ANEXA nr.

9M3 la procedura măsurii

CERERE-TIP DE RENUNŢARE TOTALĂ SAU PARŢIALĂ A FINANŢĂRII PENTRU

CARE EXISTĂ ACORD DE PRINCIPIU
( Se completează în cazul modificării uneia dintre condiţiile în care s-a obţinut acordul de principiu
asupra finanţării)

Subscrisa…………………………………..având datele de identificare menţionate la

secţiunea A, reprezentată legal prin dl/dna ………………......................……………………………..,
având calitatea de ………………………………………….... renunţ la finanţarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate în secţiunea B.

SECŢIUNEA A Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic …………………………………………………………….............

Adresa…………………………………………………………………………………………….........
Telefon………………….Fax………………………E-mail……………..………Cod poştal……........
Data înregistrării ………………………………………………………………………………….........
Nr. de ordine în Registrul Comerţului……………………………………… …………………...........
Codul unic de înregistrare…………...…………………………………………………………….........
Nr. cerere tip de acord de principiu pentru finanţare……………………………………………….......
Nr. Notificare …………………………………………………………………………………………..

Valoarea totală pentru care se solicită renunţarea la finanţare …………………………………….......

Reprezentantul legal /împuternicitul operatorului economic1

Numele...........................................................
Funcţia:………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

Notă: această cerere se completează numai în cazul în care se renunţă în totalitate la cel puţin una din
activităţi.

1
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)

50
SECŢIUNEA B

Cheltuieli pentru care se solicită renunţarea la finanţare în cadrul Programului

Nr. Clasă cheltuieli Element de Număr Valoare Valoare Valoare eligibila

Crt. investiţie/ Bucăţi unitara a totală Se adună TVA
Cheltuieli Fără cu TVA nedeductibil
operationale TVA - lei
Denumire -lei-
1.1 Cheltuieli cu
realizarea/achiziția
construcțiilor
1.2 Echipamente,
inclusiv IT&C,
tehnologii software,
utilaje, instalații,
tehnologii, dotări
independente,
1.3 Mobilier de birou și
mobilier specific.
1.4 Terenuri în limita a
10% din valoarea
eligibilă a
proiectului,
1.5 Cheltuieli de
sistematizare și
amenajare
teritorială a
terenurilor,
cheltuieli de mediu,
cheltuieli cu
racordarea la
utilități, cheltuieli
privind
accesibilitatea
1.6 Cheltuieli cu
consultanța și
proiectarea,
managementul de
proiect, asistența
tehnică, dirigenția
de șantier.
1.7 Cheltuieli de
promovare,
participare la
târguri, evenimente,
conferințe,
cheltuieli privind
studiile,
1.8 cheltuieli privind
drepturile de

51
 proprietate
intelectuală
1.9 Active necorporale
referitoare la
brevete de invenție,
mărci de produse,
software necesar
desfășurării
activității
2.1 Cheltuieli pentru
realizarea de
depozite de
echipamente
medicale,
medicamente,
materiale sanitare
destinate
intervenției pentru
situații de urgență
2.2 Alte categorii de
cheltuieli care sunt
în legătură cu
proiectul de
investiții
Pentru beneficiarii de granturi pentru investiții productive din domeniul serviciilor de transport
3.1 Cheltuieli cu
reabilitarea/modern
izarea/extinderea
și/sau realizarea
unor depouri pentru
mijloacele de
transport din dotare
sau pentru cele care
urmează a se
achiziționa
3.2 Cheltuieli cu
achiziția de
mijloace de
transport pentru
transport persoane
și mărfuri necesare
pentru desfășurarea
activităților de
transport, cu
excepția
mijloacelor de
transport în regim
de taxi sau a celor
care sunt destinate
activităților
administrative ale

52
 operatorului
economic ori
activităților de
transport în interes
propriu al acestora
3.3 Cheltuieli privind
dotarea mijloacelor
de transport
existente cu
echipamente și
tehnologii care
conduc la
îmbunătățirea
confortului/calității
serviciilor de
transport persoane
și mărfuri prestate.
TOTAL GENERAL

SECŢIUNEA C

Declaraţie pe propria răspundere

Subsemnatul (a)…………………………………………, identificat (ă) cu B.I./C.I. seria………

nr……………………….eliberat la data de……………………….., cu domiciliul în
localitatea………………………str…………..………………………......nr…….bl…….sc……
ap….sectorul/judeţul……………………………., în calitate de reprezentant legal al operatorului
economic……….……………………………………, declar pe propria răspundere că renunţ ( total)
la finanţare în valoare de ............lei, pentru care am primit acordul de principiu al
AIMMAIPE................ notificare nr……...
Reprezentantul legal /împuternicitul operatorului economic2
Numele........................................................... Funcţia:
………………………………..........
Semnătura ......................................................
Data semnării:……………………........……

2
Cererile şi toate celelalte documente vor fi semnate de aceeaşi persoană(reprezentant legal sau împuternicit)

53