Cazul II –ingrijirea pacientului cu onicomicoza dermatofitica

1) Culegerea datelor :

Nume/Prenume :Dumitru Ion

Nationalitate :romana

Varsta :52 ani

Sex :masculin

Stare civila :casatorit

Ritm de viata :normal

Grup sangvin :AII ,Rh+

Motivele internarii : onicomicoza dermatologica

Data internarii : 18-08-2008

Data externarii : 25-08-2008

Spitalul : Sfanta Cuvioasa Paraschiva ,Galati

Sectia : Sectia III Dermato-Venerologire

2) Informatii fizice :

• Cap :

Tegumente si mucoase : Transpirate

Unghii :la nivelul picioarelor se observa unghii ingrosate ,cu hiperkeratoza subunghiala cu
marginea distala desprinsa de patul unghial .

Cavitatea bucala :dentitie completa

• Trunchi :

Fara semne particulare

Tesut celular adipos :normal reprezentat

Fara probleme cardiace

• Membre :

Fara semen particulare

Articulatii :mobile ,nedureroase

Sistem osteoarticullar :aparent integru

Sistem respirator :Ganglioni nepalpabili

•Aparat respirator :

Torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezet;

Aparat cardiovascular :

Soc apexian in spatiul V intercostal stang , zgomote cardiace ritmice, bine batute, prezinta
hipertensiune arteriala 150/90 mmHg, AV= 94b/min;

• Aparat digestiv :

Abdomen crescut in volum ,nedureros la palpare ,ficat crescut in volum si splina in limite
normale ,tranzit intestinal prezent ,vizualizare dificila a peretelui vezicii biliare si a capsulei
hepatice .

•Aparat urogenital :

Loji renale libere ,mictiuni spontane nedureroase ,Giordano(negativ)

Sistem nervos central :

ROT prezente, reflex pupilar prezent

• Elemente de igiena :

a)      Elemente legate de alimentatie : pacientul nu are apetit exagerat , avand 3 mese pe zi

b)      Elemente legate de eliminare :

-scaun de aspect normal ,grup sanitar 1 scaun la 3 zile

-urina cu aspect normal ,grup sanitar 4 mictiuni pe zi

 c) Elemente legate de igiena individuala :Activitate normala ,sadisfacerea nevoii de a dormi
si odihni

• Greutate corporala :95 kg

• Inaltimea :1.68cm

• Temperatura :38°C

• Comunicare verbala :comunica cu personalul medical ,scrisul este inteligibil .

• Comunicare nonverbala : facies crispat pacientul e orientat temporo-spatial

• Atitudinea familiei fata de pacient : buna

3) Informatii mediale

• Antecedente heredocolaterale : fara antecedente

• Antecedente personale :onicomicoza dermatologica si steatoza hepatica

• Alergii :fara alergii

4) Diagnosticul medical

• Diagnostic de trimitere : onicomicoza picioare si steatoza hepatica

• Diagnostic de internare : infectie unghiala ce nu e insotita de perionixis

• diagnostic la 72 de ore : onicomicoza

• Diagnostic la externare : onicomicoza dermatofitica

5) Examen clinic la internare

Pacientul se interneaza cu un diagnostic de infectie unghiala ,cu o stare generala buna .El a mai
prezentat circa un an leziuni unghiale pentru care a aplicat doar tratament topic .Din cauza
recidicarii onicozei, pacientul constientizeaza boala si are urmatoarele manifestari :unghie
ingrosata cu marginea libera desprinsa de patul unghial .Din cauza semnelor descrise mai sus se
banuieste ca ar fi vorba de onicomicoza dermatofitica de aceea pacientul va fi internat pentru
investigatii .

Analiza datelor pe nevoi –Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

1)Nevoia de a fi curat, ingrijit
si a proteja tegumentele

si mucoasele •Manifestari de dependenta :

-incapacitate de a-si efectua singur

igiena

-neputinta in fortele propii

•Sursa de dificultate :

-slabiciune ,oboseala,neliniste

-mentinerea starii de neputinta in

sadisfacerea acestei nevoi .

-dificultate in as-i ingriji unghiile

2)Nevoia de a comunica 

•Manifestari de dependenta :

-Comunicare redusa

- tendinta de autoizolare

•Sursa de dificultate :

-stare de slabiciune ,neputinta

-frica de complicatii

-frica de prognostic 
Nevoia de a dormi si a se odihni

•Manifestari de dependenta :

-pierderea imaginii corporale

-insuficinte cunostinte asupra

mijloacelor de prevenire a
complicatiilor .

•Sursa de dificultate :

-somn agitat

- oboseala , iritabilitate ,neliniste

Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
1)Nevoia Riscul alterarii Mentinerea Ajuta pacientul sa In prima zi s-a
de a fi integritatii tegu-mentelor integritatii efectueze igiena efectuat igiena
curat, datorita imposibilitatii tegumentelor si corporala. corporala .
ingrijit si a acordarii ingrijirilor de mucoaselor prin
proteja igiena corporala acordarea Constientizeaza S-a informat
tegumentel ingrijirilor de igiena pacientul in legatura pacientul cu
e si mucoa- Insecuritate datorata corpo-rala . cu importanta privire la riscul de
sele durerii la nivelul mentinerii complicatii la care
membrului inferior , Informarea tegumentelor se supune in cazul
manifestata prin stare de pacientului fata de curate ,pentru neprotejarii
neliniste . riscul de prevenirea tegumentelor si
complicatii la care complicatiilor . mucoaselor.
Pacientul e nelinistit se supune din cauza
manifestand neputinta in dezinteresului fata Aplica la nivelul S-au masurat
fortele proprii . de efectuarea leziunilor unghiale functiile vitale:
ingrijirilor zilnice . pansamente sterile .
Pacientul prezinta T.A: 150/90mmHg
anxietate si informatii Ajutarea pentru Incurajeaza pacientul
minime despre ingrijirile si-l sfatuieste atunci R: 20 resp/min
mijloacele de ingrijire . unghiilor . cand are vreo
nelamurire . P : 95 p/min
Dificultate in as-i ingriji Sa prezinte
unghiile , prezentand si tegumente uscate si Masoara functiile Ts: 37sC
un oarecare dezinteres sa protejeze vitale .
fata de efectuarea afectiunile unghiale
ingrijirilor igienice. de anumiti factor
ice ar putea da risc
de complicatii.
Administreaza
tratamentul local
 prescris de medic .
Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
2)Nevoia de Comunicare redusa cu Pacientul sa poata Stabileste relatii de Pacientul
a comuni-ca anturajul la nivelul incredere cu comunica cu
afectiv . comunica cu echipa pacientul . echipa de ingrijire
de ingrijire si sa aiba decla-rand ca
Comunicare redusa incredere in asistenta Il ajuta sa evite
datorita nelinistii si medicala . depresia . se simte multumit
anxietatii . si inteles .
Pacientul sa fie Discuta cu
Perturbarea imaginii de echilibrat psihic. pacientul Dupa conversatia
sine prin neputinta distragandu-i pe care a avut-o
fizica Sa-si exprime cu asistenta ,
sentimentele de atentia de la pacientul a aflat
Frica de prognostic. neliniste . afectiunea mai multe
unghiala . informatii despre
Imposibilitatea Sa-si exprime absenta afectiunea pe care
adaptarii la mediul de sentimentului de Comunica cu o are .
spital . singuratate . pacientul cu privire
la infectia Pacientul este
Tendinta de auto- Sa aiba informatii unghiala , instiintat de
izolare manifestata prin concrete despre informandu-l de investigatiile ce
lipsa comunicarii la afectiunea lui , astfel fiecare data in caz vor avea loc in
nivel afectiv . inlaturandu-i de neclaritate . ziua urmatoare
sentimentele de pentru a stabili un
Anxietate caracterizata neliniste . Il informeaza ca in diagnostic cert si
prin disconfort . ziua urmatoare va pentru a-i asigura
merge la un tratament ce-i
Dificultate in a-si investigatii si i se va favoriza
exprima sentimentele si va recolta sange vindecarea
opiniile . pentru examenul de afectiunii .
laborator .
Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
 de nursing autonome/

