09/04/2020

Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale (semnificație relativă)

- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)
- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)
- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)
- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice (în funcție de profilul de RCV)

1
 09/04/2020

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic
- boli populaţionale
- în România: 81% din populaţia între 18 şi 79 ani

• Impactul biologic: risc cardiovascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice

sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele
circulante
• Constituite din:
- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi
esteri de colesterol
- transportorul: apoproteine
• Rolul apoproteinelor:
- structural
- funcţional: legarea de receptori
activarea sau inhibarea unor enzime
(LPL, LCAT)

2
 09/04/2020

Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol

- fenotip A
- fenotip B
- fenotip intermediar

• HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Fredrickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL
• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL
• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale
• Tipul IV – hiper VLDL
• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

3
 09/04/2020

Clasificarea dislipidemiilor
(Asociaţia Europeană de Ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie
- de graniţă 190-249 < 180
- moderată 250-300 < 180
- severă > 300 < 180
Hipertrigliceridemie
- moderată < 190 180-400
- severă < 190 > 400
Hiperlipidemie mixtă
- moderată 190-300 180-400
- severă > 300 > 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici
- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)
- defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi
- excesele alimentare
- abuzul de alcool
- fumatul
- sedentarismul
- stress-ul
- obezitatea
- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic
- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

4
 09/04/2020

Mecanisme patogenetice

• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice

- dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică,
bogată în glucide simple →  fluxul de AGL spre ficat →
→  VLDL →  IDL şi LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic

-  activităţii LPL → hiperchilomicronemie şi/sau  VLDL
- absenţa receptorilor LDL sau  activităţii lor →  LDL
- anomalii ale Apo E → IDL nu mai sunt recunoscute de
receptorii LDL → hiperlipidemia mixtă severă

• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de

producere

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma
• Arc cornean
• Lipemia retinalis
• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită
• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice
• Simptome osteo-articulare (rar)

10

5
 09/04/2020

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de

ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)
• Dozarea colesterolului total şi a TG
• Dozarea HDL-colesterolului
• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)
LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)
Condiţie: TG < 400 mg/dl
• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea
apoproteinelor)

11

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu

vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

12

6
 09/04/2020

Grupele cu risc crescut la care se recomandă

depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

13

• Depistarea completă
- determinarea CT, TG, HDL-col
- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post
- recomandată la persoane cu boli cardiovasculare ATS
DZ
xantomatoză

• Depistarea parţială
- determinarea doar a colesterolului total
- recoltare în orice moment al zilei
- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc
rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS
alte persoane care se prezintă la consultaţie

14

7
 09/04/2020

Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense

15

Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom

nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

16

8
 09/04/2020

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardiovasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul metabolic

17

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

18

9
 09/04/2020

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi

greutatea corporală
• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%
• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)
vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)
• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi
• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)
• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi
• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric
• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat
• Evitarea fumatului

19

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul

• Control la 3 luni
• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele
• Creşte HDL-colesterolul

20

10
 09/04/2020

Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor

• Rezine: colestiramina
• Derivații de acid nicotinic: acipimox, niacin + laropiprant
• Statine
• Fibrați
• Ezetimib
• Uleiul de pește și derivații săi
• Inhibitorii de PCSK9 (proprotein convertaza subtilisin/kexin
tip 9): alirocumab, evolocumab

Principiu terapeutic de bază în dislipidemii: evaluarea

RCV

21

Riscul cardiovascular în țările europene

• Europe low risk
- Andorra, Austria, Belgium, Cyprus, Denmark, Finland, France,
Germany, Greece, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta,
Monaco, The Netherlands, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia,
Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom

• Europe high risk

- Albania, Algeria, Bosnia and Herzegovina, Croatia, Czech Republic
Egypt, Estonia, Hungary, Kosovo, Lebanon, Libya, Montenegro,
Morocco, Poland, Romania, Serbia, Slovakia, Syria, Tunisia, Turkey

• Very high risk (please note that the charts may underestimate risk
in these countries)
- Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, FYR Macedonia, Moldova, Russian
Federation, Ukraine, Uzbekistan

22

11
 09/04/2020

Diagrama
SCORE:
Riscul pe 10 ani
de boală
cardiovasculară
fatală la
populațiile cu
risc crescut

ESC-EAS guidelines 2019

23

• Pentru calcularea riscului de boală cardiovasculară

totală (fatală + nonfatală) se înmulțește riscul de boală
cardiovasculară fatală cu 3 la bărbați și cu 4 la femei

• Diagrama SCORE se folosește doar la persoanele fără

boală cardiovasculară manifestă, diabet zaharat, boală
cronică de rinichi, hipercolesterolemie familială sau cu
niveluri foarte crescute de factori de risc, deoarece aceste
persoane au deja un risc crescut și necesită un
management intensiv

24

12
 09/04/2020

ESC-EAS guidelines 2019

25

26

13
 09/04/2020

ESC-EAS guidelines 2019

27

ESC-EAS guidelines 2019

28

14
 09/04/2020

ESC-EAS guidelines 2019

29

ESC-EAS guidelines 2019

30

15
 09/04/2020

Statinele

• Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului
-  sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia
-  procentul de LDL mici şi dense
-  oxidabilitatea LDL
-  fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 → efecte favorabile pe
sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte pleiotrope: stabilizarea plăcii de aterom

• Efecte secundare – miopatie,  enzimelor de citoliză

hepatică, risc ușor  de DZ

31

• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

32

16
 09/04/2020

Fibraţii

• Mecanism de acţiune
- PPAR → exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II
diminuarea genei Apo C
→ activează LPL
stimulează catabolismul LDL şi VLDL
inhibă lipoliza TG din adipocite
 concentraţia LDL mici şi dense
 HDL de volum crescut
 hiperlipemia postprandială
 fibrinogenul → efect antitrombogen

33

• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,

mialgii (miopatie),  efectul anticoagulantelor

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatinkinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

34

17
 09/04/2020

Ezetimib
• Mecanism de acţiune
- inhibă absorbția intestinală de colesterol
- adjuvant la tratamentul cu statină: reduce mortalitatea
post-SCA
• Indicaţii – adjuvant la terapia cu statine pentru scăderea
colesterolului

Uleiul de peşte
• Conţine AG polinesaturaţi omega 3
• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL
• Adjuvant în tratamentul de scădere a trigliceridelor
• Posibile efecte benefice post-IMA

35

18