SPITALUL: SCJU Constanţa MEDIC:

SECTIA:

DOSAR
DE
INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE

NUMELE: PRENUMELE:
VARSTA: SEXUL: M/F DOMICILIUL- LOC:
STRADA: NR: BL:
SC: ET: AP: JUDETUL:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII-ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:

DATA EXTERNARII-ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:
MOTIVELE INTERNARII:

DIAGNOSTICUL LA IINTERNARE:

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII:

SITUATIA SOCIALA: PROFESIA:
CONDITII DE LOCUIT:
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE-FIZIOLOGICE

PERSONALE-PATOLOGICE

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:

EXAMINARI:

REGIMUL:

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I: G: TA: P

T: R: VAZ: AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA:

2. A MANCA, A BEA:

3. A ELIMINA:

4. A TE MISCA:

5. A DORMI, A TE ODIHNI:

6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

07.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

09. A EVITA PERICOLELE:

10. A COMUNICA:

11. A TE RECREEA:

12.A FI UTIL:

13. A INVATA:

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA:

COMPORTAMENT:

MOD DE INTERNARE- SINGUR: SALVARE: FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITATI:
 ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA- SINGUR: DE FAMILIE: ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN:
OCUPATII ( HOBBY):

PARTICULARITATI:

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:

AGRAVARE:

DECES:
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINTE ALIMENTARE:

ALIMENTATIA

DATA: ORA: REGIMUL ALIMENTAR: OBNSERVATII:

NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

TRATAMENT URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT
DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

 OBSERVATII/EVALUARE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

SPITAL: PACIENTUL:
SECTIA: DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE

SPITAL: PACIENTUL:
SECTIA: DIAGNOSTIC:

PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE NURSING ACTIUNI EVALUARE

 CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,

EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC.
CONCLUZII GENERALE
(continuare)
 RECOMANDARI LA EXAMINARE
EXPLICAREA ACESTORA

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:

MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVATII LA EXTERNARE