Formular de înscriere în Colegiul Medicilor Galați

Subsemnatul(a)
Nume:_________________________ Iniţiala tatălui:____ Prenume:_________________________
solicit înscrierea în Colegiul Medicilor Galați și eliberarea Certificatului de membru al Colegiului
Medicilor din Romania în conformitate cu datele personale completate mai jos şi cu actele doveditoare
anexate cererii.
Date personale:
Cod numeric personal:_______________________, act identitate ______ serie _____ nr.:______
Nume anterior: _______________ Data naşterii: __________ Cetăţenia: __________, _________

Titlul oficial de calificare în medicină:

Instituţie absolvită: _____________________________________________ promoţia: ________
Diploma (serie, număr, data eliberării): __________/______________/___________ cod parafă:
____________

Pregătirea profesională
Prima specialitate: _________________________________ grad rezident ⃞ specialist ⃞ primar
A doua specialitate: _______________________________ grad ⃞ rezident ⃞ specialist ⃞ primar
A treia specialitate: _______________________________ grad ⃞ rezident ⃞ specialist ⃞ primar
A patra specialitate: _______________________________ grad ⃞ rezident ⃞ specialist ⃞ primar
Atestate de studii complementare ________________________________________________________
_________________________________________⃞ Doctor in medicină grad cercetare______________
________________, grad universitar __________________________la Universitatea _______________
Loc/locuri de muncă (se vor menționa toate locurile de muncă unde solicitantul desfășoară în prezent, activitate medicală *):
1. Unitatea medicală: ___________________________________________________________
Adresa ______________________________________________________ tel. _____________
2. Unitatea medicală: ___________________________________________________________
Adresa _______________________________________________________ tel. _____________
3. Unitatea medicală: ___________________________________________________________
Adresa _______________________________________________________ tel. _____________

Adresă domiciliu
Domiciliul: oras:_______________ str.:__________________________ nr.:________bloc:_____
scara: ____ etaj: __ apartament: ___ sector (judet):_______________ cod__________
Telefon fix:______________ mobil:_________________ e-mail __________________________
Adresa de corespondenta (dacă este diferită de adresa de domiciliu)
Str.:_________________ nr.:____ bl:_____sc: ____ et: __ ap: ___ Loc._____________________
Declar pe proprie răspundere că nu mă aflu în nici una din situațiil prevăzute de art.388 şi 389
din Legea nr.95/2006, sunt de acord cu prelucrarea datelor personale şi mă oblig să aduc la cunoștința
Colegiului Medicilor Galați orice modificare a acestor date.

Data Semnătura
____________ __________

Loc/Locuri de muncă (continuare)*

1 Colegiul Medicilor din Galați este inscris la pozitia 6494 din Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal
4. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
5. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
6. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
7. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
8. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
9. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
10. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
11. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
12. Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________

2 Colegiul Medicilor din Galați este inscris la pozitia 6494 din Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal