ANESTEZIA GENERALĂ ŞI ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

Durerea
I.A.S.P. (International Association for the Study of Pain) definește durerea că "o senzație și o
experiență senzitivă și emoțională neplăcută asociate cu o leziune tisulară existentă sau
potențială, sau descrisă ca o astfel de leziune" (Merskey, 1986).
Merită de reținut din această definiție că durerea este un proces conștient (pacienții aflați în
stare de comă, sau cei sub anestezie nu simt durerea, ei au doar reacții vegetative induse de
stimularea nociceptiva) și de asemenea că durerea poate apărea și în lipsa unui stimul
nociceptiv obiectivabil (durerea non-nociceptiva) cum se întâmplă în unele forme de durere
cronică (ex. durerea postherpetica).
Istoric
Durerea și mai ales tratarea ei a constituit un interes crescut din cele mai vechi timpuri. S-au
găsit dovezi arheologice care atestă folosirea opiului pentru tratamentul durerii încă de acum
5000 de ani BC, cu toate acestea mult timp originea durerii a fost legată exclusiv de influența
malefică a diverselor spirite. Primul care a schimbat această viziune a fost René Descartes în
lucrarea „De homine” apărută în 1664, în care descrie durerea că fiind consecința unei
perturbări care se transmite de-a lungul fibrelor nervoase până la creier. Tratamentul durerii nu
s-a îmbunătățit în următorii anii astfel că în ciuda descoperirii protoxidului de azot (1774) cu
efect ilariant și analgezic, chirurgul Velpeau considera în 1839 că „operația fără durere este o
himeră a spiritului uman care nu se va realiza niciodata”. Din fericire evenimentele ce au urmat
aveau să-l contrazică, descoperirea efectului analgezic și hipnotic al eterului (1846) și
cloroformului (1847) va face posibilă asigurarea analgeziei în timpul intervențiilor chirurgicale.
În secolul XIX, medicina a cunoscut numeroase progrese astfel încât la începutul secolului XX,
încep să apară diferite specialități medicale și chirurgicale, dar nici o specialitate nu va fi axată
pe studiul și tratamentul durerii. Abia în 1961 medicul anestezist J.J. Bonica și medicul
neurochirurg I. White realizează primul centru dedicat studiului și tratamentului durerii. În țara
noastră primele studii științifice despre durere apar în secolul XX, doctorul Lucian Sandu fiind
unul din pionierii acestor cercetări la noi în țara, studiile sale primind recunoaștere și pe plan
internațional; va înființa primul centru de terapia durerii în cadrul Spitalului Municipal din
București în 1981, iar în 1991, va înființa Asociația Română pentru Studiul Durerii, pe care o va
asocia la Asociația Internațională pentru Studiul Durerii.
Fiziologie
Rolul esenţial al sistemelor aferente este de a informa scoarţa cerebrală despre mediul
extern şi intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizează despre existenţa
unor condiţii anormale, cu potenţial lezional, sau despre prezenenţa, deja, a leziunii. El este
conectat cu toate structurile SNC, aferente şi eferente şi integrat, în final, în comportamentul
uman, modelat de experienţa cotidiană individuală.
Analizatorul durerii are o organizare principială identică celorlalţi analizatori: constă din
segmentul de recepţie, căile de conducere şi segmentul central, cortical. Este compus din două
sisteme antagoniste: nociceptiv şi antinociceptiv. Separarea are mai mult raţiuni didactice,
deoarece în sens biologic nu există o distincţie netă a structurilor cu funcţii pur nociceptive sau
antinociceptive. Perceperea durerii este o funcţie corticală, care nu întotdeauna depinde de
evenimentele petrecute în segmentul de recepţie sau conducere, adică de sistemul nociceptiv şi
antinociceptiv.
Analizatorul durerii poate fi activat prin mai multe forme de energie – mecanică, chimică,
termică, electrică, electromagnetică. Stimulul, ce prezintă pericol de leziune este numit
nociceptiv sau noxic. Dacă stimulul nociceptiv provoacă o percepţie, calificată de către individ
ca durere, atunci el este numit algogen. Dacă stimulul algogen nu provoacă leziune tisulară, el
este numit nenociv. Un stimul va fi sau nu nociv în funcţie de intensitatea şi/sau durata aplicării.
