Patologia esofagului

Esofagul:

3 segmente corporeale: esofagul cervical, toracica,

abdominala
3 ingustari (stramtorari: superioara – cricoidiana;
mijlocie – aortobronsica; inferioara – diafragmatica);
Mecanisme anatomice antireflux
 Considerente diagnostice:
Clinic este aproape constanta triada: disfagie, regurgitatii si
sialoree (constituind sdr. esofagian, determinat fie de o cauza
mecanica, fie de una dinamica)
Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor
sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a
obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic
Aceasta poate fi:
spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva
momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui
cancer esofagian avansat);
permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt.
solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala
(atesta diminuarea progresiva a lumenului); acestei
disfagii organice i se adauga aproape intotdeauna
regurgitatia si sialoreea;
disfagia paradoxala: dificultatea inghitirii lichidelor, in
conditiile unei bune tolerari a solidelor (acalazia
cardiei);
Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare constituite din
alimente nedigerate amestecate cu saliva, fara efort, neprecedate de
greata; pot fi precoce (la cateva momente de la ingestie), sau tardive
Sialoreea: constanta in iritatiile esofagiene, prin reflexul esofago-
salivar; poate fi in cantitati foarte mari
Durerea, in sdr. esofagian, imbraca 3 forme: pirozis, odinofagia si
toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale)
Sdr. respirator: tuse, dispnee
Examenul obiectiv: sarac in informatii
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.
 Diagnostic paraclinic:

Examenul radiologic: Radiografie toracica

fara substanta de contrast:
pungi cu aer/nivel de lichid
bronhopneumonii de aspiratie
determinari secundare pleuropulmonare, osoase.
cu substanta de contrast (sulfat de bariu):
in timpul deglutitiei: pune in evidenta ingustari/dilatatii de
lumen;
perforatii/fistule esofagiene – gastrografin;
 Diagnostic paraclimic:
CT/CT spiral: tridimensional;
Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm
RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/
remaniere fibroasa postop;
Ecografia abdominala
Esofagoscopia (EDS): Endoscopie digestiva superioara
posibilitatea biopsiei; valente terapeutice – stent; dilatatii;
ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA),
tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow
banding imaging (NBI);
Manometria: cateter nazoesofagian; utila in tulburarile de motilitate
Monitorizarea pH-ului – pH-metrie
Esofag normal
Cardia normala
1. Leziuni traumatice
Corpii straini esofagieni:
- involuntar (copii);
- voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi);
- inclavare – la nivelul stramtorilor;
- retentie la nivelul unui diverticul – leziuni de decubit, perforatie;
- clinic: nod in gat, odinofagie;
- rx: radioopace;tranzit baritat; endosopia;
Tratament:
- extractia endoscopica;
- extractia chirurgicala;
2. Diverticulii esofagieni
Clasificare:
1. Diverticulii faringoesofagieni:
descris de Ludow (1769), apoi definit clinicopatologic de Zenker
(1878);
sunt cei mai frecventi, apar de obicei la adulti peste 40 de ani;
avand o cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul dintre
presiunea bolului alimentar care incearca sa depaseasca gura
esofagiana si o zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene
intre fibre ale m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian
au perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent;
poate creste in dimensiuni (se dezvolta in mediastinul posterior), cu
fenomene inflamatorii si posibilitatea comprimarii esofagului;
Diverticulul Zenker
 clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de
blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna,
halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei);
complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii
pulmonare;
diagnostic: radiologic;
tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana;
miotomia faringoesofagiana (terapa patogenica).
2. Diverticulii parabronsici:
prin mecanism de tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale
aderente), sau de pulsiune (zone lipsite de musculara);
sunt de mici dimensiuni;
complicatii: fistule esobronsice;
se pot asocia altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii,
malformatii cardiotuberozitare;
tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie
transpleurala dreapta.
3. Diverticulii epifrenici:
sunt de regula diverticuli de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni;
tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.
Diverticulii esofagieni
 3. Diskinezii esofagiene
TULBURARI DE MOTILITATE
 3.1. Achalazia cardiei