delegate
3)Ne-voia Perturbarea modului de Pacientul sa Invata pacientul sa S-a realizat o
de a dormi somn legat de starea de beneficieze de somn practice tehnici de anamneza
si a se anxietate . odihnitor cantitativ si relaxare , exercitii amanuntita ,
odihni calitativ. respiratorii cu reesind ca
Insomnie . cateva minute pacientul a fost
Pacientul sa inainte de culcare . diagnosticat cu
Somn agitat cu treziri beneficieze de Identifica starea de onicomicoza,cu
fregvente . confort fizic si psihic neliniste ,asi- circa un an.
. gurandu-l  ca pe
Oboseala , iritabilitate durata spitalizarii ii
In urma
,neli-niste ,producand o Pacientul sa fie activ va sta la dispozitie
comunicarii cu
puternica tensiune si cooperant . ori de cate ori are
pacientul s-a
interioara manifestata  intrebari cu privire
reusit
prin nesiguranta si Sa-si exprime la tratament sidescoperirea
tulburari neuro- diminuarea anxietatii investigatiile la
factorului ce-l
vegetative , modificand si neliniste . care va fi supus.
nelinistea pe
astfel calitatea si pacient ,astfel
cantitatea somnului. Sa aiba activitati de Favorizeaza odihna incat pacientul a
destindere . pacientului prin putut sa doarma
Pacientul prezinta o suprimarea surselor linistit .
stare de tensiune psihica Sa-si exprime care-i pot
manifestata prin neclaritatile si determina S-a aerisit salonul
framantare adormind cauzele starii de disconfortul si si s-au indepartat
greu cu un somn neliniste ce duc la iritabilitatea . sursele ce-i
superficial. modificarea calitatii determina
si cantitatii somnu- pacientului
lui . disconfortul .

S-a stabilit un
orar de somn si
odihna .
Analiza datelor pe nevoi – A doua zi de spitalizare ,a doua zi de investigatie
1) Nevoia de a evita pericolele  •Manifestari de dependenta :

- pierderea imaginii corporale

- incapacitatii efectuarii igienei zilnice

•Sursa de dificultate :

-slabiciune ,oboseala,neliniste
-mentinerea starii de neputinta in sadis-

disfacerea acestei nevoi .

-dificultate in as-i ingriji unghiile

2) Nevoia de a bea si a se alimenta 

•Manifestari de dependenta :

- alimentatie inadecvata

- insuficienta aportului alimentar si

lichidian .

•Sursa de dificultate :

- deshidratarea dand tegumente si

mucoase uscate .
3) Nevoia de a fi curat

si a-si proteja tegumentele  •Manifestari de dependenta :

-dificultatea de a-si acorda igiena personala.

-lipsa de cunoastere a ingrijirilor

-risc de alterare a integritatii tegu-

mentelor

•Sursa de dificultate :

-durere

-anxietate

-neliniste

Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
1)Nevo- Modificarea starii de Pacientul sa nu Se va administra la In prezenta unei
bine legata de durere prezinte dureri la indicatia medicului suspiciuni clinice de
ia de a evita manifestata prin nivelul unghiilor un tratament dermatomicoza se va
pericolele agitatie . afectate . antialgic . incepe tratamentul
antifungic specific
Anxietate ,stres . Instituirea unui Se realizeaza dupa efectuarea
tratament ce va duce examenul examenului
Pierderea imaginii la vindecarea microscopic direct micologic de
corporale datorita afectiunii . al culturii ,pe o laborator care sa
afectiunii unghiale si lama de precizeze etiologia .
incapacitatii efectuarii Recoltarea microscop ,
igienei zilnice . produselor biologice degresata plasandu- Aplicarea unui
si efectuarea se un fragment din tratament suficient de
Insuficienta de examenului produsul patologic prelungit care sa
cunostinte asupra micologic . (o bucata de unghie asigure vindecarea
modului de prevenire a ), tratandu-se cu o completa .
complicatiilor . Sa exprime substanta disociata
diminuarea anxietatii (KOH 20%) , S-a administrat
Reaparitia bolii si a durerii . avand rolul de a Algocalmin 1f pentru
favorizeaza scaderea dizolva cimentul calmarea durerii .
rezistentei Sa-si exprime intracellular al
organismului de intelegerea fata de celulelor cor-
autoaparare . ingrijirile si noase .
tratamentul ce
Durere datorita urmeaza a fi acordate Se va recolta sange
procesului infectios . pentru examenele
de laborator .
Dificultate de adaptare Incurajarea
la modificarea pacientului pentru
unghiilor din cauza cresterea stimei de
afectiunii produse din sine si recuperarea
cauza lipsei de imaginii corporale .
cunostinte a
mijloacelor de
prevenire .
Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing
 autonome/

delegate
2) Nevoia Alimentatie inadecvata Sa fie echilibrat Explica necesitatea Se executa igiena
de a bea si a din cauza anxietatii si hidric si nutritional . unei bune unghiilor.
se alimenta necunoasterii valorilor hidratari .
nutritive ale alimentelor Pacientul sa prezinte S-au efectuat
si nevoilor o stare de bine Administreaza la badijonari cu
organismului . generala. indicatia permanganat de
medicului : potasiu 1/10000 .
Insuficienta aportului Sa consume o
alimentar si lichidian cantitate de alimente -ser fiziologic 10% S-a administrat
determina deshidratarea in concordanta cu tratamentul local cu
dand tegumente si nevoile sale -glucoza 5% . Stamicin si
mucoase uscate . energetice . Ciclopirox .
Antimicotic cu
Sa serveasca trei administrare orala S-au protejat unghiile
mese echilibrate pe zi (Lamisil). cu pansamente sterile
. pentru a nu se
Un unguient topic produce complicatii .
ce se aplica la
nivelul unghiei si S-a administrat la
ariei periunghiale indicatia medicului :
afectate cu
Ciclopirox si -ser fiziologic
Stamicin .
-glucoza .

