ANEXA 12 la procedur CERERE-TIP de acord de principiu pentru finanare (Se completeaz toate rubricile din formularul-tip n limba romn,

prin tehnoredactare.) Subscrisa ..................................................., avnd datele de identificare menionate la seciunea A, reprezentat legal prin dl /dna ............................................., avnd calitatea de ....................................., solicit finanarea n condiiile prevederilor Programului naional multianual pe perioada 2002 - 2012 pentru susinerea meteugurilor i artizanatului aprobat prin Decizia Preedintelui Ageniei nr./ ........ SECIUNEA A Prezentarea solicitantului Denumirea complet a solicitantului ...................................................................................................... Adresa ......................................................................cod potal ............................................................. Telefon ..............................., fax ..............................., e-mail ................................................................ Data nregistrrii: ...................................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrul Comerului (dup caz) ............................... Codul fiscal (dup caz) ............................................................................................ Codul unic de nregistrare (dup caz) ...................................................................... Nr. cont: RO...............TREZ..............5070................... n care se solicit transferarea AFN, deschis de operatorul economic, beneficiar la Trezoreria ........................................................................... Nr. cont deschis la banca comercial:......................................................................................... Forma juridic: .......................................................... Forma de proprietate 100% privat DA NU Capitalul social: ........................ lei deinut de - persoane fizice ........................ % - persoane juridice ...................... % Obiect de activitate pe care se acceseaz Programul .............................................................. Cod CAEN pe care se acceseaz Programul .......................................................................... Numrul mediu anual de personal (n anul fiscal anterior) .................................................... Cifra de afaceri anual net (conform ultimei situaii financiare anuale aprobate) ........................... lei Profit net/pierdere (conform ultimei situaii financiare anuale aprobate ) ......................................... lei Produsele pe care doresc s le promovez la export cu sprijinul acestui Program Categorii ............................................................ Numr ................................................................ Produsele pe care doresc s le promovez pe piaa intern cu sprijinul acestui program Categorii ............................................................ Numr ................................................................ Numrul de locuri de munc nou-create ................................ Din care pentru femei ................................................ Numrul de noi contracte ncheiate ................................... Numrul de vizitatori la stand ....................................... Numrul accesri pagin web .......................................... Creterea estimat a vnzrilor (%) .................................. Numele .......................................... Funcia: Semntura autorizat i tampila solicitantului ............................ Data semnrii: ....................... SECIUNEA B

Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal operatorul economic.

56

Prezentarea activitilor pentru care solicit finanare n cadrul Programului Tipul activitilor pentru care se solicit finanarea: Participri la trguri i expoziii internaionale, organizate n strintate, cu stand propriu sau n asociere cu ali operatori economici; Participri la misiuni economice in strintate; Participri la trguri i expoziii organizate n ar, cu stand propriu sau n asociere cu ali operatori economici; Elaborarea i producia de materiale tiprite de promovare a produselor de art popular, artizanat i a meteugurilor pe suport hartie i pe suport electronic, redactate n limba romn i cel puin ntr-o limb de circulaie internaional; Realizarea unui site (in condiiile inexistenei altuia deinut de acelai operator economic) pentru prezentarea activitii solicitantului i a produselor sau serviciilor promovate, n limba romn i cel puin ntr-o limb de circulaie internaional ; Promovarea on-line a produselor cu specific meteugresc i artizanal; Achiziionarea de calculatoare (tip PC i/sau sisteme portabile, formate din: unitate central, monitor, imprimant sau multifuncional, licene necesare desfurrii activitii); Achiziionarea de diverse scule, dispozitive, echipamente, utilaje, maini necesare pentru desfurarea activitii (exceptnd liniile tehnologice care nu mai permit pstrarea specificului execuiei predominant manuale a produselor finite sau serviciilor prestate); m Participri la cursuri de pregtire n ar i/sau strintate, n domeniul tehnicilor de promovare a produselor/serviciilor pe noi piee, cursuri de instruire pentru personalul implicat n activiti legate de calitate/ mediu/ sntatea i securitatea muncii/ sigurana produselor alimentare (auditor intern, responsabil sistem calitate); Consultana primit n scopul elaborrii documentaiei i implementrii sistemelor de management al calitii/ mediului/ sntii i securitii muncii/ siguranei produselor alimentare i a sistemelor integrate; Certificarea unui sistem de management al calitii/ mediului/ sntii i securitii muncii/ siguranei produselor alimentare, n conformitate cu unul din standardele: SR-EN-ISO 9001:2008 (sisteme de management al calitii); SR-EN-ISO 14001:2000 (sisteme de management de mediu); SR-EN-ISO 22000:2005 (managementul siguranei produselor alimentare); 18001:2008 Sisteme de management al sntii i securitii ocupaionale); Certificarea unui sistem integrat de management al calitii (ex: calitate/mediu; calitate/ sigurana produselor alimentare; calitate/ sntatea i securitatea muncii; calitate/ mediu/ sigurana produselor alimentare; calitate/ mediu/ sntatea i securitatea muncii). 57

