Tratamente stomatologice la pacienti cu afectiuni hematologice

-afectiuni hematologice :sindroame anemice,hemoragice,mieloproliferative

Sindroame anemice
-in cab stoma un pac anemic ne pune probleme dat vindecarii intarziate si problemei de
oxigenare
-intr-o anemie ne intereseaza mai mult Hb,decat nr de hematii pt ca hem-ul participa in
transportul O2(mai exact FE este cel care leaga O2 care il ia de la plamani->il duce in
circulatie si il elibereaza la periferie in tesuturi)
VN Hb=12-15 g%
In anemie Hb<11,5 g% femei;Hb<13,5g% barbati
<11 gr%( la adolescenti si varsnici)
-anemia e totdeauna secundara,nu e de sine statatoare;cauza trebuie cautata la distanta
-pt a caracteriza un sdr anemic ne uitam la :
VEM-volum eritrocitar mediu=77-93fl(femta)
HEM(hemoglobina eritrocitara medie)=30-32 pg
CHEM(concentratia de HB in eritrocit)=32-34gr%
-VEM-ul ne ajuta sa caracterizam anemia daca este microcitara(in hematii
mici),macrocitara,normocitara
-cand vedem pe un frotiu hematii microcitare si daca sunt si hipocrome(adica HEM-ul si CHEM-
ul redus)---anemie feripriva;in acest caz cauza o cautam la deficitul de FE
-daca vedem hematii mari (peste 100 fl),hipercrome sau normocrome ne gandim la anemiile
megaloblastice date de deficitul de vit B12,acid folic,chiar bolile autoimune
-cele normocitare si normocrome apar de obicei in hemoragii acute in care pac pierde o cantitate
de sange,dar nr poate ramane normal pe unitatea la suta
-HEM SI CHEM caracterizeaza anemia ca:
-hipocroma
-hipercroma
-normocroma
-daca pac are pierderi reduse si constante ne gandim la un cancer digestiv,metastaze in sfera
OMF.

Clasificarea etiopatogenetica
Productia insuficienta de hematii
 prin deficit nutritional si tulburari de absorbtie
-Fe(il luam din alimentatie din:ficat,spanac,peste,carne).Pt a putea fi absorbit Fe avem
nevoie de mediu acid –ori vit c /acid clorhidric.Daca pac are aclorhidrie gastrica,nu i se
mai absoarbe Fe.Un astfel de pac cu anemie feripriva microcitara hipocroma prin deficit
de Fe va urma un tr cu FE fieros(!!!atentie la copii-acesta poate colora dintii si atunci
trebuie sa alegem preparatul cu saruri de Na sa nu ii coloreze).Doza de FE e cam 200
mg/zi in 3 prize asociat cu vit C pt absorbtie
Durata tr cu Fe e cm de 3 luni pt ca atunci cand se instaleaza anemia,se elibereaza FE din
depozite(ficat,splina, muschi,mioglobina),depozitele se golesc pt a mentine nivelele
sideremiei la val normale 120 gama.
La incarcarea organismului din nou cu FE,sideremia se va restabili ,dar nu e deajuns doar
asta,ci trebuie sa dam mai mult FE ca sa inlocuim si depozitele.
Inconvenientele acestor pac la adm Fe sunt ca pot aparea constipatii,diaree,scaune negre.
La pac care au aclorhidrie si tr injectat Fe,li se va colora tegumentul,de aceea trebuie
facuta injectia i.m in Z
-vitamina B12(carne,oua,frunze verzi)
Pt a se absorbi vit B12 avem nev de factor intrinsec’’Castle”de la niv stomacului ca sa se
poata apoi absorbi in intestinul subtire
1
 Daca are deficit de vit B12 se face tr pe viata prin adm unei fiole de vit B12 /zi
In deficit de vit B12 apar anemiile megaloblastice ,cu hematii mari,normal colorate sau
usor reduse in culoare
Daca avem deficit de factor Castle=>anemie Biermer
-acid folic(carne)
La femeia gravida lipsa acidului folic va determina defecte de inchidere a tubului
neural,despicaturi labio-velo-palatine,mai ales daca a avut in fam cazuri.Ea va lua si
inainte cu 3 luni de sarcina si dupa sarcina tot 3 luni.
-acid ascorbic
 prin reducerea precursorilor eritroizi.
-aplazie medulara(dupa chimioterapie apare o hipoplazie medulara.)Aplazia inseamna
ca nu sunt precursori nici pe linia rosie ,nici alba,nici pe linia megacariocitara si e o
situatie grava.Pacientului se poate sa i se fi indus aceasta aplazie medulara in scopul de a
fi transplatat medular (adica sa se ia maduva hematogena si sa i se reinsamanteze pac cu
precursori sanatosi)
Cloramfenicolul,preparate de benzen,citostatice pot produce hipoplazie medulara
Pac cu aplazie sta izolat intr-o camera in care se mentine mediul cat mai steril pt ca are
risc de sangerare, de infectie cu risc vital si anemie severa.
-inflitratia maduvei osoase(se poate intampla in leucemii,cand se infiltreaza toata maduva
cu leucocite tinere,nefunctionale imature care ocupa toata maduva si nu se mai pot
elibera precursorii eritroizi ,linia megacariocitara)
In mielomul multiplu=e
un cancer cu plasmocite care invadeaza maduva hematogena,apare infiltrataia maduvei
cu aceste plasmocite.
 prin eritropoieza ineficienta
-anemiile din bolile cronice
-insuficientele endocrine
-insuficienta renala(pt ca in rinichi se formeaza eritropoietina care stimuleaza
eritropoieza)
Pac cu IR e palid,tegument usor teros
-talasemii,sindr mielodisplazice(in talasemii si productia insuficienta de hematii si
distrugerea crescuta a hematiilor)

