DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

pentru asumarea raspunderii privind prevenirea și combaterea infecțiilor cu virusul SARS-CoV-2

Subsemnatul/a __________________________________________________, domiciliat/ă în localitatea

___________________, str. ________________________________, nr. _____, bl. ______, ap. ____,
judeţul______________________, Țara ________________, posesor al actului de identitate Pasaport /CI Seria _______,
Nr. _____________, C.N.P._________________________________, telefon _______________________, student/ă la
Universitatea de Vest ”Vasile Goldiș” din Arad, Facultatea de _____________________________________, programul
de studii ________________________________, anul de studii____________, cunoscând prevederile art. 326 din Codul
penal cu privire la falsul în declaraţii si art. 352 din Codul penal referitor la fapta de zădărnicire a prevenirii și combaterii
bolilor infecto-contagioase, declar pe proprie răspundere că:
- voi face toate demersurile rezonabile ca să mă informez complet și corect în legătură cu măsurile general aplicabile
dispuse de organele statului în legătură protecția împotriva îmbolnăvirilor cu virusul SARS-CoV-2, fără a avea nevoie să
fiu informat suplimentar de Universitatea de Vest Vasile Goldiș din Arad cu privire la conținutul acestora.
- voi respecta măsurile de organizare a activităţilor didactice în cadrul Universității de Vest Vasile Goldiș din Arad și în
Spitalul Clinic Județean de Urgență din Arad în condiţii de siguranţă epidemiologică pentru prevenirea îmbolnăvirilor
cu virusul SARS-CoV-2.
- voi respecta măsurile de protecţie la nivel individual pentru prevenirea îmbolnăvirilor cu virusul SARS-CoV-2 atât în
cadrul Universității de Vest Vasile Goldiș din Arad, în Spitalul Clinic Județean de Urgență din Arad cât și în timpul
liber, în afara instituțiilor;
- voi respecta toate regulile de disciplină sanitară stabilite de autoritățile cu atribuții în domeniu, urmărind cu prioritate
asigurarea prevenției și reducerea riscului de îmbolnăvire” cu virusul SARS-CoV-2.
- voi efectua triajul zilnic acasă prin măsurarea temperaturii corporale şi aprecierea propriei stări de sănătate, în urma
căreia voi decide cu privire la propria participare la activităţile didactice pentru realizarea cărora se impune prezenţa
fizică a studenţilor/cursanţilor în Universitate și Spital;
- nu mă voi prezenta la activităţile didactice pentru realizarea cărora se impune prezenţa fizică a studenţilor/cursanţilor
în Universitate și Spital în ziua respectivă dacă:
 voi avea temperatura mai mare de 37,3°C şi/sau simptomatologie specifică infectării cu SARS-CoV-2 (tuse,
dificultăţi în respiraţie - scurtarea respiraţiei, diaree, vărsături) sau alte boli infectocontagioase;
 voi fi confirmat cu infecţie cu SARS-CoV-2, aflat în perioada de izolare la domiciliu;
 voi fi declarat contact apropiat cu o persoană infectată cu SARS-CoV-2, aflată în perioada de carantină la
domiciliu/carantină instituţionalizată.
- mă voi prezenta la activităţile didactice pentru realizarea cărora se impune prezenţa fizică a studenţilor/cursanţilor în
Universitate și Spital în ziua respectivă: 
 când nu voi fi în niciuna dintre situaţiile de mai sus; 
 dacă sunt în posesia unui rezultat negativ al testului COVID-19 în cazul în care unul dintre membrii
familiei/apropiaţi prezintă simptome de infecţie a tractului respirator;
 în cazul în care prezint simptome tipice de alergie la polen (alergii cunoscute la polen, nasul curgător cu
secreţie nazală clară, ochi curgători/prurit) va trebui să fiu în posesia unei adeverințe eliberate de medicul de
familie care să ateste că simptomele sus menționate sunt cauzate de o alergie.

În cazul în care voi prezenta în timpul activităţilor didactice pentru realizarea cărora se impune prezenţa fizică a
studenţilor/cursanţilor în Universitate și Spital o stare febrilă sau simptomatologie specifică infectării cu SARS-CoV-2,
voi aplica de îndată protocolul de izolare.

Revenirea mea în colectivitate în situația în care am avut probleme de sănătate şi am absentat de la activităţile
didactice pentru realizarea cărora se impune prezenţa fizică a studenţilor/cursanţilor în Universitate și Spital se va
realiza obligatoriu în baza unei adeverinţe medicale care să precizeze diagnosticul şi pe care o voi preda secretariatului
la prima activitate didactică.

Declar totodată că înțeleg pe deplin consecințele declarației mele și că prin semnarea acesteia am luat la cunoștință de
faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase se sancționează
conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) din H.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționare contravențiilor
la normele din domeniul sănătății publice, cu modificările și completările ulterioare.

Data............ Semnătura..............