Denumirea activitii

Valoarea Tipul de cheltuial pentru care se cheltuielilor acord finanare eligibile1 - lei -

Din care: valoarea finanrii solicitate2 - lei -

1
2

Valoarea cheltuielilor eligibile fr TVA. 90% din valoarea cheltuielilor eligibile fr TVA.

58

Participri la trguri i expoziii internaionale, organizate n strintate, cu stand propriu sau n asociere cu ali operatori 3 economici

Cheltuieli pentru:

..................

................... ................. ................. ................. ................. .................

nchiriere stand, taxa ................. de participare amenajare stand Cheltuieli de cazare perioada trgului Cheltuieli mostrelor TOTAL cu pe ................. ................. ................. .................

transportul

Denumire trg/expoziie internaional4 Perioada de desfurare a activitii: de la ....................... (zi/lun/an) la ................. (zi/lun/an) Date privind organizatorul trgului7 Denumire .............................................. Adresa ................................................ Telefon ..............................Fax .......................... Numr de persoane care vor participa n activitate din partea solicitantului ................................. Participri la misiuni economice in 5 strintate Cheltuieli de participare conform contractului cu .................. organizatorul, incluznd: taxa de participare Cheltuieli de transport Cheltuieli de cazare perioada misiunii TOTAL pe ................. ................. ................. ................. ................... ................. ................. ................. .................

3 4

Suma solicitat nu va depi 25 000 lei. Se completeaz pentru fiecare trg-expoziie internaional/naional. Suma solicitat nu va depi 12 000 lei.

59

Denumire misiune economic6 Perioada de desfurare a activitii: de la ....................... (zi/lun/an) la ................. (zi/lun/an) Date privind organizatorul trgului Denumire .............................................. Adresa ................................................ Telefon ..............................Fax .......................... Numr de persoane care vor participa n activitate din partea solicitantului ................................. Participri la trguri i expoziii organizate n ar, cu stand propriu sau n asociere cu ali operatori economici 5 Cheltuieli de participare conform contractului cu ................. organizatorul, incluznd: nchiriere stand, ................. taxa de participare amenajare stand Cheltuieli de transport ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

Cheltuieli de cazare pe ................. perioada trgului TOTAL .................

Denumire trg/expoziie4......................................................... Perioada de desfurare a activitii: de la ...................(zi/lun/an) la ....................(zi/lun/an) Date privind organizatorul trgului7 Denumire .............................................. Adresa ................................................ Telefon ..................................Fax .......................... Numr de persoane care vor participa n activitate din partea solicitantului .................................

Se completeaz pentru fiecare misiune economic. Se completeaz pentru fiecare furnizor.

60

Elaborarea i producia de materiale tiprite de promovare a produselor de art popular, artizanat i a meteugurilor pe suport hartie i pe suport electronic, redactate n limba romn i cel puin ntr-o limb de circulaie internaional8;

Elaborarea i producia materialelor publicitare stipulate n contractul ce urmeaz a fi semnat cu ................. furnizorul: pliante brouri cataloage afie bannere CD-uri

.................

TOTAL Realizarea unui site (in condiiile in-existenei altuia deinut de acelai operator economic) pentru prezentarea activitii solicitantului i a produselor sau serviciilor promovate n limba romn i cel puin ntr-o limb de circulaie internaional9 Achiziionarea de calculatoare (tip PC i/sau sisteme portabile, formate din: unitate central, monitor, imprimant sau multifuncional, licene necesare pentru desfurarea activitii10 Achiziionarea de diverse scule, dispozitive,
8 9

.................

.................

Elaborare de pagini web pentru prezentarea pe internet a activitii solicitantului i a ................. produselor promovate de catre acesta

.................

TOTAL

.................

.................

Cheltuieli pentru achiziionarea de calculatoare, ................. imprimante, sisteme de operare i licene

.................

TOTAL

.................

.................

Cheltuieli pentru achiziia de ................. diverse scule, dispozitive, echipamente, utilaje, maini,

.................

Suma solicitat nu va depi 5 000 lei. Suma solicitat nu va depi 3 000 lei. Suma solicitat nu va depi 6 000 lei.