Distrugerea crescuta a hematiilor->hemoliza

Splina va distruge hematiile ce nu au o forma buna, membrana buna si nu le recunoaste
ca self
-congenitala->defect structural de membrana(sferocitoza)
Eritrocitul are forma de disc biconcav pt ca are o supraf mare si astfel permite
schimburile gazoase mai bune decat alte forme.Pt a avea structura de disc biconcav
trebuie sa aiba o anumita membrana.
Daca ele sunt sferice ,suprafata de schimb e mult mai redusa,se pot agrega intre
ele,organismul le recunoaste ca non-self si le distruge in splina.Dupa distructie =>Fe
crescut in sange care se va depune in organe(hemosideroza).Medicul ii da DESFERAL
ca sa impiedice depunerea FE in organe=>bilirubina indirecta,neconjugata care va da
icter
->defect enzimatic care produce instabilitate membranara(cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza in care se distrug hematiile in exces)
->defect de sinteza a globinei/hemoglobinei cantitative sau
calitative(siclemia,talasemiile)

Siclemia e o boala in care apar hematii in forma de secera pt ca la niv Hb se inlocuieste

glutamatul cu valina in structura hemului.Nici aceste hematii nu le recunoaste organismul
2
 ca self.In siclemie se lipesc hematiile unele de altele si fac ocluzie ca si o tromboza dand
ischemie,disfunctia organului,etc.

Talasemia e dg mai ales in copilarie ,pac e palid cu teg teros,tulb de crestere(va fi cu

hipostatura)
In talasemie,hematiile au forma de tras la tinta(Hb se conglomereaza ca intr-un punct in
centrul hematiei)si aceasta anemie severa org va incerca sa o compenseze prin productia
de hematii si in alte zone decat cele clasice din oasele lungi, si incepe sa se produca
maduva hematogena si la niv oaselor masivului facial
La nivel facial apare aspect de ,,monkey”cu aspect protrudat,sinusurile raman mici pt ca
oasele produc precursori eritroizi.
Acesti copii vor avea membrele inferioare ca 2 paranteze si un abdomen voluminos pt ca
are spleno si hepatomegalie.
Hematologul ca si tratament ii da masa eritrocitara,vrea sa ii aduca Hb la un nivel normal
si sa faca splenectomie.
La pac splenectomizati ,trat sangerande se fac cu ABprofilaxie

Dobandite:-autoimuna,medicamente,transfuzie incompatibila
-distructie mecanica (valve cardiace mecanice)-eritrocitele se lovesc de aceste
valve dure si se distrug,,stenoze valvulare stranse,CID
-infectioase-malaria

