Sindromul Cushing

Descriere generala

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada

indelungata la concentratii prea mari de cortizol.

Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua si

sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este
controlata de glanda hipofiza (situata la nivelul creierului) prin intermediul
hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Sindromul Cushing - cauze

Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de

medicamente asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon, dexametazona).
In acest caz se numeste sindrom Cushing iatrogen (adica care apare in urma unui
act medical). Corticoterapia poate duce la sindrom Cushing indiferent de modul de
administrare (pastile, injectii, creme, spray nazal, inhalator).

Corticoterapia este utilizata in boli cronice (lupus eritematos sistemic, artrita

reumatoida, rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, scleroza multipla, purpura
trombocitopenica idiopatica, astm bronsic) sau la pacientii cu transplant de organ.

Pe locul doi intre cauzele care duc la exces de cortizol se situeaza adenomul
hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) care acopera 80% din cauzele de
sindrom Cushing endogen (adica prin productie proprie de cortizol si nu prin
administrarea de medicamente). La nivelul glandei hipofize apare un nodul care
produce prea mult ACTH ce va stimula glandele suprarenale sa produca mult
cortizol.

Afectiunea este mai frecventa la femei (raport femei/barbati =5-8/1). Vârsta medie
la care apare aceasta boala este 20-40 ani. Majoritatea adenoamelor hipofizare
secretante de ACTH sunt microadenoame adica au dimensiuni sub 1 cm; sub 10%
sunt macroadenoame (sunt mai mari de 1 cm).

In restul de 20% cazuri de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul

glandelor suprarenale – acestea produc prea mult cortizol. De obicei este vorba de
un nodul unic pe una din glandele suprarenale (in 60% din cazuri nodulul este
benign, adenom; in 40% din cazuri nodulul este malign- carcinom).
Extrem de rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei productii prea mari de
ACTH dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere (50% din cazuri apar in cancere
pulmonare, restul in cancer pancreatic, cancer de timus, carcinom medular
tiroidian, feocromocitom). In acest caz se numeste sindrom Cushing ectopic
(ectopic=alt loc; adica hormonul provine din alta sursa decat cea normala). Acest
tip de sindrom Cushing apare mai des la barbati.

sus

Simptomele Sindromului Cushing

Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent. Pot sa apara:

- crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing
dar are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de numeroase alte cauze).
Grasimea se poate depune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare
un aspect caracteristic al fetei rotund si umflat (facies in luna plina), depunere de
grasime in jurul gatului si in zona umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni
marite (sort abdominal).
- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar foarte usor
vanatai (unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar apare doar
la jumatate dintre pacienti); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri
mari, rosii-violacee, pe abdomen, coapse, sani, fese); fata este rosie, cu mici
vinisoare pe pometi (teleangiectazii); apare acnee pe fata, torace.
- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie, disfunctii
cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.
- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la
nivelul mainilor si picioarelor)- aspect de “lamaie pe scobitori” (abdomen marit cu
membre superioare si inferioare subtiri), pacientului ii este dificil sa urce scari, sa
se ridice din scaun sau din pozitia pe vine.
- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime
sau fara nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in inaltime (prin fracturi
vertebrale), necroza aseptica de cap femural.
- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali (pietre
la rinichi).
- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente);
cresterea parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La barbati pot
aparea disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual scazut, probleme de
fertilitate.
- infectii mai frecvente (reactivarea tuberculozei, infectii fungice la nivelul pielii si
unghiilor, etc).
- ulcer gastric sau duodenal.
- oboseala exagerata, umflarea picioarelor.
- hipertensiune arteriala (valori mari ale tensiunii arteriale)
- diabet zaharat (glicemii marite)
- afectare oculara (glaucom - marirea tensiunii intraoculare; exoftalmie - iesirea
ochilor in afara; cataracta – opacifierea cristalinului).

In functie de cauza sindromului Cushing pot sa apara semne specifice:

- in boala Cushing (nodul la nivelul hipofizei) poate sa existe durere de cap,
tulburari de vedere (pierderea vederii laterale).
- in sindromul Cushing ectopic (cancere la alte organe) evolutia simptomelor este
rapida, apare hiperpigmentare (pielea se innegreste),  lipsa poftei de mancare si
pierderea in greutate nu obezitate.

La copii in afara de cresterea in greutate se asociaza o intarziere de crestere (statura

mica) deoarece cortizolul blocheaza cresterea. Deci daca la un copil cu probleme
de greutate inaltimea este normala pentru varsta si ritmul de crestere nu a scazut,
este exclus sindromul Cushing.

sus

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analize hormonale:
- cortizolul liber urinar (se strange urina pe 24 de ore si se masoara cantitatea de
cortizol produsa in acest interval). Este foarte importanta colectarea corecta a
urinei.
- teste de supresie cu dexametazona (se administreaza un medicament care scade
cortizolul, dexametazona, si se dozeaza cortizolul din sange). La pacientii cu
sindrom Cushing cortizolul nu scade dupa dexametazona.
- cortizolul salivar masurat la ora 24. In mod normal cortizolul este mare dimineata
la trezire si mic noaptea la ora 24. In sindromul Cushing valorile cortizolului
salivar la ora 24 sunt mari.

Uneori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul sindromului
Cushing:

- cresterea numarului de leucocite (globulele albe) cu limfocite si eozinofile

scazute,
- scaderea nivelului potasiului seric – hipopotasemie,
- cresterea glicemiei,
- cresterea colesterolului total, cu LDL colesterol (colesterolul rau) crescut si HDL
colesterol (colesterol bun) scazut,
- valorile TSH pot fi usor scazute ca efect al hipercorticismului,
- la barbati testosteronul poate fi scazut.

