Anexa nr.

Declaraţie pe propria răspundere

Subsemnatul,.......................................................,CNP............................................
administrator/reprezentant legal al....................................................................................
cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform prevederilor legale în vigoare,
declar că serviciile de colectare a cadavrelor de animale pentru care voi solicita
decontarea ajutorului de stat după avizarea favorabilă a cererii iniţiale anuale vor fi
prestate fără încasarea contravalorii prevăzută la art.5 al Hotărârii Guvernului nr.
920/2010 de la producătorii agricoli prevăzuţi al art. 3 alin. (1) al Hotărârii Guvernului nr.
920/2010.

Data

..............................

Numele şi prenumele

.....................................................

Funcţia (administrator, reprezentant legal)

............................................................

Semnătura şi ştampila

..............................................................
Denumire prestator servicii............................... Anexa nr.6

CUI/CIF.................................................................

Adresă..................................................................

Lista producătorilor agricoli din Judeţul.........................care vor beneficia de servicii de colectare a cadavrelor de
animale după avizarea cererii iniţiale anuale

Nr. Nr. de Denumire Date de Nr. Nr. Nr. Cantitate *Cantitate *Fermă
crt. înregistrare în producător identificare autorizaţie înregistrare angajaţi estimată estimată (denumire
Registrul agricol sanitară în Registrul şi cifră de de cadavre şi adresa)
fermierilor(ID) CUI/CIF Sediu veterinară agricol de cadavre ce
social afaceri ce urmează a
urmează fi colectată
a fi pe fiecare
colectată fermă
(tone) (tone)

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

* Se completează de către prestatorul de servicii numai în cazul în care producătorul agricol are ferme de producţie pe raza mai
multor judeţe şi cererea iniţială anuală se depune pe raza judeţului unde este înregistrat sediul social al producătorului agricol.
Denumire prestator servicii............................... Anexa nr.7

CUI/CIF.................................................................

Adresă....................................................................

Situaţia centralizatoare cu cantitatea de cadavre estimată a fi colectată după avizarea cererii iniţiale, pentru
Judeţul.........................

Nr. Nr. de Denumire Date de identificare Contract/ Cantitate totală Procent Cantitate Valoare estimată
crt. înregistrare producător precontract estimată de (tone) (lei)
în Registrul agricol cadavre de
fermierilor animale ce
(ID) urmează a fi
CUI/CIF Sediu Nr. Dată
colectată
social
conform
contractului/
precontractului
(tone)

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.

Total general