CURS 4

Explorarea pacientului cu patologie neurologica

Evaluarea neurologica cuprinde 5 componente:

- Evaluarea starii de constienta si cognitie
- Examenul nervilor cranieni
- Sistemul motor
- Sistemul senzitiv
- Reflexele
Ordinea examinarii sau prioritatea depind de afectiunea pacientului. Ex. Pacientii cu leziuni
spinale necesita evaluarea functiei motorii, functiei senzitive si a reflexelor, iar un pacient
comatos necesita evaluare starii de constienta si examenul nervilor cranieni.
Examenul clinic si simptomatologia pacientului ne orienteaza catre un diagnostic de suspiciune.
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare investigatii paraclinice.

1. Explorare radiologica
 Rx cranian – folosita rar datorita avansului tehnologic si superioritatii CT-ului. Este
indicata pentru evaluarea structurilor osoase, in cazul unui traumatism, cand CT-ul nu
este accesibil. Calitatea imaginilor este inferioara din cauza suprapunerii structurilor.
 CT cerebral si vertebro-medular – permite examinarea in sectiuni fine in cele 3 planuri
(frontal, transversal, sagital). Pentru a accentua anumite structuri se poate folosi substanta
de crontrast intravenoasa. In general, examinarea se face intr-o prima etapa fara s.c,
urmand ca apoi sa se achizitioneze imagini post-contrast. In timpul acesta pacientul se
afla pe o masa, in decubit dorsal si trebuie sa mentina o pozitie nemiscata pe durata
examinarii. Avantajul major al CT-ului este rapiditatea examinarii. Nu reprezinta o
investigatie dureroasa si presupune o doza minima de iradiere.
CT coloana vetrebrala – ofera imaginea completa a maduvei spinarii si axului vertebral.
Pentru amplificarea imaginilor se foloseste ca substanta de contrast o solutie hidrosolubila
injectata prin punctie lombara in spatiul arahnoidian.
Activitatea asistentului medical presupune pregatirea si monitorizarea pacientului. Pacientul
trebuie instruit asupra importantei investigatiei si a pastrarii unei pozitii nemiscate. De
asemenea, acesta trebuie informat asupra unor tehnici de relaxare, in special pacientii
claustrofobi. In unele cazuri se foloseste sedarea intravenoasa, cee ace va necesita
monitorizarea pacientului. Folosirea substantei de contrast impune necesitatea monitorizarii
pacientului si testarea acestuia pentru alergii la substante iodate.
Administrarea substantei de contrast presupune stabilirea unei linii venoase, regim alimentar
0 cu aprox.4 ore inaintea procedurii si reevaluarea parametrilor renali.

 RMN cerebral si vertebro-medular – asemeni CT-ului, poate fi efectuat cu sau fara

substanta de contrast. Imaginile rezultate sunt diferite, RMN-ul fiind superior in
examinarea tesuturilor moi. Avantajul este reprezentata de calitatea si detaliile superioare
ale imaginilor, iar dezavantajele sunt timpul lung de investigare si necesitatea mentinerii
unei pozitii fixe. SUpravegherea pacientului este similara cu CT-ul. In plus, deoarece
RMN-ul functioneaza pe baza unui camp magnetic puternic, este foarte importanta
discutia cu pacientul si verificarea existentei unor implanturi metalice, (clipuri
anevrismale, dispozitive intrauterine, pacemaker, implant cochlear); daca exista acestea
ar putea fi mobilizate in timpul examinarii, sau sa fie inactivate. Asistentul medical
trebuie sa se asigura ca obiect metallic nu se afla in incapere (stetoscop, tub de oxigen,
perfuzoare,etc). Pacientul va sta intins pe o masa si va fi informat asupra zgomotului
puternic din timpul examinarii. Acesta va putea comunica cu personalul medical si va
primi un buton de panica. Toate acestea trebuie communicate inaintea inceperii
examinarii.
 Tomografia computerizata cu emisie de pozitroni – ofera informatii despre activitatea
creierului: masoara fluxul vascular, compozitia tisulara si activitatea metabolica; necesita
injectarea intravenoasa a unei substante radioactive. Interactiunea cu pacientul presupune
aceleasi etape ca la CT, RMN.

