Boala coronariană BC

BC reunește un grup de afecțiuni ce au în comun o suferință cardiacă de origine ischemică,

produsă de un dezechilibru între aportul de O2 la nivelul miocardului și necesitățile acestuia.

Clasificarea cel mai frecvent folosită în practică se bazează pe prezența/absența durerii

coronariene:
Cadiopatia ischemică dureroasă , CI:
1. AP, angina pectorală(stabilă)
2. AP instabilă:
Angina ’’de novo’’ cu debut recent
Angina ’’crescendo’’ sau agravată
Angina de repaus sau spontană
Angina precoce post IM
Angina variantă(Prinzmetal)
3. IMA

CI nedureroasă:
1. Insuficiența cardică ischemică
2. Tulburari de ritm și cord de origine ischemică
3. Moartea subită coronariană

CLINIC:
 AP stabilă:
- crize dureroase care nu își modifică frecvența, durata, caracterul, modul de
declanșare
 AP instabilă:
- crize dureroase cu intensitate > decât la cele precedente și mai frecvente, durată
>, produse de eforturi mici
- lipsa de răspuns la tratamentul administrat și scăderea efectului produs de nitrați

Tratamentul medicamentos al bolnavilor coronarieni poate cuprinde:

- Nitrați: Nitroglicerină, Pentaeritril tetranitrat
- β blocante: Propranolol
- Blocante ale canalelor de Ca2+: Nifedipină, Verapamil
- Anticoagulante plachetare: Aspirină, Dipiridamol
- Anticoagulante ca: Heparine, Worfarină
- Hipoglicemiante de diferite tipuri

Conduita în cabinetul stomatologic:

1. Anamneză:
a. au existat crize de AP
 b. există IM, când?
c. există diagnosticul de insuficiență cardiacă
d. există trament medicamentos regulat
e. există tratament anticolagulant
f. pacientul este în evidența unui medic cardiolog?
2. IM < 6 luni => trament în spital
3. În cabinet se pot trata:
a. IM > 6 luni
b. AP stabilă
c. CI nedureroasă
4. Atitudine:
a. consult cardiologic
b. respectarea orei de programare
c. administarea medicației de rutină

Atitudinea față de tratamentul anticolagulant:

1. indiferent de doza de anticoagulant obișnuită, nu se vor efectua manopere sângerânde fără
a investiga în prealabil constantele hemostazei prin:
- APTT, timpul parțial de tromboplastină activată !30-40 secunde
- INR, International Normalised Ratio, timpul de protrombină
- număr de trombocite 150-400 mii

- !! Urgențele se tratează doar în condiții de internare

2. pacienții care sunt sub trament de anticoagulante orale, vor fi încadrați în funcție de
indicațiile pentru care se administrează, în una din categoriile:
A. tramentul nu poate fi întrerupt(purători de valve mecanice), NU se tratează ambulator
deoarece înlocuirea anticoagulantului oral cu heparină trebuie facută sub monitorizarea atentă
a coagulopatiei
B. tratamentul poate fi întrerupt/menținut la nivele minime:
- purtători de valve biologice, proteze vasculare
- bypass vascular
- fibrilație atrială paroxistică
- stenoză mitrală
- tratamet profilactic pentru tromboza venoasă și arterială

Determinarea valorii INR:

≤ 2,1 se va efectua intervenția și se va continua tratamentul anticoagulant fără întrerupere
≥ 2,1 se va temporiza intervenția 24-48 de ore pentru a se ajunge în situația de la punctul
anterior

3. tramentul ambulator cu heparine, cu greutate moleculară mică/uzuală, soluție injectată în

mai multe prize:
 - realizarea intervenției cu 2-3 ore înainte de o administrare de heparină, fară
întreruperea tratamentului
- înainte de programarea pacientului se va lua legatura cu medicul curant, pentru
stabilirea protocolului terapeutic
- tratamentul continuu cu heparină(pe ’’pompa’’)
- nu se fac manopere sângerânde în ambulatoriu

4. la toți pacienții cu tratament anticoagulant:

I. Se administrează Paracetamol, AINS cox 2 pentru asigurarea analgeziei, acestea neafectând
agregarea plachetară
II. Nu se vor administra tratamente injectabile im ci doar iv => anestezie plexală
III. Se realizează o hemostază riguroasă
- Daca un pacient declară că urmează tratament anticoagulant, după realizarea
manoperei se face -> trimitere la spital
IV. Masurarea TA înainte de începerea tratamentului stomatologic
- Daca TA este cu 20-30mmHg >/< față de valorile tensionale obișnuite ale pacientului
=> temporizarea tratamentului stomatologic plus consult cardiac
V. Analgezie optimă po înainte de începerea tratamentului
VI. La pacienții anxioși se administrează cu ‫ݣ‬ră înaintea tratamentului 7,5mg Midazolam,
pentru sedare
VII. Poziție semișezândă în cazul IC asociate
VIII. Vasoconstrictori în substanța anestezică maxim 1:200.000
- Felipresina nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care
riscul folosirii la pacineți cu afecțiuni CV este mic
- Este însă ocitocic în combinație cu prilocaină 3%
IX. Capsulele de Nitroglicerină și O2 să fie la îndemână

