lungă de menţinere sub anestezie. Intravenos- această cale de
abordare e folosită în special în intervenţiile care necesită un timp foarte scurt de
desfăşurare.

Tehnica intubaţiei orotraheale: vizita preanestezică permite evaluarea cailor

aeriene superioare, identificarea unor criterii de IOT dificilă sau antecedente anestezice cu
dificultate de asigurare a căilor aeriene. Poziţia pentru a facailita IOT este decubit dorsal
cu capul şi gâtul în hiperextensie (poziţia Magill – aliniera orală, faringiană şi traheală ).
Prin manevre specifice sonda de intubaţie e introdusă cu ajutorul laringoscopului şi este
ulterior avansată trecând balonaşul său la aproximativ 2 cm de corzile vocale pentru a
evita leziunea acestora. Umflarea balonaşului asigură etanşeitate pe parcursul anesteziei.
Se fixează sonda şi se verifică poziţionarea corectă a acestei prin auscultaţie,
capnograma şi urmărirea excursiilor toracice. Atunci când manevra IOT eşuează de mai
mult de 3 ori anestezistul trebuie să opteze pentru trezirea pacientului sau abordarea a
altor modalităţi de asigurare a căilor aeriene superioare, pentru menţinerea unei saturaţii
de oxigen adecvată (mască facială sau laringiană, pipa COPA sau Combitube- dispozitiv
eso- traheal sau crico-tirotomia).

Pe tot parcursul intervenţiei, medicul anestezist supraveghează evoluţia unor

parametrii fiziologici şi reflexe care au deosebită relevanţă în aprecierea gradului de
anestezie.

Accidente şi incidente:

→ pierderea şi înghiţirea dinţilor în

momentul efectuării manevrelor de intubare
orotraheală.

→ lezarea mucoasei traheale

→ vomă

→ oprirea respiraţiei – apare prin supradozaj

→ oprirea cordului

→ tuse( intubare -> reflex vago-vagal)

B. Anestezia regională. Reprezintă anestezia a cărei efect se manifestă la

nivelul ariei unei regiuni a organismului prin acţiunea asupra unui segment specific al
măduvei spinării prin intermediul nervilor
ce pleacă de la nivelul acesteia.
Anestezia regională se poate realiza
prin intermediul numeroase proceduri :
- Neuraxială centrală :
anestezia rahidiană şi anestezia
peridurală.
- Locală
- Intravenos
 - De nerv periferic
- De plex

→ Anestezia rahidiană - anestezia nervilor spinali corespunzători

segmentului măduvei vizat se realizează prin introducerea substanţelor medicamentoase
în spaţiul subarahnoidian. În final se obţine o inhibiţie senzitivă, motorie şi simpatică,
asupra sistemului nervos vegetativ parasimpatic nu se exercită nicio acţiune.

Acest tip de anestezie e indicată în

intervenţiile chirurgicale ce se realizează la nivelul etajului
abdominal inferior, a membrelor inferioare şi a perineului.

Tehnica de realizare a anesteziei rahidiene: se

palpează la nivelul coloanei vertebrale un spaţiu dintre
două apofize spinoase. Se introduce acul cu mandren. La
extragerea mandrenului se observă curgerea unei picături
de LCR. Dacă pe ac pe lângă LCR se observă şi sânge acul se retrage iar ulterior se
realizează o puncţionare într-o locaţie diferită. După realizarea puncţionării se injectează
anestezicul pe ac intr-o manieră cât de lent posibil. Simptomele resimţite subiectiv de
bolnav se descriu ca fiind o stare de amorţire a membrelor inferioare şi de căldură.

Acestă cale de de anestezie este interzisă în cazurile în care pacientul se găseşte

în şoc sau stare de hipotensiune sau în prezenţa unei coloane vertebrale deformate.

Incidentele posibile ale acestei

proceduri sunt reprezentate de: nereuşita
puncţiei, înţeparea unei rădăcini de nerv spinal,
scurgeri sangvine, neinstalarea anesteziei,
alergii.

Accidentele consemnate de-a lungul

timpului sunt: hipotensiunea arterială, greţuri,
vărsături, stop cardio-respirator, bradicardie,
insuficienţă respiratorie, parestezii la nivelul
membrelor.
 → Anestezia peridurală- în acest tip particular de anestezie substanţele
medicametose sunt introduse în spaţiul peridural ca ulterior sa aibă loc fixarea lor pe
rădăcinile nervilor spinali.

→ Intravenos- prin injectare se realizează anestezia unei extremităţi

→ De nerv periferic- anestezia se relizează pe tot traiectul unui nerv (radial/ulnar
/median).
→ De plex nervos- in acest tip de anestezie e abolită intreaga activitate a unui
plex nervos ( brahial, lombar, sciatic)

C. Anestezia locală . Rolul acestei proceduri este acela de eradicare a durerii la

nivelul unei suprafeţe dorite prin blocarea terminaţiilor
nervoase prin intermediul unor metode ce folosesc diverse
moduri de acţiune.

Clasificarea modurilor de obţinere a anesteziei

locale: ▪ prin contact- prin aplicarea de anestezice pe
mucoase; folosite mai ales în oftalmologie, ORL,
stomatologie.

▪ prin
refrigeraţie- se foloseşte de un factor fizic şi anume
temperatura; sunt
utilizate fie substanţe
puternic volatile fie
apa cu gheaţă.
Această metodă e
utilizată pentru anesteziile locale necesare la
nivelul tegumentului.

▪ prin infiltraţie- prin injectarea

intradermică a anestezicului sau plan cu plan.
 Accidentele şi incidentele înregistrate în aplicarea acestui tip de anestezie
sunt: neinstalarea anesteziei, complicaţii microbiologice, reacţii de hipersensibilitate,
lipotimii.
 7. Injecţii, perfuzii

Pentru realizarea diferitelor acţiuni ale medicamentelor şi datorită heterogenităţii

marcate a modului de acţiune al acestora se impune descoperirea căii cu cea mai mare
eficacitate în realizarea efectului scontat. Astfel existădiferite căi de administrare:
 Enterală
 Parenterală
 Respiratorie
 Percutanată
 Urinară

Calea enterală se realizează prin intermediul tubului digestiv, respiratorie cu

ajutorul aerosolilor, percutanată prin intermediul tegumentelor şi mucoaselor iar calea
parenterală se realizează cu ajutorul injecţiilor, branulelor şi a perfuziilor.

Injecţia – modalitate de administrare a medicamentaţiei, prescrise

obligatoriu de către medic, sub formă lichidă cu ajutorul seringi şi a acului.

Acest mod de administrare este cu precădere folosit mai ales cand pacientul
prezintă tulburări de deglutiţie, boli ale tubului digestiv care periclitează absorbţia
fiziologica, în cazul în care substanţele ce urmează a fi administrate se descompun sub
acţiunea sucurilor digestive. Acest mod de administrare este utilizat de asemenea în cazul
pacienţilor comatoşi sau inconştienţi fiind totodată o cale de
control exact al dozajului administrat. Un dezavantaj al
administrării medicaţei utilizând calea pareneterală e
reprezentată de faptul că necesită un personal instruit şi
totodată experienţă.

Injecţiile se realizează cu numeroase scopuri :

curativ, terpeutic - principalul , imunizare - vaccinurile,
diagnostic – intraderomoreacţii, alte proceduri : transfuzii,
anestezii.

Pentru realizarea unei injecţii sunt necesare un

număr de materiale :

 Seringi
  Ace
 Medicamentaţia ce urmează a fi administrată
 Materiale pentru realizarea antisepsiei
 Recipient pentru colectarea deşeurilor

a) Seringile obiecte fabricate în prezent din material plastic de variate

capacităţi alese în funcţie de canitatea se substanţă medicamentoasă ce trebuie
administrată.
Elementele componente ale unei seringi sunt:
i) Cilindrul
ii) Pistonul
iii) Amboul
i) Cilindrul- cadrul
exterior alcătuit din material
transparent şi care deţine o
gradaţie corespunzătoare
capacităţii seringii.
ii) Pistonul-
reprezintă componenta asupra
căreia se realizează acţiunea
mecanică pentru introducerea
substanţei în ţesut. Între
cilindru şi piston e necesară o etanşare cât mai bună.
iii) Amboul – este structura ce se găseşte la capătul cilindrului reprezentând
locul de ataşare al acului la seringă. Există trei astfel de ambouri.

1. Leur- Este amboul simplu

2. Record- un ambou mult mai subţire decât cel Leur
3. Leur-Lock este un ambou de tip Leur dar care e securizat de o structură
suplimentară pe interior.
Amboul Leur-Lock (dreapta)

Amboul Leur (stânga)

Seringile sunt livrate într-un amabalaj individual fiind astfel sterile la deschidere.
Pot fi împachetate împreună cu ac sau nu. Pot avea difetite mărimi: 2, 5, 10, 20, 50 ml.
Există şi cele de 1 ml însă acestea sunt special destinate administrării insulinelor.

b) Acele – obiecte cilindrice de natură metalică ce deţiun un lumen la interior.

Au dimensiuni variate iar clasificarea lor se realizează după aspectul vârfului:
i) cu bizou ( de diferite lungimi)
ii) fără biou.

Fiind folsite în cadrul

numeroaselor tipuri de injecţii şi la
administarea a diferite cantităţi de
substanţe acestea trebuie să fie
potrivite oricărui tip de seringă,
indiferent de mărimea acesteia.
Astfel baza acului, de plastic de
obicei are o dimensiune si forma
standard.

c) Medicamentaţia ce urmază a fi administrată – administrarea medicametaţiei în

stare fluidă reprezintă principalul rol al injecţiilor. Acest tip de substanţe sunt livrate şi
depozitate în fiole( cel mai frecvent), pungi de plastic- acestea sunt administrate mai ales
pe perfuzii, borcane iar unele dintre ele sub formă de pulbere care ulterior este dizolvată
în ser fiziologic. Conţinutul acestora e obligatoriu să fie de natură sterilă.
d) Materiale pentru realizarea antisepsiei – locul de elecţie pentru realizarea
tipului specific de injecţie e ales în funcţie de numeroşi factori ce trebuiesc luaţi în
considerare. Locul realizării procedurii e necesar să fie intact, neafectat de boli ale pielii,
leziuni. Iniţial se realizează o curăţare şi o degresare a cutisului ultilizând cel mai frecvent
alcoolul sanitar, după care se realizează injecţia.
e) Recipiente pentru colectarea deşeurilor- după realizarea injecţiei la locul
manevrei se va aplica un tampon curat ce va fi stabilizat la nivelul pielii cu ajutorul
leucoplastului.

În funcţie de locul administrării aceestora injecţiile se clasifică în :

 Injecţii subcutanate
 Injecţii intradermice
 Injecţii intramusculare
 Injecţii intravenoase
 Injecţii intraarteriale
 Injecţii intramedulare
 Injecţii intracardiace

Tehnica de efectuare a unei injecţii:

1. Partea de pregătire- a seringii, locului, a personalului care efectuează

procedura.
2. Injecţia propriu-zisă.
1. Partea de pregătire :
a) Pregătirea seringii. Primul pas e reprezentat de scoaterea din dulapul cu
medicamente a tuttuor fiolelor prescrise. Acestea sunt luate pe rand în mână şi scuturate
pentru evitarea pierderii din cantitatea de substanţă odată cu manevra de îndepaărtare a
gâtului fiolei.
Seringa e desfăcută din ambalajul său şi ulterior i se ataşează acul care se
găseşte depozitat în căpăcelul său special. Se îndepărtează capacul acului iar acesta e
introdus în lichidul conţinut de fiolă. După aspirarea întregii cantităţi e retras şi se scoate
aerul pătruns în seringă.
 b) Pregătirea personalului se realizează prin spălearea adecvată a mâinilor şi prin
punerea unei perchi de mănuşi
c) Pregătirea locului impune curaţarea zonei şi aplicarea unei soluţii antiseptice.

2. Injectarea propriu-zisă se realizează printr-o suită de paşi specifici fiecărui tip

de injecţie în parte cu menţiunea că în toate pacintul trebuie aşezat în clinostatism.
i) Injecţia intradermică e folosită pentru explorare , diagnostic- IDR şi pentru
realizarea anesteziilor locale prin infiltraţie. Zonele alese pentru astfel de proceduri sunt
cele lipsite de foliculi piloşi: antebraţ ( cel mai frcvent), coapsă şi orice alt loc unde se

doreşte realizarea unei anestezii locale. Materialele folosite sunt de dimensiuni reduse atît
acul cât şi seringa, cantitatea de substanţă introdusă fiind mică. Acul se va introduce
paralel cu suprfaţa cutisului. În final va apărea local aspcul unei coji de portocale.

ii) Injecţia subcutanată se efectueză în stratul hipodermic al pielii astefl ca

locurile de elecţie sunt astfel selecţionate ca
acesta să fie dezvoltat suficient pentru
succesul procedurii: regiunea fesieră,
partea externă a coapselor, regiunea
brahială sau partea inferioară a peretelui
abdominal.
Injecţiile realizate în această
manieră sunt destinate scopului curativ.
Tehnică :
Primul pas e reprezentat de procedurile de pregătire; după realizarea lor se prinde
o regiune astfel încât să se realizeze o cută. Acul se introduce rapid la un unghi de 45⁰.
Se dă drumul cutei de tegument formate anterior şi se realizează o uşoară aspiraţie pentru
verificarea poziţiei acului într+un vas de sânge sau nu. Dacă totuşi sângele işi face
apariţia acul e retras şi se realizează o înţepare a unei alte regiuni, dacă sângele nu e
prezent procedura continuă cu injectarea medicametului şi în final cu retracţia acului
urmată de aplicarea unui tampon curat şi leucoplast

iii) Injecţia intramusculară ultizarea

musculaturii scheletice pentru administarea de
medicamentaţie se datorează vascularizaţiei
deosebit de bogate a acestora asigurând o
absorbţie rapidă şi totodată datorită numarului
redus al filetelor nervoase senzitive de la acest
nivel astfel că durerea resimţită de pacient se
reduce considerabil. Injecţiile cu administrare
intamusculară se realizează mai ales în scop curativ, administrandu-se mai ales substanţe
uleioase şi cu densitate mare. Locurile de realizare a acestora sunt reprezentate de
zonele cu masă musculară bogată : regiunea fesieră, regiunea anterioară a coapsei şi
regiunea deltoidiană . Tehnică: înainte de derularea oricăror proceduri trebuie să asigurăm
în primul rând intimitatea pacientului; înainte de administrarea primei doze pacientul
trebuie supus unui test pentru descoperirea eventualelor alergii. Are loc faza de pregătire;
se prinde o bucată de cutis de la nivelul regiuniiş se introduce adânc acul într-un unghi de
90⁰. Se lasă liberă cuta, se încercă un uşor aspir pentru verificarea locului de pătrundere.
Se introduce substanţa lent, se retrage acul şi se ataşseză un tampon de vată pe locul
înţepăturii.
iv)Injecţiile intravenoase. Injectarea substanţei se realizează direct în sistemul
vascular asigurând astfel o diseminare şi asimilare a acestuia foarte rapidă. În funcţie de
locul injecţiei administrarea poate fi :
▪superficială- interesează venele ce realizează desenul superficial de la
nivelul tegumentului. Aceste intervenţii sunt realizate de către asistentă.
▪profundă- interesază venele ce se gasesc în profunzime (femurală,
subclavie, jugulare). Acest tip de injectare poate fi la rândul ei : centrală sau periferică.