Agresiunea, sub diverse forme, poate atinge gradul de intensitate, când funcţiile vitale
sunt compromise sau chiar pierdute. Analizatorul durerii suferă de rând cu celelalte sisteme.
Combaterea sindromului algic este, deci, indispensabilă în practic, toate condiţiile clinice.
II. Elemente de fiziologie a nocicepţiei şi percepere a durerii
1. Nivelul de recepţie
Un receptor senzorial este o structură celulară specializată, parte componentă a primului
neuron, ce serveşte ca interfaţă între energia stimulului şi sistemul senzorial. La etapa periferică
se efectuează transducţia, când diferite forme de energie naturală sunt transformate într-o formă
de energie unică – cea electrochimică. Datorită modificărilor de conductanţă ionică a
membranei, echilibrul potenţialului de repaos se dereglează şi se produce depolarizarea locală a
terminaţiei aferente, numită potenţial de receptor. Dacă se atinge un anumit prag de intensitate şi
durată, potenţialul de receptor se transformă în potenţial de acţiune.
Nociceptorii sunt terminaţii nervoase libere, nemielinizate, ale fibrelor Aδ şi C. Se disting
mecanonociceptori, chemonociceptori, termonociceptori, nociceptori polimodali şi nociceptori
silenţioşi. După localizare, se împart în superficiali (derm, hipoderm şi fascia superficială),
profunzi (muşchi, tendoane, fascii, periost, pericondru, capsule articulare) şi viscerali (subseros,
subepitelial, intra-adventiţial, corial şi în tunica medie a vaselor). Nu au nociceptori ţesuturile
hepatic, splenic, renal, osos şi cortexul cerebral. Sensibilitatea nociceptivă a acestor organe este
asigurată de către nociceptorii capsulelor sau meningelui.
Pe terminaţiile nervoase libere îşi au sediul numeroşi receptori biochimici elementari
(Figura 1). Anume mozaicul de receptori biochimici elementari le determină proprietăţile
biofizice, biochimice şi dinamice, în funcţie de micromediu şi necesităţile organismului.
Stimulii noxici au două tipuri de efecte asupra nociceptorilor: activare (când mediatorul
generează în mod direct potenţialul de receptor prin deschiderea canalului ionic propriu) şi
sensitizare (amplifică efectele receptorilor activatori şi induc răspunsuri celulare specifice –
activare de gene, sinteză de canale ionice şi neuropeptide).
Mediatorii noxici provin din 4 surse principale: celulele lezate, celulele implicate în
inflamaţie (leucocite, trombocite, endoteliocite, celule gliale), fibrele nervoase senzoriale şi
simpatice şi circuitul sistemic (substanţele acumulate în timpul ischemiei-reperfuziei ţesuturilor).
„Amestecul” de substanţe biologic active din micromediul nociceptorilor poartă denumirea de
„supă periferică” (Figura 1).
Figura 1. Structura elementară a nociceptorului.
Substanţele, originare din aceste surse, pe lângă rolul de “mediator noxic”, sunt, în esenţă,
şi actorii majorităţii cascadelor biochimice, cu funcţii diverse. Inflamaţia, iniţiată obligatoriu în
cazul leziunii tisulare, este sursa principală de mediatori, care, în caz de persistenţă, poate forma un
cerc vicios, cronicizat.
Mecanismele biochimice elementare, ce se derulează la etapa periferică, produc
următoarele fenomene fiziologice mai complexe:
 sensitizarea periferică se manifestă prin scăderea pragului de sensibilitate a nociceptorilor
după interactiunea cu mediatorii;
 hiperalgezia primară este o sensibilitate exagerată în regiunea ţesuturilor lezate, fiind
consecinţa directă a fenomenului de sensitizare periferică. Hipersensibilizarea ţesuturilor
lezate provoacă starea de alodinie, când un stimul infrapragal, nenociv, provoacă durere;
 inflamaţia neurogenă este iniţiată de aşa-numitul reflex de axon, care constă în eliberarea
tahikininelor (sP, CGRP, NkA). Ele cresc permeabilitatea capilarelor, provoacă degranularea
mastocitelor, acţionează asupra fibrelor nervoase adiacente. Inflamaţia neurogenă este
implicată, direct sau indirect, în majoritatea fenomenelor nociceptive.