S-a administrat
Lamisil 1 comprimat
de 250 mg/zi .

Plan de ingrijiri individualizat –A doua zi de spitalizare ,a doua zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
3) Nevoia de a Dificultatea de a-si Sa aiba tegumentele Va ajuta la S-a realizat igiena
fi curat si a-si acorda igiena personala. integre . realizarea igienei locala si unghiala .
proteja zilnice.
tegumen-tele Lipsa de cunoastere a Pacientul sa prezinte S-a administrat
 ingrijirilor preventive a tegumente si Efectueaza tratamentul local cu
afectiunii unghiale . mucoase curate . ingrijirea Stamicin si s-au
unghiilor : aplicat comprese
Risc de alterare a Sa nu devina sursa indeparteaza sterile pentru a evita
integritatii tegumentelor de infectie, din cauza depozitul complicatiile .
din cauza dificultatii afectiunii sale . subunghial ce
efectuarii igienei contine germeni Pacientul prezinta o
zilnice . Efectuarea igienei patogeni ,apoi stare de bine .
zilnice . spala unghiile
Dificultate in a urma sanatoase cu apa si S-au efectuat
singur prescriptiile de Efectuarea igienei sapun , ferind examene de laborator
igiena . unghiilor. degetele afectate :
cu pansamente
Linistirea pacientului sterile . VDRL-neg.
si crearea unui mediu
confortant. Instrumentele sunt -Uree-19,15
trimise la
dezinfectare . -Creatinina-1,06
mg/dL
Administreaza
tratamentul local -Colesterol 261
prescris de medic . mg/dL

-Thymol-1UML

-ZnSo4-6UML

In ziua urmatoare se
va efectua examenul
radiologic si
ecografic .
Plan de ingrijiri individualizat –A treia zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
1) Nevoia de a Irascibilitate Pacientul sa-si Asigura conditiile Pacientul resimte
evita sadisfaca nevoile in de mediu adecvate starea de confort.
pericolele Anxietate din cauza functie de starea de pentru a evita
lipsei de cunoastere a sanatate . eventualele Pacientul declara
mijloacelor ajutatoare . pericole . ameliorarea
Pacientul sa
 Nelinistea fata de beneficieze de Ia masuri de anxietatii .
alterarea propriei siguranta . evitare a
infatisari . transmiterii S-au efectuat
Sa se indeparteze afectiunii unghiale. examenele
Lipsa de cunoastere a starea de anxietate . radiologice si
obiceiurilor sanatoase de Pacientul sa Urmareste si ecografice .
viata . beneficieze de un apreciaza evolutia
mediu fara accidente afectiunii si anunta
Dificultate de adaptare si infectii . medicul in caz de
la mediul spitalicesc . complicatie . Se vor interpreta
Sa prezinte o stare de analizele obtinute .
Frica din cauza bine ,sa aiba un Furnizeaza
pericolului de mediu linistit si sa explicatii clare S-a administrat la
extindere ,recidiva sau afirme diminuarea asupra ingrijirilor prescriptia medicului
complicatie a afectiunii . anxietatii . efectuate pe durata :
spitalizarii .
Predispozitie la Sa aiba informatii cu - tratamentul local cu
accidente ,datorita privire la rezultatele Insoteste pacientul Stamicin
aparitiei unor leziuni medicale si la la examenul
tegumentare din cauza tratamentul radiologic si - S-a administrat
imbracamintei administrat .Sa-si ecografic . Lamisil 1 comprimat
neadecvate . poata efectua Administreaza de 250 mg/zi
ingrijirile igienice . medicatia prescrisa
. -s-au aplicat
comprese sterile.
Plan de ingrijiri individualizat –A treia zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
Nevoia de a fi Dificultate in a se ingriji Pacientul sa prezinte Ajuta pacientul sa- Aspectul
curat si a-si singur ,de  a-si efectua tegumente si si efectueze igiena macroscopic al
proteja igiena zilnic putand duce mucoase curate . corporala . leziunilor impreuna
tegumen-tele la riscul de complicatii . cu examenele de
Informarea Efectueaza laborator au dus la
Pacientul manifesta pacientului asupra badijonari . determinarea unui
dificultate in a se ingriji rezultatelor diagnostic cert de
singur. explorarilor Administreaza onicomicoza
paraclinice tratamentul local dermatofitica .
Cunostinte minime a efectuate . prescris de medic .
ingrijirii unghiilor. S-au efectuat
Pacientul sa nu Informeaza badijonari cu
 Datorita varstei , pielea e devina sursa de pacientul asupra permanganat de
mai sensibila ,mai putin infectie rezultatelor potasiu 1/10000.
rezistenta la infectii si nosocomiale . examenelor
microbi . paraclinice . S-a aplicat pe leziuni
Pacientul sa fie Stamicin.
echilibrat Discuta liber cu
nutritional ,sa pacientul despre S-a protejat
prezinte mucoase si afectiunea unghiala afectiunea cu
tegumente integre si despre ajutorul unor
,uscate . prevenirea pe viitor comprese sterile.
a reaparitiei  ei .
Plan de ingrijiri individualizat –A treia zi de spitalizare ,a treia zi de