Pierderi de sange acute sau cronice

-daca e o pierdere de sange acuta ,atunci organismul va face vasoconstrictie,va mobiliza
trombocitele,dirijarea sangelui catre organele vitale,creste volumul bataie.
-daca pierderile sunt crescute =>scade TA
-pierderile cronice de sange ce dau anemii->prin tubul digestiv
,menometroragiile,renal,pulmonar prin hemoptizii
-pierderile de sange se pot obs usor in caz de hematemeza in scaun(rectoragii, sau daca
sangele vine de mai sus si deja e digerat,scaunul e mai negru)
-cand suspicionam o pierdere de sange la niv tubului digestiv si nu o vedem macroscopic
o putem pune in evidenta prin reactia GREGERSEN

Semne si simptome clinice

 paloare-mucoase(sclere,mucoasa labiala),tegumente,eminenta tenara(aici am putea compara paloarea
lui cu a noastra sa vedem daca sunt diferite),conjunctive
 icter hemolitic-cu bilirubina conjugata in exces
 fanere-friabile,apare incaruntirea precoce,calvitia(pierderea precoce a parului),palatonichia(unghii
plate),koilonichia(unghii sub forma de ceas)
 Aspectul unghiilor se schimba datorita hipoxiei periferice.Aceste tulburari pot aparea si in boli
pulmonare severe cand se oxigeneaza greu periferia,deci nu doar in anemie.
 fatigabilitate
 dispnee-de a avea ventilatie mai rapida
 tahicardie,palpitatii,sufluri cardiace
 insuficienta cardiaca,angina pectorala-acestia daca au si anemie se vor decompensa.Cel cu IC cronica
va face IC acuta sau angina pectorala stabila sa devina instabila
 agravarea afectiunilor pulmonare existente-de la compensat sa devina decompensat
 tulburari de vedere-pac se prezinta cu cecitate tranzitorie.Aici trebuie sa facem diferenta cu
lipotimia,sincopa.Daca nu si-a pierdut starea de constienta,dar vederea i s-a intunecat atunci facem

3
 dg# cu un AVC ischemic tranzitor(care anunta un AVC ischemic plin),un deficit de Ca,debutul unei
scleroze multiple
 zgomote auriculare
 simptome neurologice-parestezii(amorteala) care ne poate duce cu gandul la un DZ,tulb ale
sensibilitatii vibratorii,paraplegii
 tulburari psihice-pac cu o anemie poate avea nevrozitate
 in sarcina-defecte de inchidere a tubului neural(prin deficit de acid folic),despicaturi labio-velo-
palatine
 manifestari abdominale-splenomegalia,sindr de malabsorbtie,hemoragii digestive(menoragia –
sangerarea mai multa in timpul ciclului,metroragia-sangerari in afara ciclului,pierderi acute de
sange,hematurie),cancere digestive,ascita(pac cu anemie face ascita pt ca e afectat ficatul prin
depunere de Fe-HEMOSIDEROZA.Aici ascita nu e de cauza cirotica ,ci din cauza
hemosiderozei.,),hepatomegalie.
 manifestari urinare-pac poate avea insuficienta renala cu defect de producere de eritropoietina.Pac cu
insuf renala e palid cu tegumente teroase ,vedem suntul de la antebrat pt dializa.Acest pac e
heparinizat (fiindca tot sangele e circulat printr-un sistem extracorporal) si putem avea tulb ale
coagularii mai ales in prima dializa.Interventiile sangerande sa le facem cu o zi inainte de dializa
 adenopatii infiltrative-pot aparea in cancere(limfomul Hodgkin-debuteaza frecvent la niv ggl
mediastinali si de obicei se dg tardiv pt ca nu stim ca cresc intramediastinali si semnele apar cand
deja comprima vasele).Semnele limfomului Hodking:prurit,transpiratii nocturne,scaderea in
greutate.Cand debutul e la niv ggl submandibulari e o sit mai buna pt ca se vad.Este o adenopatie
nedureroasa care ajunge sa fie infiltrativa.La limfomul H,pac rasp ff bine la tratament si remisia e in
general prezenta.Adenopatiile infiltrative merg cu anemie pt ca infiltreaza in final maduva
hematogena
 crizele ocluzive(din siclemie)-la sugar apare durere intensa,edem,roseata,impotenta
functionala.Aceste crize sunt precipitate de hipoxie,mediu acid care fav precipitarea hematiilor

Severitatea simptomelor depinde de:

-severitatea anemiei
La valori de 5-6-7 g%Hb e nevoie de transfuzie
Pt anestezie generala HB trebuie sa fie de aprox 10g%
-ritmul de instalare-daca e lenta organismul incearca sa-l compenseze
-varsta pac-varstele extreme vor tolera mai greu sindr anemic
Copilul cu anemie nu va creste ,va avea o statura redusa,va avea nervozitate
-statusul cardio-vascular-daca avem boli C-V ele pot fi decompensate de anemie.
-capacitatea de transport a O2-organismul incearca sa compenseze deficitul de o2 in
periferie prin faptul ca redirectioneaza o2 mult mai usor de la niv hematiilor(in anemie)

Manifestari intra si extra orale

 ulceratii bucale-daca le tratam cu unguente locale,antiseptice,si vedem ca nu trec e probabil
ca pac sa fie anemic
 cheilitele angulare
 glosite atrofice,aspecte eritroplazice

Glositele atrofice pot aparea in anemia Biermer in care apare limba

depapilata
 glosodinii-durere in limba ;dg# cu o nevralgie,intr-o nevralgie avem caracter
paroxistic si il tr la neurolog
 disfagia-poate aparea in sindr pulmonare

4
  arsuri orale
 candidoze agravate sau precipitate de anemie-daca candidoza e rebela la tratament
 afte bucale
 mod osoase ale viscerocraniului si neurocraniului-apar mai frecvent in
talasemii(cand eritropoieza se realizeaza in afara zonelor clasice).Modificarea
viscerocraniului-aspect “monkey”,mod neurocraniului-aspect de duricefal(craniu mai
tuguiat)
 spatieri dentare,diasteme-dat modificarilor maxilarelor,osul va fi mai rarefiat pt ca
aici se va produce eritropoieza
 dureri si tumefactii parotidiene-acestea apar din cauza hemosiderozei,daca Fe se
depune pe parotida va produce tulburari functionale(xerostomie)-va duce la cario-
receptivitate crescuta si pot aprea si dureri ale gl parotide .Aceste dureri trebuie
diferentiate de durerile nervului facial,de litiaza glandei parotide(litiaza va fi potentata
de masticatie
 pneumatizarea sinusurilor intarziata-vedem sinusuri ff mici.
 dureri osoase maxilare si mandibulare,osteomielita mandibulara si maxilara(pt
ca se prod o necroza osoasa si daca exista si o patologie care sa permita insamntarea
osului poate sa produca osteomielita),anestezie labiala(semnul Vincent in care pac
are amortita buza inferioara;noi putem obiectiviza aceasta anestezie /hipoestezie
punand pac sa inchida ochii in timp ce noi il atingem usor in zonele respective cu un
filet de vata),simptome pulpare,calcificari pulpare(apare secundar simptomelor
pulpare),hipercementoza,maxilare largi cu overjet/overbite(ei necesita tr orto mai
ales pt alinierea dintilor),hipomineralizarea smaltului

Particularitatile tr stoma in sdr anemice

-Tratarea cauzei sdr anemic-trebuie cautata cauza
anemia nu e o boala,e efectul unei alte boli
-Anestezia locala-preferata si satisfacatoare in controlul durerii
-nu se foloseste Prilocaina in siclemie(creste methemoglobina)
-Anestezia generala: CI cand Hb< 10 g%,trebuie sa avem un aport suplimentar de O2 exogen,deci
pac cu anemie severa va fi tratat la spital
-Evitarea adm aspirinei si benzodiazepinelor in siclemie
Daca pac are de ex un abces vestibular 2.6si siclemie,vom da fie
paracetamol,algocalmin,codeina,un inhibitor COX2 ca si antialgic
-Pac politransfuzati-posibil infectati cu virusul B,C,HIV si va trebui sa vedem daca boala e in
remisie,daca avem tulburari de coagulare secundare afectarii ficatului,si atunci sa avem si
afectarea hemostazei printr-o coagulopatie.
-Pac splenectomizati(frecvent cu talasemie)-vor avea imunodepresie si trat sangerand se va realiza
prin protectie antibiotica(peniciline de sinteza) si dozele se vor calcula in fct de clearance-ul renal
Daca pac are si o insuficienta renala-dozele se reduc
-Trat ortodontice-indicate la pac cu talasemie la care pot fi realizate trat fixe/mobilizabile pt
reducerea tremelor.