→ Injecţia intravenoasă superficială

 Realizată de catre asistentă, are multiple scopuri pe lângă cel terapeutic,
administrare de transfuzii sangvine, concentrate eritrocitare, plachete sangvine. Totoodată
reprezintă calea de admnistrare a
susbstanţelor de contrast petru explorarea
diferitelor organe (rinichi, ficat, colecist).
Pentru identificarea unei vene
superficiale necesare injecţiei se realizează
în primul rând o analiză a membrelor
superioare- locul preferat de realizare al
acestora. Se începe cu regiunea cubitală
anterioară, se coboară la nivelul regiunii
anterioare a antebraţului ca în final să se ajungă la nivelul reţelei venoase a dorsului
mâinii. Pentru efectuarea procedurii e nevoie de garou.
Tehnica : După pregătirea materialelor necesare şi după comunicarea pacientului
a modului de desfălurare a întregii proceduri se aplică garoul aproximativ la 8-10 cm
superior de locul unde se doreşte injecţia. Garoul se aplică cu scopul de a se realiza o
stază venoasă însă trebuie avută deosebită grijă la gradul de strângere al acestuia- fluxul
arterial profund nu trebuie sistat.
Odată realizată staza venele incep să devină turgescente iar rugând pacientul să
realizeze mişcări de flexie-extensie creşte intoarcerea venoasă astfel că relieful lor devine
astfel şi mai pronunţat. Se realizează antisepsia regiunii, cu ajutorul degetelor întindem cât
se poate de bine zona pentru imobilizarea venei urmărite. Înţeparea pielii se realizează cu
acul ce are secţiunea bizoului orientată cranial. Se intră după care se realizează o uşoară
aspiraţie pentru confirmarea poziţionării, se desface garoul cu mâna liberă şi se
administrează soluţia

→ Injecţia intravenoasă profundă e realizată strict de medic, acesta hotărând

necesitatea ei.De obicei este aleasă o astfel de cale de administrare atunci când calea
superficială nu este accesibilă: traumatisme, dermatite, nevralgii, arsuri. Se realizează pe
vena jugulară, vena subclavie, vena femurală fiecare având un loc de abord foarte bine
stabilit.
Dacă insă pacientul necesită numeroase astfel de injecţii cel mai indicat ar fi
plasarea unor branule- la nivel superficial sau de catetere la nivelul celor profunde acestea
permiţând administrări multiplecu un minim de durere.
 PERFUZIILE reprezintă un mod de administrare parenterală în mod continuu sub
formă de picături a unor medicametaţii aflate în stare fluidă. Principalul scop al acestora
este acela de reechilibrare
volemică şi electrolitică a
pacienţilor, acestea conţinând
cantităţi importante de lichide şi
electroliţi. Tot prin intermediul
perfuziilor se administrează şi
medicamente care au un efect
prelungit. Transfuziile sangvine şi
alimentaţia parenterală au acelaşi
principiu de funcţionare ca şi cel al
perfuziilor.
Pentru punerea unei perfuzii unui pacient există o serie de paşi ce trebuie
respectaţi pentru reuşita procedurii. Metrialele necesare:
 Soluţia de perfuzat
 Perfuzorul
 Branulă

Tehnica : Se iau soluţiile de

perfuzat, se agaţă în stativ şi se
îndepartează dopul protector. În dopul de
plastic se introduce perfuzorul cu mare
atenţie să nu atingem vârful acestuia
pentru a nu-l contamina. Perfuzorul se
inchide şi se realizează camera de umplere
până se umple de jumătate. Se deschide
perfuzorul şi e lăsat să scurgă lichid pentru
eliminarea tuturor bulelor gazoase ce
ulterior pot da naştere emboliilor gazoase.
Se introduce o branulă pacientului iar
celălalt capăt al perfuzorului se ataşează
acesteia. După instalarea trusei de perfuzie
se va regla viteza de curgere a
medicamentaţiei.
 8. Încanularea unei vene. Puncţia percutanată. Măsurarea PVC

Încanularea unei vene.

Este o manevră de introducere a unei canule în lumenul unei vene fie superficială-
situată la nivelul tegumentului fie la nivelul unei vene profunde pentru a permite si totodată
facilita accesul diferitelor substanţe în interiorul organismului uman. Pe lângă manevrele
de introducere a diferitelor substanţe medicamentoase sunt posibile o serie de alte acţiuni:

 Recoltarea de sânge
 Administrarea alimentaţiei parenterale
 Administrarea de lichide şi electroliţi
 Administrarea transfuziilor de sânge, concentrate eritrocitare
 Administrarea substanţelor de contrast pentru explorarea anumitor aparate
şi sisteme.

Procedura de încanulare a venei este indicată pacienţilor inconştienţi, a celor

şocaţi, cei aflţi în colaps, pacienţilor obezi de asemenea a pacienţilor agitaţi şi acelora
pentru care o alimentaţie enterală nu este posibilă. Încanularea nu se va realiza în cazul în
care pacientul suferă de tromboze şi de afecţiuni cutanate.

Un aspect important de ţinut seama în procedeul de incanulare a venelor e

reprezentat de constituţia
anatomică a venelor şi mai exact
de prezenţa valvulelor venoase
care ajută întoarcerea venoasă.
Aceste valvule pot reprezenta un
real impediment în realizarea
încanulărilor. Zonele cu cea mai
mare densitate a valvulelor sunt
reprezentate de zonele membrelor
inferioare.

Canulele folosite au
diferite lungimi şi diferite diametre
ce se măsoară în „gauge”. Canulele cu diametru redus sunt folosite în momentul în care
abordarea şi planul tratamentului sunt deja stabilite, pe când în cazul unor urgenţe majore
la introducerea lor se vor folosi canule cât posibil de scurte şi cu un diametru cat mai mare
astfel încât administrarea substanţelor necesitate să se realizeze în timp util.

Materialele necesare efectuării unei încanulări: canula, ace, fire de sutură, portac,
câmp steril, anestezice locale, substanţe pentru relizarea antisepsiei

Tehnica de amplasare a unei canule venoase la nivelul unei vene profunde

 Descoperirea venei ce urmează să fie

încanulată- alegerea unei vene cu un calibru mare
favorizează administrarea unor cantităţi semnificative
de lichid.
 Pregătirea zonei inciziei: raderea,
anestezia, antisepsia
 Incizie a cutisul longitudinal 2-3 cm
 Disecţie a ţesutului ca în final vena
dorită sa fie izolată.
 După izolare se alege locul de abord- o zonă fără colaterale
 Se introduce cateterul pe o lungime de 20-30 de cm
 Ulterior are loc sutura tegumentului şi prinderea exteriorului cateterului la
acesta.
 La nivel periferic încanularea se realizează cu ajutorul branulelor. Branulele sunt
dispozitive medicale cu o importantă necesitate în clinică scutind pacientul de înţepături

numeroase pentru aministrarea medicamentaţiei. Acestea au diferite mărimi, în funcţie de

acestea ele sunt diferenţiate cu ajutorul codului de culori respectiv: portocaliu, gri, alb,
verde, roz, albastru, galben, mov.

După ampasare o branulă e menţinută maxim 96 de ore după care acesta

trebuie schimbată. Amplasarea lor nu respectă o regulă strictă dar mjoritatea sunt
amplasate la nivelul membrelor superioare. Memebrele inferioare sunt alese cu predilecţie
mai ales pe secţiile de neurochirurgie.

Materiale necesare pentru amplasarea unei branule: branula, substanţe pentru

realizarea antisepsiei, elemente care să realizeze fixarea acesteia la tegument
(leucoplast, omnifix).

Tehnica de amplasare a unei branule:

 Dacă pacientul e conştient i se va

explica întreaga desfăşurare a procedurii.
 Se vor spăla mâinile, se pune o
pereche de mănuşi.
 Se scoate branula din ambalajul
în care era menţinută steril
  Se aplică garoul însă nu foarte strâns astfel încât distal sa se poată palpa
pulsul unei artere.
 Se reperează vena.
 Se curăţă şi antisepsizează zona.
 Canula e ţinută în mâna dominantă iar cu cealaltă mână se realizează o
întidere a tegumentului cu mare grijă
însă să nu contaminăm aria.
 Se introduce branula la
un unghi de 20-30 ⁰.
 Dacă procedura s-a
realizat corect sangele va ascensiona
de-a lungul acului
 Se avansează cu
branula în timp ce acul se retrage
 Se îndepărtează garoul
 Se securizează branula
la tegument.
 Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC).

Monotorizarea valorilor presiunii venoase centrale reprezintă o mannevră de

rutină pe secţiile de terapie intensivă a unui spital, monotorizarea ei este de dorit şi în
timpul anesteziei în cadrul actelor chirurgicale ce se desfăşoara la nivelul vaselor mari ale
organismului sau la nivelul cordului.

Înregistrarea presiunii venoase centrale se poate măsura în două modalităţi în

funcţie de plasarea captatoarelor de semnal :

 Măsurare neeinvazivă- receptorul e plasat la nivelul venei jugulare,

parametrul înregistrat este gradului de distensie al acestei. Această metodă însă
beneficiază de un grad de încredere foarte redus datorită multitudinii de arctefacte ce
apar.
 Măsurare invazivă- cu ajutorul unui cateter conectat la o cameră de
presiune.

Măsurarea PVC este unul dintre cei mai evaluati parametrii, reprezentând
presiunea sanguină măsurată în vena cavă superioară, la joncţiunea cu atriul drept. In
plan orizontal exista aceeasi presiune medie in atriul drept, vena cava superioara si vena
cava inferioara deasupra diafragmului. Totodată reprezintă balanţa dintre volumul
sanguin, capacitatea venoasa şi funcţia inimii drepte.Măsurarea PVC se face fie cu un
manometru simplu umplut cu soluţie izotonică, fie cu ajutorul unui traductor de presiune
(mai util, permite vizualizarea undei de presiune).
Valorile normale pentru PVC sunt cuprinse întzre 5-10 cm H2O (2-6 mmHg) dacă
măsurarea a fost realizată luându-se ca reper spaţiul IV intercostal pe linia medio-axilară.
Valorile PVC sunt influenţate de tonusul vascular, medicaţie, boli cardiace.
Tehnica măsurării PVC cu ajutorul unui transducer:
Cateterul venos central va fi ataşat la o soluţie de perfuzie aflată într-o manşetă de
presiune, la o valoare de până la 300 mmHg. Pacientul va fi plasat în clinostatism. Se
plasează transducer-ul în planul orinzontal care trece prin linia medio-axilară.
 Se realizează calibrarea transducer-ului prin închiderea robinetului dinspre pacient
şi deschiderea capacului ataşat şi prin apăsarea butonului “zero” a monitorului pană la
obţinerea valorii zero a liniei de înregistrare. Se reataşează capacul şi se deschide
robinetul înspre pacient. Se observă traseul liniei care ondulează odată cu contracţia
atrială (linia albastră).

În aceeaşi manieră măsurarea PVC-ului se poate face cu ajutorul manometrului;

vezi imagine.
Eventualele complicaţii ce pot apărea sunt reprezentate de hemoragii de la nivelul
locului de introducere a cateterului, un risc deosebit îl deţin pacienţii cu boli ale coagulării,
ocluzii ale cateterului prin trombozare, infecţii datorate unei antisepsii necorespunzătoare,
embolie gazoasă şi schimbarea poziţiei cateterului, fiind observate de cele mai multe ori
aritmii pe traseul ECG-ului.
 9. Sutura chirurgicală

Plaga este rezultatul unei vătamări a unui ţesut, organ al corpului, cauzată în
general de un agent fizic, prin întreruperea continuităţii acestuia.
Sutura este o manoperă chirurgicală de apropiere şi punere în contact a
marginilor unei plăgi cu scopul de a reda continuitatea pierdută anterior. În final rezultatul
suturii e reprezentat de închiderea plăgii. Realizarea procedeului trebuie să se realizeze
cu un maxim de atenţie şi delicateţe astfel încat vascularizaţia şi sensibilitatea zonei să nu
fie pierdute ulterior.
Istoric primele manevre de suturare s-au realizat în timpul Egiptului antic, de-a
lungul timpului s-a încercat folosirea a diferite materiale de sutură: oţel, argint, aur,
cânepă, in, păr de origine animală şi umană, mucoase de origine animală. Progrese în
perfecţionarea materialelor necesare suturilor se fac şi în ziua de azi astfel că ele au fost
adaptate fiecărui tip de ţesut, organ, aparat în parte.
Cu toate acestea însă, de obicei fiecare chirurg are o metodă preferată, o tehnică
pe care o aplică de fiecare dată, fiind considerată de ei ca fiind cea mai potrivită în urma
experienţelor proprii. La realizarea unei suturi durabile şi corecte concură o serie de factori
care ţin de calitatea materialelor, reactivitatea individuală a bolnavului, experienţa celui
care o realizează, curăţenia mediului în care se desfăşoară realizarea ei.
Suturile deţin mai multe criterii de clasificare:
 În funcţie de lungimea firului folosit :
- suturi continue
- suturi întrerupte / discontinue
 În funcţie de natura firului de sutură :
- suturi resorbabile
- suturi neresorbabile
 În funcţie de numărul de fire necesare:
- Suturi monoplan firele se găsesc într-un singur strat
- Suturi în două sau mai multe planuri
 În funcţie de adâncimea plăgii - numărul de straturi afectate : mono, bi, sau mai
multe.
 Închiderea plagilor prin sutură poate avea loc în trei timpi, în funcţie de momentul
realizării procedurii:

1. Primară - marginile plăgii se găsesc în apropiere: de obicei acest tip de

închidere se realizează imediat după formarea plăgii
2. Secundară – iniţial e lăsată liberă
şi se curaţă zilnic ca după ceva timp să fie închisă
3. Terţiară - dacă plaga suturată
secundar supureză se scot firele şi ulterior e curăţată
zilnic.
În suturarea unei plăgi se va ţine cont de o
serie de aspecte esenţiale pentru reuşita acesteia.
Iniţial are loc o fază de pregătire a plagii şi a
personalului care o va realiza. Personalul se va spăla pe mâini, îşi va pune o pereche de
manuşi şi vor începe curaţirea zonei. Inaintea oricărui gest chirurgical, se va efectua
anestezie locala (de ex. Xilina 1%). Se îndepărtează ţesutul afectat, fragmentat, mort; se
va iriga plaga cu apă - nu se aplică betadină sau apa oxigenată; se îndepărtează de la
nivelul plăgii posibilele surse de contaminare.
Asupra vaselor din vecinătate se va efectua o hemostază cât să permită
desfăşurarea manevrelor într-un mediu cât mai curat posibil. Odată cu inceperea
procedurilor specifice suturilor se va avea grijă ca acul să nu fie introdus foarte aproape
de marginea rănii, nodurile suturii să se gasească în afara liniei de sutură.
Sutura nu trebuie să prezinte riduri sau spaţii rămase deschise; marginile nu
au voie să fie suprapuse, trebuie urmarită o continuitate între acestea. Strângerea firelor
se realizează progresiv şi până la un anumit grad, o strângere exagerată a firelor conduce
la apariţia zonelor de ischemie‚ ruperea firelor de sutură şi ruperea locală a ţesuturilor.
În cazul în care sutura se realizează în mai multe planuri, suturile planurilor
profunde reprezintă prima operaţiune realizată.
Experienţa realizatorului constituie un element de o deosebită importanţă în
aspectul şi vindecarea acestora.