Etiopatogenie:
• absenta deschiderii active a sfincterului cardial
• aganglionoza dobandita la nivelul esofagului inferior (dupa esofagite)
Clinic:
• evolutia este in pusee;
• disfagie capricioasa, paradoxala; nu exista paralelism intre gradul dilatatiei si
importanta disfagiei;
• dureri cu iradiere posterioara, calmate de regurgitatii;
• halena fetida, hipersialoree, sughit;
• fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii;
Paraclinic:
Examenul radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului;
Radiologia cu substanta de contrast descrie: aspect dilatat al
esofagului, cu terminarea in ‘’cioc de pasare’’
Complicatii:
• pulmonare: merg pana la insuficienta respiratorie cronica;
• malignizarea (esofagita dezvoltata in portiunea inferioara).
Tratament:
• medical: ineficient
• endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox;
• chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller)
 3.2. Spasmul difuz al esofagului

Definitie: este caracterizat prin contractii nepropulsive ale musculaturii

circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat.
Simptome:
• disfagia este intermitenta, dependenta de oboseala, stari
emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie;
• de multe ori disfagia este eclipsata de manifestarile dureroase, cu
caracter anginos, asociate cu pirozis;
Radiologic: examenul baritat pune in evidenta esofagul superior
normal, inele spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag « in
tirbuson »).
Tratament:
• medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori de canale de Ca
(raspuns nefavorabil)
• endoscopic: dilatatii;
• chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica, ce se
adreseaza intregii zone patogene.
Spasmul esofagian etajat
4. Esofagite peptice; BRGE
Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice determinate de
actiunea coroziva a secretiilor sucului gastric (esofagita peptica), sau a
celor biliopancreatice (esofagita alcalina).
Etiopatogenie:
RGE:
factori functionali: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de
propulsie, intarzierea golirii gastrice;
factori mecanici ce altereaza dispozitivul valvular
cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff):
Morfopatologie:
Leziunile imbraca doua aspecte:
• leziuni minore, reversibile: esofagite congestive/edematoase/
pseudomembranoase;
• leziuni severe: leziuni ulceroase
Sdr. Barrett Esofag Barret = metaplazia intestinala a mucoasei
esofagului terminal; este o stare preneoplazica (evolueaza spre
displazie si ADK esofagian).
Date clinice:
• mai frecventa la barbati, ~ 60 ani
• se disting esofagita peptica simpla si esofagita stenozanta
• pentru esofagita peptica simpla, avem:
• simptome specifice
• pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat
• regurgitatii
• durere la trecerea bolului alimentar
• disfagie
• sialoree
• simptome inselatoare (atipice)
• tuse, crize de astm
• dureri de tip anginos
• Eructatii si sughit persistente
Paraclinic:
1. EDS:
• clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat,
Demling);
• biopsii mucoase;
2. Ph-metria esofagiana
3. Manometria esofagiana
 Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a
esofagitei de reflux

