TULBURĂRILE DE RITM – TRATAMENT

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
 Antiaritmice – Generalităţi
• Utilizate în suprimarea aritmiilor şi prevenirea recurenţei acestora
• Există o multitudine de ag. antiaritmici, alegerea lor bazându-se pe proprietăţile lor
electrofiziologice, dar şi pe acţiunile lor secundare
• Acţiunea lor antiaritmică este modulată, deseori de:
– substratul patologic al aritmiilor
– diselectrolitemie
– asocieri medicamentoase
• Clasificarea cea mai cunoscută a antiaritmicelor: clasificarea Vaughan Williams bazată pe
acţiunile electrofiziologice ale antiaritmicelor
• Toate antiaritmicele au şi efecte proaritmice
• Mecanism de acţiune:
– inhibarea activităţii unor centri de comandă ectopici care pot prelua generarea impulsurilor
– înlăturarea fenomenului de reintrare ce se poate dezvolta în urma leziunilor miocardice (bloc
unidirecţional cu modificarea perioadei refractare, care poate scădea)
– unele antiaritmice pot acţiona şi prin influenţarea inervaţiei vegetative a cordului
 Clasificarea Vaughan-Williams
• CLASA I (membrano-stabilizatoare)
I A: Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Ajmalina
I B: Xilina (Lidocaina), Mexiletin (Mexitil), Fenitoin, Tocainida
I C: Propafenona, Flecainida, Encainida, Moricizina
• CLASA II (β-blocante adrenergice)
Atenolol, Metoprol, Propranol, Esmolol
• CLASA III
Amiodarona (Cordarone), Dronaderone, Sotalol, Tosilat de Bretiliu, Ibutilide, Dofetilide, Azimilide
• CLASA IV (Blocante canale de Ca2+)
Diltiazem, Verapamil
• Ca anexă menţionam substanţe hiperpolarizante (Adenozina) şi Digoxin
Clasificarea antiaritmicelor după locul de acţiune (după
Gabriel Khan, 2000)
Nodul sinusal – Atriu Ventricul Nodul A-V Căi accesorii
Beta-blocante Lidocaina Digoxin Disopiramida
Digoxin Procainamida Beta-blocante Amiodarona
Disopiramida Disopiramida Verapamil Flecainida
Chinidina Beta-blocante Diltiazem Procainamida
Amiodarona Amiodarona Encainida
Procainamida Mexiletin Flecainida
Verapamil Chinidina Propafenona
Fenitoina
Tocainid
 Medicaţia antiaritmică

Electrograma celulară la nivelul fibrelor Purkinje (schematic)

Punctat sunt figurate modificările care pot contribui la efectul antiaritmic:
a) întârzierea depolarizării diastolice (faza 4) şi creşterea pragului de declanşare a potenţialului de acţiune;
b) scăderea vitezei depolarizării sistolice (faza 0);
c) prelungirea repolarizării cu creşterea duratei potenţialului de acţiune şi a perioadei refractaree fective;
d) creşterea vitezei depolarizării sistolice;
e) scăderea duratei potenţialului de acţiune cu creşterea relativă a duratei perioadei refractare.
 Clasa I:
Stabilizatori de membrană / Blocante ale canalelor rapide de Na+
 I A:
• deprimă activitatea centrilor ectopici

• inhibă influxul ionilor de sodiu în faza 0 a potenţialului de acţiune

• în fibrele pace-maker interferă şi cu depolarizarea diastolică lentă în faza a
4-a a potenţialului de acţiune
Na
• lărgesc QRS, alungesc QT K
• interferă cu efluxul de K+, prelungind repolarizarea
(faza 3 a potenţialului de acţiune)
• Chinidina este primul medicament antiaritmic introdus în terapie
– este izomerul dextrogir al chininei
– din punct de vedere farmacodinamic toate efectele sale sunt mai slabe
decât ale chininei, cu excepţia celor cardiace (acţionează mai selectiv)
 Clasa I:
Stabilizatori de membrană / Blocante ale canalelor rapide de Na+