Materiale necesare efectuării unei suturi:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei.
 Instrumente de tăiat.
 Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor.
  Instrumente pentru realizarea hemostazei.
 Instrumente pentru sutura propriu-zisă.

Formele şi dimensiunile acestor instrumente sunt adaptate locului unde e

localizată plaga şi unde urmează să se realizeze sutura.

Materialele pentru realizarea antisepsiei sunt reprezentate de substanţele

antiseptice obişnuite: alcool, tinctură de iod, betadină. Antisepsia se realizează la nivelul
tegumentului adiacent marginilor plăgii în mod circular plecând de la marginile plăgii spre
periferie.

Instrumente de tăiat. Instrumentele cuprinse în această categorie şi folosite în

pregătirea traumatismelor pentru sutură: bisturiul şi foarfecele. Cu ajutorul lor are loc o
netezire a marginilor plăgii, fiind îndepăratate fragmentele de ţesut afectate.

Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor. Aceste instrumente sunt alese

în funcţie de rezistenţa aratată de ţesutul împlicat; astfel pentru cele mai fragile dintre ele
sunt folosite pensele anatomice (seroase, vase), pentru ţesuturile cu rezistenţa ridicată
sunt indicate pensele chirurgicale care oferă o prindere sigură a ţesuturilor (tegument,
aponevroze, fascii). Dacă sutura se realizează în interiorul unei cavităţi retracţia organelor
învecinate se realizează cu ajutorul penselor. Totodată pentru suturile în profunzime se
pot folosi depărtătoare pentru îndepărtarea structurilor superficiale.

Instrumentele pentru realizarea hemostazei. Se folosesc pensele Pean şi

Mosquito.

Intrumentele pentru sutura propriu-zisă:

 Ace
 Portace
 Materiale de sutură- firele de sutură.

Acele de sutură : Rolul acestor dispozitive medicale metalice este acela de a

conduce materialul de sutură prin marginile plăgii cu o traumatizare minimă a acestora. Un
ac chirurgical trebuie să îndeplinească o serie de proprietăţi pentru a-şi realiza scopul şi
anume: rezistenţa la secreţiile corpului uman, să fie suficient de ascuţite cât să poată
străpunge ţesuturile cu o rezistenţă minimă. Un ac chirurgical trebuie să fie dur; să nu se
îndoaie sub presiune. Acele folosite sunt obligatoriu sterile. Buna realizare a suturii e
dependentă şi de stabilitatea acului în portac.
 Acul chirurgical are 3 componente şi
anume :

„Urechiuşele” acului

Corpul acului.

Vârful acului.

1. Urechiuşele acului - locul

de joncţiune a acului cu materialul
de sutură. Joncţiunea se
realizează în trei moduri posibile:
Prezenţa propriu-zisă a urechiuşei
(a).
Urechiuşă de tip francez (b).
Acul se găseşte în continuarea firului (c).
(a) şi (b) repezintă exemple de fire traumatice tipul (c) este
exemplul acului atraumatic.
2. Corpul acului : Porţiunea acului ce se găseşte între urechiuşă
şi vârf, reprezintă locul care se prinde în portac. Diametru corpului
trebuie să corespundă diametrului firului de sutură pentru a nu se
traumatiza ţesutul. Forma corpului poate fi fie rotundă, fie tringhiulară,
fie prismatică.
3. Vârful acului: elementul acului care străpunge ţesutul.

Acele au aspecte şi mărimi diferite - fiecare dintre acestea cu proprietăţile

specifice.

a) Acul drept: folosit pentru sutura ţesuturilor uşor accesibile unde manevrarea
lor cu mâna liberă e posibilă: Piele, muşchi, tendoane, microchirurgie, intervenţii la nivelul
tubului digestiv
b) Ace semicurbe - tip „ski” mai ales pentru piele însă nu au o folosire foarte
frecventă deoarece partea dreaptă a acului se manevrează greoi traumatizând ţesuturile
destul de serios
c) Ace curbe la ambele capete- tip „canoe”
 d) Acele curbe - sunt acele cu cea mai mare
frecvenţă de folosire, gradul de încurbare a acestora e
variabil, mare avantaj al acestora fiind reprezentat de
faptul că nu au nevoie de un spaţiu întins pentru
manipulare în portac şi uşurinţa trecerii prin ţesuturi.
Curbura acestora poate reprezenta fie 1/4, fie 3/8,
fie 1/2, fie 5/8 dintr-un cerc.

Portacele: sunt instrumente chirurgicale folosite

pentru prinderea şi conducerea acelor în cadrul unei
suturi. Utilizarea unui ac încurbat împune folosirea unui
astfel de instrument. Modul de prindere a acului şi
stabilitatea acestuia în portac reprezintă printre cele mai
importante aspecte pentru reuşita unei suturi. În portac
acul e prins de partea corpului la nivelul 1/3 pînă la 1/2 de
la locul joncţiunii firului cu acul. Prinderea în extremitatea
posterioară nu e recomandată deoarece controlul asupra
acului se pierde şi totodată datorită presiunii exercitate
aici există posibilitatea deformării acestuia. Acul va fi
prins cu vârful portacului.

Există numeroase tipuri de portace de diferite

mărimi. În alegerea unui portac potrivit intervenţiei trebuie să se ţină cont de două
aspecte: mărimea acului folosit şi profunzimea la care se desfăşoară intervenţia.

Odată cu aşezarea acului în portac, acesta se va inchide şi vor fi pasate

personalului care suturează; se începe procedura. Acul va înţepa ţesutul intr-un unghi de
90 ⁰.

Tipuri de portace utilizate în sala de operaţii: Hegar, Mathieu, Castroviejo.

Materialele de sutură- firele de sutură : acestea se clasifică în funcţie de

proprietatea de resorbabilitate, provenienţa, compoziţia acestora în :

 Fire resobabile - sunt fire care sub acţiunea enzimatică a unor agenţi ai
organismului sunt resorbite. Acestă proprietate a firelor este cuantificată prin intermediul
timpului de înjumătăţire - timpul necesar suturii ca rezistenţa sa să scadă la jumatate.
Utilizarea lor e indicată în suturi profunde, suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi
parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni deosebite, suturi în zone cu potenşial
infecţios deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia. Cel mai utilizat material resorbabil
este Catgut-ul. Este preparat din submucoasa intestinală ovină, cu timp de resorbţie de 2
săptămâni. Pentru a mării rezistenţa catgut-ului şi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a
preparat catgut-ul cromat. Dezavantajele utilizării catgut-ului sunt reactivitatea tisulară
severă, risc infecţios, reacţii alergice, de aceea aria de folosire a acestora se restrânge
treptat. Există fire resorbabile de natură sintetică ce înlătură parţial aceste dezavantaje
(Vicryl, Dexon, Maxon).
 Fire neresorbabile – sunt fire confecţionate fie din material biologic (bumbac,
in, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene), fie din metale (oţel,
bronz, argint). Firele neresorbabile sunt indicate în suturi ale ţesuturilor supuse unor
tracţiuni puternice ( aponevroze, tendoane, oase),sau cu capacitate mică de resorbţie, în
chirurgia vasculară. Sunt contraindicate în plăgile supurate sau cu potenţial infecţios
deoarece întreţin infecţia. Posibilele granuloame de fir nu se vindecă decât prin scoaterea
firului .
 Fire naturale
 Fire artificiale
 Fire monofilament - acest tip
de fire nu prezintă capilaritate, trec extrem
de uşor prin ţesuturi şi realizează suturi
subţiri şi fine.
 Fire multifilament - fir de
sutură alcătuit la rândul său din mai multe
fire de dimensiuni reduse. Acestea sunt
răsucite sau împletite împreună. Prezintă
fenomen de capilaritate.

Simboluri: Fir resorbabil,

multifilament, împletit, colorat.

Fir neresorbabil, multifilament, împletit, colorat.

 Tehnica de realizare a unei suturi:

Primul pas în realizarea unei suturi este reprezentat de alegerea materialelor

necesare potrivite tipului plăgii: dimensiunea acului, tipul de fir de sutură. Se execută
antisepsia tegumentului înconjurător.

Pentru început se încercă o aliniere a marginilor cât mai perfectă astfel încât după
vindecare să existe continuitatea ţesutului; trebuie evitat procesul de eversiune /
inversiune. O manevră ce conduce la eversarea marginilor e reprezentată de
străpungerea ţesuturilor mult prea distal faţă de margine. Marginile sunt ţinute în poziţii de
cu ajutorul penselor.

Portacul cu acul fixat va înţepa marginea plăgii într-un unghi de 90⁰. Acul va
traversa epidermul, ajunge în subcutis după care va pentrea în subcutisul celeilalte
margini şi în sfârşit epidermul de parte opusă. Locul de ieşire a acului trebuie să se
găsească la aceeaşi dinstanţă faţă de linia de sutură ca şi locul de intrare.

După realizarea primei treceri acţiunea următoare depinde de tipul de sutură

pentru care se optează: fie sutură cu fir continuu fie sutură discontinuă, intreruptă.

Sutura discontinuă: acest tip de sutură e alesă mai ales în momentul în care plaga
prezintă un important risc supurativ astfel că la apariţia acestuia infecţia nu difuzează de-a
lungul firului, iar firele afectate pot fi înlocuite fără compromiterea întregii suturi. Un alt
avantaj al acestei suturi e reprezentat de faptul ca la ruperea unui fir restul suturii rămane
în poziţie.

În cazul acestui tip de sutură firul e tăiat şi înnodat după fiecare trecere a acului
prin cele două margini ale plagii.

Spre deosebire de sutura întreruptă, sutura continuă ultizează un singur fir de

sutură fiind înnodat la începutul suturii, iar apoi e înnodat şi la finalul acestei. NU se va
folosi pe plagile cu potenţial supurativ - infecţia va difuza pe lungimea firului, un alt
dezavantaj este acela ca la apariţia unei rupturi întreaga sutură e compromisă. În cazul
acestei suturi o deosebită grijă se va acorda gradului de tensionare a firului putând foarte
uşor apărea fenomene de strangulaţie.

Realizarea nodurilor chirurgicale: nodul chirurgical reprezintă manevra de legare

împreună a 2 fire cu scopul de a se ţine strâns împreună. Până în prezent au fost descrise
peste 1000 de modalităţi de realizare însă în clinică sunt folosite un număr considerabil
mai redus. Alegerea tipului de nod folosit se găseşte la latitudinea celui care execută
procedura pe baza unor factori ce ţin de : forţele de tracţiune la care va fi supusă sutura
ulterior, ce tip de fir se doreşte să fie folosit, profunzimea la care se efectuează sutura.

Se efectuează minim două noduri, cu sens opus, la fiecare nod se va schimba

sensul înnodării. Dacă se realizează mai multe noduri acestă regulă cu schimbarea
sensului după fiecare nod se va respecta de fiecare dată.

Numărul de noduri se doreşte să fie cât mai mic posibil, element deosebit de
important în cazul suturii resorbabile. Asupra nodurilor nu trebuie aplicată o tensiune
foarte mare, gradul tonsionării acestora fiind controlate cu ajutorul degetelor. În final
poziţia nodurilor la nivelul suturii va fi cât mai departe posibil de linia acestei.

Mai jos e prezentare a diferitelor noduri de sutură folosite în practică.

 Pentru executarea suturilor la nivelul tegumentului, în funcţie de particularităţile
plăgii s-au conceput de-a lungul timpului o serie de abordări a acestora prin diferite moduri
de efectuare a suturilor:

A. Suturi discontinue
1. Sutura tip Donati - se realizează un „U” dublu, vertical

Cea mai frecventă tehnică

utilizată pentru sutura tegumentului. Prima
trecere a acului de sutură se realizează la
o distanţă considerabilă faţă de margine,
acul e întors şi se realizează o nouă
trecere dar uşor mai superficial. În final se
realizează nodul.

2. Sutura Allgower

Tip particular de sutura Donati în

care bucla de întoarcere a acului nu se
realizează la supraţa tegumentului ci la
nivelul subcutisului. În final se ralizează
nodul. Este un tip de sutură care are
avantajul unei traumatizări minime a
țesutului

3. Sutura în „U” orizontal -

Lexer

Ca şi pricipiu de sutură este

acelaşi cu cel al suturii Donati doar că
înţepătura celei de a doua sutură se
efectuează la 1-2 cum departare de prima
şi nu deasupra ei.
 4. Sutura simplă

Se realizează o trecere simplă după

care firul de sutură se înnoadă.

B. Suturi continue

1. Surjet continuu, Albert - se realizează iniţial un nod după care se realizează

cu acelaşi fir multiple treceri ca o distanţă constantă. În final se mai efectuază un nod.
 2. Sutura Reverdin- se respectă acelaşi principiu ca şi cel al suturii de tip surjet
însă la fiecare trecere acul va trece prin bucla suturii anterioare.
 3. Sutura continuă intradermică. Firul de sutură continuu străbate tegumentul la
nivelul dermului

4. Sutură cu fir continu în ”U”

5. Sutură cu fir continuu Blair – acul trece prin buclă doar după întoarcerea
acestuia.

Complicaţiile suturilor:

 infecţia plăgii
 intoleranţa materialului de sutură de către organism
 necroza tisulară.
 10. Puncţiile- pleurală, pericardică, vezicală, fund de sac Douglas

Puncţia reprezintă manevra de introducere a unui ac sau trocar într-o cavitate, prin
care se extrage o anumită cantitate de lichid, în scop explorator, evacuator sau terapeutic.
Lichidul se poate găsii în mod fiziologic în cavitatea respectivă (ex: LCR) sau reprezintă
un element patologic (un revarsat pleural, peritoneal). Noţiunea se extinde şi la puncţia
biopsie – recoltare prin aspiraţie a unui anumit fragment necesar pentru examenul
histopatologic; puncţia în sistemul vascular – pentru recoltare de sânge sau introducere de
medicamente. sunt acţiuni medicale de perforare a continuităţii unei structuri a
organismului.
Colecţiile - superficiale: colecţiile situate în ţesuturile de la suprafaţa corpului:
seroame, abcese, hematoame.

- profunde: colecţiile situate în cavităţi sau organe situate profund.

Scopul puncţiei:

 Explorator: cunoaşterea compoziţiei, modificărilor lichidului de puncţionat (examen

citologic, bacteriologic, biochimic)
 Evacuator: eliminarea lichidului acumulat
 Terapeutic: introducere de medicamente (citostatice, antibiotice)
Modul de evacuare al lichidului:
 Simplu: lichidul se scurge pasiv pe ac/trocar
 Aspirativ: se utilizează aspiraţie activă
Materiale necesare:
 Substanţe antiseptice: alcool, tinctură de iod, clorhexidină
 Anestezice locale: xilina 1%, novocaina 0.5 – 1 %, clorură de etil (spray)
 Ace de puncție: lungime 2-10 cm, grosime 0.8 – 1 mm
 Seringi 5 – 50 ml
 Trocar: compus din două parți: canulă și mandren ( pentru introducerea trocarului e
necesară incizia tegumentului
 Recipiente pentru colectarea produsului: eprubete, cutii Petri, borcane, pungi
colectoare
 Pansamente
Sunt consemnate câteva locuri de elecţie a puncţiilor la nivelul corpului: cavitatea
pleurală, caitatea pericardică, vezica urinară, fundul de sac Douglas.
 Toate aceste proceduri sunt realizate de medic cu ajutorul asistenţilor.

i) Puncţia pleurală (toracocenteza):

Defineşte tipul puncţiei ce se realizează la nivelul cavităţii pleurale. Executarea ei

se realizează în scop diagnostic în cazul unor colecţii lichidiene intrapleurale (cu matitate
toracică, abolirea murmurului vezicular, radiologic-revărsat pleural) sau terapeutic pentru
evacuarea unor colecţii intrapleurale mari (hidrotorax, hematom posttraumatic, plurezie
serofibrinoasă sau purulentă- empiem pleural) sau introducere topică de substanţe
medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicațiile sunt reprezentate de colecțiile
paramediastinale, paravertebrale, anevrism de aortă, abcese reci osifluente.