investigatie
Nevoia Diagnostic Obiective Interventii Evaluare

de nursing autonome/

delegate
3) Nevoia de Dificultate de a se afirma Pacientul sa poata Informeaza La examenul
a comunica ,de a-si exprima pacientul despre ecografic s-a vazut :
sentimentele ,ideile, comunica cu echipa medicatia pe care
opiniile . de ingrijire si sa aiba va trebui sa o -Ficat cu ecostructura
incredere in asistenta respecte dupa cu alternare
Dificultate in a intelege medicala. externare, despre posterioara Colecist
evolutia bolii . mediile umede de cu pereti moderat
Pacientul sa se poata care va trebui sa se ingrosati asimetric
Lipsa de cunostinte a afirma . fereasca . (4,5mm) ,fara
prevenirii , pe viitor, a margini de calculi
onicomicozei . Pacientul sa fie Ii explica .Pacientul a fost
informat despre pacientului informat despre
tratamentul rezultatele tratamentul pe care
indelungat ce va afea ecografice si va trebui sa-l respecte
loc dupa externare . radiologice . (Lamisil 1 comprimat
de 250 mg/zi si un
Va fi instiintat asupra Il informeaza ca in tratament local cu
mediului in care va caz de reaparitie a Stamicin). Pacientul
trebui sa munceasca . onicomicozei sa se prezinta o stare
prezinte la medic . generala buna . In
Pacientul sa fie urma interventiilor
linistit sa afirme o Se va masura acordate pacientul se
stare de bine generala tensiunea arteriala . va externa ,urmand
. tratamentul la
domiciliu .
Epicriza :

Pacientul s-a internat cu diagnosticul de onicomicoza picioare si steatoza hepatica .Urmeaza

tratamentul sistemic cu medicamente orale si cu tratament local specific cu evolutie buna .Se
interneaza cu o stare ameliotata. Diagnosticul clinic stabilit in baza acuzelor bolnavului,
anamnezei, datelor obiective si explorarilor paraclinice este de onicomicoza dermatofitica .

Tratamentul efectuat: aplicarea badijonari cu permanganat de potasiu

1/10000

administrarea unui tratament local cu Stamicin si Ciclopirox

administrare de Lamisil 1 comprimat de 250 mg/zi

Analiza datelor pe nevoi – A treia zi de spitalizare ,a treia zi de investigatie

1) Nevoia de a evita pericolele  •Manifestari de dependenta :

- lipsei de cunoastere a mijloacelor

ajutatoare

-incapacitatii efectuarii igienei zilnice

- lipsa de cunoastere a obiceiurilor sana-

toase de viata

•Sursa de dificultate

-slabiciune ,oboseala,neliniste

-anxietate

-dificultate in as-i ingriji unghiile

2) Nevoia de a fi curat si a-si

proteja tegumentele  •Manifestari de dependenta :

-dificultate in a se ingriji singur

-cunostinte minime a ingrijirii

unghiilor
•Sursa de dificultate :

-dezinteres

-lipsa de informatii
3) Nevoia de a comunica

•Manifestari de dependenta :

- dificultate de a se afirma

- dificultate in a intelege evolutia bolii

•Sursa de dificultate :

-comunicare ineficienta

-anxietate

-neliniste

-neintelegere