 I B:
• deprimă minim faza 0 Faza 1
IV
•  durata PA Faza 2
• reduce minim viteza fazei 0 0 mV
• nu modifică QRS, favorizează efluxul de K+ III
• accelerează repolarizarea Faza 0 I Faza 3
• Lidocaina (Xilina) are efect inhibitor
asupra automatismului ectopic cu
- 80mV
precădere la nivel ventricular prin Faza 4
inhibarea depolarizării diastolice II
 Indicaţiile terapeutice :
• tahiaritmii ventriculare, episoade de tahicardie
• extrasistole, inclusiv cele din infarctul miocardic acut
• în chirurgia cardiovasculară, cateterism
 Clasa I:
Stabilizatori de membrană / Blocante ale canalelor rapide de Na+
 I C:
• reduce viteza fazei 0 marcat
•  perioada refractară
•  durata QRS
• nu influenţează repolarizarea
• Flecainida:
– este un inhibitor puternic al influxului de sodiu, care nu influenţează însă repolarizarea
– nu are efect parasimpatolitic
– se foloseşte în cazuri refractare la alte antiaritmice
– este contraindicată la pacienţii cu FE ↓, boală coronariană ischemică
• Propafenona:
– aceleaşi efecte ca Flecainida
– are şi efect anticalcic
– metabolizată hepatic, eliminatã digestiv + renal (necesită precauţie la pacienţii cu funcţie renală diminuată)
– este contraindicată la pacienţii cu FE ↓, boală coronariană ischemică
 Clasa a II-a
β-blocante adrenergice
• Propranololul
• Metoprololul
• Atenololul
• Esmololul
Efecte:
• ↑ durata potenţialului de acţiune
• ↑ perioada refractară, antagonizează efectele simpato-adrenergice
Indicaţii:
• tahicardii sinusale, tahiaritmii supraventriculare (are rol efectul dromotrop negativ – întârzierea conducerii atrioventriculare)
• aritmii diverse, de origine simpato-catecolaminergică: în emoţii, efort, hipertiroidie
Ca reacţii adverse:
• bradicardie, bloc A-V
• deprimarea conducerii miocardice mergând până la decompensare (folosirea la bolnavi cu insuficienţă cardiacă impune
prudenţă şi este permisă numai în condiţiile unei digitalizări corecte)
• astmul bronşic
 Clasa a III-a
• prelungesc perioada refractară
• prelungesc durata potenţialului de acţiune
• ↑ durata QRS şi QT
• ↑ durata repolarizării
• Amiodarona (Cordarone)
Efecte
• antiaritmice şi antianginoase (prin blocarea receptorilor α + β coronarieni)
Mecanismul de acţiune
• blochează canalele de sodiu, mai ales când sunt în stare inactivă (la începutul perioadei repolarizării)
• împiedică efluxul de K+ din celulele miocardice, micşorează şi automatismul nodului sinusal
Farmacocinetica
Medicamentul are o durată de acţiune foarte lungă, acumulându-se în organism, T ½ fiind de 4-8 săptămâni.
 Clasa a IV-a
Blocante ale canalelor de calciu
Există 3 clase:
Diltiazem
• dihidropiridine (prototip – Nifedipina)
• fenilalchilamine (prototip – Verapamil)
• benzotiazepine (prototip – Diltiazem)
Efectul antihipertensiv:
• arteriodilataţie (toate)
• ↓ contractilităţii (non-hidropiridine)
• ↓ frecvenţei cardiace (non-hidropiridine)

 Acţionează prin scăderea rezistenţei vasculare periferice

 Au efecte neutre asupra factorilor de risc metabolici
 Toleranţă bună
 Complianţă bună
 Efect protector asupra organelor ţintă
 Clasa a IV-a
Blocantele canalelor calciului

Canalele membranare de calciu , cuplarea excitaţiei cu contracţia

musculară sub influenţa calciului, blocarea canalelor de calciu prin
verapamil, diltiazem şi nifedipină
Mecanismul de acţiune
• inhibarea influxului ionilor de calciu, respectiv
blocarea canalelor de calciu din sarcolemă
• se folosesc în tahiaritmii nodale (atrioventriculare)
• aritmiile supraventriculare însoţite de AP sau HTA
Verapamil (Isoptin)
Efecte
• scăderea depolarizării spontane (faza 4)
• inotrop, cronotrop şi dromotrop negativ
• scade rezistenţa periferică la nivel arterial şi
arteriolar, producând vasodilataţie
• scăderea tensiunii arteriale → colaps
hemodinamic
Farmacocinetica
• biodisponibilitate mică, de 30% , datorită
metabolizării în proporţie mare presistemic
• T ½ este de 3-6 ore
Clasa a IV-a
Blocantele canalelor calciului
Doze
• se administrează oral în doză de 40-240 mg
• în urgenţe se injectează intravenos lent 5 mg
Ca efecte adverse
• tulburări de conducere de gradul II şi III
• în boala nodului sinusal poate duce la oprirea
cordului
• Nu se recomandă asocierea cu beta-blocante
(acestea împiedică reflexele cardiostimulatoare)
deoarece se accentuează efectul cardiodepresiv
 Medicaţia tonicardiacă – Glicozizii digitalici
Mecanism de acţiune:
• ↓ pompa Na+/K+ ( ATP-dependentă) → ↑ Na+ intracelular → ↑ Ca2+ intracelular
• ↑ tonusul vagal / ↑ sensibilitatea baroreceptorilor / ↓ tonusul simpatic
Efecte:
• Inotrop pozitiv → ↑ forţa de contracţie, scurtează diastola
→ diminuarea stazei pulmonare cu scăderea dispneei
• Dromotrop negativ → ↓ AV  utilă în tahiaritmii supraventriculare
poate bloca NAV  BAV III
→ încetineşte depolarizarea → se prelungeşte perioada refractară → creşte şi durata
diastolei
• Cronotrop negativ (mediat de vag) → ↓ AV
• Batmotrop pozitiv → risc de aritmii (reintrare/automatism/ activitate declanşată)  !!!! la ŞEE
• Vasoconstricţie (pulmonară, splahnică – mai ales la indivizii fără IC)
 Digitala
Beneficii:
• ↑ inotropismul → efecte pozitive hemodinamice/ îmbunătăţeşte calitatea vieţii
• impact neurohormonal pozitiv / neutru pe mortalitate ↔ R. aritmogen
• scade respitalizările (studiul DIG)
Doze:
• ! Fereastră terapeutică mică!
• digoxinemia eficientă: 0,5-1,4 ng/ml
• Digitalizare rapidă: i.v.: 1,5 mg/zi = 3 fiole (3-4 prize);
po: 0,9-1,8 mg/zi = 4-8 tablete (3-4 prize)
! vârstnici/ insuficienţă renală: ½ doză
• Digitalizare lentă: doza de întreţinere
• Doza de întreţinere: 0,125 – 0,25 mg/zi (! Cl. creatinină, vârstă, greutate)
 Alte antiaritmice
Adenozina (Fosfobion)
• substanţă hiperpolarizantă, puternic blocantă joncţional
• utilizată pentru conversia tahicardiei paroxistice supraventriculare
• adm. 1-2 f i.v. (1f = 10 mg)
• are acţiune rapidă şi efect scurt