Materiale necesare:

 materiale pentru realizarea

anesteziei locale.
 Substanţe petru antisepsia
locului.
 Ace şi seringi sterile.
Locul de puncţie:
 În colecţiile libere din
pleură - spaţiul VIII intercostal pe linia
axilară posterioară.
 În colecţiile închistate – în
centrul matităţii.
 În pneumotorax în spaţiul II intercostal pe linia medio-claviculară.
 În hemopneumotorax – spaţiul VI intercostal pe linia axilară medie sau
posterioară.
 Se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracică de sub coasta
IX, risc de pătrundere în peritoneu.
Poziţia bolnavului: bolnavul va fi aşezat pe marginea patului în uşoară flexie
anterioară, cu coatele sprijinite pe genunchi pentru deschiderea spaţiilor intercostale. În
pneumotorax, colecţii închistate anterioare sau laterale, bolnavul va fi poziţionat în decubit
dorsal sau lateral.
Tehnica de lucru:
 După selecţia materialelor necesare, debutul procedurii se realizează prin
informarea pacientului în cazul în care acesta este conştient, i se vor descrie toţi paşii
procedurii şi se va obţine consimţământul informat al acestuia.

 Curățarea și antiseptizarea regiunii

 Anestezie locală strat cu strat cu strat
 Se reperează cu indexul marginea superioară a coastei IX (pentru spațiul
intercostal VIII) pe linia axilară posterioară. Cu acul montat în seringă se pătrunde
brusc, perpendicular pe tegument razant deasupra coastei inferioare, se impinge
progresiv prin mușchii intercostali ( 3 cm ), fascia endotoracică și pleura parietală.
 În cazul puncției exploratorii, după pătrunderea în pleură se aspiră lichidul în
cantitate suficientă pentru examenul propus, se retrage acul, pansament local.
 În cazul puncției evacuatorii: simplă - lichidul curge pasiv prin ac, aspiratorie – la ac
se conectează un sistem de aspirație activă.
 Evacuarea se face lent ( debit: 1000 ml/15 minute)
 Dacă apare tuse, se oprește evacuarea și se urmărește evoluția
 Se efecuează radiografie toracica de control la 24 de ore și se compară cu
imaginea anterioară puncției.

Regiunea inciziei e curăţată şi antisepsizată, se pregăteşte anestezicul local.

Puncţia tegumentului se realizează paralel cu spaţiul intercostal. Seringa cu anestezic
avansează realizând mici anestezii pe parcurs
şi totodata se vor realiza, pe tot traiectul,
aspiraţii pentru depistarea momentului în care
se ajunge la nivelul colecţiei- moment în care
culoarea anestezicului se schimbă. Odată
ajunşi la locul de puncţionat se va introduce o
altă seringă sau un tub în funcţie de canitatea
ce urmează a a fi drenată. Tubul va drena în
flaconul ataşat capătului distal al acestuia.

În cadrul relizării acestui tip de

intervenţie trebuie avută o deosebită atenţie la eventualele accidente (edem pulmonar
acut – disnpee, cianoză, tuse, expectorație rozată, raluri subcrepitante, semn de
insuficiența cardiacă prin evacuare prea rapidă; sincopă – reflex vagal pleural care
necesită resuscitare cardio-respiratorie; pneumotorax; infectarea revărsatului pleural care
necesită antibioterapie și ulterior evacuarea puroiului şi incidente (scurgere de sânge pe
ac prin puncționarea unui vas din pachetul subcostal; înțeparea plămânului cu apariția de
sânge aerat; oprirea bruscă a jetului prin obstruarea acului de către plămân sau false
membrane; puncția albă).

ii) Puncţia pericardică – Pericardocenteza:

            Punctia pericardica consta in patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica
si poate fi efectuata in scop: explorator sau terapeutic. Se realizează strict cu ajutorul
ghidajului (ecografic, CT, ECG). Realizarea unei astfel de proceduri „în orb” este
consemnată ca având un risc al mortalităţii deosebit de ridicat.

Indicații:

 pericarditele exudative (tuberculoasă, uremică, reumatismală) pentru precizarea

etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui când matitatea precardiacă depășește
14-16 cm. în toate direcțiile;
 pericarditele purulente, înainte de pericardotomie;
 tamponada cardiacă (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului cu
scopul ușurării umplerii inimii în diastolă și favorizării contracțiilor miocardului.

            Pentru puncție se folosesc ace subțiri și lungi (8 mm).

 locul de puncție se alege astfel ca inima, arterele mamare interne (cu traiect cam la
1 cm. de marginile sternului) și lama de țesut pulmonar stâng (interpusă între torace și
pericard) să fie ferite;
 se are în vedere faptul că în  acumularea de lichid în pericard acesta își mărește
aria transversală și verticală;
 au fost propuse mai multe puncte pentru puncția pericardică:

 punctul Dieulafoy: spațiul V intercostal stâng, la 6 cm. de marginea sternului;

 punctul Delorme: spațiul VI intercostal stâng la marginea sternului;
 punctul Rendu: spațiul VI intercostal stâng la 8 cm. de marginea sternului;
  punctul Huchard: spațiul VII intercostal stâng la 8-9 cm. de linia mediosternală
(sub punctul Dieulafoy);
 punctul Roth: spațiul VI intercostal drept la marginea sternului;
 punctul Marfan: la vârful apendicelui xifoid – cel mai des folosit

 bolnavul se așează in poziție semișezând, pe un plan înclinat la 45 ˚ (lichidul se

aduna in zona declivă și pe laturile cordului); în poziția decubit dorsal lichidul se
adună înapoia inimii pe care-l împinge înainte (puncția efectuată în această poziție
riscă să nu găsească lichid sau să ințepe inima);
 puncția se efectuează în zona de maximă acumulare a lichidului;
 puncția se poate efectua atât la dreapta cât și la stânga sternului;

În revarsatul mic:

 acul pătrunde perpendicular pe tegument, razant cu marginea sternului

(medial de artera mamară internă);
 puncția se practică parasternal (punctele Delorme sau Roth);

În revarsatul mare:

 acul pătrunde ușor medial și în sus;

 se preferă puncția la distanță de stern (punctele Dieulafoy, Rendu sau
Huchard);

Pe cale epigastrica – punctul Marfan

 se pătrunde cu acul la vârful apendicelui xifoid, pe linia mediană;

 se străbate pielea apoi acul merge superior și oblic spre stânga aproape de
fața posterioară a sternului, trece prin diafragm și pătrunde în zona cea mai
declivă a pericardului (străbate un traiect de 4 cm - sub vârsta de 5 ani și de
6 cm - peste vârsta de 15 ani;
 avantajele acestui punct de puncție pericardică  este evitarea pleurei și
vaselor mamare interne și folosirea  în revărsatele mici;
 contraindicațiile sunt date de deformările sternului sau meteorismul
abdominal;
 după  pătrunderea în pericard se extrage lichidul în seringă  și se trimite
pentru examinare la laborator;
  se extrage acul;
 se masează locul de puncție;
 pansament steril;
 bolnavul se menține în repaus la pat.

            Incidentele si accidentele punctiei pericardice:

- lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame
care necesita hemostaza chirurgicala;

- inteparea plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;

- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;

- inteparea cordului (acul se misca sincron cu contractiile inimii) poate produce deces prin
sangerare, tamponada cardiaca si sincopa cardiaca.

iii) Puncţia peritoneală – paracenteza

Reprezintă manevra de
penetrare a peretelui abdominal cu un
ac, trocar cu scopul recoltării de
substanţă acumulată în cavitatea
peritoneală. Scopurile acestor puncţii
sunt reprezentate de: evacuare,
diagnostic (recoltări), terapeutic (dializa
peritoneală, medicamente).
Puncţiile peritoneale se indică
în: suspiciune de leziune viscerală
intraperitoneală, colecție liberă în peritoneu (ascită în ciroză hepatică, insuficiența cardică
sau renală), colecție pelvină mai ales la femei (sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar,
hidrosalpinx, piosalpinx) prin puncționarea fundului de sac Douglas.
Se contraindică în meteorism abdominal, febrilitate, colecții închistate (peritonită
TBC, ascită închistată), hemoragii digestive, tulburări de coagulabilitate, zone cicatriceale
postoperatorii sau posttraumatice (aderențe peritoneale).
Materiale necesare: soluții antiseptice, câmpuri, mănuși și pansamente sterile,
trocar gros 2-4 mm, tub intermediar, vas colector, eprubete, aspirator.
 Locul de puncție diferă în funcție de scopul
puncției, cantitatea și topografia lichidului din
peritoneu. Se realizează în oricare cele 4 cadrane
ale abdomenului.
 Î n f o s e l e i l i a
Monro, la unirea 1/3 distale cu 2/3 proximal – punct
Murphy) – pentru evacuarea unei cantități mari de
ascită, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ
 pe linia mediană 2 cm subombilical pentru lavajul peritoneal.
 Puncția de sac Douglas – în colecții mici.

Se delimitează zona de matitate lichidiană prin percuție. Este necesară golirea

vezicii urinare și a colonului. Pentru o siguranță sporită procedura se poate realiza sub
ghidaj echografic.

Pacientului ii sunt prezentaţi paşii întregii proceduri iar acesta în final va semna
consimţământul informat. Personalul medical se pregăteşte pentru manevră prin spălarea
mâinilor şi îmbrăcarea unei perechi de mănuşi curate. Se realizează curăţirea şi
antisepsia locului inciziei. După pregătirea corespunzătoare a locului incizieiare loc o
anestezie locală. Acul de puncţie va înţepa cutisul într-un unghi de 90⁰, datorită structurii
complexe a peretelui abdominal se poate folosi un bisturiu pentru facilitarea pătrunderii
acului, totodată realizându-se o aspirare treptată, astfel că la momentul pătrunderii în
cavitatea peritoneală acesta va fi marcat de prezenţa în seringă a unei mici cantităţi de
substanţă. După efectuarea manevrelor dorite prin puncţie locul puncţionării va fi acoperit
cu un bandaj steril.
Incidentele, accidentele şi complicaţiile semnalate cel mai frecvent sunt
reprezentate de: perforarea intestinului subţire, neînchiderea locului unde s-a realizat
puncţia, lezarea organelor abdominale (splină, ficat, vezică urinară), puncţia arterei
epigastrice inferioare, supuraţii locale, sincopa.
În prezent pentru evitarea celor mai frecvente accidente şi incidente, lezarea
intestinului subţire în paracenteză se folosesc acele Veress care la pătrunderea în
cavitatea peritoneală la nivelul vârfului se instalează un sistem cu rol protector pentru
evitarea străpungerii viscerelor.
 .

iv) Puncţia vezicală:

Denumită şi puncţie suprapubiană este calea de acces la vezica urinară în
situaţiile în care nu este realizabil un abord pe calea uretrei (leziuni la nivelul ei, intervenţii
chirurgicale) şi la pacienţii cu paralizii survenite în urma leziunilor medulare.

O astfel de puncţie se realizează fie cu

scop evacuator – efectuându-se golirea
acesteia, în scop diagnostic - printr-o astfel
de puncţie este posibilă recoltarea de urina
sterilă, ferită de contaminare sau în scop
terapeutic - în cazul unei infecţii urinare se
pot administra antibiotice necesare.
 Pentru început pacientul
este informat cu privire la etapele
de desfăşurare a procedurii şi
eventualele riscuri ale acestei şi
se obţine consinţământul informat
al acestuia. Bolnavul este aşezat
apoi în decubit dorsal. Locul de
elecţie pentru puncţie se gaseşte
pe linia mediană, superior de
simfiza pubiană. Personalul
medical se pregăteşte pentru
intervenţie iar regiunea inciziei e curăţată şi antiseptizată. Se realizează anestezia locală.
Se pătrunde cu acul montat la seringă, perpendicular pe suprafaţa tegumentului, sub
aspiraţie continuă. Pătrunderea în vezica urinară este semnalată de primele picaturi de
urina aspirate în seringa. Golirea se poate efectua în această seringa sau daca e vorba de
o cantitate mai mare se poate adapta la un recipient colector. În cazul în care puncţia are
rol de prelevare de urină se va scoate cantitatea necesară, după care se va retrage acul şi
se procedează ca şi la celelalte tipuri de puncţii. Dacă scopul este evacuator se va lăsa
urina să curgă lent, chiar întrerupând evacuarea din timp în timp, pentru a evita
accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. După golire sepoate spăla vezica cu
o cantitate redusă de soluţie antiseptică urinară, care va fi, şi ea, evacuată. După
evacuare locul puncţiei va fi acoperit cu un pasament steril.

Puncţia vezicală este contraindicată în afecţiuni ale pielii localizate în regiunea

vizată, tumori ale vezicii urinare, ascită, sarcină, peritonită, ocluzie intestinală.

Accidentele, incidentele şi complicaţiile semnalate: puncţie albă : greşeală de

tehnică, hemoragia, leziune de ansă intestinală, fistula urinară, peritonită, hematom,
infecție urinară.

v) Puncţia fundului de sac Douglas – culdocenteza

 Datorită particularităţii structurilor anatomice întălnite la sexul feminin respectiv

masculin, abordul fundului de sac Douglas se face

în maniere adaptate acestora.

Fundul de sac Douglas reprezintă spaţiul format de aşezarea peritoneului pe

structurile anatomice de la nivelul bazinului. În cadrul anatomiei sexului feminin această
zonă e delimitată de faţa posterioară a uterului şi rect iar la sexul masculin e delimitată de
vezica urinară şi rect. Luând în considerare aceste aspecte modul de abordare al acestuia
este diferit: pentru femei este folosit fundul de sac vaginal posterior iar pentru bărbaţi prin
parta anterioară a rectului.

Fundul de sac Douglas este locul predilect al acumulării colecţiilor intra peritoneale
fiind reginuea cea mai caudală a cavităţii peritoneale. Eliminarea colecţiilor din cavitatea
peritoeală se realizează în mod normal prin paracenteză, însă se optează pentru pencţia
fundului de sac Douglas în momentul în care cantitatea acestei colecţii este redusă.

Materiale necesare diferă ân funcţie de sex: femei (ace lungi şi groase, valve
vaginale, irigator şi canulă pentru spălătură vaginală, pensă de col uterin), bărbaţi
(anuscop).