10

61

echipamente, utilaje, maini necesare pentru desfurarea activitii (exceptnd liniile tehnologice care nu mai permit pstrarea specificului execuiei predominant manuale a produselor finite sau serviciilor prestate)11 Participri la cursuri de pregtire n ar i/sau strintate, n domeniul tehnicilor de promovare a produselor/serviciilor pe noi piee cursuri de instruire pentru personalul implicat n activiti legate de calitate/ mediu/ sntatea i securitatea muncii/ sigurana produselor alimentare (auditor intern, responsabil sistem calitate)12 Consultana primit n scopul elaborrii documentaiei i implementrii sistemelor de management al calitii/ mediului/ sntii i securitii muncii/ siguranei produselor alimentare i a sistemelor 13 integrate

TOTAL

.................

.................

Tax de participare pentru salariaii solicitantului .................

.................

TOTAL

.................

.................

Tarif de consultan, cu menionarea documentaiei ................. elaborate n cadrul contractului; Total

.................

.................

.................

11

Suma solicitat nu va depi 50 000 lei. Suma solicitat nu va depi 15 000 lei / 1500 lei pentru fiecare participant Suma solicitat nu va depi 7 500 lei

12

13

62

Certificarea unui sistem de management al calitii/ mediului/ sntii i securitii muncii/ siguranei produselor alimentare, n conformitate cu unul din standardele: SREN-ISO 9001:2008 (sisteme de management al calitii); SR-EN-ISO 14001:2000 (sisteme de management de mediu); SR-EN-ISO 22000:2005 (managementul siguranei produselor alimentare); SR-EN-ISO 18001:2008 Sisteme de management al sntii i securitii ocupaionale);14 Promovarea on-line a produselor cu specific meteugresc i 15 artizanal

Tax de participare pentru salariaii solicitantului .................

.................

Cheltuili cu promovarea online pe diverse site-uri a produselor artizanale si mestesugaresti

Certificarea unui sistem integrat de management al calitii (ex: calitate/mediu; calitate/ sigurana produselor alimentare; calitate/ sntatea i securitatea muncii; calitate/ mediu/ sigurana produselor alimentare; calitate/ mediu/ sntatea i securitatea muncii).16
14
15

Taxa de audit i certificare;

.................

.................

TOTAL

.................

.................

Suma solicitat nu va depi 9 000 lei Suma solicitat nu va depi 1 500 lei. 16 Suma solicitat nu va depi 12 000 lei.

63

Valoarea total a finanrii solicitate ..................................

SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ......................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ........ nr. ............................, eliberat() de .................................. la data de ......................, cu domiciliul n localitatea......................., str. .............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, n calitate de reprezentant legal al solicitantului .............................................., declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete, iar societatea nu se afl n dificultate, n conformitate cu prevederile Instruciunilor privind ajutorul de stat pentru salvarea i restructurarea firmelor n dificultate, publicate n Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. 244/2004. neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii. De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani fiscali, inclusiv anul n curs:

64

nu am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis; am beneficiat de ajutoare de stat i de ajutoare de minimis; Nr. Anul acordrii Forma ajutorului crt. ajutorului Instituia finanatoare Programul prin care a Cuantumul beneficiat de finanare ajutorului acordat

TOTAL n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr. 1.998/2006 privind aplicarea art. 8717 i 8818 din Tratat ajutoarelor de minimis, publicat in Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L379/28.12. 2006. Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac obiectul altui program de finanare de minimis n anul bugetar n curs i c voi raporta anual, pe o perioad de 3 ani, ctre UMCR din cadrul OTIMMC efectele participrii la Program, conform pct. 11.5. din procedur i Anexei nr. 9 Formular de raportare. Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special; c ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege; Declar pe propria rspundere c mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n care asemenea decizii au fost emise acestea au fost executate; Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de minimis de la ali furnizori de ajutor de stat pe aceleai costuri eligibile pentru care a solicitat ajutor de stat n temeiul prezentei scheme; Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale; Declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i complete i neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii. NOT! Solicitantul nu este obligat s suporte nici o tax din partea niciunei persoane sau instituii care l ajut n completarea acestei cereri. Reprezentanii OTIMMC pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora. n cadrul Programului vor fi acceptate numai cererile-tip de acord de principiu pentru finanare care sunt completate n mod corect, orice modificare a coninutului acesteia fa de varianta transmis i publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, atrgnd dup sine respingerea de la finanare.

17
18

Actualul art. 107 din Tratatul privind Funcionarea Uniunii Europene Actualul art. 108 din Tratatul privind Funcionarea Uniunii Europene

65

Semntura autorizat i tampila solicitantului Numele .......................................... Semntura ....................................... Data semnrii ...................................

tampila

Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea. 66