Accidentul vascular

hemoragic
Curs VI
Neurochirugie
 Acidentul vascular hemoragic
 Extravazat sanguin, difuz sau localizat, ce
interesează spaţiile lichidiene cerebrale şi/sau
parenchimul cerebral, apărut în mod brusc în
plină stare de sănătate aparentă
 Cauzele mai frecvente
– hipertensiunea arteriala (HTA)
– Anevrismul cerebral
– Malformaţia arteriovenoasă cerebrală (MAV)
 Anevrismele intracraniene
 Definiţie
– Dilataţie patologică a unui vas
arterial
– Punct de minimă rezistenţă
 Cea mai frecventă cauză de
hemoragie subarahnoidiană
(HSA) netraumatică (80%)
 Epidemiologie
– HSA incidență de 10/100.000
loc/an
– 1% din populaţie prezintă un
anevrism cerebral, 50% se vor
rupe pe parcursul vieţii
– Raportul M/F- 1:1,6
 Factori de risc
– Fumatul și alcoolul
– Varsta între 40 şi 60 de ani
 Anevrismele multiple  20%
din cazuri
 Anevrismele intracraniene
Clasificare
 Dimensiune
– sub 3 mm
– 4-6 mm (mic)
– 7-10 mm (mediu)
– 11-24 mm (mare)
– peste 25 mm (gigant)
 Localizare
– în circulaţia anterioară
– în circulaţia posterioară
 Morfopatologică
– sacular
– disecant
– fusiform
– Microanevrism
 Dimensiunea critică:5-10 mm
 Anevrismele intracraniene
Etiopatogenia
 Rezultat al proceselor
degenerative +efectele
turbulenţei hemodinamice
la nivelul bifurcaţiilor
arteriale
 Alterarea tunicii medii
predominantă la nivelul
bifurcaţiilor
 Multifactorială:
– Tulburări hemodinamice
– Defect parietal
 Degenerativ
(ateroscleroza)
 Genetic ( fapt agregare
familială)
 Infecţios (micotic)
 Traumatic
 Tumoral
 Anevrismele intracraniene
Ruptura anevrismului
 Consecinţele imediate:
– Hemoragia
 Subarahnoidiană
 Intracerebrală
 Intraventriculară
 Subdurală
– Hernierea cerebrală
 Volumul hemoragiei
 Edemul cerebral
– Hidrocefalia acută
 In urma rupturii anevrismului,
13% dintre pacienţi decedează
înaintea ajungerii la spital
 Pacienții <50 de ani cu
anevrisme incidentale trebuiesc
tratati
 Anevrismele multiple –risc
cumulativ !
 Anevrismele intracraniene
Consecințele tardive
 Resângerarea
– 4,1% în prima zi
– 25% în primele două săptămâni
– 50% resângerează în primele 6 luni
– 70% decedează la resângerare!!
 Vasospasmul
– reacţie particulară a vaselor
cerebrale
– La 4-5 zile de la hemoragie
 scăderea regională a PPC infarct
cerebral
– Perioada critică- între zilele 4-12
 Hidrocefalia cronică
– Malresobtia LCR
– După 3 săptămâni
!!! După primele 3 zile tratamentul va trebui să se adreseze vasospasmului,
complicaţiilor ischemice, complicaţiilor bronhopulmonare şi hidrocefalia
=> Necesitatea Tratamentului precoce (primele 3 zile) !
 Anevrismele intracraniene

Tabloul clinic
Semnele clinice premonitorii
– 70%- debutul brutal este precedat de o cefalee intensă
 Debutul clinic
– Brutal!
– Cefaleea- „cea mai puternică durere de cap din viaţă”
– Vărsături
– Alterarea stării de conştienţă - > 50%
– Sindrom de iritație meningeală 2/3 din cazuri
– Deficit neurologic
 Gradarea clinică a SAH. Scala Hunt & Hess
Grad Tablou clinic
gr.1 asimptomatic sau cu cefalee minimă, uşoară redoare de ceafă
gr.2 cefalee moderată sau severă fără deficite neurologice altele decât ale
nervilor cranieni
gr.3 somnolenţă, confuzie sau deficit focal uşor