ANESTEZIA GENERALĂ
Definiţie
• Anestezia este metoda terapeutică prin care se obţine
pierderea temporară a sensibilităţii pe baza unor reacţii
complet reversibile, datorată administrării unor substanţe
chimice sau aplicării unor agenţi fizici.

Anestezia presupune obţinerea următoarelor 4 obiective:

• Hipnoza
• Analgezia
• Relaxarea musculară
• Homeostazia
Farmacologia anestezicelor
Anestezicele inhalatorii – sunt substanţe anestezice care se
amestecă cu oxigenul în aparatul anestezic, ajungând în
pacient sub formă inhalatorie.
– Anestezicele inhalatorii halogenate: halotan, izofluran, sevofluran,
desfluran
– Protoxidul de azot (N2O)
Evaluarea potenţei anestezicelor inhalatorii se face prin
intermediul concentraţiei alveolare minime (MAC) care este
presiunea alveolară parţială minimă la care 50% dintre
persoane nu mişcă la stimulul produs de incizia chirurgicală a
tegumentului.
• Anestezicele intravenoase
– Barbituricele – Tiopentalul sodic, metohexital – acţiune
hipnotică prin inhibarea SR a trunchiului cerebral.
– Propofolul – hipnotic
– Etomidat – hipnotic
– Ketamina – hipnotic şi analgetic care produce o anestezie
disociativă (catalepsie, sedare, amnezie, analgezie)
– Benzodiazepinele – midazolam, diazepam
• Analgeticele majore – sunt reprezentate de opioizi
care acţionează pe receptorii specifici pentru morfină
(miu, kappa, delta)
– Agonişti puri – legarea de receptori produce o modificare
fiziologică: morfină, petidină, fentanyl, alfentanil,
sufentanil, remifentanil
– Parţial agonişti – se leagă de receptor şi are efecte ce cresc
în paralel cu creşterea cantităţii de substanţă: pentazocină,
nalbufină.
– Antagonişti – se leagă de receptor, îl blochează dar nu
determină efecte: naloxon, naltrexone
• Miorelaxantele – sunt substanţele care acţionează la nivelul
plăcii neuro-musculare, blocând trecerea impulsului nervos
spre fibra musculară.
– Depolarizante – succinilcolina
– Nedepolarizante
• Cu acţiune scurtă – mivacurium
• Cu acţiune medie – atracurium, rocuronium
• Cu acţiune lungă – pancuronium, pipercuronium
• Deseori este nevoie de antagonizarea blocului neuromuscular
prin administrarea unui inhibitor de acetilcolinesterază
(neostigmină)
Echipamentul anestezic
Aparatul de anestezie care are următoarele părţi componente:
• Ventilatorul – este structura tehnică ce permite insuflarea de
aer/oxigen/gaze anestezice, cu presiune pozitivă, în plămânii
pacientului
• Maşina de gaze – este aparatul propriu-zis de anestezie care
permite administrarea anesteziei generale. Are următoarele
părţi:
– Debitmetru pentru reglarea fluxului de gaze proaspete
– Vaporizorul în care se realizează amestecul între gazul anestezic şi
oxigen
– By-pass-ul care, în situaţii de urgenţă permite administrarea de oxigen
100%
• Circuitul anestezic – are rolul de a aduce la pacient
amestecul de gaze anestezice şi oxigen şi de a prelua
de la acesta CO2 şi gazul anestezic eliminat
– Închis – volumul de gaz proaspăt este egal cu volumul
consumat de pacient iar întreaga cantiate de gaze exhalate
este reinhalată
– Semi-închis – fluxul de gaze proaspăt este mai mare decât
cel utilizat de pacient, o parte fiind eliminată
• Sursa de gaze sub presiune: O2, aer, N2O
• Sistemul de evacuare a gazelor anestezice
• Sistemul de aspiraţie
• CO2 care provine de la bolnav în urma expirului este
reţinut de către calcea sodată (un amestec de
hidroxid de Ca, Na şi K) care este situată pe ramura
expiratorie a circuitului anestezic.