Primul pas în iniţierea manevrelor e reprezentat de prezentarea întregii proceduri

pacientului, riscurile care le implică şi obţinerea consimţământului informat. Personalul
medical se pregăteşte prin spălarea mâinilor şi îmbrăcarea unei perechi de mănuşi curate.
În continuare procedeele diferă astfel:

 pentru femei: pacienta se aşează în poziţie ginecologică, se plasează cele două

valve şi se realizează toaleta vaginală cu soluţii antiseptice. Se prinde buza
 inferioară a colului uterin cu o pensă de col şi se tracţionează în sus. se pătrunde
cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior sub aspiraţie continuă.
Se aspiră şi se evacuează lichidul, acul se extrage brusc şi se tamponează locul de
puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice.
 pentru bărbaţi: datorită abordului prin rect şi datorită septicităţii acestuia, este
necesară o dezinfecţie abundentă a rectului şi clisamarea acestuia. Pacientul este
ulterior aşezat în poziţie ginecologică iar existenţa şi locul colecţiei se reperează
prin tuşeu rectal. Se introduce
anuscopul, se pătrunde cu acul montat
la seringă, uşor oblic şi în sus la nivelul
zonei de maximă fluctuenţă, pe
peretele anterior rectal.După evacuare
se extrage brusc acul şi se
tamponează locul puncţiei cu o
compresă îmbibată într-o soluţie
antiseptică.

Accidentele, incidentele şi complicţiile

semnalate : hemoragii, infecţii, nereuşita
puncţiei.
 11. Drenajul chirurgical (cavităţii abdominale, cavităţii toracice, colecţiilor
superficiale)

Drenajul ghirurgical cuprinde o serie de manevre medicale având ca şi scop final

evacuarea din mediul intracorporeal a unei anumite cantităţi de formaţiuni lichidiene
acumulate în urma unei condiţii patologice sau prevenţia acumulării îndeosebi în
perioadele ce succede un act chirurgical. Drenajul are o lungă istorie în spate primele
menţionări datând de pe vreme lui Hipocrate, cele de tip aspirativ apar în secolul XIX, şi în
prezent se găsesc într-un continuu progres.
Evacuarea se poate face :
 Direct la exterior – prin intermediul unui tub de dren
 Indirect – evacuarea unei cavități în altă cavitate care
comunică cu exteriorul ( pseudochist pancreatic cu
drenaj în stomac.

Clasificare

În raport cu scopul urmărit :

 Profilactic (preventiv) – când condițiile operatorii dintr-o plagă chirurgicală necesită

aplicarea lui
 Curativ (terapeutic) - evacuarea unei colecții formate în cavități sau țesuturi
În raport cu modul de aplicare:
  Simplu (pasiv) – lichidele se scurg prin gravitație sau capilaritate
 Aspirativ (activ) – prin intermediul unor aparate care crează presiune negativă și
crează absorbția activă a lichidelor și secrețiilor prin tubul de dren.

Scop, principia:

Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie să respecte următoarele principii:

 Drenajul se va efectua în partea cea mai declivă a cavității.

 Traiectul intracorporeal al tubului va fi cât mai scurt posibil, evitând astfel
cudarea acestuia
 Doar în cazuri excepționale se vor monta tuburi de dren cu traiect printre
ansele intestinale deoarece favorizează formarea de aderențe.
 Exteriorizarea tubului de dren prin tegument se va face la distanță (aprox 3-5
cm) de plaga chirurgicală, pentru a preveni infecția plăgii.
 Tubul de dren va fi conectat fie la un aparat aspirativ, fie la un dispozitiv
colector

Materiale necesare:

Tuburi :
 De cauciuc : iritante pentru țesuturi
 Din material sintetic (polietilena, silastic etc.); nu produc iritație, la
temperatura corpului devin mai moi.
 Sunt de diferite diametre (4-20 mm)
 Grosimea pereților tuburilor este variabilă cele subțiri pot colaba ușor astfel
ca acestea dde obicei sunt armate cu plasă metalică
 Sterilizarea tuburilor: autoclav (1,5 atm, 30-40 min), raze gamma, oxid de
etilena.
 Prezintă unul sau mai multe orificii laterale; diametrul acestora nu trebuie să
depășească diametrul tubului.
i) Tub simplu – cel mai ultilizat în practică
ii) Tub în țigaretă – lumenul său e străbătut de o meșă din tifon care asigură
drenarea.
iii) Tub cu dublu lumen – fie două tuburi alipite între ele,
fie un tub mai gros în interiorul căruia se află unul mai subțire. Cel
gros va asigura drenarea secrțiilor iar cel subțire va permite pătrunderea aerului sau
introducerea de lichide pentru spălare.
iv) Tubul Redon: material plastic cu perete mai gros, cu multiple orificii laterale
punctiforme; se folosește în drenajul aspirativ
 Dezavantajele tuburilor:
i) Iritabile pentru țesuturi, cele mai bine tolerate sunt cele de polyetilenă
ii) Compresibile
iii) Pot produce leziuni de decubit
iv) Permite intrarea germenilor din afară ( risc infecțios)
v) Se pot colmata cu ressturi tisulare sau dopuri de fibrin
vi) Trebuie controlată periodic permeabilitatea lor
Lamele: pot fi fie din cauciuc sau material plastic, netede sau ondulate. Sunt
folosite în cazul drenajului superficial. Avantajul lor este acela că nu se obsturează şi nu
sunt iritante pentru ţesuturi. Pot fi utilizate în cazurile când tubul de dren prin compresiune
provocă necroze ischemice ale unor elemente anatomice. Lamelele se pot confecţiona
prin tăierea unor făşii din mănuşă de caucic.

 Meșe din tifon: acestea asigura drenajul secretiilor acumulate având la baza
fenomenul de capilaritate,implicând totodată și un rol hemostatic prin tamponare; La un timp
după aplicarea sa țesătura se îmbibă cu fibrină, blochează evacuarea corespunzătoare a
colecției, se pierde proprietate de capilaritate și totodată caracterul închis sporește riscul
apariției infecțiilor.

Fire de setolina sau de nylon: utile în special în drenajul subcutanat, sunt folosite
sub forma unor mănunchiuri mici care datorită spațiilor deținute prezintă fenomenul de
capilaritate. Sunt avantajoase datorită faptului că sunt foarte ușor de extras și pentru că nu
aderă la suprafața plăgii.

Recipiente colectoare sunt

dispozitive medicale cu rolul de primire
și stocare a lichidelor drenate. Se
găsesc în diferite forme și mărimi sau
sub formă de pungi.
 Tubulatura pentru interconectare – dispozitive obigatoriu sterile, se
amplasează la invelul legăturii dintre dren și borcan
Sistem aspirator (pompa de vid) aceste sisteme se pot lua fie un caracter
central cu un post la fiecare pat sau portabile cu presiuni reglabile, care sunt deplasabile
cu ajutorul rotițelor fiind folosite mai ales în secțiile unde o intrevenție rapidă este vitală.
Pentru colecții reduse aceste sisteme aspirative sunt de dimensiuni mai mici.
Indicațiile aplicării unui drenaj:

Drenajul este indicat să se aplice în cazul unor plăgi contuzate, dehiscențe ce au

fost contaminate de către corpi străini. Aceste plăgi sunt considerate infectate încă de la
început. Tuburi de dren se aplică de asemenea și în zone ce au necesitat decolări intense,
unde este present riscul unor scurgeri abundente. Drenajul este necesar la nivelul unor
suturi/ anastomoze nesigure la viscere, unde se prezintă mici hemoragii la nivelul linii de
sutură, infecții care ulterior pot conduce la fistule, diviziuni iar în cazul ghirurgiei la nivel
abdominal (suture digestive etc.) drenajul este amplasat pentru prevenția peritonitei
generalizate. În toate aceste cazuri descrise anterior rolul drenajului este unul preventiv.

Drenajul terapeutic este indicat în evacuarea unor colecții lichidiene patologice. Se

realizază în cazul unor colecții sau infecții ale părților moi (abcese, panariții, flegmoane),
colecții supurative în cavități seroase: pleură, peritoneu, cavitate sinovială sau
parenchimatoase (pancreas, ficat). Drenajul este indicat în revărsatele unor organe
cavitare în cazul perforării acestora ( bilă, suc gastric, suc intestinal) . În cazul intervențiilor
pe organe cu inflamații acute ( colecistită acută, pancreatită acută, apendicită acută).
Drenajul este indicat în cazul revărsatelor pleurale infectate, pneumotorax, colecții
inchistate, postoperator în cazul tuturor actelor medicale la nivelul organelor toracice.

Accidente și incidente: la aplicarea drenajelor au fost semnalate o serie de

accidente și incidente pe parcursul experienței medicale.

 Leziuni ale vaselor sau a nervilor în momentul trecerii tubului spre

exterior, în cazul apariției unei hemoragi este necesară ligaturarea arterei.
 Compresii asupra unor manunchiuri vasculo-nervoase, acțiunea
imediată fiind reprezentată de retragerea drenului cât mai repede posibil.
 Drenul nu evacuează secrețiile acumulate : obstrucție a lumenului de
către cheaguri de sânge, cheaguri de fibrină, poziționare necorespunzătoare a sa,
 tubul este izolat de către organele din jur. Pentru corecție tubul trebuie repoziționat
sau repermeabilizat cu ajutorul unei seringi Guyon cu ser fiziologic.
 Ieșirea tubului de dren din cavitate (desprinderea de la nivelul
tegumentului, smulgerea), ulterior tubul trebuie repoziționat pe același traiect și
refixat.
 Intrarea drenului în cavitate necesită reintervenție chirurgicală iar apoi
e fixat corect.

Complicațiile drenajelor:

 Herniere de viscere abdominale (anse intestinale) în lungul traiectului

drenului, sau volvulare în jurul acestuia, pentru corecție este nevoie de intervenție
chirurgicală și ocluzie
 Leziuni ale organelor cavitare, a vaselor
 Abcese reziduale reprezentând urmele unui drenaj ineficient
 Infectarea traiectului tubului de dren, secrețiile se preling pe tub
 Infecția cavității prin pătrunderea germenilor
 Fistulizarea apare datorită unui drenaj ineficient sau suprimat prea rapid
 Ulcerații ale manunchiurilor vasculo-nervoase din vecinătatea tubului de
dren datorate compresiilor prelungite ducând în cazurile mai grave până la necroza și
hemoragii importante; este necesară reintervenția chirurgicală.
Drenajul cavității toracice: manevră ce se realizează în scopul de eliminare a
lichidelor din pleură (sanguinolente, purulente, seroase), evacuarea aerului din pleure
(pneumotorax), postoperator pentru menținerea unei evidențe asupra cantității și controlul
pierderilor de sânge.
Aplicarea unui tub de dren este indicată
 postoperator unor intervenții chirurgicale la nivel pulmonar (lobectomii,
segmentectomii)
 revărsate pleurale (sânge, aer, puroi, limfă)
 după orice traumatisme care pot duce la pneumotorax
 colecții la nivel pulmonar (abcese, chist hidatic)
 decorticări la nivel pleuropulmonar

În cazul în care colecția se poate elimina prin puncționare ( ex: pleurezie cu

exudat steril), realizarea puncției se bucură de prioritate înainte drenajului.

Materiale necesare drenajului toracic:

  Tuburi de dren de diferite grosimi, din material plastic, cu orificii latrale (30-
32 Ch – adulți, 23-26 Ch – copii).
 Tuburi intermediare (la joncțiunea dintre tubul de dren și recipientul colector)
 Sonda Petzer
 Recipiente colectoare care în funcție de tipul de drenaj ales pot fi unice sau
multiple
 Sistem aspirator central sau portabil
 Materiale pentru realizarea anesteziei locale (xilina 1 %)
 Materiale pentru realizarea antisepsiei locului inciziei
 Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, foarfece, depărtător Wolkmann, ace
fire pentru fixarea tubului la tegument, pansamente

Pentru o apreciere cât mai acurată a locului și a cantității colecției, premergător

intervenției se va realiza o radiografie a toracelui.

Tehnică:

După stabilirea locului inciziei, în zona declivă a colecției (pneumotorax – sp. III–IV
intercostal la nivelul liniei axilare mijlocii, pentru lichid la nivelul sp. VI-VIII la niveul liniei
medioaxilare) personalul medical care realizează intervenția își pregătește mâinile
corespunzător.Pacientul este așezat în decubit lateral cu membrul superioir de partea
pleurostomiei ridicar deasupra capului. Are loc antiseptizarea loculuicu xilina 1% în cazul
adulților iar în cazul copiilor se va opta pentru anestezie generală intravenoasă, de multe
ori la copii acestă manevră se realizează cu
rezecție de coastă și se va realiza instalarea
anesteziei locale cu xilină. Se execută o incizie
cu ajutorul bisturiului de aprox 1 cm, iar cu
ajutorul unei pese se decolează mușchii
intercostali la niveulu marginii superioare a a
coastei. Tubul este apoi introdus cu ajutorul unei
pense, aceasta pensându-l în tot acest timp.
Tubul de dren este apoi racordat la un tub
intermediar care la rândul lui va drena în recipientele colectoare. În final tubul va fi fixat la
tegument.

În funcție de tipul de drenaj folosit se aleg și diferitele tipuri de recipiente

colectoare care au moduri de funcționare diferite:

i) Borcanul tip Beclere este folosit pentru drenajul simplu pasiv. Borcanul
conține două furtune de sticlă ce trec prin dop: 1 scurt care comunică cu aerul atmosferic
și unul lung care ajunge până în fundul borcanului unde pătrunde cu 1,5-2 cm în lichid
(150-200 ml) și este pus în legătură cu drenul toracic.
ii) Sistemul cu două borcane este și el folosit similar pentru realizarea
drenajului pasiv dar eficența lui este considerabil mai redusă. Borcanul 2 îndeplinește rolul
de supapă hidrostatică iar în borcanul 1 se acumulează secrețiile drenate. Borcanul 1
deține în capac 2 tuburi scurte, aici fiind locul unde se depozitează drenatul pleural prin
intermediul unuia din tuburi iar prin celelălalt este evacuat aerul în borcanul cu numărul 2
prin tubul care se afundă 1,5-2 cum în lichidul antiseptic a borcanului 2. După cele
precizate anterior se deduce că borcanul 2 are la nivelul dopului 2 tuburi: unul lung a cărui
extremitate superioară se găsește în comunicare cu tubul borcanului 1 și extremitatea
inferioară e afundată în lichid iar celălalt tub, mai scurt realizează comunicarea cu aerul
atmosferic.
 iii) Sistemul cu 3 borcane, Sweet, este folosit în cazul drenajului activ. Borcanul
1 este identic cu cel Beclere – aici sunt colectate colecțiile drenate. Borcanul 2,
intermediar este plin cu apă, iar dopul său este străbătut de 3 tuburi: 2 scurte care
comunică cu borcanele 1 și 3 în legătură cu aerul de deasupra lichidului, și unul mai lung
a cărui extremitate inferioară pătrunde în lichid iar extremitatea superioară comunică cu
exteriorul. Borcanul 3 deține 2 tuburi scurte, unul e ăn legătură cu cu borcanul 2 iar celălalt
e conectat la sursa de vid.

În momentul ultilizării oricărui dintre aceste sisteme de drenaj este obligatoriu ca

acetea să se găsească într-o stare de sterilitate și se va căuta ținerea unei evidențe cât
mai acurate a cantităților de lichide drenate.

Drenajul pasiv este reprezentat de drenajul sub apă, drenaj simplu, drenaj de yip
decliv, prin sifonaj – acesta constă în evacuarea colecțiilor și a aerului intr-un borcan de tip
Beclere.

Drenajul aspirativ este drenajul cu cea mai mare frecvență de folosire în chirurgia
toracică.

