GRILA NAŢIONALĂ DE EVALUARE A

NEVOILOR PERSOANELOR VÂRSTNICE

Data luării în evidenţă:

Data evaluării:

I. PERSOANA EVALUATĂ
Numele :
Prenumele:
Data şi locul naşterii:
Vârsta:
Adresa: Str.
Nr. Bl. Sc. Et.
Localitatea:
Judeţul
Telefon:
Profesia anterioară:
Ocupaţia anterioară:
Studii:
□ Fără
□ Primare
□ Gimnaziale
□ Liceale
□ Universitare
Carte de identitate: Seria Nr.
Cod numeric personal:____________________________
Cupon pensie (dosar pensie) nr._____________________
Certificat de încadrare în grad de handicap/decizie nr.___
Carnet asigurări de sănătate nr._______________ Seria .

II. REPREZENTANTUL LEGAL

Numele: _________________________________________________________________

1
Prenumele:________________________________________________________________
Calitatea:
□ Soţ/soţie
□ Fiu/fiică
□ Rudă
□ Alte persoane
Data şi locul naşterii:
Vârsta:
Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea:
Judeţul:
Telefon:
E-mail:
III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENŢĂ
Numele:
Prenumele:
Data şi locul naşterii:
Vârsta:
Adresa: Str. Nr. Bl. Sc. Et. Ap.
Localitatea: Judeţul
Telefon:

IV. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE

• Venit lunar propriu reprezentat de:
□ Pensie de asigurări sociale de stat
□ Pensie pentru agricultori_________________
□ Pensie I.O.V.R. _______________________
□ Pensie pentru persoană cu handicap________
• Alte venituri:______________________________
• Venitul global:_____________________________
• Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie: _______

V. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE

2
A. Diagnostic prezent

B. Starea de sănătate prezentă

• antecedente familiale relevante

_____________________________________________________________________________________________
• antecedente personale
_____________________________________________________________________________________________
• tegumente şi mucoase (prezenţa ulcerului de decubit, plăgi etc.)
_____________________________________________________________________________________________
• aparat locomotor (se evaluează şi mobilitatea şi tulburările de mers)
_____________________________________________________________________________________________
• aparat respirator (frecvenţa respiratorie, tuse, expectoraţie, dispnee)
_____________________________________________________________________________________________
• aparat cardiovascular (ta, av, puls, dureri, dispnee, tulburări de ritm, edeme, tulburări circulatorii periferice etc.)
_____________________________________________________________________________________________
• aparat digestiv (dentiţie, greţuri, dureri, meteorism, tulburări de tranzit intestinal - prezenţa incontinenţei anale; se
evaluează şi starea de nutritie)
_____________________________________________________________________________________________
• aparat urogenital (dureri, tulburări de micţiune - prezenţa incontinenţei urinare etc., Probleme genitale)
_____________________________________________________________________________________________
• organe de simţ (auz, văz, gust, miros, simţ tactil)
_____________________________________________________________________________________________
• examen neuropsihic (precizări privind reflexele, tulburări de echilibru, prezenţa deficitului motor şi senzorial, crize
jacksoniene etc.)
_____________________________________________________________________________________________

C. Investigaţii paraclinice relevante

(datele se identifică din documentele medicale ale persoanei):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

3
D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic şi de recuperare (datele se identifică din
documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, reţete şi/sau fişa medicală din spital, policlinică, cabinet
medicina de familie):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
VI. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

Criteriile de încadrare în Nu necesită Necesită supraveghere Necesi

grade de dependenţă supraveghere, temporară şi/sau parţială. tă
ajutor suprav
eghere
perma
nentă
şi/ sau
integra
l.
EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2
A. Evaluarea statusului funcţional
A.I. Activităti de bază ale vieţii de zi cu zi
1 Igienă corporală (toaleta generală, Autonom Ajutor parţial. Se
intimă, specială) realize
ază
numai
cu
ajutor.
2 îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se Autonom Autonom şi/sau parţial Se
îmbrăcă, de a se dczbrăca, de a avea un autonom pentru îmbrăcat; realize
aspect îngrijit) trebuie încălţat. ază
numai
cu
ajutor.
3 Alimentaţie (posibilitatea de a se servi şi Mănâncă singur Ajutor pentru tăiat carne, Se
de a se hrăni singur) fructe, pâine etc. realize
ază
numai
cu
ajutor.
4 Igiena eliminărilor (conti- nenţă) Autonom Incontinenţă ocazionala. Inconti
nent
5 Mobilizare (trecerea de la o poziţie la Autonom Necesită ajutor. Grabat
alta - ridicat-aşe- zat, aşezat-culcat etc). ar