Tipuri de anestezie generală
• Anestezia volatilă pură – utilizează doar un agent inhalator
• Anestezia combinată pe pivot volatil – fiecare dintre cele 4
componente ale anesteziei generale utilizează un anumit
agent anestezic
• Anestezia totală intra-venoasă (TIVA) – nu se utilizează un
agent inhalator
– Target controlled anesthesia – variantă de TIVA în care anestezicele i.v.
se administrează în funcţie de caracteristicile farmacologice ale
fiecărui drog şi de concentraţia plasmatică a acestuia, prin intermediul
unui program computerizat.
Etapele anesteziei generale
• Examenul preanestezic – are ca obiectiv evaluarea pacientului din punctul
de vedere al anamnezei, a examenului clinic şi a examinărilor paraclinice
astfel încât să se poată obţine o concluzie privind tipul de anestezie care
urmează a fi administrată şi riscul anestezic pe care pacientul îl are.
• Riscul anestezic se evaluează după clasa de risc ASA (Societatea
Americană de Anestezie):
• I – pacient sănătos
• II – pacient cu o afecţiune sistemică uşoară
• III – pacient cu o afecţiune sistemică severă ce îi limitează activitatea
• IV – pacient cu o boală invalidantă cu risc vital
• V – pacient muribund
• Pentru operaţiile făcute în urgenţă se adaugă indicele E (Emergency)
• Premedicaţia – reprezintă medicamentele administrate
pacientului înaintea începerii anesteziei propriu-zise, cu
scopul de a asigura:
– Anxioliza
– Sedarea
– Amnezia
– Diminuarea activităţii sistemului nervos autonom
– Efectul antisialog
– Profilaxia tromboflebitei profunde
– Profilaxia pneumoniei de aspiraţie
– Desensibilizarea la cei cu risc alergic
• Uzual, în premedicaţie se administrează:
– Un parasimpatolitic – atropină
– O benzodiazepină – midazolam sau diazepam
– Un opioid – petidină – dacă dorim şi un efect analgetic
• Inducţia anesteziei – este perioada de tranziţie de la sta
conştienţă la cea de inconştienţă cu instituirea suportul
ventilator şi menţinerea stabilităţii hemodinamice.
Are următoarele etape:
• Montarea unei linii venoase
• Iniţierea monitorizării parametrilor hemodinamici şi
respiratori
• Inducţia propriu-zisă
– Oxigenare prealabilă pe mască
– Administrarea unui hipnotic – obţinerea hipnozei
– Administrarea unui relaxant muscular – obţinerea relaxării musc
– Administrarea unui opioid – obţinerea analgeziei
• IOT şi conectarea la aparatul de anestezie reglat
Corespunzător
• Menţinerea anesteziei – este perioadă în care:
– se continuă administrarea drogurilor anestezice inhalatorii
şi/sau intravenoase
– se ventilează bolnavul în regim controlat
– se asigură monitorizarea hemodinamică, respiratorie,
temperatură, bloc neuro-muscular, profunzime anestezie,
parametri sanguini
– Este perioada în care se desfăşoară intervenţia chirurgcală.
• Trezirea din anestezie – este perioada în care
pacientului îi revine starea de conştienţă şi
respiraţia spontană, în condiţii de stabilitate
hemodinamică. În această perioadă se sistează
administrarea gazelor anestezice, se
administrează doar oxigen şi, în condiţiile de
siguranţă, se deconectează de aparatul de
anestezie şi apoi se detubează.

Complicaţiile intra-anestezice
• Hipo TA sau hiper TA, tulburări de ritm
• Hipoxie sau hipercapnie
• Vărsătură sau regurgitaţie
• Pneumonie de aspiraţie
• Laringospasm, bronhospasm
• Depresia prelungită a centrilor respiratori
ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
Definiţie
• Anestezia loco-regională (ALR) reprezintă blocarea
transmisiei aferenţelor nociceptive senzitive şi
simpatice autonome precum şi a eferenţelor motorii
la nivelul axonilor nervilor periferici, prin intermediul
unor anestezice locale.