gr.4 stupor, hemipareză moderată sau severă, schiţe de decerebrare

şi tulburări vegetative
gr.5 comă profundă, rigiditate de decerebrare, muribund
 Anevrismele intracraniene
Diagnostic imagistic
 CT-Scan nativ
– HSA-92% din cazuri
– Hemoragie IV
– HIP
– HSD
– Hidrocefalie
– Anevrismul
 După cinci zile de la debut
60% au CT normal
 Angio CT
– evidenţierea circulaţiei cerebrale
punerea în evidenţă a anevrismelor
– Avantajele
 Rapid
 Neinvaziv
 Fidel (95-97%)
 Standard diagnostic în
prezent
 Anevrismele intracraniene
Diagnostic imagistic
 Angio-RMN
 Avantaje
– Neinvazivă
– Fidelitate  98%
– Identifică mai rapid ariile de
ischemie
 Dezavantaje
– Durata mai mare de investigare
– Dificil la pacienții ventilati
 Utilizată ca metoda de
rezerva in cazuri de Angio-
CT neconcludent
 Anevrismele intracraniene
Diagnostic imagistic
 Angiografia cerebrală
– Contrastrea directa a circulatiei
cerebrale
 Avantaje
– Diagnosticul de certitudine al
anevrismului/anevrismelor
 Origine
 Dimensiune
 Orientare
 Colet
– Cateterizare supraselectiva
– I-a etapa in tratamentul
endovascular
 Dezavantaje
– Invazivă
 Morbiditate- : 03,-1.3%
 Mortalitate : 0,02-0,2%
 Anevrismele intracraniene
Atitudinea terapeutică
 Tratamentul chirurgical (Clipping)
– Ocluderea anevrismului la nivelul coletului cu
prezervarea circulației în vasul/vasele adiacente
 Singura metoda terapeutică pentru 4 decenii
 Popularitate scăzută in ultimele decenii
– By-pass cu ocluderea vasului portant
 Intra-extracranian
 Intracranian
– „Wrappingul”- acoperirea sacului anevrismal cu
material allo sau autogen
 Tratamentul endovascular (Coiling)
– Excluderea endovasculară a anevrismului prin:
 Spirale (coils) detasabile
 Balonas (baloon asisted coiling)
 Stentare
 Flow diverter
– Metoda dominantă (60%) in vestul Europei
 Aneurysm treatment in Europe
Ruptured aneurysms Ruptured aneurysms
Clip Coil
Locati Countr Media Lower Upper Locati Countr Media Lower Upper
on y n quartil quartil on y n quartil quartil
group e e group e e
All Western 40 30 50 All Western 60 50 70
North 30 20 45 North 70 50 70
South 40 20 70 South 50 30 80
Eastern 80 50 90 Eastern 20 10 40
VB Western 10 0 20 VB Western 90 80 100
North 10 0 10 North 90 80 90
South 10 0 20 South 80 50 90
Eastern 10 0 50 Eastern 80 45 100

Bradac O et all: Aneurysm treatment in Europe 2010: an internet survey;

Acta Neurochir (2012)154:971-978
 Anevrismele intracraniene
Tratamentul chirurgical
 Indicații
– Ruptura anevrismală în
primele 72 ore
– Anevrismele cu colet larg
– Anevrismele de ACM
– Anevrismele gigante
– Eșecul tratamentului
endovascular
 Anevrisme în circulația
anterioară la pacienți
cu speranța de viață >
15 ani
 Anevrismele intracraniene
Tratamentul Endovascular
 Avantaje
– ISAT Trial (2002)
”supravietuirea fara disabilități
la 1 an este semnificativ mai
buna”
– Costul initial < clipping
 Durata mai mică de spitalizare
 Complicatii mai putine
 Dezavantaje
– Risc de repermeabilizare
25% la 10 ani
– Investigare angiografică
repetată
– Retratament=Costuri
suplimentare
 Anevrismele intracraniene
Prognosticul
 Starea neurologică la internare (gradul Hunt&Hess)
– bun-gradele 1-2- supravietuire 96% (90% fără
disabilități)
– mediu-gradul 3- supravietuire 90% ( 60% fără
disabilități)
– grav- gradele 4- supraviețuire 72% (30% fără
disabilități)
– Rezervat grad 5 – supravietuire 50% (16% fără
disabilități)
 Prezența vasospasmului
 HTA
 Existenţa unui hematom
 Condiţia medicală generală
 Vârsta
 Intervalul de la debut la internarea în spital
 MALFORMAŢIILE VASCULARE
CEREBRALE
 Anomalii vasculare cerebrale de
dezvoltare embriologică
 Clasificarea :
 Malformaţii arteriovenoase propriu-zise(MAV).
 Cavernoame
 Malformaţii venoase
 Malformaţii capilare (teleangiectazii)
 MAV
Definiţie.Epidemiologie
 Ghem vascular congenital
– Nidus (corpul malformației)
– Artere nutritive (feeder)
– vase de drenaj
– Șunt arterio-venos 47%
53% Male
 Rata detectării: 1,1-1,4/100.000 Female

persoane/an
 Mai frecvent detectată sub 40 ani
 Risc
– de sângerare de-a lungul vieții 35

(%)=105-vârsta in ani 30
25
– mortalitații /episod 20
hemoragic: 10% - la primu, 15
5% la fiecare nouă sângerare 10

– noi deficite neurologice- 20% 5

0
pentru fiecare episod hemoragic <10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
 MAV
Diagnosticul clinic
 AVC hemoragic (41-
79%)
 Crize epileptice (11- 24% 18%
33%) Seizures
Hemorrhage
16%
 Cefaleea 10% 42% Headache

 Deficitul neurologic Neurological Deficit

progresiv – 10%
 Insuficienţă cardiacă Tabloul clinic al cazuisticii personale
– La copilul mic prin furt
vascular
 MAV
Diagnostic imagistic
 CT-Nativ
– prima investigaţie în
urgență!
– formaţiune spontan
hiperdensă
– formă triunghiulară cu
vârful spre ventricul
– In caz de hemoragie MAV
mascată de sânge!
 Angio CT
– Obligator in orice AVC
Hemoragic
– Vasele nutritive de mari
dimensiuni
– Nidusul
– Vasele de drenaj în
timpul arterial (șunt A-V)
 MAV
Diagnostic imagistic
Rezonanţa magnetică
nucleară
– secvenţa T1WI post SDC
gadofilie
 Angio-RMN:
– TOF-3D,
– TOF-2D,
– Angio-RMN post SDC –
evidenţierea nidusului
malformativ, aferenţelor
arteriale şi eferentelor
venoase;
 MAV
Clasificarea Spetzler-Martin
 Dimensiunea AVM CRITERIU PUNCTE
 Caracteristicile drenajului Dimensiuni
venos
Mică(<3 cm) 1
 Elocvenţa neurologică a
creierului adiacent Medie(3-6 cm) 2
malformaţiei. Mare(>6 cm)3 3
 5 grade Elocvenţa
creierului
– Grad I-II –tratament
chirurgical, Radiochirurgie, adiacent
Embolizare Elocvent 1
– Grad III- Tratament
chirurgical Non-elocvent 0
– Grad IV –tratament Localizarea
chirugical (risc inalt)
– Grad V-se poate tenta o Superficial 0
embolizare secvențială cu
sperața trecerii intr-un grad Profund 1
abordabil terapeutic
MAV Temporal stg
Malformaţii arterio- venoase
 Angiografia – metoda e
diagnostic definitiv:
 Evidențiază:
– vasele nutritive,
– dimensiunile şi forma
nidusului,
– numărul şi destinaţia
vaselor de drenaj
 Prima etapă in
tratamentul endovascular
(embolizare)
 MAV
Atitudinea terapeutică
 Tratament Medical
– Tratamentul si profilaxia
crizelor
– Tratament simptomatic
 Embolizarea
– Dezavantaje
 Ocluzia angiografică nu
înseamnă dispariția MAV
– Risc de recanalizare
– Persistența crizelor epileptice
 Nu este lipsită de riscuri
– ischemie, hemoragie, edem
cerebral
 Radiochirurgia
– Dezavantaje
 Rata de obliterare între 60-
85%
 Timpul necesar 2-5 ani
– Riscul de sângerare
neschimbat
– Radionecroză, edem
postiradiere, formarea de
chiste
 MAV
Tratamentul chirurgical
 Avantaje
 Eliminarea imediată a
hematomului și a MAV
 Reducerea riscului de
resângerare
 Controlul crizelor
 Rezultatele sunt
influențate de
 Factori legați de MAV
 Tipul
 Localizarea
 Leziuni profunde
 Fosa posterioară
 Dimensiuni
 Experiența chirugicală
 Cavernoamele cerebrale
 Definiţie
– spaţii sinusoidale cu pereţii adeseori
hialinizaţi şi imprgnaţi cu calciu şi
hemosiderină
– Nu au vase nutritive identificabile