2. Punctia rahidiana si analiza LCR

Punctia rahidiana presupune insertia unui ac la nivel subarahnoidian pentru a recolta

LCR, cu scop diagnostic, cu scopul de a scadea presiunea LCR sau pentru a administra
medicatie intratecala. Insertia acului se face intre L3-L4 sau L4-L5. Pacientul va sta in
decubit lateral si cat mai relaxat. Asistentul medical va ajuta pacientul sa mentina pozitia
in timpul procedurii, pentru a evita traumatismele (sange in LCR). Dupa recoltarea LCR,
probele trebuie trimise imediat in laborator, pentru a nu se altera.
Analiza LCR: aspectul normal este clar si transparent; LCR roz-rosu indica o hemoragie
subarahnoidiana; se masoara nivelul de glucoza, proteine, celularitate, cultura.
Complicatii post-procedurale: cefalee de intensitate moderata catre severa; poate apare la
cateva ore sau cateva zile; scade in intensitate cand pacientul de intinde.

3. Angiografia cerebrala si ecografia Doppler de carotida

Angiografia cerebrala este investigatia radiologica a vascularizatiei cerebrale si se
realizeaza dupa injectarea unei substante de contrast intr-o arie stabilita. Este indicata pentru
studiul patologiilor vasculare, anomalii vasculare, evaluare circulatie colaterala, stabilire grad
de permeabilitate a vaselor. Este atat o metoda de explorare, utila pentru diagnostic sau
pentru stabilirea unui protocol therapeutic, cat si o metoda de tratament. Procedura presupune
introducerea unui cateter percutan, prin artera femurala sau artera carotida, pana la nivelul
droit, urmat de obtinerea de imagini radiografice, pe masura ce se injecteaza substanta de
contrast.
Pregatirea pacientului presupune dozarea ureei si creatininei. Pacientul va fi instruit sa
consume suficiente lichide inaintea procedurii si i se vor explica diversele senzatii din timpul
examinarii (caldura faciala, retroorbitara, gust metallic). Inaintea procedurii trebuie ras
tegumentul coapsei si realizata toaleta locala cu betadina. In timpul si dupa procedura se va
evalua statusul neurologic al pacientului, intrucat exista riscul unui embolism sau unei
disectii arteriale.
Semnele care trebuie urmarite: alterarea starii de constienta, slabiciune hemicorp, deficit
motor sau sensorial, tulburari de vorbire. La nivelul coapsei, in locul punctiei, trebuie
asigurat un pansament compresiv si trebuie urmarita regiunea pentru a identifica un eventual
hematom. De asemenea, trebuie verificat pulsul periferic, temperature si culoarea
tegumentelor, pentru a identifica emboliile distale.
Ecografia Doppler de artera carotida – investigatie noninvaziva, ce masoara fluxul vascular
a nivelul arterei carotide in zonele cu grosime mai mica ale osului temporal si occipital.

4. Electroencefalograma si electromiografia
Electroencefalograma – reprezinta inregistrarea activitatii electrice cerebrale; presupune
plasarea unor electrozi la nivelul scalpului sau a unor microelectrozi la nivelul tesutului
cerebral. Este indicata in evaluare pacientului comatos, in cazul patologiei ischemice sau
tumorale. Este folosit si pentru stabilirea de moarte cerebrala. Pacientul vas ta in decubit
dorsal, cu ochii inchisi, apoi va fi instruit sa hiperventileze pentru 3-4 minute sau sa
priveasca o sursa de lumina. Aceste stimulari sunt necesare pentru a evalua descarcari
electrice anormale, spre exemplu convulsii. Unii pacienti necesita EEG sub sedare, deoarece
unele anomalii apar in timpul somnului. Pacientului i se va opri medicatia antiepileptica,
stimulanti sau tranchilizante, cu 24-48 de ore inaintea procedurii. In ziua procedurii, nu va
consuma cafea, ceai, ciocolata sau bauturi cu cafeina.
Electromiografia – inregistreaza potentialul electric muscular prin insertia unor electrozi la
nivelul muscular. Este utilizata pentru evaluarea bolilor neuromusculare sau miopatiilor.