• În ALR starea de conştienţă este păstrată.
Farmacologia anestezicelor locale
Acţiunea anestezicelor locale se realizează prin
blocarea canalelor de Na. Din punct de vedere chimic
ele se împart în 2 mari grupe:
• Aminoesteri: procaina, tetracaina
• Aminoamide: lidocaina, prilocaina, mepivacaina,
bupivacaina, ropivacaina, etidocaina
Alegerea anestezicului local se face în funcţie de
dimensiunea nervului care trebuie blocat şi de tipul
de bloc pe care dorim să îl obţinem.
Anestezia topică
• Se realizează prin aplicarea prin badijonare sau prin
pulverizare, pe mucoase, a unui anestezic local. Este
utilizată în ORL. Nu se aplică direct în plăgi.
• O formă mai recent introdusă în practică este crema
anestezică EMLA (Eutectic Mixture of Local
Anesthetics) care conţine prilocaină şi lidocaină – se
aplică pe tegumente, mai ales la copii.
Blocul anestezic central
• Măduva spinării este învelită dinspre interior spre
exterior de 3 foiţe: pia mater, arahnoidă şi dura
mater. Spaţiul limitat la exterior de dura mater se
numeşte spaţiul subarahnoidian. El conţine măduva
spinării şi LCR. Spaţiul dintre ligamentul galben şi
dura mater se numeşte spaţiul peridural (epidural).
• În funcţie de locul unde se administrează anestezicul
local, se instalează 2 tipuri de anestezie:
• Anestezia rahidiană – introduce anestezicul în spaţiul
subarahnoidian blocând transmiterea nervoasă la
nivelul rădăcinilor nervilor spinali.
• Se realizează printr-o puncţie făcută sub L2 (de
preferat L3-L4), ştiut fiind faptul că linia ce uneşte
crestele iliace se află la nivelul L4-L5. Anestezicul
difuzezază în LCR care se exteriorizează în momentul
pătrunderii în spaţiul subarahnoidian. Se utilizează
un volum mic de lichid (2-4 ml).
Avantaje:
• Uşor de efectuat tehnic
• Instalare mai rapidă
• Bloc anestezic de bună calitate
• Analgezie intraoperatorie mai bună
• Toxicitate mai redusă
• Volum mai mic de anestezic local

Principalele complicaţii ale anesteziei rahidiene sunt:

• Cefaleea
• Durerea la locul puncţiei
• Toxicitatea sistemică – cu manifestări cardiovasculare şi
neurologice
• Anestezia spinală totală
Anestezia peridurală
• introduce anestezicul în spaţiul peridural, blocând transmiterea prin rădăcinile
nervilor rahidieni.
• Se realizează prin reperarea spaţiului peridural şi administrarea unui volum mai
mare (15-20 ml) de anestezic local. Uneori, în acest spaţiu se poate introduce un
cateter pentru analgezie continuă.
Avantaje:
• Risc mai redus de cefalee, de hipotensiune arterială
• Permite prelungirea blocului dacă se utilizează un cateter
• Durată mai lungă a blocului
• Principalele complicaţii ale anesteziei peridurale sunt:
• Puncţionarea accidental a durei mater
• Hematomul epidural

În anumite situaţii se poate combina anestezia subarahnoidinaă cu cea peridurală.

Blocurile anestezice periferice ale
membrelor
• Plex brahial –pentru membrul superior
• Anestezie regional i.v. (bloc Bier) – injecatre de
anestezic local i.v. după un bandaj Esmarch
• Anestezie tronculară pentru nervii interdigitali
• Blocare de nerv ciatic, femurocutanat lateral,
femural, obturator – pentru membrul inferior
• Anestezia locală prin infiltraţie – infiltrarea
strat cu strat a regiunii care urmează să fie
operată.
Anestezia trunchiului
• Anestezia intercostală – infiltrarea nervilor
intercostali după fracturi costale
• Analgezia interpleurală – administrarea de
anestezic local în spaţiul interpleural printr-un
cateter