Atitudinea de urgență:
În cazul durerii coronariene AP se datorează ischemiei acute a miocardului și se manifestă
prin:
- Debut brusc
- Dureri retrosternale/iradiante spre axilă, partea ulnară a bratului, gât, mandibulă
- Dureri cu durată de la câteva secunde la maxim 20 de min
- Senzație de presiune/constricție toracică
- Dispnee
- Palpitații(aritmii)
- Neliniște

Tratamentul:
- Întreruperea tratamentului stomatologic
- Poziție semișezândă puțin paralel la orizontală, ’’pat pentru inimă’’
- Oxigenoterapie (O2): 4-6 luni pe mască/canulă nazală
- Psihoterapie
- Monitorizare TA și puls
 - Se administrează Nitroglicerină sub formă de capsule de 0,5mg, 1 capsulă
- Se asteaptă 5 minute
- Se reia doza dacă simptomatologia nu se remite și TA > 100mmHg
- Nitroglicerina se administrează numai dacă TA sistolică este > 100mmHg
- Aspirină 100-250mg(1 tb de uz cardio sau ‫ݣ‬b abișnuită)
- Mestecată/lasată sa se topeasca sl
- Este contraindicată la pacienți cu antecedente de HDS, ulcer gastric și duodenal
- Nu se indică dacă există tratament cronic cu aspirină/antiagregant nesterioidian
- Persistența durerilor peste 20’ în ciuda tratamentului aplicat => IM la care clinic
mai avem:
- Senzație de sfârșit iminent
- Frică de moarte
- Cianoză
- Trugescența jugularelor
- Dispnee gravă, prezența ralurilor ce pot fi auzite de la distanță, EPA

Atitudinea terapeutică:
! Medicamentele se administrează numai po/iv și nu im deoarece, astfel nu mai poate fi
aplicată terapia fibrinolitică si se pot vicia valorile CK(marker al IM - creatinkinaza eliberată
din musculatura cordului)

I. Ambulanță 112
II. O2
III. Analgetice:
- Algocalmin - metamizol
- Tramal
- Ketonal
- Fortral dacă pacientul are pulsul < 100/min
IV. Vor fi monitorizate funcțiile vitale: respirația, pulsul, TA
V. Dacă există suspiciunea de EPA(< 100mmHg) => ! trunchiul vertical și membrele
inferioare decliv, pentru a favoriza staza venoasă

1.TA scazută pledează pt șoc cardiogen => prognostic scăzut

2.În TA crescută >150-160mmHg se administrează:

Furosemid 20mg iv ’’în bolus’’, doza se poate repeta la 10 min până la 80mg
Dacă dispneea nu cedează și TA este crescută: Nitroglicerină sl, 1 tb/2 pufuri repetate 5-10
min
! Dacă nu cedeaza și TA > 100mmHg
Dacă există TA crescută se poate administra Nifedipin 10mg sl
Nu se administrează concomitent cu Nitroglicerină, ci la 10-15 min
Dacă totuși dispneea nu cedează și TA > 100mmHg => ’’Flebotomia închisă’’ - diminuează
refluxul venos din extremități spre inimă, scăzând astfel presarcina
Se aplică manșete de tensiometru la toate cele 4 extremități si se umflă doar la 3 extremități,
cu o presiune medie între TA sistolică și diastolică
La fiecare 10 min se schimbă ordinea manșetelor, astfel încât manșeta desumflată să ajungă la
toate cele 4 extremități
Dacă în cabinet există o manșetă de tensiometru se aplică pe rând câte 10 min la membrele
inferioare

3. TA normală 100-150mmHg același răspuns ca și în cazul TA crescute dar fără

Nifedipină

4.Dacă există fenomene respiratorii spastice:

- Raluri sibilante
- Wheezing
- Expir prelungit
se vor administra 2 pufuri de spray β mimetic
(bronhodilatatoare: Salbutamol, Ventolin)
Tabloul clinic EPA:
- Dispnee paroxistică indusă, cu debut brusc
- Ortopnee
- Raluri umede ce se aud de la distanță
- Spută nazală, spumantă
- Neliniște
- Tahicardie
- Stază în venele gâtului, puls venos jugular
- Cianoză
- TA normală/scazută/crescută