6 Deplasare în interior (deplasare în Autonom Se deplasează cu ajutor Nu se

interiorul camerei în care trăieşte, cu sau parţial. deplas
fără baston, cadru, scaun rulant etc.). ează
fără
ajutor.
7 Deplasare în exterior (deplasarea în Autonom Se deplasează cu ajutor Nu se
exteriorul locuinţei fără mijloace de parţial. deplas
transport). ează
fără
ajutor.
8 Comunicare (utilizarea mijloacelor de Utilizare normală a Nu utilizează în mod spontan Incapa
comunicare la distanţă în scopul de a mijloacelor de mijloacele de comunicare. bil de

4
 alerta: telefon, alarmă, sonerie etc). comunicare. a
utiliza
mijloa
cele de
comun
icare.
A.II. Activităti instrumentale
1 Prepararea hranei (capacitatea de a-şi Prevede, prepară şi Necesită ajutor parţial pentru Masa
prepara singur mâncarea). serveşte mesele în mod prepararea şi servirea mesei. îi este
normal. prepar
ată şi
servită
de altă
persoa
nă.
2 Activităţi de menaj (efectuarea de Efectuează singur Efectuează parţial activităţi Incapa
activităţi menajere: întreţinerea casei, activităţile menajere. uşoare. bil să
spălatul hainelor, spălatul vaselor etc.). efectue
ze
activit
ăţi
menaje
re,
indifer
ent de
activit
ate.

5
 Criteriile de încadrare în Nu necesită Necesită supraveghere Necesită
grade de dependenţă supraveghere, temporară şi/sau parţială. supraveg
ajutor here
permane
ntă şi/
sau
integral.
EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2
3 Gestiunea şi administrarea bugetului şi a Gestionează în mod Necesită ajutor pentru Incapabil
bunurilor (gestionează propriile bunuri, autonom finanţele operaţiuni financiare mai de a-şi
bugetul, ştie să folosească banii etc). proprii. complexe. gestiona
bunurile
şi de a
utiliza
banii.
4 Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea Efectuează singur Poate efectua un număr limitat Incapabil
de a efectua cumpărăturile necesare unui cumpărăturile. de cumpărături şi/sau necesită de a face
trai decent). însoţitori. cumpărăt
uri.

5 Respectarea tratamentului medical Ia medicamentele în Ia medicamentele dacă dozele Incapabil

(posibilitatea de a se conforma mod corect (dozaj şi sunt preparate separat. să ia
recomandărilor medicale). ritm). singur
medicam
entele.
6 Utilizarea mijloacelor de transport Utilizează mijloacele de Utilizează transportul în Se
(capacitatea de a utiliza mijloacele de transport public sau comun numai însoţit. deplasea
rans- port). conduce propria ză puţin
maşină. numai
însoţit, în
taxi sau
maşină.
7 Activităţi pentru timpul liber (persoana Le realizează în mod Le realizează rar, fără Nu
are activităţi culturale, intelectuale, curent. participare spontană. realizeaz
fizice etc - solitare sau în grup). ă şi nu
participă
la astfel
de
activităţi.
B. Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv
1 Acuitate vizuală Suficient de bună Distinge feţele, vede suficient Vede
pentru a citi, a scrie, a pentru a sc orienta şi a evita numai
lucra manual etc. obstacolele. umbre şi
lumini:
cecitate.

2 Acuitate auditivă Aude bine. Aude numai vocea puternică Surditate

sau aude numai cu proteză. sau aude
sunetele,
dar nu
înţelege
cuvintele
.
3 Deficienţă de vorbire Fără Disfazie, voce de substituţie, Afazie
altele.
4 Orientare Orientat în timp şi în Dezorientat în timp Dezorien
spaţiu. tat în
spaţiu
şi/sau
faţă de
alte
persoane.
5 Memoria Fără tulburări de Prezintă tulburări medii, Prezintă
memorie benigne. tulburări
severe,
maligne.