Osteodensitometria (DEXA) evidentiaza valori scazute ale densitatii minerale

osoase (osteopenie, osteoporoza) necorespunzatoare varstei.
Radiografia de coloana poate evidentia demineralizare (densitate osoasa scazuta) si
fracturi vertebrale (tasari).

sus

Diagnosticul de sindrom Cushing

Daca tabloul clinic sugereaza diagnosticul de sindrom Cushing medicul trebuie sa

excluda sindromul Cushing iatrogen (adica sa verifice daca pacientul nu ia pastile
care sa determine simptomele).

Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza medicamentoasa, se

vor efectua analize hormonale pentru confirmarea diagnosticului. Aceste analize isi
propun sa evidentieze valori mari ale cortizolului.

Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol, trebuie stabilita cauza (daca
problema este la nivelul glandei suprarenale sau a glandei hipofize).

sus

Conduita terapeutica (tratament)

Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.

In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau
macar se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece
poate sa apara insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.

De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va

incerca prevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei.
Pacientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata
corticoterapiei va depasi 3 luni (calciu, suplimente de vitamina D si bifosfonat).
In timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza
stomacul (antiacide, inhibitori de pompa de protoni).

Tratament chirurgical
In boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul
glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. Operatia este
efectuata de un neurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas (adica
nu se va taia cutia craniana).

Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a interventiei
este destul de mare in centrele specializate din strainatate (pana la 85%). Daca
nodulul este peste un centimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a
lui prin interventie chirurgicala (vindecare in 25% din cazuri).
In cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala, aceasta
va fi extirpata (suprarenalectomie). In ultimul timp aceasta operatie se efectueaza,
in majoritatea cazurilor, laparoscopic (adica cu o taietura foarte mica). Dupa
operatia laparoscopica recuperarea este mult mai rapida si pacientul necesita mai
putine zile de spitalizare.
Suprarenalectomia bilaterala totala (scoaterea ambelor glande suprarenale) este
indicata ca alternativa in boala Cushing sau daca chirurgia hipofizara nu a avut
succes, ca si in sindromul Cushing ectopic (care apare in cadrul altor cancere - cu
tumora cauzala rezecata incomplet sau nedepistata). Se poate efectua pe cale
laparoscopica.

Radioterapie pentru glanda hipofiza

Daca pacientul nu este operabil sau daca in urma interventiei chirurgicale nodulul
din hipofiza nu a fost indepartat complet se poate efectua radioterapie la nivelul
glandei hipofize. De obicei este distrus si restul hipofizei nu doar nodulul.
In ultimul timp se utilizeaza radiochirurgia cu radiatii gama (gamma knife). Prin
aceasta tehnica, iradierea este focalizata pe tumora cu scopul de a o micsora si a o
distruge. Prin aceasta metoda distrugerea hipofizei din jurul tumorii este minima.

Tratament medicamentos
Atunci cand interventia chirurgicala si/sau radioterapia nu pot controla boala se pot
utiliza medicamente care controleaza nivelul ridicat de cortizol . Uneori se poate
recomanda medicatie si inainte de interventia chirurgicala pentru a ameliora starea
pacientului si a scadea riscurile operatiei

Sindromul Cushing: Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Complicatiile cauzate de excesul de cortizol constau în:

- hipertensiune arteriala,
- accident vascular cerebral,
- insuficienta cardiaca,
- osteoporoza cu fracturi de fragilitate,
- diabet zaharat secundar,
- tromboze venoase (cheaguri de sange in circulatie),
- embolie pulmonara (cheag de sange care blocheaza circulatia la nivelul
plamanului),
- infectii.

In cazul nodulilor hipofizari mari care se extind in afara hipofizei poate sa apara
afectarea nervilor optici (cu tulburari de vedere, pana la orbire) si a altor nervi care
trec prin zona (poate sa apara vedere dubla, caderea pleoapei, amorteli si durere la
nivelul fetei).

Se poate face doar profilaxia sindromului Cushing indus de medicamente.

Tratamentul cu corticoterapie (prednison, prednisolon, dexametazona) trebuie
utilizat pe o perioada cat mai scurta, in dozele minime.
 

Recomandari Medicale, Medicatie

Recomandarile in privinta stilului de viata la pacientii cu sindromul Cushing includ

dieta hipocalorica (cu putine calorii), bogata in proteine, potasiu si calciu si saraca
in grasimi, zaharuri si sare, avand in vedere ca excesul de cortizol distruge masa
musculara si osoasa si mareste depunerea de grasimi.

Este necesara suplimentarea cu calciu si vitamina D; de cele mai multe ori trebuie
asociata si o terapie specifica pentru osteoporoza de exemplu un bifosfonat
(alendronat, risedronat, ibandronat, acid zolendronic) pentru tratarea/prevenirea
osteoporozei.

Exercitiul fizic regulat poate ajuta la controlul greutatii si la mentinerea tonusului

muscular si intarirea sistemului osos dar trebuie evitate miscarile bruste si ridicatul
de greutati prea mari (deoarece acestea pot provoca fracturi).
Trebuie evitate caderile (osul fiind fragil se poate rupe la traumatisme minime) si
ranile (avand in vedere vindecarea mai grea din sindromul Cushing). Orice leziune
trebuie dezinfectata corespunzator deoarece in sindromul Cushing sistemul imun
este deprimat si riscul de infectie este mare.

Medicamentele care pot fi utilizate pentru controlarea excesului de cortizol sunt

ketoconazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapona si mifepriston.