angiografic (oculte)
– Unice
– Multiple (familiale)
 Istoria naturală
– Insuficient precizată
– Două tipuri de hemoragie
 Mici hemoragii intra si perilezionale
 Hemoragii masive
– Risc de resângerare mare in
localizarea din trunchiul cerebral 30-
60%)
 Tabloul clinic
– Crize comițiale
– Cefaleee
– Hemoragie-deficit neurologic
 Cavernoamele cerebrale
Diagnosticul imagistic
 CT nativ
– Leziune hiperdensă
spontan
– Nu este concludent
întotdeauna
– Contrastare tardivă
 RMN
– Aspect tipic de „fagure de
miere”
– Evident în secvențele SWI
Multiple (Familial) cavernomas
7 month
 Hematomul intracerebral
primar (HIP)
 Definiţie
– HIP -colecţie sanguină situată
intraparenchimatos, apărută
fără o cauză locală evidentă
 Etiopatogenie
– Ruptura spontană a vaselor
mici lezate de către HTA sau
angiopatia amiloidă
– Factori favorizanți
 HTA netratată
 Consumul de alcool
 Fumatul
 Coagulopatia medicamentoasă
– Incidenţa anuală este de 10-
15/100.000 de loc
 Tabloul clinic
– Debut brutal (50-75%)
– Sindrom de HIC
– Alterarea stării de
conștiență
– Deficit neurologic masiv
funcție de localizarea
hemoragiei
 HIP
Diagnosticul imagistic
 Examenul CT
– In urgență !
– Examinarea completată cu Angio-
CT
 Excluderea Anevrism, MAV,
Tumoră
– Evidențiază
 Localizarea si dimensiunile
 Inundatia ventriculară
– Evaluarea în dinamică obligatorie!
 Rezonanţa magnetică (RMN)
– Dificil la bolnavul comatos,
ventilat mecanic
– Uneori greu de interpretat
(degradarea HEM-ului)
– Poate oferi informații legate de
un substrat morfologic al HIP
 Amiloidoza cerebrală
 MAV, Cavernom ,Tumoră
 Angiografia- indicații limitate
 HIP
Atitudine terapeutică
 Tratamentul Medical
– Susţinere a funcţiilor vitale
 Bolnavii in coma- IOT, sedați, ventilați mecanic
 Echilibrare hidroelectrolitică, metabolică
– Monitorizarea neurologică frecventă
– Combaterea HIC
 Ridicarea extremității cefalice la 30°
 Manitol 20%, Furosemid
– Antihipertensiv
 HTA severă va fi redusă cu 25% pe parcursul a 24 ore
– Restabilirea coagularii normale
 Plasma proaspătă congelată
 Crioprecipitat
 Vitamina K
 Masă trombocitară (tratament cronic cu antiplachetare)
 Activatori de factori de coagulare
 HIP
Tratamentul Chirurgical
 Indicaţii
– Criterii clinice
 Simptomele secundare HIC
 Creşterea PIC în pofida
medicatiei
 Deteriorarea a stării neurologice
 Pacienţi sub 50 de ani
– Criterii imagistice
 Volumul hematomului
– între 10 şi 30 cm3
– > 30 cm3 prognostic
neurologic rezervat
– >60 cm3 cu GCS≤8 -
mortalitate de 91%
 Localizarea
– Lobară
– cerebeloasă
Prognosticul AVC Hemoragic
 Starea neurologică la internare
– Bolnavii în comă de la debut au prognostic extrem de rezervat
 Volumul și localizarea hemoragiei
– Nu sunt compatibile cu viața:
 Leziunile peste 85 ml
 Leziunile extinse in trunchiul cerebral
 Distrucții cerebrale profunde masive
 Vârsta pacientului
– Peste 70 ani prognostic rezervat
 Comorbidități
 Coagulopatia medicamentoasă
 Substratul hemoragiei
– MAV>Anevrism>HIP