6
 Criteriile de încadrare în Nu necesită Necesită supraveghere N
grade de dependenţă supraveghere, temporară şi/sau parţială. ec
ajutor esi
tă
su
pr
av
eg
he
re
pe
rm
an
en
tă
şi/
sa
u
int
eg
ral
.
EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2
6 Judecată Intactă Diminuată Gr
av
alt
er
at
ă
7 Coerenţă Păstrată în totalitate Păstrată parţial In
co
er
en
ţă
8 Comportament Normal Prezintă tulburări medii Pr
(hipoactiv, hi- peractiv etc.) ez
int
ă
tul
bu
răr
i
gr
av
e.
9 Tulburări afective (prezenţa depresiei) Fără Depresie medie D
ep
re
sie
m
aj
or
ă

NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilităţi:
1 - activitate făcută fără ajutor, în mod obişnuit şi corect;
- nu necesită supraveghere şi ajutor.
1 - activitate făcută cu ajutor parţial şi/sau mai puţin corect;

7
 - necesită supraveghere temporară şi/sau ajutor parţial.
2 - activitate făcută numai cu ajutor;
- necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor integral.
Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate
psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu
zi.

VII. REZULTATELE EVALUĂRII

A. Nevoile identificate
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

B. Gradul de dependenţă:
♦ gradul IA - persoanele care şi-au pierdut autonomia mentală, corporală, locomotorie, socială şi pentru care
este necesară prezenţa continuă a personalului de îngrijire;
♦ gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcţii mentale nu sunt în totalitate alterate şi care
necesită supraveghere şi îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităţilor vieţii curente, noapte şi zi.
Aceste persoane nu îşi pot efectua singure activităţile de bază de zi cu zi;
♦ gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demenţe), care şi-au conservat, în totalitate sau în mod
semnificativ, facultăţile locomotorii, precum şi unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate.
Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri destinate tulburărilor de comportament, precum şi îngrijiri
regulate pentru unele dintre activităţile de igienă corporală;
♦ gradul IIA - persoanele care şi-au conservat autonomia mentală şi parţial autonomia locomotorie, dar care
necesită ajutor zilnic pentru unele dintre activităţile de bază ale vieţii de zi cu zi;
♦ gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziţia culcat în picioare, dar care, o dată ridicate,
se pot deplasa în interiorul camerei de locuit şi necesită ajutor parţial pentru unele dintre activităţile de bază
ale vieţii de zi cu zi;
♦ gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate pentru activităţile de
igienă corporală şi pentru activităţile instrumentale;
♦ gradul III A - persoanele care se deplasează singure în interiorul locuinţei, se alimentează şi se îmbracă
singure, dar care necesită un ajutor regulat pentru activităţile instrumentale ale vieţii de zi cu zi. în situaţia în
care aceste persoane sunt găzduite într-un cămin pentru persoane vârstnice ele sunt considerate independente;
♦ gradul IIIB - persoanele care nu şi-au pierdut autonomia şi pot efectua singure activităţile vieţii cotidiene.

8
VIII. SERVICII SOCIALE ŞI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

IX. DORINŢELE PERSOANEI VÂRSTNICE EVALUATE

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

X. DORINŢELE ÎNGRIJITORILOR DIN REŢEAUA INFORMALĂ (RUDE, PRIETENI, VECINI)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

XI. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII poate acoperi următoarele nevoi identificate

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

XII. CONCLUZII

(Referiri Ia gradul de dependenţă, la locul în care necesită să fie îngrijit - domiciliu sau în instituţie, posibilităţi
reale de a realiza îngrijirile, persoanele care efectuează îngrijirile etc.)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

PERSOANA EVALUATA:_________________________________
SEMNĂTURĂ:___________________________________________
FAMILIA:
SOŢ/SOŢIE:______________________________ SEMNĂTURĂ:___________________
FIU/FIICA:_______________________________SEMNATURA:___________________
REPREZENTANT LEGAL:___________________SEMNĂTURĂ:__________________

9
XIV. ECHIPA DE EVALUARE
♦ Medic
NUMELE:___________________________PRENUMELE:______________
SPECIALITATEA: ___________________________
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ: ADRESA:
TELEFON: __________________________SEMNĂTURĂ:__________________
♦ Asistent social
NUMELE:___________________________PRENUMELE:__________________
SPECIALITATEA:____________________
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ: ADRESA:
TELEFON: __________________________SEMNĂTURĂ:___________________
♦ Psiholog sau medic psihiatru (asistent social)
NUMELE:___________________________PRENUMELE:___________________
SPECIALITATEA: ___________________________
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ: ADRESA:
TELEFON: __________________________SEMNĂTURĂ:______________________
♦ Alte persoane din echipa de evaluare:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

10