Îndepărtarea drenajului se realizează intr-o așa manieră astfel încât să nu se

permită pătrunderea aerului în pleure. Pacientul este rugat să execute un inspir profund,
rămane apoi în apnee urmată apoi de un expir forțat în timp ce se extrage tubul de dren,
orificiul este acoperit cu un pansament steril.

Incidente și accidente:

 Lezarea manunchiului vasculo-nervos intercostal

 Ieșirea tubului de dren, se realizează refixarea acestuia la cutis
 Lezarea pulmonului
 Șoc pleural (sincopă) apărut la perforarea pluerei
 Retenție de secreții prin plasarea defectuasă în torace sau prin obstrucția
tubului. Se încearcă permeabilizarea tubului de dren, însă dacă lucrul
acesta nu este posibil este necesară
înlocuirea acestuia
 Tulburări de ritm – dacă poziționarea
tubului de dren afectează funcția
cordului
 Infecția exogenă a pleurei.
 Drenajul cavității abdominale

Drenajul cavității abdomaniale se realizează fie în scop terapeutic fie în scop

profilactic.
Cu scop profilactic drenajul se realizează:
 Postoperator în cazul intervențiilor la nivel abdominal cu decolări importante
 Suturi precare la niveulul organelor cavitare – dezuniri, scurgeri de lichide
septice
 Prevenirea peritonitei purulente în intervențiile pe organe cu colecții septice.
Cu scop terapeutic drenajul se realizează în cazul :
 Perforării unui organ cavitar și revărsarea conținutului în cavitatea peritoneală
 Intervențiilor la nivelul organelor parenchimatoase astfel încât eventualele secreții
care pot ajunge în peritoneu sunt exteriorizate
 Acumulării de secreții în peritoneu sau în organele parenchimatoase
 Intervențiilor pe organe cu inflamații acute sau cu un conținut purulent

Materiale necesare:
 Materiale pentru realizarea antisepsiei
 Materiale pentru fixarea tubului de dren la tegument
 Tuburi de dren de diferite grosimi din material plastic
 Tub intermediar ce face legătura între tubul de dren și recipientul colector
 Borcane de colectare, sisteme aspirative

Tehnică
În primul rând se
localizează poziționarea colecției.
Personalul medical realizează o
curățire corespunzătoare a mâinilor.
Tuburile sunt poziționate subhepatic
în cazul intervențiilor la nivelul
stomacului, duodenului, vezică
biliară, ficat; loja splenică în cazul
operațiilor la nivel splenic și la
niveulul corpului și a cozii
pancreasului; fun de sac Douglas în cazul actelor chirurgicale de la nivelul etajului inferior
al abdomenului, pelvis, sfera genitală.
Retracția tubului se realizează dup aprox 3-5 zile, 4-6 zile

Incidentele și accidentele semnalate :

 Ieșirea sau intrarea tubului de dren în cavitate

 Compresia de către tub a organelor învecinate
 Poziționarea greșită a tubului
 Colmatarea tubului de dren ce conduce la retenția de secreții
 Hernierea anselor intestinale

Complicații:
 Ulcerații ale organelor vecine și a vaselor pe care le comprimă
 Abcese reziduale datorate unui drenaj ineficient
 Fistulizare
 Infectarea tubului de dren

Drenajul colecțiilor superficiale

În cazul evacuării unor colecții purulente (abcese, panariții, flegmoane), extirpări ale unor
tumori.

Se realizează cu:

 Meșe de tifon
 Fire de setolină
 Sursă de vid (necesar drenajului aspirativ)

Drenul se așează în profunzimea cavității, în partea cea mai declivă iar exteriorizarea lui
se face printr-o contraincizie la câțiva cm de marginea plăgii.

Materiale necesare

Incidente, accidente:

 Instalarea defecutasă a tubului, necesitând o acțiune de repoziționare

  Colmatarea tubului datorită unor secreții vâscoase, cheaguri de sânge,
necesitând o acțiune de dezobstrucție
 Ieșirea tubului de dren din cavitate
 Retenția de secreții în cavitate datorită menținerii prelungite a meșelor de
tifon și datorită depunerii de fibrină funcționează ca și un dop.

Complicații:

 Fistulizarea realizată printr-un drenaj ineficient sau datorită unei extracții

premature a acetuia
 Infectarea traiectului tubului de dren
 Infecția din exterior daca tubul de dren e menținut un timp îndelungat

12. Hemoragia. Hemostaza.

Hemoragia.

Definită ca și pierderea de sânge prin părăsirea sistemului circulator în urma unui

eveniment traumatic ce produce o soluție de discontinuitate la nivelul vaselor, hemoragia
reprezintă o urgență majoră impunându-se o intervenție promptă pentru oprirea acesteia.
 Clasificarea diferitelor tipuri de hemoragii se realizează pe baza a multiple criterii;
factorii etiologici ai hemoragiilor aparțin unei vaste palete: în primul rând sunt reprezentați
de traumatisme ale organismului care afectează și structuri ale peretelui vascular, boli
caracteristice vaselor (anevrisme, hemoroizi, varice, disecții), afecțiuni inflamatorii, tumori
ce se extind până la nivel vascular – afectând peretele prin eroziune, tulburări de
coagulare – având fie ca și proveniență o patologie a organismului (trombocitopenie,
hemofilie, afectări hepatice) sau în urma unui tratament medicamentos anticoagulant
(heparine).
Clasificarea hemoragiilor:
 În funcție de proveniența sângelui:
v) Hemoragii arteriale – sângele provine dintr-o arteră, sângele are o
curgere pulsatilă, sincronă cu ejecția ventriculară, are o culoare roșie
aprinsă datorită oxihemoglobinei
vi) Hemoragii venoase – sângele provine dintr-o venă, curgerea e lentă, se
prelinge iar datorită concentrației mare a deoxihemoglobinei sângele are
o culoare mai închisă la comparația cu cel de proveniență arterială.
vii) Hemoragii capilare – sângele provine de la nivelul unei rețele capilare
situate fie la nivelul tegumentului fie la nivel visceral.
viii) Hemoragii mixte – proveniența sângelui e reprezentată de cel puțin două
surse.
 În funcție de locul producerii hemoragiei:
i) Hemoragii externe: prin intermediul soluțiilor de continuitate de la nivelul
tegumentelor și mucoaselor sângele ajunge la exteriorul organismului, fiind ușor vizibil.
ii) Hemoragii interstițiale: sângele ajunge intratisular dând naștere
hematoamelor.
iii) Hemoragii interne scurgerea sângelui are loc într-o cavitatea în interiorul
organismului iar de aici, în funcție de comunicarea cavității cu mediul
exterior, hemoragiile interne sunt împărțite în: - exteriorizabile

- neexteriorizabile
 În funcție de gravitate:
i) Hemoragie mică: în cadrul hemoragiei se pierde mai puțin de 10 % din
volumul circulant.
ii) Hemoragie mijlocie: prin soluția de continuitate de la nivelul vasului se
pierd între 20-30% din volumul circulant.
 iii) Hemoragie mare: se pierde între 30 % și 50%
iv) Hemoragie gravă: prin hemoragie se pierde mai mult de 50% din volumul
sangvin total.
 În funcție de durata de sângerare:
i) Hemoragie acută: se pierde o cantitate mare de sânge într-un timp foarte
scurt.
ii) Hemoragie cronică: pe parcursul timpului se pierd cantități importante de
sânge prin hemoragii mici.
 În funcție de intervalul de timp cuprins între leziune – hemoragie:
i) Hemoragie primară: imediat după apariția leziunii apare și hemoragia; o
situație aparte în cadrul acestei grupe e reprezentată de hemoragiile care apar ,,întârziat”
datorită faptului ca imediat după leziune are loc o constricție locală a vasului astfel că
hemoragia apare după un anumit timp.
ii) Hemoragie secundară: sângerarea apare treptat, prin erodarea peretelui
vasului sangvin.
 O clasificare poate fi făcută și pe seama debitului de curgere a sângelui:
(ușor, grav) prima dintre ele, debitul ușor – în cazul acestuia hemostaza este posibilă dar
în cazul celei grave sunt absolut necesare trasfuzii, altfel pacientul intră în șoc hemoragic.
În momentul instalării unei hemoragii, la nivelul organismului apar o serie de semne
și simptome care indică acest lucru. În cazul hemoragiilor externe semnul principal e
reprezentat de însuși sângele dar în cazul celor interne acesta nu este vizibil.
Semnele și simptomele unei hemoragii se manifestă atât la nivel genaral, cât și local - la
nivelul regiunii unde este localizată hemoragia.
Semne și simptome generale ale hemoragiei: pacientul acuză o staree de
slăbiciune, amețeli, senzație de sete. Este prezentă tahicardia, hipotensiunea,
tahipneea, paloarea tegumentului, extremitățile au o temperatură scăzută. În final pot
apărea sincopele și colapsul (prăbușirea circulației).
Semnele și simptome locale ale hemoragiei: pentru hemoragiile externe –
prezența sângelui, în cazul hemoragiilor interne aceste semnele pot apărea fie imediat
consecutiv hemoragiei fie la un timp după
declanșarea acesteia. Simptomele locale în cazul
hemoragiilor interne neexteriorizabile:
a) Hemopericardul – acumularea
sângelui hemoragiei în sacul pericardic ce poate
avea ca și sursă fie leziuni ale cordului, leziuni ale
vaselor coronare. Datorită distensibilității prezentate de sacul pericardic inițial are loc o
acumular de sânge fără modificări presionale importante, însă la o acumulare mai mare
de 200-300 ml se instalează tamponada cardiacă. Hemoragia poate fi dovedită ecografic.
Pacientul prezintă semnele insuficienței cardiace, crește matitatea cardiacă, intensitatea
zgomotelor cardiace scade considerabil.
b) Hemotorax - acumularea sângelui hemoragiei ân cavitatea pleural. Semnele
locale ale hemotoraxului: matitate, dispnee, dispariția murmurului vesicular, durerea la
baza hemitoracelui.
c) Hemoperitoneul: dureri la palpare, pareza intestinală cu lipsa tranzitului,
meteorism abdominal, bombarea reces. Douglas.
d) Hemartroza: dureri la mobilizarea
activă și pasivă, echimoze, creșterea în volum a
articulației, dispar formele osoase specific respective
articulații.
 Simptomele locale în cazul hemoragiilor interne exteriorizabile:
 Hemetemeza – hemoragia este eteriorizată prin varsătură fie
proaspăt fie sub formă de zaț de cafea – parțial digerat.
 Melena – hemoragia tubului digestiv superior digerată este
exteriorizată prin scaun – un scaun foarte inchis la culoare
 Rectoragia – exteriorizarea hemoragiei nedigerate a ultimelor părți ale
intestinului gros, tub digestiv inferior
 Hematochezia – eliminarea unor cantități mari
de sânge prin anus
 Gingivoragia – sângerare la nivelul gingiilor
 Hemobilia – hemoragie prin căile biliare
 Epistaxis – hemoragia provenită din cavitatea
nazală
 Hemoptizia – eliminată îin urma unei
hemoragii localizate la nivelul aparatului respirator, sânge aerat.
 Menoragia – mensstruație prelungită
 Metroragia – sângerare pe căile genitale
feminine în afara ciclului menstrual
 Hematuria – hemoragie localizată la nivelul aparatului renal superior
uretrei. Hematuria poate fi fie microscopică fie macroscopică.
 Uretroragia – hemoragie a meatului urinar
 Otoragia – hemoragie localizată la nivelul
conductului auditiv extern.

Hemostaza.

Hemostaza este definită ca și prevenția pierderii de

sânge, reprezintă o urgență majoră. În mometul imediat după
o hemoragie este necesară intervenția pentru oprirea
sângerării și totodată înlocuirea cantității de sânge pierdut, prin
transfuzii, pentru reechilibrarea volemiei.

Hemostaza unei hemoragii la nivelul unui vas se poate

realiza prin 2 mecanisme:
  spontan - acest tip de hemostaza se realizează utilizând mijloacele
fiziologice de care dispune organismul.
 provocat – hemostaza provizorie
– hemostaza definitivă

Hemostaza spontană – se realizează de

către agenții cu rol în oprirea hemoragiilor –
vasoconstricție, adrerarea plachetară la perete
lezat, în final formarea cheagului de fibrină. Acest
mecanism fiziologic poate fi ușor influențat și ajutat
din exterior prin administrarea anumitor remedii
medicamentoase (pulbere de trombină, pulbere de
fibrină, peliculă de fibrină, bureți de fibrină,
antipirina, vitamina K, venostat, adrenostazin).

Hemostaza provocată – hemostaza preventivă cuprinde o serie de manevre care

au ca și scop evitarea producerii unei hemoragii în operațiile cu risc mare de hemoragie și
totodată în momentul în care dorim să pastrăm o zonă în care se va desfășura o operație,
curată.

– hemostaza provizorie se realizeză o hemostază cu

ajutorul unor mijloace ce nu pot fi lăsate să acționeze decât un anumit timp.

i) Compresie digitală în plagă – se

realizează o compresie fie palmară fie digitală la
nivelul hemoragiei, riscul infecției aici nu reprezintă
o prioritate.
ii) Compresie digitală în anumite
puncte pe traiectul vaselor pentru împiedicarea
ajungerii distale a sângelui.
iii) Compresia circulară – compresia
țesuturilor moi conduce la compresia vaselor.
Compresia se aplică deasupra locului hemoragiei
în cazul unei hemoragii arteriale și sub locul
hemoragiei în cazul unei hemoragii venoase. Se
relizează cu ajutorul:
 Garoului
 Tubului Esmarch
 Fașa elastică Esmarch
 Manșetă pneumatică
Aplicarea tuturor acestor dispozitive se supune unor reguli stricte datorită
numeroaselor consecințe de tip ischemic ce apar la îndepărtarea lor, la nivel nervos,
muscular.
iv) Prin forcipresură – se realizează prin aplicarea unei pense hemostatice la
nivelul unui vas ce se gasește la vedere, în cazul acesta nu mai apar
complicațiile prezente în cazul aplicării garoului.
– hemostaza definitivă se realizează prin numeroase căi:
i) Ligatura vasului cu fir
ii) Sutura vasculară este realizată în momentul în care vasul lezat deservește
un teritoriu important a cărui supraviețuire este imposibilă în cazul unei
ligaturi a acestuia. Sutuura vasculara poate fi realizată prin afrontarea
directă a marginilor leziunii vasului sau prin intermediul unui grefon. Suturile
se realizează cu fire atraumatice, neresorbabile.
iii) Cauterizarea cu ajutorul agenților fizici sau chimici
iv) Tamponarea executarea unei compresii la nivelul zonelor unde se găsesc
vase a căror hemostază nu se poate reaaliza prin ligatură
v) Capitonaj - apropierea marginilor unei zone sângerânde.
vi) Obliterarea vaselor cu corpi straini (ceara de os – în chirurgia osoasă)

13. Mici intervenții chirurgicale efectuate în ambulator. Îngrijiri postoperatorii

 Incizia unui abces cald

 În cazul prezenței unei infecții chirurgicale,
la nivelul localizării acesteia apar o suită de semne
specifice:
Locale:
 Roșeața (rubor)
 Durerea (dolor)
 Căldura(calor)
 Tumefacția(tumor)
 Imobilizarea reflexă a zonei unde se
găsește infecția (funcțio laesa)
 Fluctulența semn caracteristic pentru
a colecțiilor lichidiene, se indentifică
prin palpare bidigitală

Generale:

 Febra
 Frisoane
 Tahicardie
 Tahipnee
 Hipotensiune
 Alterarea stării generale de sănătate

Umorale

 Crește numărul leucocitelor

 Crește VSH
 Prezența poteine C reactive
 Valoarea fibrinogenului este crescută

Abcesul cald este definit ca și o infecție acută purulentă localizată la nivelul

țesuturilor dezvoltată într-o cavitate neoformată delimitată de țesuturile înlocuitoare;
abcessus (lat.)=colecție de puroi.

