ANEXA nr.

10 M3 la procedura măsurii

A. CERERE-TIP DE RAMBURSARE A AJUTORULUI DE STAT

( Se completează toate rubricile din formularul-tip în limba română, prin tehnoredactare)

Subscrisa……………………………….........….............având datele de identificare menţionate

mai jos, reprezentată legal prin dl/dna ………..…………………………………...., identificat(ă) cu
B.I./C.I. seria……nr………………eliberat la data de………...................................., cu domiciliul în
localitatea ………………………str………………………………nr…….bl…….sc....……ap……
sectorul/judeţul……………………………., cod poştal ………………solicit eliberarea grantului
pentru investiții în condiţiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic ……………………………………………
Data înregistrării ………………………………..……………………………………
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerţului ……………………………..............
Codul unic de înregistrare …………………………………………………
Sediul/Adresa………………………………………………………………….....
Telefon……………………….Fax……………………………………..E-mail…………
Cont bancar………………….......................deschis la Banca.........................
Anexez la prezenta:
a) Raportul de progres prevăzut în anexa nr. 8 la prezenta procedură;
b) documentele justificative în ordinea activităţilor completate în raportul de progres;

Reprezentantul legal / împuternicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcţia:………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

3
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)
54
 B. CERERE DE PLATĂ A AJUTORULUI DE STAT
( Se completează toate rubricile din formularul-tip în limba română, prin tehnoredactare)

Subscrisa……………………………….........….............având datele de identificare menţionate

mai jos, reprezentată legal prin dl/dna ………..…………………………………...., identificat(ă) cu
B.I./C.I. seria……nr………………eliberat la data de………...................................., cu domiciliul în
localitatea ………………………str………………………………nr…….bl…….sc....……ap……
sectorul/judeţul……………………………., cod poştal ………………solicit eliberarea grantului
pentru investiții în condiţiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic ……………………………………………
Data înregistrării ………………………………..……………………………………
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerţului ……………………………..............
Codul unic de înregistrare …………………………………………………
Sediul/Adresa………………………………………………………………….....
Telefon……………………….Fax……………………………………..E-mail…………
Cont bancar………………….......................deschis la Banca.........................

Anexez la prezenta:
a) raportul de progres prevăzut în anexa nr. 12 la prezenta procedură;
b) documentele justificative în ordinea activităţilor completate în raportul de progres, respectiv
facturile pentru livrarea bunurilor/ prestarea serviciilor/execuția lucrărilor recepționate sau
facturile de avans in conformitate cu clauzele prevăzute în contractele de achiziții aferente
proiectelor implementate;

Reprezentantul legal / împuternicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcţia:………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

3
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)
55
 C. CERERE DE RAMBURSARE AFERENTE CERERII DE PLATĂ
( Se completează toate rubricile din formularul-tip în limba română, prin tehnoredactare cu sumele
din facturile decontate prin cererea de plată în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data
încasării sumelor)

Subscrisa……………………………….........….............având datele de identificare menţionate

mai jos, reprezentată legal prin dl/dna ………..…………………………………...., identificat(ă) cu
B.I./C.I. seria……nr………………eliberat la data de………...................................., cu domiciliul în
localitatea ………………………str………………………………nr…….bl…….sc....……ap……
sectorul/judeţul……………………………., cod poştal ………………solicit eliberarea grantului
pentru investiții în condiţiile prevederilor programului aprobat prin Ordinul Ministrului nr
________________
Datele de identificare ale operatorului economic:
Denumirea operatorului economic ……………………………………………
Data înregistrării ………………………………..……………………………………
Nr. de ordine la Oficiul Registrul Comerţului ……………………………..............
Codul unic de înregistrare …………………………………………………
Sediul/Adresa………………………………………………………………….....
Telefon……………………….Fax……………………………………..E-mail…………
Cont bancar………………….......................deschis la Banca.........................

Anexez la prezenta:
a) documentele justificative aferente efectuării plăților în ordinea activităţilor completate în
raportul de progres;

Reprezentantul legal / împuternicitul operatorului economic3

Numele...........................................................
Funcţia:………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

3
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)
56
Documente justificative care însoțesc cererea de rambursare/plată:

A. Pentru contractele de lucrari

-contractul incheiat cu beneficiar si actele aditionale pentru care se solicita decontare in cadrul cererii
de plata/rambursare curenta
-facturile – Beneficiarul va solicita la decontare facturi separate pentru cheltuielile decontate in baza
contractului de baza si separate dacturi decontate in baza actelor aditionale prin care este majorata
valoarea contractului de baza ca urmare a modificarii listelor de cantitati sau pozitii distincte in
cadrul aceleiasi facturi,
-situatiile de lucraru pentru lucrarile executate aferente fiecarei facturi, semnate de beneficiar,
constructor si diriginte de santier;
-autorizatia de construire (daca este cazul)
-garantia de avans (daca este cazul)
-garantia de buna executie pentru lucrari
-ordinul de incepere a lucrarilor
-comunicarea catre ISC si catre emitentul autorizatiei de construire privind inceperea executiei
lucrarilor
-programul de urmarire si control al calitatii lucrarilor si avizul ISC
-procesele verbale de receptive pe faze determinante
-procesul verbal de receptie la terminarea lucrarilor, cu participarea obligatorie a reprezentantilor
Inspectoratului de stat in Constructii in cazul investitiilor finantate din fonduri publice (conf Legii
50/1991), (daca este cazul)
-certificat de performanta energetica
-ordinele de sistare si de reincepere a lucrarilor
-centralizatprș financiar al situatiilor de lucrari cu devizele pe obiect ofertate
-notele de constatare emise de dirigintele de santier/constructor si dispozitiile de santier emise de
proiectant si semnate de beneficiar, dirigintele de santier si constructor
-Sumarul situatiei lucrarilor executate
-sumarul calculului cotei datorate ISC

B. Pentru contractele de furnizare de echipamente

-contractele incheiate de beneficiar si actele aditionale
-facturile
-garantia de buna executie (daca este cazul)
-declaratii vamale (pentru bunuri din import), din tari, altele decat cele memebre UE
-procese verbale de receptive a bunurilor achizitionate (daca este cazul)
-procese verbale de punere in functieune a bunurilor achizitionate (daca este cazul)

C. Pentru contractele de servicii:

-contractele incheiate de beneficiar si devizele financiare pentru servicii (daca este cazul) si actele
aditionale
-facturile
-garantia de avans (daca este cazul)
-garantia de buna executie pentru servicii
-procese verbale de predare a serviciilor
-rapoarte de activitate/audit
-fotografii dupa materialele de informare/publicitate ale proiectului
57
D. Documentele care atesta plata – ordine de plata, extrase cont, etc, care dovedesc plata
contributiei proprii aferenta cheltuielilor eligibile incluse in documentele justificative aferente
cererii.
Beneficiarii sunt responsabili de utilizarea sumelor conform destinatiilor aprobate, precum si
restiutirea sumelor virate in cazul in care acestia nu justifica utilizarea lor prin cereri de
rambursare aferente cererii de plata.

a) contract/polița de asigurare pentru bunurile achiziţionate prin program împotriva tuturor riscurilor,
cesionată în favoarea AIMMAIPE /instituție parteneră, cu mențiunea reînnoirii pe o perioadă de 3
ani (3 ani de monitorizare). Această asigurare poate fi facută şi anual; cu obligativitatea trimiterii
către AIMMAIPE anual a unei copii după aceasta la momentul reînnoirii.
b) declaraţia pe propria răspundere a beneficiarului că activul/activele achiziţionat/ achiziţionate
este/sunt nou/noi şi puse în funcţiune la locul implementării proiectului, şi că nu aplică pentru
acesta/acestea, amortizarea accelerată prevăzută în Legea nr.227/2015 privind Codul fiscal, cu
modificările şi completările ulterioare;
c) dovada înregistrării brevetului de invenţie sau serviciului/indicaţiei geografice/designului industrial la
O.S.I.M.
d) Copia certificată a cărții de identitate a mijlocului de transport achiziţionat, din care să rezulte
categoria de folosinţă, după caz;
e) pentru toate documentele provenite din străinătate vor fi prezentate traduceri autorizate;
f) dovada achiziţiei proprietăţii pentru spaţii de lucru, spaţii de producţie şi spaţii pentru prestări servicii
şi comerţ, inclusiv pentru corturi pentru organizare evenimente și baloane presostatice (contract de vânzare-
cumpărare), raportul de evaluare a activului întocmit de expert autorizat ANEVAR și extras de carte funciară
din care să reiasă destinația nonlocativă a spatiului, cu excepţia spaţiilor mobile de lucru/ producţie / prestări
servicii / comerț, corturi pentru organizare evenimente și baloane presostatice.
g) pentru francize - contractul cu francizorul, cu traducere autorizată în limba română (dacă este cazul),
factura fiscală, cu traducere autorizată în limba română (dacă este cazul), dovada înregistrării mărcii
francizate la organismul abilitat din România sau din ţara de origine, cu traducere autorizată în limba
romană;
h) pentru licenţe şi software - factura fiscală, tradusă în limba română de către un traducător autorizat
(pentru furnizori externi);
i) pentru etichetare ecologică - documente care să ateste certificarea etichetării ecologice de către un
organism abilitat;
j) pentru consultanţă pentru întocmirea documentaţiei în vederea obţinerii finanţării în cadrul
programului şi/sau implementarea proiectului - contractul de prestări servicii cu furnizorul de servicii de
consultanţă 1; statutul (ONG, asociații, fundații etc.) sau certificatul constatator al furnizorului de consultanţă
pentru întreprinderile definite conform legii nr. 346/2004, cu codul CAEN autorizat din clasa 70 (în copie
certificată), factură fiscală, în original şi copie certificată, proces-verbal privind execuţia contractului de
consultanţă.

1 În contract se va preciza perioada de desfăşurare a activităţii şi obiectul serviciilor de consultanţă furnizate.

58