Sulfatul de magneziu
• tratamentul de elecţie pentru torsada vârfurilor (în sindromul de QT lung)
• adm. 1-2 g i.v. în bolus, apoi în perfuzie lent (maximum 6 g/zi)
 Asocieri de antiaritmice
• Lipsa controlului tulb. de ritm printr-un singur antiaritmic face uneori necesarã asocierea unor
antiaritmice în tratamentul sau prevenţia aritmiilor
• Prin asocieri pot să apară reacţii adverse importante
• Astfel, asocierea în tratament a unor medicamente din clasele IA şi IC sau IA şi III poate conduce la
prelungirea intervalului QT cu peste 20% faţă de valoarea iniţială, facilitând apariţia torsadei vârfurilor
• Este, de asemenea, de reţinut că adm. concomitentă a Digoxinului cu medicamente din clasa IA, IC, III
sau IV (Chinidină, Propafenonă, Amiodaronă, Verapamil) poate ↑ digoxinemia până la un nivel toxic,
necesitând reducerea dozelor de Digoxin cu până la 50%
• Prin asocierea β-blocantelor şi a blocantelor de canale de Ca2+, în special Verapamil, sau a β-blocantelor
cu Propafenonă se potenţează efectele inotrop (-) şi poate apărea bradicardie importantă sau BAV
 Sdr. de preexcitaţie al adultului şi interrelaţia cu antiaritmicele

• Antiaritmicele din clasa IA, IC şi III blochează calea accesorie, dar pot bloca şi joncţiunea AV
• Indicate în aritmiile din WPW, inclusiv în FiA în care drogul de elecţie este Procainamida
• Menţiune specială pentru Chinidină care, din cauza ef. vagolitic poate determina FlA 1:1 şi FiA cu AV
f. rapidă
• Antiaritmicele din clasele II şi IV blochează joncţiunea fiind indicate în tahicardia paroxistică SV din
WPW; blocând joncţiunea pot lăsa liberă calea accesorie, deci pot facilita conducerea rapidă a FiA sau
FlA cu risc de moarte subită
• Digoxinul absolut CI în aritmiile SV din sindromul WPW deoarece facilitează conducerea pe calea
accesorie
• Antiaritmicele din clasa IB nu sunt indicate în terapia aritmiilor din sindromul de preexcitaţie
 Medicament Cale Tip Nivel
Cu dovezi:
Dofetilid oral I A
Recomandări Flecainidă oral sau i.v. I A
ACC/AHA/ESC pentru Ibutilid i.v. I A
conversia FA Propafenonă oral sau i.v. I A
paroxistice (< 7 zile) Amiodaronă oral sau i.v. IIa A
Chinidină oral IIb B
Mai puţin dovedite sau mai puţin studiate:
Procainamidă i.v. IIb C
Digoxin oral sau i.v. III A
Sotalol oral sau i.v. III A
 Medicament Cale Tip Nivel
Cu dovezi:
Dofetilid oral I A
Amiodaronă oral sau i.v. IIa A
Recomandări Ibutilid i.v. IIa A
ACC/AHA/ESC Flecainidă oral Iib B
pentru conversia FA Propafenonă oral sau i.v. IIb B
persistente (> 7 zile) Chinidină oral IIb B
Mai puţin dovedite sau mai puţin studiate:
Procainamidă i.v. IIb C
Digoxin oral sau i.v. III C
Sotalol oral sau i.v. III A
Vă mulţumesc!