Grad Manifestari

A Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care

nu se extind intre pliurile mucoasei
B Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime,
care nu se extind intre pliurile mucoasei
C Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, sub 75% din circumferinta
D Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile
mucoasei, peste 75% din circumferinta
Esofag Barrett
Evolutie; complicatii:
1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE;
2. Ulcerul esofagian;
3. Hemoragia;
4. Stenoza esofagiana;
5. Degenerarea neoplazica;
6. Complicatiile pulmonare;
7. Complicatiile din sfera ORL.
Tratament:
1. Regim igienodietetic
>> alimente ce scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta.
2. Tratament medicamentos:
• antiacide: Maalox, Supralox;
• Protectoare mucoasa: gaviscon
• antisecretoare: blocanti H2, IPP;
• prokinetice: Metoclopramid, Motilium
• 3. Tratament endoscopic: dilatatii.
4. Tratament chirurgical:
INDICATII: complicatii – HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag
Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub
5mm Hg.
• fundoplicatura Nissen
• abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.
5. Hernii hiatale
Clinic:
• pirozis  regurgitatii acide (RGE);
• dureri pseudoanginoase (iradiate spre baza gatului, in spate, in
umarul sau bratul stang);
• disfagia intermitenta;
• simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului
(apare in decubit) si mai putin de orarul meselor;
• tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos.
• triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din
pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana;
• se poate asocia cu ulcer duodenal.
Paraclinic:
• radiologia (pozitia Trendelenburg);
• EDS;
7. Tumori esofagiene
 7.1. Tumori benigne
• reprezinta sub 10% din totalitatea tumorilor esofagiene;
• sunt in general solide, afectand sexul masculin in perioada mijlocie
a vietii.
Anatomopatologic:
• tumori epiteliale: adenom, papilom;
• tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom,
hemangiom.
Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva.
Diagnostic paraclinic:
• radiologic;
• endoscopia cu biopsie.
Tratament:
• rezectie endoscopica pentru polipi;
• chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau
stanga (1/3 inferioara).
 7.2. Tumori maligne
• rare, dar extrem de agresive (de ob. descoperite in stadiu avansat)
• mai frecvente la barbati, peste 50 ani, populatia saraca;
• carcinomul scuamos: cel mai frecvent tip histologic;
Etiologie:
Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale:
• bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul;
• lichide fierbinti
• tigarete;
• inhalarea de opiu;
Factori ce tin de gazda:
• stenoze postcaustice;
• RGE cronic cu esofag Barrett => adenocarcinom;
• achalazia (esofagita cronica de fermentatie);
• stricturi postcaustice
• deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu.
Morfopatologic:
Macroscopic:
• forme ulcerovegetante: adesea voluminoase, dezvoltate in 1/3 inf.
• forme infiltrate, in general de talie mica, cu mare putere invadanta
la peste 5 cm de limita macroscopica.
C.E. precoce (« early cancer ») = infiltratie tumorala strict limitata la
mucoasa si submucoasa (depistabil in stadii infraclinice prin metode
de screening - cromoendoscopie). Poate avea totusi diseminari
ganglionare.
Clinic:
• disfagia progresiva, pe o perioada de 6-8 luni, la inceput doar
pentru solide, apoi si pentru semisolide, lichide;
• durere retrosternala persistenta: semn de inoperabilitate;
• regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala,
hipocratism digital;
• rar hematemeza.
Diagnostic paraclinic:
• tranzit baritat – Rx toracic cu bariu
• endoscopie + biopsie; ecoendoscopie;
• manevre pentru stadializare: CT/RMN, Rx pulmonar, Ecografie
abdominala
• markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA)
• Cai de diseminare: local prin contiguitate, locoregional pe cale
limfatica (gg. Cervicali, supraclaviculari) si la distanta (meta
hepatice, pulmonare).
Carcinom epidermoid esofag proximal
Carcinom epidermoid esofag mediu
 ESOFAG BARRETT ŞI
ADENOCARCINOM ASOCIAT
Ecoendoscopie
Neoplasmul esofagian, macro şi
endoscopic
Tratament:
1. Tratamentul chirurgical:
A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza « curativa »):
• tumori ale esofagului cervical
- se practica esofagectomia Orringer + laringectomie (disectia
abdominocervicala a esofagului toracic, iar continuitatea digestiva
este restabilita cu ajutorul stomacului ascensionat prin mediastin
pana la nivel cervical + traheostoma permanenta).
• tumorile esofagului toracic: esofagectomia subtotala
• esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica
(tubulizarea marii curburi gastrice)
• tumorile jonctiunii esogastrice:
• gastrectomie polara superioara cu esofagectomie inferioara pe
cale abdominala, toracica sau abdominotoracica;
B. Tratament paleativ:
• fotocoagularea LASER sau electrocoagularea;
• endoproteze;
• gastrosoma de alimentare;
2. Tratamentul complementar:
A. Radioterapia:
• preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de
4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt;
• postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte.
B. Chimioterapia:
Caz 1.
Caz 2.
Caz 3.
Caz 4.
Caz 5.
Caz 6.