GUTA

CRISTALE IMPLICATE IN INDUCEREA

ARTRITELOR
• Urat de sodiu monohidrat (USM)
• Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)
• Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita
• Oxalat de calciu
• Cristale Charcot-Leyden
• Corticosteroizi
MECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
 Guta este un sindrom clinic plurietiologic
cu manifestări clinice polimorfe
(artrita acută, tofi, nefropatie, litiaza urinară)
avind ca trăsătură patogenică comună
– hiperuricemia –
care este necesară,
dar nu întotdeauna suficientă
pentru exprimarea stării de boală
 CAUZE ALE HIPERURICEMIEI

CREŞTEREA APORTULUI/PRODUCŢIEI DE ACID URIC (10%)

• aport alimentar excesiv in purine (carne de vanat)
tumori maligne in tratament citostatic

SCĂDEREA EXCREŢIEI DE ACID URIC (90%)

• scăderea clearence-lui renal de acid uric
alterarea filtrării glomerulare: IRA
medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirină (2g/zi)
acetazolamidă, ciclosporină, acid nicotinic
ETAPE EVOLUTIVE
• Hiperuricemia asimptomatică
• Artrita acută gutoasă – Atacul acut de Guta
• Guta cronică tofacee - tofi gutosi
• Nefropatia gutoasă
• Litiaza urinară
MANIFESTARI CLINICE
-artrita acută gutoasă-
CARACTERISTICI
Debut acut predominant noaptea
Articulaţie tumefiată, roşie , caldă dureroasă
Fenomene de însoţire: F, adenopatie
Evoluţie autolimitată
Durată variabilă (1-7zile)
Tegumente exfoliate
Localizare:monoarticulară
MTFI – Metatarso falangiana I
poliarticulară
dorsul piciorului
glezna, calcîi
pumn, degete
MANIFESTARI CLINICE
-tofi- LOCALIZARE
MTFI
Călcîi
Ureche
Mînă
Cot
Disc intervertebral
ŢESUTURI
Cartilaj
Sinovie/Os
Burse/Tendoane
Interstiţiu renal
Derm
MANIFESTARI CLINICE
-tofi-
MANIFESTARI CLINICE
-tofi-
MANIFESTARI CLINICE
-tofi giganţi-
MANIFESTARI CLINICE
-tofi giganţi-
MANIFESTARI CLINICE
-bursita gutoasă-
 BOALA RENALA PARENCHIMATOASA
ASOCIATĂ CU HIPERURICEMIE
•Nefropatia uratică
-depunerea criatalelor de USM in interstiţiu renal al medularei şi piramide cu
reacţie de vecinătate de tip celulă gigant
-albuminurie, HTA
-evoluţie către IRC (explică 10% decese)

•Nefropatia urică
-precipitarea acidului uric în tubii colectori şi uretere
-evoluţie către IRA

•Nefrolitiaza urică
-frecventă la pacienţii cu gută primară (10-25%)
-dependentă de concentraţia serică de urat şi rata excreţiei urinare de acid uric
 INVESTIGAŢII BIOCHIMICE

• SANGUINE • URINARE
✓ Sindrom inflamator ✓Hiperuricozurie
(VSH, CRP) (>500-600 mg/24 ore)
✓ Hiperuricemie
(Acid uric >7mg/dl)
EXAMENUL RADIOGRAFIC

▪PERIARTICULAR
Tumefacţia ţesuturilor moi
Opacităţi periarticulare

▪ARTICULAR
Absenţa osteoporozei localizate
Păstrarea integrităţii spaţiului articular
Eroziuni cu margine sclerotică
Leziuni litice
Calcificări intraosoase
Osteofitoză secundară
EXAMENUL RADIOGRAFIC

Tumefierea ţesuturilor moi

Eroziuni cu margine sclerotică
EXAMENUL RADIOGRAFIC

Eroziuni cu margine sclerotică Leziuni litice extensive

“os suflat”
EXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni litice mutilante

ALTE EXAMENE IMAGISTICE
A. Imagine CT:
− tof lateral
− tumefacţie de părţi moi

B. Imagine RMN:
− tof lateral cu periferia
în contrast
C. Eco-Doppler color
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