Poarta de intrare a germenilor este reprezentată de plăgi superficiale, escoriații,

injecții în condiții de antisepsie precare, înțepături. Celemai frecvente microorganisme
cauzatoare a acestior abcese sunte reprezentate de streptococi, stafilococi,
microorganisme gram negative.

În cadrul de formare a unui abces cald există două faze:

 Faza de infiltrație (cu o durere vie, pulsatilă)

 Faza de colecție (durerea scade în intensitate iar fluctuența este
prezentă)

Tratamentul aplicat în cazul abceselor este adecvat stadiului evoluției în care se găsește
acesta: în stadiul inițial (pansamete cu Rivanol, ihtiol) iar în stadiul de colecție se
realizează drenajul acesteiaa sub aplicare unei anestezii locale.
 Materiale necesare:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei

 Anestezice pentru realizarea aneseziei locale
 Bisturie, pense, foarfece
 Pansamente

Pacientul este informat cu privire la manevra ce urmează să aibă loc, explicându-i-se

toți pașii ce urmează a fi efecuați. Se realizează contrlul cavității prin palpare. Are loc
badijonrea reiunii cu antiseptic, se puncționează cu bisturiul locul abcesului iar apoi se
lărgește breșa astfel încât lungimea acesteia este egală cu adâncimea cavității. Cu
ajutorul compreselor puroiul este eliminat la suprafață. În final are loc explorarea cavității
pentru eidențierea eventualelor prelungiri ale abcesului; în cazul existenței unei prelungiri
situate la o distanță apreciabilă de incizia realizată inițial este indicată realizarea unei
contraincizii. După evacuare are loc toaletarea cu apă oxgenată sau betadină iar locul
inciziei ste pansat cu ajutorul compreselor de tifon și fixat la tegument. Drenajul se poate
să fie indicat.

Există o serie de localizări particulare ale abceselor:

 Abces fesier apare postinjecțional, la niveul țesutului grăsos fie

datorită faptului ca tehnica realizării acesteia a fost incorectă fie antissepsia a fost una
precară sau inexistentă.
 Abces mamar apare în general la lăuze, infecția diseminând de-a
lungul canalelor galactofore
 Abcese perianale
 Abcese ale glandelor Bartholin, în regunea vulvei
 Abces tuberculos - acesta nu trebuie incizat

 Ablația unghiei

Lama unghială de natură cherationoasă, dispusă pe patul unghial poate fi aectată

de o serie de afcțiuni de natură ereditară, traumatică (hematom subunghial), infecțioasă
(panariții), tumorală. În astfel de situații ablația unghiei poate reprezenta o soluție de
tratament.

Materiale necesare:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei locului

 Materiale anestezice (xilină 1%)
 Foarfece, bisturiu, pense hemostatice, chiuretă, pense chirurgicale
 Tampoane, pansamente
Tehnica :
Incizia bilaterală este preferată de unii dintre chirurgi cel mai frecvent. Se
realizează secțiunea unghiei în partea posterioară până când se vizualizează
partea inițială, proximală a lamei unghiale, și anterior până se ajunge în afara pupei
degetului. Cu foarfecele se înaintează cu tăierea unghiei. Se prinde cu pensa
 Kocher și se intoarce pe dos cu o deosebită atenție pentru evitarea lezării matricei
unghiale
Pansament umed (Rivanol)
Pansament spică

 Excizia unei tumorete

Intervenții realizate mai ales pentru extirparea nevilor tegumentari.

Materiale necesare:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei locului

 Materiale anestezice (xilină 1%)
 Bisturiu, pense, fire de sutură
 Pansamente sterile

Tegumentul este antisepsizat, se realizează o anestezie locală cu xilina 1 %.

Îndepărtarea tumoretei se poate realiza, în funcție de profunzimea la care se

întinde tumoreta cu sutură sau fără sutură. Este preferată intervenția chirurgicală fară
sutură atunci când tumoreta nu se extinde la nivelul straturilor mai profunde ale pielii;
extirparea se realizează prin radere cu ajutorul unui bisturiu urmând în final să fie acoperit
cu un tampon steril.

Tumoretele de dimensiuni mai mari, extinse în straturile mai profunde ale pielii sunt
extirpate împreună cu o parte de țesut sănătos. Se va realize o disecție a țesutului de jur
împrejur iar în eventualitatea lezării unui vas sangvin acesta va fi ligaturat ca în final
întreaga zonă de incizie va fi suturată cu ajutorul firelor de sutură fie ele resorbabile sau
neresorbabile. Zona va fi in final acoperită cu un pansament steril.

Traumatisme osteo-articulare. Tehnici de imobilizare provizorie

Entorsele
 Cele mai frecvente leziuni traumatice osteoarticulare
 Reprezintă mișcări forțate peste amplitudinea fiziologică a articulației cu
modificarea temporară a raporturilor anatomice ale suprafețelor articulare, dar care
revin la poziția normală spontan și imediat (distenia bruscă a ligamentelor, capsulei
articulare, sinovialei)
 Datorate traumatismelor
  Cele mai frecvente sunt afectate articulatiile tibiotarsiene, ale genunchiului,
radiocarpiene, interfalangiene

Anatomie patologică:

 Intinderi, dezinserții, rupturi ligamentare, ale capsulei, leziuni de cartilaj, leziuni

de părți moi periarticular
 Intraarticular apare hemartroza sau hidartroza

Simptomatologie:

 Durere vie – spontană și la palpare; se accentuează la mobilizarea pasivă sau

activă
 Tumefierea articulației – edem
 Echimoză
 Colecție intraarticulară (ex. Șoc rotulian)

Forme clinice:

 Entorse ușoare (grad I) – intinderi ligamentare, durere și tumefiere moderată

 Entorse moderate (grad II) – rupturi ligamentare parțiale, durere accentuată,
echimoză
 Entorse grave (grad III) – rupturi ligamentare, capsulare, durere și tumefiere
severe, mobilitate articulară anormală cu mișcări de lateralitate

Diagnostic: anamneză, examen clinic, radiografie

Prognostic: favorabil, vindecare în 1-2 săptămâni cu restitutio ad integrum

Tratament:

 Combaterea durerii, a edemului – favorizează cicatrizarea leziunilor capsulo-

ligamentare
 In entorsele ușoare – imobilizarea temporară în fașă elastică moderat strânsă sau
bandaj elastic compresiv, comprese reci.
 In entorsele moderate – imobilizare în atelă gipsată 10-14 zile, apoi bandaj elastic
2-3 săptămâni, fizioterapie, masaj, gimnastică medicală
  In entorsele grave – aparat gipsat 14-21 zile, apoi bandaj elastic încă 2 săptămâni.
În caz de hidartoză sau hemartroză se poate practica puncție articulară, la nevoie
tratament chirurgical (ligamentorafie).

Luxațiile:

 Leziuni caracterizate prin pierderea permanentă a raporturilor anatomice

normale într-o articulație cu ruptura elementelor capsulo-ligamentare

Clasificare:

Etiologic - Congenitale (ex. de șold)

- Dobândite – traumatice (pe teren anterior sănătos) și

patologice (pe o articulație patologică)

În funcție de contactul suprafețelor articulare:

- Complete - suprafețele nu sunt în contact

- Incomplete - suprafețele sunt în contact parțial

În funcție de continuitatea tegumentară:

- Închise

- Deschise – potențial infecțios sever

După timpul scurs - Recente – sub 2-4 săptămâni

- Vechi – peste 4 săptămâni – cu modificări structurale fibroase

intra și periarticular care vor împiedica vindecarea

Implicarea osoasă - Luxații pure

- Luxația – fractură

După tipul pierderii raportului anatomic

- Permanente
- Recidivante – habituale – se repetă la traumatisme progresiv
mai mici, la aceeași articulație
- Înveterate - oligosimptomatice
Incidență:

- rar la copii și vârstnici, mai fecvent la adulți în activitate,

predominant la sexul masculin și la membrele superioare

Patogenie – mecanism de acțiune:

- direct – traumatism puternic care determină luxarea osului din

articulație
- indirect – mișcări de mare amplitudine în articulație fie datorită
unui traumatism, fie voit prea amplă; rareori datorită unei
contracții musculare puternice (criză epileptică, șoc electric)

Anatomie patologică:

- rupturi mai limitate sau mai extinse ale capsulei și ligamentelor

cu afectarea structurilor periarticulare – edem, revărsat
sanguinolent

Semiologie: - durere vie, exacerbată de mobilizarea activă/pasivă

- impotență funcțională completă, datorată durerii, contractură

musculară
- deformarea regiunii articulare – atitudine vicioasă, echimoză,
hematom articular

Diagnostic: anamneză, examen clinic, radiografie – 2 incidențe

Complicații: - imediate: luxația deschisă – potențial infecțios, asocierea cu

fractura, leziunea elementelor vasculo-nervoase

- tardive: - redoare articulară, calcificări periarticulare, necroză

aseptică ischemică osoasă, luxația recidivantă

Tratamentul de urgență

La locul accidentului

- calmarea durerii – antalgice

- evaluarea tipului de luxație și a leziunilor asociate
 - imobilizarea corectă a articulației în poziție antalgică cu fașă și
fixarea segmentului de membru proximal și distal împiedicând
orice mișcare în articulație
- în luxații mai simple se poate face reducerea articulației pe loc,
cu imobilizare ulterioară

Exemple:

Luxația posterioară a cotului

- prin cădere pe mână cu antebrațul în extensie, olecranul proemină posterior

- reducerea cât mai rapidă – 30-60 min cu sau fără anestezie locală

- reducerea se poate face de 1 sau 2 medici:

- 1 medic – așează olecranul bolnavului pe genunchiul său sau pe scaun cu o mână

împinge posterior brațul, iar cu cealaltă face extensia antebrațului bolnavului – clacment

- 2 medici – unul stă în fața bolnavului: trage și apasă în jos antebrațul aflat în flexie

- al doilea în spatele cotului bolnavului, cuprinde cu mâinile articulația cotului și

apasă cu policele înainte și în jos olecranul.

- după reducere trebuie făcută imobilizarea articulației

Luxația scapulo-humerală
Metoda Hipocrat: Bolnavul în decubit
dorsal, medicul stă pe partea afectată, cu
fața spre bolnav, prinde cu ambele mâini
antebrațul, iar piciorul îl introduce în axila
bolnavului pentru a realiza un contrasprijin.
Se efectuează o tracțiune progresivă
gradată, pentru a favoriza pătrunderea
capului humeral în cavitatea glenoidiană –
clacment

Metoda Mothes: constă dintr-o

tracţiune susţinută a membrului superior
luxat, membrul fiind adus în abducţie de
aproximativ 110°— 120° şi extensie, iar corpul fiind fixat cu o chingă trecută peste toracele
bolnavului, pentru a asigura contraextensia.

După oricare din cele două metode aplicate, se va imobiliza articulația cu pansament
Dessault 10-14 zile.

In unitățile specializate ortopedice

Reducerea și imobilizarea, de preferat în anestezie locală sau generală (asigură și

relaxare musculară), se realizează prin mișcarea în sens invers decât în timpul luxării.
Dacă există interpunere de fragmente osoase, părți moi sau în cazul luxațiilor deschise,
asociate cu fracturi trebuie efectuată reducerea chirurgicală. Daca există și leziuni
vasculare trebuie rezolvate în acelasi timp operator. După reducere e nevoie de aparat
gipsat 2-4 săptămâni, apoi recuperare funcțională prin mobilizare activă, progresivă. E
contraindicată mobilizarea pasivă, masajul care duc la calcificări capsulo-ligamentare.
Pentru luxațiile vechi e necesară reducerea și imobilizarea chirurgicală.

Fracturile:

Prin fractură se ințelege o soluție de discontinuitate de diferite grade la nivelul

sistemului osos, produsă în urma unei acțiuni traumatice ce a acționat în mod direct sau
indirect asupra segmentului osos respectiv, cu o intensitate mai mare decât rezistența
acestuia. Pot apare izolat sau în politraumatisme. Cei mai expuși sunt adulții în câmpul
muncii și bătrânii datorită fenomenelor de osteoporoza
Mecanismul de producere poate fi directe sau indirect.

Fracturile, indiferent de localizare, se pot produce în mod direct, când agentul traumatic
vulnerat acționează la nivelul focarului de fractură, dar mai frecvent se întâlnesc
mecanisme indirecte, agentul traumatic acționând la distanță de focarul de fractură:

- mecanismul de flexie – întâlnit frecvent în fracturile coloanei vertebrale și a oaselor lungi;

- mecanismul de torsiune – întâlnit în fracturile ale gleznei, tibiei, col femural ș.a.;

- mecanismul de tasare sau de presiune în ax – întâlnit în fracturile coloanei vertebrale,

bazin, platou tibial, calcaneu ș.a.;

- mecanismul de tracțiune – rezultat prin acțiunea în sens divergent în axul osului a

factorilor cauzali divergenți. Exemplu de asemenea fracturi: fracturile de rotulă, apofize
spinoase ale coloanei vertebrale, trohiter humeral ș.a.

Clasificare

Fracturile se pot clasifica în:

a. fracturi complete – cu sau fără deplasare;

b. fracturi incomplete sau fisuri. Acestea sunt greu de evidențiat clinic, examenul
radiografic fiind obligatoriu pentru precizarea diagnosticului;

O altă clasificare se referă la interesarea sau nu a părților moi ce acoperă segmentul osos
respectiv. Astfel putem avea

a. fracturi închise ( cele mai numeroase);

b. fracturi deschise – produse prin distrugerea părților moi de acoperire, focarul de

fractură luând contact astfel cu mediul înconjurător.

De asemenea, calitatea osului pe care se produce fractura le împarte în:

a. Fracturi pe os normal

b. Fracturi pe os patologic. Există o serie de condiții asociate care slăbesc calitatea

osului și favorizează apariția fracturilor uneori în incidente traumatice minore (rahitism
carențial, osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein, osteoporoza, tumori benigne sau
maligne ale osului).
 În momentul producerii fracturii, deplasarea fragmentelor se produce iniţial sub
influenţa agentului traumatizant și e completată sub acțiunea contracţiei grupelor
musculare.

Există mai multe tipuri de deplasări:

Translaţie- unul dintre fragmente se deplasează anteroposterior sau antero medial

faţă de altul

a. Încălecare- deplasare în axul lung al fragmentelor, determinând scurtarea

segmentului de membru

b. Angularea fragmentelor în diferite planuri realizând deformarea şi scurtarea

regiunii

c. Rotaţia- deplasarea unuia sau a ambelor fragmente în jurul axului longitudinal.

Decalajul reprezintă deplasarea în rotaţie inversă a fragmentelor

d. Deplasări complexe, prin asocierea celor de mai sus

DIAGNOSTIC

1. Anamneza

Este obligatoriu ca prin anamneză să se precizeze următoarele elemente:

- data, ora și locul accidentului;

- tipul de accident ( rutiere, de muncă, de sport, prin agresiune, casnic, etc.);

- mecanismul de producere al accidentului ( traumatism direct, indirect, cădere de la

înalțime, proiectare autovehicul, contracție musculară violentă, etc.);

- în ce au constat primele îngrijiri la locul accidentului și de cine au fost acordate.

Se vor cerceta antecedentele personale fiziologice și mai ales cele patologice care pot
evidenția afecțiuni ce favorizează producerea unor fracturi sau luxații (rahitism carențial,
osteomalacie, hemofilie, maladia Lobstein ș.a.)

2. Examenul clinic

Examenul general se va efectua amănunțit pe aparate, fiind necesar a fi decelate afecțiuni

asociate ce au rol important în stabilirea conduitei terapeutice cum ar fi: afecțiuni cardio –
respiratorii, afecțiuni renale, diabetul zaharat, sindromul posttrombotic, afecțiuni hepatice,
etilismul, denutriția, afecțiuni endocrine. Examenul general trebuie să precizeze dacă
există disfuncții respiratorii și care este cauza acestora, precum și tipul de leziune în cazul
unui traumatism cranioencefalic asociat.

Examenul local prezintă o importanță deosebită în stabilirea unui diagnostic corect.

a. Semne clinice subiective

Dintre semnele clinice subiective trebuie reținut în primul rând cel dureros, apreciindu-se
sediul durerii, intensitatea, iradierea, variabilitatea.

Un alt element ce este relatat de către pacient este impotenţa funcţională, care poate fi
parţială sau totală.

b. Semne clinice obiective

În cadrul examenului clinic, obiectiv inspecția poate evidenția:

- atitudinea generală a membrelor

De exemplu în leziunile traumatice ale membrelor toracice, pacientul se prezintă într-o

poziție antalgica caracteristică, așa numită poziție Dessault (își susține membrul lezat cu
mâna și antebrațul de partea sanatoasă).

La nivelul membrelor pelvine, în fracturi apare scurtarea lor și rotarea externă.

- aspectul tegumentelor

Echimoze - într-o serie de fracturi apar echimoze întinse (echimoza Hennequin în fractura
de col humeral), în fracturi de paletă humerală, în luxații de cot, în fracturi maleolare.

Edeme – fracturile, dar şi luxațiile si entorsele sunt însoțite de edeme, ce se instalează

rapid și maschează reliefurile osoase.

Flictene - care pot apare la nivelul tegumentelor.

Plăgile - este foarte important a se face distincția între o plagă la distanța de focarul de
fractură și o fractură deschisă

Deformarea reliefurilor osoase ( angulații, deplasări laterale, rotație externă).

Prin palparea regiunii se vor evidenția punctele dureroase și raporturile osoase anormale.
De asemenea, prin palpare se va cerceta mobilitatea anormală și crepitațiile osoase.

Diagnosticul clinic al unei fracturi se bazează pe următoarele date:

a. Semne clinice locale de probabilitate:

- echimoze, flictene

- durere în punct fix

- impotența funcțională regională;

- deformarea regiunii prin deviația axelor sau scurtarea regiunii.

- atitudine vicioasă

b. Semne clinice locale de certitudine:

- mobilitatea anormală;

- crepitațiile osoase;

- lipsa transmiterii mișcărilor între etajul supraiacent și subiacent focarului fractural;

- întreruperea continuității reliefului osos.

Diagnosticul radiologic se face prin efectuare de radiografii în cel puţin două

incidenţe, una de faţă sau postero-anterioară şi una de profil. Pentru anumite varietăţi de
fracturi sunt necesare incidenţe speciale. De asemenea, un aport important îl pot avea
efectuarea de examinare prin tomografia computerizată sau prin rezonanţă magnetică
nucleară. Angiografia aduce informaţii despre leziuni vasculare care pot să se producă în
cazul unei fracturi deschise.

COMPLICAȚII

Examenul clinic local trebuie să deceleze și existența unor complicații ale

traumatismelor aparatului locomotor, cum ar fi:

- complicații vasculare – se va cerceta pulsul perifieric ( la arterele humerală,

radială, femurală, poplitee, pedioasă, tibială posterioară, în funcție de caz). Se va cerceta
culoarea și temperatura cutanată;
 - complicații nervoase. Cele mai frecvente paralizii posttraumatice sunt:

 paralizia de circumflex în luxația scapulo – humerală;

 paralizia de cubital – în fracturile articulației cotului;
 paralizia de median – în luxațiile carpiene;
 paralizia de sciatic – în luxația coxofemurală posterioară

Se pot decela de asemenea și complicații locale, cum ar fi:

 hidartrozele, hemartrozele si artritele septice.

COMPLICAŢIILE fracturilor pot fi sistematizate astfel:

a. Complicaţii imediate: generale şi locale

Complicațiile imediate generate:

 stopul cardiorespirator;
 hemoragia internă,
 hemoragia externă în cazul unei fracturi deschise
 șocul traumatic;
 embolia grăsoasă.

Complicațiile imediate locale:

 deschiderea focarului de fractură;

 leziuni vasculare și nervoase;
 interpoziția de parți moi.

b.Complicaţii tardive: generale şi locale

Complicaţii tardive generale

 trombembolism
 complicații de decubit prelungit

Complicaţii tardive generale

 calus vicios, intirziere de consolidare, pseudartroza

 osteite, osteomielite cronice
 redori articulare
  hipotrofii musculare
 sindrom de compartiment, algoneurodistrofia, osteoporoza post imobilizare

PRIMUL AJUTOR TRAUMATOLOGIC

ÎN LEZIUNILE FRACTURALE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

TRATAMENT DE URGENȚĂ

De urgență, la locul accidentului sau într-un cabinet medical se practică

următoarele acte:

- combaterea durerii prin administrarea de antialgice și sedative;

- în fracturile deschise se practică toaleta chimică și mecanică a focarului,

pansamentul steril;

- imobilizarea focarului de fractură prin atele sau aparate gisate, prin atele tipizate
sau improvizate.

Imobilizarea provizorie a focarului de fractură reprezintă un act terapeutic prin care

se menține reducerea în ax a fragmentelor fracturale.

La locul accidentului nu se insistă și nici nu se poate realiza o reducere anatomică.

Alături de semnele clinice locale, examinarea unui accidentat cu fracturi trebuie să

cuprindă depistarea unor perturbări generale ale organismului, dintre care cea mai
importantă este reprezentată de șocul traumatic.

Starea de șoc reprezintă o formă de răspuns a organismului la o agresiune,

îmbrăcând aspecte diferite în funcție de agentul cauzal și de organism.

În cadrul accidentelor de circulație, pe lângă forma cea mai frecventă - șocul

traumatic, se întâlnesc șocul hemoragic, iar în cazul unor leziuni, prin zdrobirea unei părți
din organism – apare sindromul de strivire (Bywaters).
 Șocul traumatic trebuie depistat precoce, pentru a se putea aplica o terapie eficace,
de remontare generală.

Pentru utilitatea sa practică redăm schema simptomatologiei clinice a șocului (după

Schoemaker):

1. Semne obținute prin anamneza bolnavului:

- stare de rău,

- apatie,

- leșin,

- colaps.

2. Semne obținute prin inspecția bolnavului:

- paloare,

- agitație urmată uneori de torpoare,

- transpirații reci,

- răspuns cerebral întârziat ( obnubilare).

3. Semne obținute prin examen fizic:

- scăderea presiunii arteriale și a amplitudinii pulsului,

- creșterea frecvenței pulsului,

- creșterea inițială a ratei frecvenței respiratorii urmată uneori de scăderea

frecvenței respiratorii,

- scăderea temperaturii corpului,

- răceala extremitățiilor,

- persistența palorii pielii după presiunea digitală (reumplere capilară întârziată),

- reflexe întârziate (hiporefelxie)

Aprecierea gravității șocului la locul accidentului se poate face măsurând valorile

tensiunii arteriale și ale pulsului.
 După aceste criterii se pot distinge trei forme de șoc ( E. Cosma):

- T.A sistolică 100 mmHg cu puls 90 – 100 bătăi pe minut reprezintă o formă de șoc
ușor;

- T.A sistolică 90 - 80 mmHg cu puls 120 – 140 bătăi pe minut reprezintă o formă
de șoc mijlociu;

- T.A sistolică 70 - 60 mmHg cu puls 140 bătăi pe minut cu tendință de puls filiform
reprezintă șocul grav.

Măsurile terapeutice ce se iau la locul accidentului în stările de șoc vizează

următoarele obiective:

1. asigurarea funcțiilor vitale prin măsurile de resuscitare cardiorespiratorii;

2. asigurarea unei hemostaze provizorii;

3. combaterea durerii se realizează prin:

- imobilizarea focarelor de fractură;

- infiltrații locale cu xilină 1%, novocaină 0,5 ml;

- administrarea de Mialgin 60 – 100 mg ( are avantajul că nu deprimă centrul

respirator bulbar) sau de Fenobarbital intramuscular, o fiolă, pentru efectul său hipnotic și
sedativ la șocații decompensați;

4. admistratea de oxigen.

Îndepărtarea persoanelor din jurul accidentatului face să crească concetrația de

oxigen și presiunea sa parțială la nivelul alveolelor.Dacă există posibilități se va admistra
oxigen pe sondă nasofaringeană dintr-o butelie de oxigen sau dintr-un oxigenator
prevăzute cu reductor.

5. Semnele clinice de decompensare a șocului trebuie însoțite de instalarea

perfuziei cu glucoză 5%, ser fiziologic sau soluții electrolitice izotonice.În cazurile grave,
pentru menținerea tensiunii arteriale se recomandă administrarea de substanțe
vasoconstrictoare de tip noradrenalină 0,5 - 1 mg sau hemisuccinat de hidrocortizon în
doze de 200 – 500 mg.
 6. Prevenirea infecției prin administrarea precoce de anibiotice cu spectru larg.
Bolnavilor șocați trebuie să li se asigure transportul rapid, în bune condiții la o unitate
spitalicească calificată.

Primul ajutor în fracturile membrului superior

Primul ajutor traumatologic la locul accidentului în fracturile membrului superior

trebuie să vizeze următoarele obiective

a) reducerea în ax se realizează prin tracțiunea segmentului anatomic ce conține

focarul de fractură în direcția lungimii sale.În fracturile membrului superior reducerea în ax
a fracturilor se realizează astfel: pacientul este așezat în decubit dorsal, brațul fiind în
abducție și antebrațul flectat pe braț. Se utilizează manevra de extensie cu contraextensie,
ceea ce permite o axare buna a fragmentelor fracturale.

b) imobilizarea provizorie se poate realiza cu ajutorul unei atele gisate, atele

Cramer, faza simplă Desault, pânza triunghiulară, inelele Delbet și Elastoplastul în
fracturile de claviculă.

c) evitarea unor manevre incorecte de degajare a victimei din automobil sau a unor
greșeli de axare și imobilizare ce pot produce unele complicații imediate ca: deschiderea
focarului de fractură, leziuni vasculare și nervoase. Aceste complicații se pot evita dacă se
respectă câteva principii de bază ale tehnicii de imobilizare a fracturilor:- imobilizarea în
urgență a unei fracturi trebuie să cuprindă și articulațiile vecine focarului de fractură;

- evitarea mijloacelor improvizate de imobilizare;

- în cazurile în care se suspectează mai multe fracturi pe diferite segmente ale

membru, se recomandă imobilizarea în totalitate a membrului respectiv.

Primul ajutor traumatologic în fracturile de coloană vertebrală

 Examenul clinic la locul accidentului permite stabilirea diagnosticului de fractură
amielică sau mielică. Frecvența crescută a șocului traumatic în fracturile coloanei
vertebrale necesită depistarea precoce a acestuia și instituirea măsurilor terapeutice cele
mai adecvate.

Imobilizarea de urgență a unei fracturi de coloană vertebrală trebuie să fie realizată

prin așezarea bolnavului pe un plan orizontal și tare. Mijlocul ideal este o targă tare, dar în
lipsa acesteia se poate improviza un mijloc de imobilizare dintr-o ușă, o scândură tare.
Pentru evitarea unor complicații este necesar ca ridicarea bolnavului și așezarea lui pe
targă să fie efectuată de trei persoane, dintre care una va ține capul în tracțiune ușoară în
ax, alta va ridica trunchiul și membrele toracice, și alta bazinul cu membrele pelvine.
Așezarea bolnavului pe targă se face în decubit dorsal, cu capul în ușoară extensie, cu un
sul ( cearceaf, prosop, haină ) sub ceafă și altul la nivelul coloanei lombare, în acest fel
păstrându-se curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Dacă bolnavul prezintă vărsături
se recomandă așezarea sa pe targă în poziția de decubit ventral sau lateral. Transportul
unui accidentat cu fractura de coloanaă vertebrală se recomandă a se face cu mijloace
specializate de transport (autosanitare) evitându-se drumurile accidentate.

Primul ajutor traumatologic în fracturile de bazin

Fracturile de bazin sunt frecvent întâlnite în accidentele de automobil, fiind produse

prin mecanism direct sau indirect. Ele se întâlnesc ca și fracturi pure sau asociate cu
luxații ( de șold, sacroiliace) sau disfuncții de simfiză pubiană. Examenul clinic la locul
accidentului trebuie să depisteze în primul rând șocul traumatic des întâlnit în asemenea
fracturi, precum și existența unor eventuale complicații viscerale (ruptură de uretră, de
vezică urinară, de rect, etc.).

Tratamentul șocului traumatic este recomandabil a se începe, în funcție de

posibilități, la locul accidentului.

Complicațiile viscerale trebuiesc investigate și tratate într-un serviciu de

specialitate. Transportul unui accidentat cu fractură de bazin se recomandă a se face pe o
targă tare sau pe un mijloc improvizat similar. Este recomandabil ca accidentatul să fie
fixat pe targă prin benzi transversale. În cazul existenței concomitente a unei luxații de
sold, pacientul se imobilizează pe targă în poziția caracteristică a membrelor inferioare
produsă de luxație. În fracturile în care examenul clinic decelează asimetrii importante
(deplasări mari ale fragmentelor fracturale), pacientul trebuie așezat pe targa tare, iar cu
ajutorul unor eșarfe se realizează tracțiuni în patru direcții.

Primul ajutor traumatologic în fracturile membrelor inferioare

Examenul clinic la locul accidentului trebuie să stabiliească în primul rând dacă

este vorba de o fractură închisă sau deschisă. Menționăm acest fapt datorită numarului
crescut de fracturi deschise ale membrelor inferioare ( gambă, gleznă, femur) întâlnit în
accidentele de automobil. De asemenea trebuiesc decelate de urgență complicațiile
vasculare asociate uneori fracturilor membrelor inferioare. Fracturile de femur se
imobilizează cu o atelă posterioară laterală ce pleacă din axila până la vârful degetelor
piciorului. Această imobilizare poate fi realizată cu o atelă Cramer sau atelă improvizată.
Fracturile oaselor gambei se imobilizează cu atelă posterioară sau laterală ce se întinde
de la pliul fesier și până la vârful degetelor piciorului respectiv.

Este necesar ca accidentanții cu fracturi deschise să ajungă cât mai rapid într-un
serviciu de ortopedie – traumatologie, iar cel cu complicații vasculare să fie transportați de
urgență la primul serviciu de chirurgie vasculară.