CARACTERISTICI
Lichid de tip inflamator
Celularitate crescută
30-50 000 celule/mmc
>75% PMN
Viscozitate scazuta
Slaba precipitare a cheagului
de mucina
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
-cristale de USM-

CARACTERISTICI
Formă aciculară
Localizare variată
(intra sau extracelular)
Birefringenţă negativă
in lumină polarizată
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL
-cristale de USM-

Cristale de USM în lumină polarizată (aspect strălucitor)

EXAMENUL BIOPTIC

CARACTERISTICI
Reactie inflamatoare de tip
pseudogranulomatos
Centru clar acelular
Celule mononucleare, epitelioide şi
gigant in
palisada
PMN rare
 CONDIŢII ASOCIATE
• HTA esenţială
• Dislipidemia (hipertrigliceridemia)
• Obezitatea
• DZ tip II
• Alcoolism

ATEROSCLEROZĂ
DIAGNOSTIC POZITIV
• Monoartrita acută la bărbaţi de vârstă medie, obezi implicând
frecvent membrele inferioare
• Tofi
• Hiperuricemie şi/sau uricozurie
• Răspuns terapeutic la colchicina
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Poliartrita reumatoida
• Artrita psoriazică
• Artrita infecţioasă
• Artroza
 TRATAMENTUL GUTEI
-obiective-
•Tratamentul atacului acut de gută
•Tratamentul hiperuricemiei
•Tratamentul gutei cronice tofacee şi condiţiilor
asociate
•Prevenţia afectării renale
•Ameliorarea calităţii vieţii
TRATAMENTUL ATACULUI ACUT
• Imobilizare la pat
• Medicamente
Colchicina
AINS
Cortocosteroizi local
 MECANISME DE ACŢIUNE ALE
COLCHICINEI
• Inhibă fagocitoza cristalelor de către Ma & PMN
• Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4) de către PMN şi Mo prin inhibarea
FLA2
• Inhibă chemotaxisul PMN la locul articulaţiei inflamate
• Previne activarea şi degranularea PMN
• Interferă cu inflamasomul inhibând activasrea IL-1β
AINS

• Terapia de primă linie

• Reduce rapid semnele și simptomele (24 ore)
• NU există superioritate unui anumit AINS
(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi similar indometacin 150 mg/zi)
Glucocorticoizii

• Terapia de a doua linie

• Forma poliarticulară (per os) sau afectarea unei articulații mari (intraarticular)
• Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptată a dozelor pe o perioadă de 14
zile
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI
• MEDICAMENTE URICOZURICE
Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi
Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi-
Benzbromaronul, benziodarona
• MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO
Allopurinol (100-300 mg/zi)
 INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CU
ALLOPURINOL
• Hiperproducţie de acid uric
• Sindromul de liză tumorală
• Nefrolitiaza
• Insuficienţa renală
(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerulară)
• Volum urinar scăzut
• Intoleranţă/Alergie la agenţi uricozurici

60% dintre pacienţi pot prezenta acutizarea gutei !

 TRATAMENTUL PREVENTIV AL CRIZELOR ACUTE

• Colchicină 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxostat

• Perioada de administrare: 6luni

• Ajustarea dozelor în insuficienţa renală şi hepatică

 RECOMANDARI EULAR, 2006
Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru tratamentul optim
ducatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool
actori de risc si comorbiditati asociate: dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate,
ratamentul de prima intentie: colchicina si AINS
eacţii adverse induse de colchicina in doza mare;necesitatea dozelor mici
ficienta tratamentului intra-articular cu GC locali
Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru pacientii cu recurente frecvente, artrite,
tofi sau modificari radiologice
8.Scopul tratamentului hipouricemiant: distrugerea cristalelor si preventia formarii
de cristale; (ţinta<6 mg/dl)
9.Ajustarea dozei de allopurinol la pacientii cu IR; alte medicamente includ:
inhibitorii de xantin oxidaza, agenti uricozurici
10.Alternativa la Alopurinol este Probenecidul si Sulfinpirazona
11.Profilaxia: Colchicina 0.5-1 mg/zi si/sau AINS
12.Intreruperea terapiei cu diuretic la pacienţii hipertensivi, Losartanul fiind o
opţiune terapeutică